1、抗微生物基本藥物培訓醫(yī)師第1頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三前 言 微生物是存在于自然界的一群體形微小、結(jié)構(gòu)簡單、肉眼看不見，必須借助光學或電子顯微鏡放大數(shù)百倍、數(shù)千倍甚至數(shù)萬倍才能觀察到的微小生物。 微生物包括細菌、放線菌、真菌、立克次體、衣原體、支原體、螺旋體、病毒等。第2頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三具有致病性的微生物稱為病原體（即病原微生物），包括細菌、病毒、衣原體、支原體、螺旋體、真菌等。有些微生物在正常情況下是不致病的，在體內(nèi)與人體相互依存，而在特定條件下可引起疾病（如人體免疫功能下降時），稱為條件性病原體。 第3頁，共10

2、1頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三一、抗菌藥物的基本概念抗微生物藥 能抑制或殺滅有關(guān)病原微生物，多用于 預防和治療相關(guān)微生物的各種感染。抗菌藥 能抑制或殺滅細菌，用于預防和治療細菌性 感染的藥物。抗生素 指由細菌、真菌或其他微生物在生活過程所 產(chǎn)生的具有抗病原體或其他活性的一類物質(zhì)。抗菌譜 抗菌藥抑制或殺滅病原微生物的范圍?？咕钚?藥物抑制或殺滅細菌的能力。 第4頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三 抗菌藥物的基本概念抗菌藥物是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲病和各種病毒所致感

3、染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。 第5頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三 抗菌藥物的基本概念 最低抑菌濃度（MIC） 藥物能抑制培養(yǎng)基 內(nèi)細菌生長的最低濃度。抑菌藥 僅能抑制細菌的生長和繁殖而不能將 其殺滅的藥物。最低殺菌濃度（MBC）藥物能殺滅培養(yǎng)基細菌的最低濃度。殺菌藥 不僅抑制細菌的生長，并能將其殺滅的藥物。 第6頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三 抗菌藥物的基本概念化療指數(shù) 是衡量化療藥物臨床應用價值和安全性評價的重要參數(shù)，一般可用動物實驗的 LD50/ ED50 或 LD5/ ED95的比值表示。抗菌后效應（PAE）即足量

4、用藥后即使?jié)舛认陆档接行揭韵?，細菌在若干小時內(nèi)依然處于被抑制狀態(tài)。 第7頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三 抗菌藥物的基本概念濃度依賴性抗菌藥:殺菌和濃度有關(guān)的叫濃度依賴性的抗菌藥。喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日一次給藥(重癥感染例外)時間依賴性抗菌藥：跟濃度沒有關(guān)系的抗菌藥叫濃度非依賴性的抗菌藥，或者叫做時間依賴性的抗菌藥。-內(nèi)酰胺類、紅霉素 、克林霉素等消除半衰期短,應一日多次給藥. 第8頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三抗生素的PK/PD參數(shù) 對時間依賴性的抗菌藥如-內(nèi)酰胺類的藥物，大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、糖肽類等以TMIC，即在兩次用

5、藥間隔的時間中應有大于50 %時間的血藥濃度高于MIC值,才可達到臨床療效；如對-內(nèi)酰胺類只有當劑量達到TMIC大于50 %時臨床療效才可達到85 %以上。 第9頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三抗生素的PK/PD參數(shù)對于濃度依賴性抗菌藥物，如氨基糖苷類和喹諾酮類屬與療效有關(guān)的參數(shù)是AUC/MIC，即曲線下面積。當藥敏報告為敏感（S），表示用常規(guī)劑量治療可獲得臨床療效；藥敏報告是中介度（I）表示加大劑量或藥物濃縮部位可有療效；藥敏報告耐藥（R）表示該藥無療效。 第10頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三抗菌藥物臨床應用指導原則選擇抗菌藥物的基本

6、原則盡早確立病原學判斷熟悉各種抗菌藥物的活性、作用、抗菌譜、 藥動學特征和不良反應；根據(jù)藥物抗菌效應 及疾病嚴重程度選擇藥物；根據(jù)藥動學特點 和感染部位選藥。按患者的生理、病理、免疫功能等狀態(tài)合理用藥。第11頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三抗菌藥物臨床應用指導原則選擇抗菌藥物的基本原則盡量運用抗感染藥的序貫治療，即及 早從腸外給藥轉(zhuǎn)變?yōu)榭诜o藥的方法。對老年人的選藥須謹慎。 選用殺菌劑；避免使用腎毒性大的藥物；低治療量；注意全身狀況；避免抗菌藥物的不良反應。 第12頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三抗菌藥物臨床應用指導原則應用抗菌藥物的基本

7、原則 制定合理的給藥方案 注意給藥方式的合理性 嚴格控制抗菌藥物的聯(lián)合應用 注意肝腎功能減退者的應用 強調(diào)綜合性治療措施的重要性 第13頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三抗菌藥物臨床應用指導原則抗菌藥聯(lián)合應用的指征：1、病因未明的嚴重感染；2、單一抗菌藥不能控制的嚴重感染； 3、單一抗菌藥物不能控制的混合感染；4、長期用藥致病菌有產(chǎn)生耐藥性可能；5、聯(lián)合用藥毒性較大的藥量須減少。 第14頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三抗菌藥物聯(lián)合應用抗菌藥物兩個聯(lián)合應用的幾種結(jié)果 協(xié)同：1+1大于2的狀態(tài)。相加：1+1等于2的狀態(tài)。無關(guān)：就是各自發(fā)揮作用，

