1、機(jī)械通氣常見問課件機(jī)械通氣常見問課件主要內(nèi)容1.有關(guān)霧化及濕化問題2.允許性高碳酸血癥(PHC)小潮氣量通氣3.最隹PEEP的選擇4.P-V loop確定最合適的通氣參數(shù)5.俯臥位通氣6.肺復(fù)張策略7.無創(chuàng)通氣.8. PAV(PPS)通氣主要內(nèi)容1.有關(guān)霧化及濕化問題1.霧化器(Neb)和MDI儲(chǔ)霧器超聲霧化器 MDI儲(chǔ)霧器C.D.F型效果最佳偉康公司1.霧化器(Neb)和MDI儲(chǔ)霧器超聲霧化器 MDI儲(chǔ)霧器1.a.偉康公司的MDI Adapter有儲(chǔ)霧管儲(chǔ)存氣霧劑, 逆向噴霧, 提高氣霧劑的輸送率1.a.偉康公司的MDI Adapter有儲(chǔ)霧管儲(chǔ)存氣霧劑,1.1.MDI與Neb.肺內(nèi)藥物沉積

2、差別氣霧輸送到下呼吸道的有效率為042%，而使用MDI為0.30一97.50% 1.1.MDI與Neb.肺內(nèi)藥物沉積差別氣霧輸送到下呼吸道的1.1.1MDI連接方法MDI與有貯霧裝置(C.D.E.)聯(lián)合使用所產(chǎn)生的氣霧輸送量比MDI啟動(dòng)氣霧進(jìn)入氣管插管中大4-6倍。 1.1.1MDI連接方法MDI與有貯霧裝置(C.D.E.)聯(lián)1.1.2.濕化對(duì)氣霧劑輸送的影響當(dāng)回路潮濕時(shí)，大氣道氣霧輸送下降約40%。 1.1.2.濕化對(duì)氣霧劑輸送的影響當(dāng)回路潮濕時(shí)，大氣道氣霧輸1.1.3.潮氣量（VT）和呼吸機(jī)模式對(duì)氣霧輸送的影響 霧化器MDIVT（ml）RR（呼吸次數(shù)/分）氣霧送入量（ml）傳送（%）VT（

3、ml）模式傳送（%）7001238.0800CMV30.320316.0800AC31.920222.5800CPAP39.210001238.0500CPAP31.220320.5300CPAP21.620231.5100CPAP4.91.1.3.潮氣量（VT）和呼吸機(jī)模式對(duì)氣霧輸送的影響 1.1.4. MDI僅噴4下（400g）即能取得最佳的支氣管擴(kuò)張作用。 1.1.4. MDI僅噴4下（400g）即能取得最佳的支氣1.1.4a.加倍劑量的舒喘靈（4，8，16噴）對(duì)機(jī)械通氣病人（患COPD）的心率影響 1.1.4a.加倍劑量的舒喘靈（4，8，16噴）對(duì)機(jī)械通氣病1.1.5機(jī)械性通氣病人的M

4、DI應(yīng)用技術(shù)1在輔助通氣時(shí)潮氣量巧500mL（成人）。2吸氣時(shí)間（除外吸氣摒氣時(shí)間）整個(gè)呼吸周期的0.3倍。3確保機(jī)械呼吸與病人的吸氣同步4猛烈搖晃MDI5將氣霧劑噴