8、不是共同達到一個目標，而是向著不同的目標。拮抗：兩種藥物聯(lián)合使用以后，效果反而降低，這在臨床上面也比較常見的。第15頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三預防用藥指征：內(nèi)兒科有預防用藥指征 : 1. 一種/兩種特定病原菌感染（如：風濕、流腦、 鼠疫、傷寒） 2. 一定時間段內(nèi)發(fā)生的感染（如：流腦、鼠疫、 傷寒等流行期） 3. 患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者 4. 特定人群高危狀況下的病原體感染（如：新生 兒 病房鏈球菌）16第16頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三17外科手術(shù)切口分類與預防用藥指征(1)I類手術(shù)（清潔切口）：手術(shù)野為人體無菌部位,未

9、進入炎癥區(qū); 未進入呼吸道, 消化道和泌尿生殖道, 以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù) 并非所有清潔手術(shù)都需要預防用藥大多數(shù)無需預防使用抗菌藥(依靠無菌技術(shù)及細致的手術(shù)操作) 需要預防使用抗菌藥的情況 （1）手術(shù)范圍大、出血多、時間長 （2）手術(shù)涉及重要臟器 （3）有異物植入 （4）其它感染高危因素：高齡（年齡70） 多年糖尿病控制不佳 惡性腫瘤放、化療中 免疫缺陷者 營養(yǎng)不良者 第17頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三18外科手術(shù)切口分類與預防用藥指征(2)II類手術(shù)（清潔-污染切口）： 手術(shù)進入呼吸道, 消化道和泌尿生殖道但無明顯污染, 例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、

10、口咽部、開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù) 大多數(shù)需預防使用抗菌藥III類手術(shù)（污染切口）：新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù); 手術(shù)進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出; 術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷； 污染較輕的III類手術(shù)需預防使用抗菌藥 污染嚴重的III類手術(shù)需治療使用抗菌藥 第18頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三外科手術(shù)切口分類與預防用藥指征(3)類手術(shù)(污穢-感染切口) 有失活組織的陳舊性創(chuàng)傷手術(shù); 已確定的臨床感染或穿孔 已有嚴重污染或已有感染 應在手術(shù)前即開始治療性應用抗菌藥物 （不列為預防用藥，屬于治療用藥范圍）19第19頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分

11、，星期三根據(jù)抗菌藥的特性選擇最佳方案合理選用抗菌藥需綜合考慮“病原體藥物人體”三個關(guān)鍵因素 第20頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三人體、抗菌藥物及細菌的相互關(guān)系 第21頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三獨特的抗菌特點可從藥物的抗菌譜確定各品種獨特的抗菌特點。第三代頭孢菌素中，頭孢他啶對銅綠假單胞菌的作用最強；氨基糖苷類中以妥布霉素對銅綠假單胞菌的作用突出，其次為慶大霉素；因此，通常將頭孢他啶或/和妥布霉素作為銅綠假單胞菌嚴重感染的首選方案；第22頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三在感染部位藥物濃度足夠高且維持一定時

12、間抗菌藥的吸收、分布、代謝、排泄等藥動學特點直接影響藥物在感染部位的濃度高低和決定抗菌殺菌的持續(xù)時間。 大多數(shù)抗菌藥在血供豐富的組織及尿、漿膜腔中的濃度可達有效水平，故這些部位的細菌感染易于控制。但在血供差的組織或有生理屏障的部位，藥物濃度較低，如骨、腦脊液、前列腺等。第23頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三克林霉素、林可霉素、磷霉素、環(huán)丙沙星等在骨組織中濃度較高，超過常見致病菌的抑菌濃度；磺胺藥、甲硝唑、氧氟沙星、氟康唑、異煙肼、利褔平等較容易透過血腦屏障，多數(shù)青霉素類及頭孢菌素類、環(huán)丙沙星、阿米卡星等也能透過血腦屏障；氟喹諾酮類、紅霉素、SMZ-TMP、四環(huán)素等在

13、前列腺組織中的濃度較高。臨床醫(yī)師可根據(jù)致病菌的種類，從中選用組織濃度高，且抗菌作用強的品種 第24頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三對患者安全臨床上對小兒、老年人及授乳婦常選用-內(nèi)酰胺類較為安全。孕婦可安全選用-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類（除酯化物外）、磷霉素等。一般肝功能不全者宜選用大多數(shù)-內(nèi)酰胺類、磷霉素、氨基糖苷類，其次可選環(huán)丙沙星等，可按原常規(guī)劑量給藥。腎功能不全者盡量選用主要經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄、或在體內(nèi)代謝率較高的、或經(jīng)腎、肝雙重途徑排泄、對腎臟無毒性的品種 。第25頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三二、抗菌藥物的作用機制1.干擾細菌細胞壁的

14、合成 青霉素類、頭孢菌素類、磷霉素2.抑制細菌蛋白質(zhì)合成 氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素3.抑制細菌DNA合成 喹諾酮類4.干擾葉酸合成途徑 磺胺類第26頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三三、細菌產(chǎn)生耐藥的機制耐藥性（抗藥性）：指病原體對藥物反應性降低的一種狀態(tài)。關(guān)于耐藥的機制，它的生化基礎(chǔ)包括：抗菌藥物被代謝為無活性物質(zhì)，如-內(nèi)酰胺酶、乙?；傅龋豢咕幬锇形桓淖儯鏜RSA；細菌對抗菌藥物通透性改變；主動外排；細菌代謝途徑改變，等等。 第27頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三四、抗微生物藥的分類 按化學結(jié)構(gòu) 按所作用的微生物青霉素類抗結(jié)

15、核藥頭孢菌素類抗麻風藥氨基糖苷類抗真菌藥大環(huán)內(nèi)酯類抗病毒藥其他抗生素類磺胺類喹諾酮類硝基呋喃類硝咪唑類第28頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三（一）青霉素類天然青霉素窄譜 青霉素G、青霉素V（省基）半合成青霉素 耐酶青霉素苯唑西林，可注射和口服。 廣譜青霉素耐酸、可口服，不耐酶，對 耐藥金葡菌感染和銅綠假單胞菌無效。 氨芐西林、阿莫西林 抗銅綠假單胞菌青霉素不耐酸，哌拉西林-內(nèi)酰胺類抗生素復方制劑 阿莫西林克拉維酸鉀第29頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三 青霉素類青霉素類抗生素水溶性好，消除半衰期大多不超2小時，主要經(jīng)腎排出，多數(shù)品種可經(jīng)血

16、液透析清除。主要不良反應為過敏反應。青霉素類不同品種間存在著交叉過敏。對繁殖期細菌起殺菌作用。為時間依賴型抗生素。靜脈滴注給藥：宜將一次劑量的藥物溶于約100ml氯化鈉注射液中，于0.51h內(nèi)滴完，一則可在較短時間內(nèi)達到較高的血藥濃度，二則可減少藥物分解并產(chǎn)生致敏物質(zhì)。 第30頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三 青霉素類氨芐西林和阿莫西林【作用特點】其抗菌譜與抗菌活性相似，阿莫西林抗菌譜廣對不產(chǎn)酶的葡萄球菌鏈球菌的抗菌作用次于青霉素，對腸球菌的作用良好，且對流感嗜血桿菌、大腸桿菌、沙門菌屬、奇異變形桿菌、志賀菌屬等革蘭陰性桿菌具良好的抗菌活性。在膽汁中濃度高，易透過血

17、腦屏障，在腦脊液中可達有效水平。第31頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三 青霉素類阿莫西林對腸球菌與沙門菌屬的作用較強，而氨芐西林對流感桿菌稍強；阿莫西林的殺菌作用更強更快；阿莫西林皮疹發(fā)生率明顯低于氨芐西林；同劑量口服后，阿莫西林的血藥濃度較高；生物利用度高。因此口服給藥，以阿莫西林為優(yōu)。 第32頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三（二）頭孢菌素類頭孢菌素類其活性基團也是內(nèi)酰胺環(huán)，與青霉素類有相似的理化特性、生物活性、作用機制和臨床應用。根據(jù)其抗菌譜、抗菌強度、對內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性、對腎臟的毒性分為四代。 第33頁，共101頁，2022年，5月

18、20日，13點33分，星期三 頭孢菌素類 分類抗菌譜對-內(nèi)酰胺 酶穩(wěn)定性腎毒性代表藥第一代窄，與PG相似G+ 2、3 代G- 差不穩(wěn)定（但對金葡菌所產(chǎn)的酶穩(wěn)定）有頭孢氨芐頭孢唑林鈉頭孢拉定頭孢硫脒第二代比一代廣G+ 1代，3代部分對厭氧菌有效較穩(wěn)定較一代輕頭孢呋辛頭孢克洛第三代更廣G+ 1、2代對銅綠假單胞菌、厭氧菌有效穩(wěn)定基本無頭孢曲松頭孢噻肟鈉頭孢他啶頭孢匹胺頭孢克肟第34頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三 頭孢菌素類不良反應 過敏反應：對青霉素過敏者約有10%30%對頭孢 菌素過敏，而對頭孢菌素過敏者絕大多數(shù)對青霉素 過敏； 胃腸道反應； 肝毒性；大劑量 第一代

19、的頭孢氨芐大劑量時可出現(xiàn)腎臟毒性，這 與近曲小管細胞損害有關(guān)； 二重感染； 凝血功能障礙；抑制腸道菌群產(chǎn)生維生素K； 第35頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三頭孢呋辛作用特點是較好的品種，對腸桿菌科細菌的抗 菌作用良好；對細菌產(chǎn)的內(nèi)酰胺酶極其穩(wěn)定; 幾無腎毒性；能順利透過血腦屏障； 既有注射又有口服制劑。第36頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三頭孢曲松作用特點透過血腦屏障的藥物濃度居頭孢菌素首位；其消除半減期長達8h，故每日只需給藥1次；40%的藥物自膽汁排泄，更適用于肝膽系統(tǒng) 與中樞神經(jīng)系統(tǒng)細菌感染，肝或腎功能不全 者使用也較為安全，藥物劑

20、量的調(diào)整不很嚴 格；不良反應主要表現(xiàn)為對腸道正常菌群有 一定影響。 第37頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三 頭孢曲松與氨基苷類對許多革蘭陰性桿菌的協(xié)同作用已被證實。對于銅綠假單胞菌等所致的嚴重的危及生命的感染，應當考慮聯(lián)合用藥。因兩種藥物具有物理不相容性，故在使用時應分開用藥。本品不能加入哈特曼氏以及林格氏等含有鈣的溶液中使用。本品與含鈣劑或含鈣產(chǎn)品合并用藥有可能導致致死性結(jié)局的不良事件。第38頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三頭孢噻肟對大腸埃希菌、克雷伯菌屬和沙門菌屬等腸桿菌科細菌有強大活性。對普通變形桿菌和枸櫞酸桿菌屬亦有良好作用。對銅

21、綠假單胞菌和產(chǎn)堿桿菌無抗菌活性。對流感桿菌、淋病奈瑟菌(包括產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶株)、腦膜炎奈瑟菌和卡他莫拉菌等均有強大作用。約80%的給藥量經(jīng)腎排泄。 第39頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三 頭孢他啶對大腸埃希菌等腸桿菌科細菌和流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等有高度抗菌活性。對硝酸鹽陰性桿菌、產(chǎn)堿桿菌等亦有良好抗菌作用。對于細菌產(chǎn)生的大多數(shù)-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，故其對上述革蘭陰性桿菌中多重耐藥菌株仍可具抗菌活性。肺炎球菌、溶血性鏈球菌等革蘭陽性球菌對本品高度敏感。主要自腎小球濾過排出。第40頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三 頭孢匹胺對金黃色葡萄球菌屬

22、、鏈球菌屬(腸球菌除外)、厭氧球菌屬、大腸桿菌、檸檬酸菌屬、克雷白氏桿菌屬、腸桿菌屬、變形桿菌屬、假單胞菌屬、流感嗜血桿菌、不動細菌屬、擬桿菌屬中對本藥敏感的細菌。對銅綠假單胞菌有很強的抗菌活性。給藥12-24小時后尿中仍保持的高濃度。大部分由膽汁排泄，膽汁中頭孢匹胺的濃度大于血漿中的10倍，在肝膽組織的分布濃度很高，在女性生殖系統(tǒng)、腹腔內(nèi)滲液、口腔組織、扁桃體組織、皮膚和燒傷組織及痰液中的分布良好。 禁止飲酒或含酒精性飲料，含N-甲巰四唑硫代甲基引起的戒酒硫樣癥狀。 第41頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三內(nèi)酰胺類抗生素的共同特性結(jié)構(gòu)上均具有內(nèi)酰胺環(huán)殺菌劑多數(shù)品種半

23、衰期1h左右，需每日多次給藥，個別品種除外臨床應用指證廣，可用于各類細菌性感染多數(shù)品種不良反應少，必要時可大劑量給藥相同特性品種間存在交叉耐藥第42頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三內(nèi)酰胺類抗生素的不同特性分為多個亞類，各亞類內(nèi)品種間抗菌譜也不完全相同，如第三代頭孢菌素間的抗菌譜不同各品種的代謝、排泄途徑不同，在臟器功能不全等特殊人群需作不同的劑量調(diào)整各品種間不良反應不同第43頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三（三）氨基糖苷類慶大霉素、妥布霉素特點水溶性、穩(wěn)定性較好。但腸道一般不 吸收，必須通過注射途徑給藥?？咕V主要是針對葡萄球菌、腸桿菌

24、還有銅綠假單胞菌及分支桿菌。有一定的腎臟、耳的毒性第44頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三 氨基糖苷類抗菌作用機制氨基糖苷類能影響蛋白質(zhì)合成的全過程。氨基糖苷類治療窗治療窗就是它的治療濃度到它引起毒性的濃度之間的范圍。有效濃度和毒性濃度之間的差別不太大時，窗口比較窄，這個時候易引起毒性。 第45頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三 氨基糖苷類 第46頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三 氨基糖苷類特殊人群用藥：屬孕婦用藥的D類，即對人類有危害?？赡芤鹛郝犃p害。妊娠婦女使用本品前必須充分權(quán)衡利弊。哺乳期婦女用藥時宜暫

25、停哺乳。在兒科中應慎用，尤其早產(chǎn)兒及新生兒的腎臟組織尚未發(fā)育完全，使本類藥物的半衰期延長藥物易在體內(nèi)蓄積產(chǎn)生毒性反應。老年患者的腎功能有一定程度的生理性減退，即使腎功能的測定值在正常范圍內(nèi)，仍應采用較小治療量。 第47頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三 氨基糖苷類藥物相互作用：1.與強利尿劑（呋塞米）或萬古霉素等合用，可能增 加耳毒性與腎毒性。2.與其他耳毒性藥物（紅霉素）聯(lián)用，耳中毒的可能 加強。3.與頭孢菌素類、右旋糖酐等聯(lián)用，可致腎毒性加強。4.與肌肉松弛藥聯(lián)用，可增加神經(jīng)肌肉阻滯作用5.氨基糖苷類與-內(nèi)酰胺類混合時可導致相互失活， 與上述抗生素聯(lián)合應用時必須分

26、瓶滴注。亦不宜與 其他藥物同瓶滴注。第48頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三 阿米卡星 對多數(shù)氨基糖苷類鈍化酶穩(wěn)定，故尤其適用于治療革蘭陰性桿菌對卡那霉素、慶大霉素或妥布霉素耐藥菌株所致的嚴重感染。 由于缺少特異性拮抗劑，本品過量或引起毒性反應時，主要用對癥療法和支持療法，同時補充大量水分。血液透析或腹膜透析有助于從血中清除阿米卡星。 第49頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三 妥布霉素 適用于銅綠假單胞菌、變形桿菌屬、大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、沙雷菌屬所致的感染。 本品用于銅綠假單胞菌腦膜炎或腦室炎時可鞘內(nèi)注射給藥； 用于支氣管及肺部

27、感染時可同時氣溶吸入本品作為輔助治療。 對銅綠假單胞菌的抗菌作用較慶大霉素強35倍，對慶大霉素中度敏感的銅綠假單胞菌對本品高度敏感。第50頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三（四）大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素、琥乙紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素抗菌作用特點抗菌譜窄需氧G+和G-菌、部分厭氧菌、不典型病原體對某些螺 旋體、衣原體、支原體及立克次體有良好效果；不同品種間交叉耐藥性堿性環(huán)境中抗菌活性較強，故尿路感染時要堿化尿液血藥濃度低，在前列腺濃度相對較高藥物不易透過血腦屏障第51頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三 大環(huán)內(nèi)酯類主要經(jīng)膽汁排泄，進行肝腸循環(huán)；毒性低微

28、，主要不良反應為胃腸道反應和肝功能損害；口服給藥時不耐酸，常采用腸溶片或酯化衍生物；細胞內(nèi)濃度細胞外濃度，有利于殺滅細胞內(nèi)繁殖的病原體。通常為抑菌藥，高濃度時殺菌。第52頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三 紅霉素體內(nèi)過程可被胃酸迅速破壞，主要在小腸上部吸收，多采用腸溶片或糖衣片。分布在膽汁中的濃度是血漿的10倍，能擴散進入前列腺并聚集在巨噬細胞和肝臟，炎癥可促進組織滲透。不良反應胃腸道反應，靜注可發(fā)生靜脈炎。（乳糖酸紅霉素 靜脈滴注用5%葡萄糖溶液稀釋，勿用鹽溶液稀釋。）注意事項 為肝藥酶抑制劑。 孕婦慎用。哺乳期婦女慎用或暫停哺乳。 琥乙紅霉素為紅霉素的琥珀酸乙酯，

29、在胃酸中較紅霉素穩(wěn)定。第53頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三 阿奇霉素片特點： 抗菌譜 紅霉素，增加了對革蘭陰性菌的作用，強于紅霉素； 對某些細菌有快速殺滅作用； 口服吸收迅速、分布廣泛、細胞內(nèi)游離濃度高于 同期血漿濃度約10100倍；給藥量的50%以上以原形經(jīng)膽道排出； 本品單劑給藥后的 (t1/2)為3548小時，每天用藥1次 飯前1小時或飯后2小時服用 第54頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三 阿奇霉素片【藥物相互作用】 1不宜與含鋁或鎂的抗酸藥同時服用，后者可降低本品的血藥峰濃度；必須合用時，本品應在服用上述藥物前1小時或后2小時給

30、予。2與茶堿合用時能提高后者在血漿中的濃度，應注意檢測血漿茶堿水平。3與華法林合用時應注意檢查凝血酶原時間。4與利福噴汀合用會增加后者的毒性。 第55頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三（五）其他抗生素類克林霉素、林可霉素【注意事項】肝、腎功能損害者，孕婦及哺乳期婦女，小于4歲兒 童慎用。靜脈滴注時，每0.3g需用50100ml生理鹽水或5%葡 萄糖溶液稀釋成小于6mg/ml濃度的藥液，緩慢滴注， 通常每分鐘不超20mg。和紅霉素類拮抗作用，不可聯(lián)合使用?！静涣挤磻磕I功能損害和血尿第56頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三 磷霉素 抗菌作用特點

31、：與其他抗生素間不存在交叉耐藥性。與-內(nèi)酰胺類合用對金黃色葡萄球菌(包括MRSA)、銅綠假單胞菌具有協(xié)同作用。與氨基糖苷類合用時具協(xié)同作用。主要用于敏感菌所致的各種輕、中度感染。在體內(nèi)各組織體液中分布廣泛。以腎為最高?？赏ㄟ^血-腦脊液屏障?？赏高^胎盤，迅速進入胎兒循 環(huán)（孕婦慎用）。主要經(jīng)腎排泄可隨糞便和乳汁排泄（哺乳期婦女應 避免使用）。5歲以下兒童禁用。第57頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三 四環(huán)素主要的特點：可用于敏感微生物所致的下列疾?。毫⒖舜误w病，支原體屬感染、衣原體屬感染、回歸熱、布魯菌病、鼠疫、軟下疳等。治療布魯菌病和鼠疫時需與氨基糖苷類聯(lián)合應用。不良

32、反應：骨牙損害、 肝毒性：妊娠期婦女、 8歲以下小兒不宜用本品。第58頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三（六）磺胺類復方磺胺甲噁唑片對非產(chǎn)酶金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌、大腸埃希菌、克雷伯菌屬、沙門菌屬、變形桿菌屬、摩根菌屬、志賀菌屬等腸桿菌科細菌、淋球菌、腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿菌均具有良好抗菌作用。治療卡氏肺孢子蟲肺炎，本品系首選。 第59頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三 磺胺類【藥代動力學】 本品中的SMZ和TMP口服吸收完全，均可吸收給藥量的90%以上。主要自腎小球濾過和腎小管分泌，尿藥濃度明顯高于血藥濃度。SMZ 和T

33、MP的血消除半衰期(t1/2)分別為10小時和810小時，腎功能減退者，需調(diào)整劑量。吸收后二者均可廣泛分布至全身組織和體液中并可穿透血-腦脊液屏障，達治療濃度。可穿過血胎盤屏障，并可分泌至乳汁中。第60頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三（七）喹諾酮類代表藥：諾氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星抗菌作用機制通過抑制DNA螺旋酶作用，阻礙DNA合成而導致細菌死亡。 氟喹諾酮類藥對人體細胞拓撲異構(gòu)酶影響較小。抑制拓撲異構(gòu)酶，干擾DNA復制。 第61頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三喹諾酮類-細菌耐藥機制 細菌DNA螺旋酶的改變，主要由于gyrA基因突變所

34、致，與細菌高濃度耐藥有關(guān)； 細菌細胞膜孔蛋白通道的改變或缺失，對藥物通透性下降，與低濃度耐藥有關(guān)。 細菌體內(nèi)藥物泵出作用被激活。 第62頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三喹諾酮類-藥理學共同特性抗菌譜廣，尤其對革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌在內(nèi)有強大的殺菌作用，對金葡菌及產(chǎn)酶金葡菌也有良好抗菌作用；某些品種對結(jié)核桿菌，支原體，衣原體及厭氧菌也有作用；細菌對本類藥與其他抗菌藥物間無交叉耐藥性； 第63頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三喹諾酮類-藥理學共同特性口服吸收良好，部分品種可靜脈給藥；體內(nèi)分布廣，組織體液濃度高，可達有效抑菌或殺菌水平；血漿

35、半衰期相對較長，血漿蛋白結(jié)合率低（14%30%），多數(shù)經(jīng)尿排泄，尿中濃度高；適用于敏感病原菌所致的尿路感染、呼吸道感染、前列腺炎，淋病及革蘭氏陰性菌所致各種感染，骨、關(guān)節(jié)、皮膚軟組織感染。 第64頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三喹諾酮類-不良反應及應用注意 1.胃腸道反應 2.CNS毒性 不宜用于有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病史者，尤其是有癲癇病史的患者。 3.皮膚反應及光敏性皮炎 4.對幼年動物可引起軟骨組織損害，對喹諾酮類藥物過敏者、妊娠及哺乳期婦女、18歲以下患者禁用。 第65頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三喹諾酮類-不良反應及應用注意5.可抑制

36、茶堿類、咖啡因和口服抗凝血藥在肝中代謝，使上述藥物濃度升高引起不良反應。環(huán)丙沙星，左氧氟沙星無明顯影響。6.與抗酸藥同時應用，可形成絡(luò)合物而減少吸收，應避免合用。7.腎功能低下者應用主要經(jīng)腎排的藥物如左氧氟沙星應減量。8與口服降血糖藥同時使用時可能引起低血糖，用藥過程中應注意監(jiān)測血糖濃度，一旦發(fā)生低血糖時應立即停用本品。 第66頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三（八）硝基呋喃類呋喃妥因、呋喃唑酮抗菌作用機制：為干擾細菌體內(nèi)氧化還原酶系統(tǒng)，從而阻斷其代謝過程。適應癥： 用于對其敏感的大腸埃希菌、腸球菌屬、葡萄球菌屬以及克雷伯菌屬、腸桿菌屬等細菌所致的急性單純性下尿路感染

37、，也可用于尿路感染的預防。第67頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三（九）硝咪唑類甲硝唑藥理作用機制：抗阿米巴原蟲：抑制原蟲的氧化還原反應，使蟲體氮鏈發(fā)生斷裂?？箙捬蹙阂种萍毦腄NA合成。殺滅滴蟲的作用：其機理未明 適應癥：腸道和腸外阿米巴??；陰道滴蟲病、小袋蟲病和皮膚利什曼病、麥地那龍線蟲感染；厭氧菌感染等第68頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三硝咪唑類-甲硝唑藥代動力學：口服或直腸給藥后能迅速而完全吸收，靜脈給藥后迅速達峰值。吸收后廣泛分布于各組織和體液中，且能通過血腦屏障，健康人腦脊液中血藥濃度為同期血藥濃度的43%。有效濃度能維持1

38、2小時。本品經(jīng)腎排出60%80%，其余以代謝產(chǎn)物由尿排出。不良反應：15%30%病例出現(xiàn)不良反應，以消化道反應最為常見，一般不影響治療；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀第69頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三硝咪唑類-甲硝唑注意事項：有活動性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患和血液病者，孕婦及哺乳期婦女禁用。1對診斷的干擾：其的代謝產(chǎn)物可使尿液呈深紅色2原有肝臟疾患者，劑量應減少。出現(xiàn)運動失調(diào)或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時應停藥。重復一個療程前，應做白細胞計數(shù)。厭氧菌感染合并腎功能衰竭者，給藥間隔時間應由8小時延長至12小時。3本品可抑制酒精代謝，用藥期間應戒酒，飲酒后可能出現(xiàn)腹痛、嘔吐、頭痛等癥狀。 第70頁

39、，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三硝咪唑類-甲硝唑藥物相互作用：甲硝唑能抑制華法林和其他口服抗凝藥的代謝，引 起凝血酶原時間延長。與苯妥英鈉、苯巴比妥等合用，可加強甲硝唑代 謝，使血藥濃度下降。與西咪替丁合用，可減緩甲硝唑在肝內(nèi)的代謝及其 排泄。與土霉素合用可干擾甲硝唑清除陰道滴蟲的作用。與糖皮質(zhì)激素合用，可加速甲硝唑從體內(nèi)排泄， 血藥濃度下降約30%。第71頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三硝咪唑類-替硝唑【藥代動力學】在生殖器官、腸道、腹部肌肉、乳汁中可達較高濃度，在膽汁、唾液中的濃度與同期血藥濃度相仿，對血腦脊液屏障的穿透性較甲硝唑高，腦

40、膜無炎癥時腦脊液中的濃度為同期血藥濃度的80%，這與其脂溶性較高有關(guān)?？赏ㄟ^血胎盤屏障，在胎兒及胎盤中可達高濃度。在肝臟代謝。血消除半衰期平均為12.6小時。 第72頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三硝咪唑類-替硝唑【注意事項】本品滴注速度應緩慢，濃度為2mg/ml時，每次滴注時間應不少于1小時，濃度大于2mg/ml時，滴注速度宜再降低12倍。 妊娠3個月內(nèi)應禁用。3個月以上的孕婦只有具明確指征時才選用本品。乳汁中濃度與血中濃度相似，哺乳期婦女應避免使用。12歲以下患者禁用。如療程中發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應，應及時停藥。用藥期間不應飲用含酒精的飲料，可導致雙硫侖樣反應

41、。 第73頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三（十）抗結(jié)核病藥抗結(jié)核病根據(jù)其作用特點可分為兩類（1）對結(jié)核桿菌有殺滅作用的藥物：鏈霉素、阿米沙星、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等。氟喹諾酮類藥物可滲入巨噬細胞，能較好的發(fā)揮細胞內(nèi)殺菌作用。 （2）對結(jié)核桿菌有抑制作用的藥物：乙胺丁醇、對氨基水楊酸鈉等。均為抑菌劑，與其它抗結(jié)核藥合用有協(xié)同作用且可延緩耐藥菌株的產(chǎn)生。第74頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三 抗結(jié)核病藥一線抗結(jié)核病藥：異煙肼（口服常緩釋劑、注射劑）、利福平（口服常緩釋劑）、吡嗪酰胺（口服常緩釋劑）、乙胺丁醇（口服常緩

42、釋劑）、鏈霉素（注射劑）；二線抗結(jié)核病藥：對氨基水楊酸鈉（口服常緩釋劑、注射劑）；對以上藥物耐藥者可酌情選用阿米卡星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星；第75頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三 抗結(jié)核病藥本類藥物的應用原則：1最早用藥，藥物愈易滲入，對藥物的敏感性高，用藥效果好。2聯(lián)合用藥34種藥物聯(lián)合應用，可增強療效、減輕毒性和耐藥性的產(chǎn)生。至少聯(lián)合23種殺菌或未曾用過的敏感抗結(jié)核藥。3規(guī)律用藥，嚴格遵照化療方案所規(guī)定的品種、劑量、給藥次數(shù)及間隔時間，以保持穩(wěn)定有效的血藥濃度。第76頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三 抗結(jié)核病藥4療程足夠，用藥療程應維

43、持68個月，并定期復查，防止復發(fā)和耐藥。5注意用法，抗結(jié)核病藥物在短時間內(nèi)達到最高有效濃度比長時間維持低濃度療效好，因此，可采用每天總量或多日總量一次給藥的方法。6給藥期間定期檢查肝、腎功能，及時調(diào)整藥物或劑量。第77頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三 抗結(jié)核病藥-異煙肼【藥代動力學】 口服后迅速自胃腸道吸收，并分布于全身組織和體液中，包括腦脊液、胸水、腹水、皮膚、肌肉、乳汁和干酪樣組織。并可穿過胎盤屏障。代謝主要在肝臟中乙?；蔁o活性代謝產(chǎn)物，慢乙?；叱Ｓ懈闻KN-乙酰轉(zhuǎn)移酶缺乏。服用相同劑量的異煙肼，慢乙?；蛩幬镄罘e而發(fā)生周圍神經(jīng)炎，快乙?；邉t由于異煙肼代謝

44、較快，產(chǎn)生大量肝毒性代謝產(chǎn)物乙酰肼，較易產(chǎn)生肝損害。 主要經(jīng)腎排泄，在24小時內(nèi)排出。第78頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三 抗結(jié)核病藥-利福平【藥代動力學】 口服吸收良好，在大部分組織和體液中分布良好，包括腦脊液；在唾液中亦可達有效治療濃度；可穿過胎盤。進食后服藥可使藥物的吸收減少，t1/2為35小時。在肝臟中可被自身誘導微粒體氧化酶的作用而迅速去乙?；?，成為具有抗菌活性的代謝物去乙酰利福平，水解后形成無活性的代謝物由尿排出。 主要經(jīng)膽和腸道排泄，可進入腸肝循環(huán)，但其去乙?；钚源x物則無腸肝循環(huán)。60%65%的給藥量經(jīng)糞便排出，其余經(jīng)尿排出。亦可經(jīng)乳汁排出。腎功能

45、減退的患者中本品無積聚。第79頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三 抗結(jié)核病藥-吡嗪酰胺【作用特點】 對于酸性環(huán)境中生長緩慢的結(jié)核桿菌作用強，并可滲入吞噬細胞和結(jié)核桿菌體內(nèi)，延緩結(jié)核桿菌產(chǎn)生耐藥性?！舅幋鷦恿W】 口服后吸收迅速而完全。廣泛分布于全身組織和體液中，腦脊液內(nèi)藥濃度可達血濃度的87%105%。t1/2為910小時，肝、腎功能減退時可能延長。主要在肝中代謝，水解成吡嗪酸，為具有抗菌活性的代謝物。 第80頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三 抗結(jié)核病藥-乙胺丁醇【藥代動力學】 口服后經(jīng)胃腸道吸收75%80%。廣泛分布于全身組織和體液中(除

46、腦脊液外)。紅細胞內(nèi)藥濃度與血漿濃度相等或為其2倍，并可持續(xù)24小時；腎、肺、唾液和尿內(nèi)的藥濃度較高；蛋白結(jié)合率約為20%30%。半衰期(t1/2)為34小時，腎功能減退者可延長至8小時。主要經(jīng)肝臟代謝。經(jīng)腎小球濾過和腎小管分泌排出；給藥后約80%在24小時內(nèi)排出。乳汁中的藥濃度約相當于母血藥濃度。第81頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三（十一）抗真菌藥真菌感染有淺部真菌感染和深部真菌感染?？拐婢幨侵妇哂幸种苹驓⑺勒婢L或繁殖的藥物。制霉素：淺部真菌病氟康唑：念珠菌病、隱球菌病，主要用于各種深部真菌感染，也可用于免疫缺陷者的粘膜念珠菌感染。第82頁，共101頁，2

47、022年，5月20日，13點33分，星期三抗真菌藥-氟康唑抗真菌譜廣，口服吸收迅速而完全，血藥濃度高，蛋白結(jié)合率低，組織分布好，可透過血腦屏障。不良反應主要為消化道反應。既有口服，又有靜脈制劑。本品主要由腎排出。孕婦用藥前應慎重考慮本品的利弊。哺乳期婦女慎用。第83頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三（十二）抗病毒藥-阿昔洛韋【藥代動力學】口服吸收差，約15%30%由胃腸道吸收。廣泛分布至各組織與體液中。在腎、肝和小腸中濃度高，腦脊液中濃度約為血中濃度的一半?？赏ㄟ^胎盤。在肝內(nèi)代謝。t1/2約為2.5小時，無尿者t1/2長達19.5小時，主要經(jīng)腎排泄。給藥期間應給予患者

48、充足的水，防止本品在腎小管內(nèi)沉淀。警示急性腎功能衰竭第84頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三 抗病毒藥-阿昔洛韋【適應癥】單純皰疹病毒感染：用于生殖器皰疹病毒感染初發(fā)和復發(fā)病例，對反復發(fā)作病例口服本品用作預防。帶狀皰疹、免疫缺陷者水痘的治療?！居梅ㄓ昧俊砍扇顺Ｓ昧恳淮?.2g，一日5次，或一日1g，分次給予。 第85頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三 抗病毒藥-利巴韋林【藥理學特點】 廣譜抗病毒藥。具有抑制呼吸道合胞病毒、流感病毒甲肝病毒、腺病毒等多種病毒生長的作用?！舅幋鷦恿W】 口服吸收迅速，迅速分布到身體各部分，并可通過血-腦脊液屏障。

49、藥物在呼吸道分泌物中的濃度高于血藥濃度。能進入紅細胞內(nèi)，且蓄積量大在紅細胞內(nèi)可蓄積數(shù)周。可透過胎盤，也能進入乳汁。在肝內(nèi)代謝。主要經(jīng)腎排泄。第86頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三 抗病毒藥-利巴韋林【注意事項】1有較強的致畸作用，禁用于孕婦和有可能懷孕的婦女(在體內(nèi)消除很慢，停藥后4周尚不能完全自體內(nèi)清除)。2哺乳期婦女在用藥期間需暫停哺乳，因哺乳期婦女呼吸道合胞病毒感染具自限性，故不用于此種病例。3. 用氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液稀釋成每1ml含1mg的溶液后靜脈緩慢滴注。 第87頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三 抗病毒藥-炎琥寧【

50、適應癥】 本品有清熱解毒及抗病毒作用，主 要用于病毒性肺炎和病毒性上呼吸道感染。【用法用量】 臨用前，加滅菌注射用水適量使溶解。肌內(nèi)注射 一次4080mg 一日12次。靜脈滴注 用5%葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化鈉注射液稀釋后滴注 一日0.160.4g 一日12次。小兒酌減或遵醫(yī)囑。第88頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三 抗病毒藥-炎琥寧【注意事項】1對本品過敏者禁用。2本品對胎盤絨毛滋養(yǎng)葉細胞有細胞毒(殺滅作用)， 故孕婦禁用。3小兒酌減或遵醫(yī)囑。4本品忌與酸、堿性藥物或含有亞硫酸氫鈉、焦亞硫酸 鈉為抗氧劑的藥物配伍。5本品不宜與氨基糖甙類、喹喏酮類藥物配伍。 6

51、本品需輸注前新鮮配制。 第89頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三（十三）眼科及外用藥眼科用藥 氯霉素滴眼液 左氧氟沙星滴眼液 阿昔洛韋滴眼液 紅霉素眼膏 妥布霉素滴眼液 妥布霉素地塞米松滴眼液、眼膏 金霉素眼膏 羥芐唑滴眼液 復方托吡卡胺滴眼液 毛果蕓香堿滴眼液 噻嗎洛爾滴眼液氧氟沙星滴耳液 第90頁，共101頁，2022年，5月20日，13點33分，星期三氯霉素滴眼液【作用機制】為廣譜抗生素，抑制細菌的蛋白質(zhì) 合成。對多數(shù)革蘭陰性菌、某些革蘭陽性菌、 沙眼衣原體及立克次體等有抑制作用?！具m應證】結(jié)膜炎、角膜炎、眼瞼緣炎和沙眼?！静涣挤磻颗家娧劬μ弁?、視力改變、持續(xù)性 發(fā)紅或刺激感；口腔苦味；偶見兒童使用后出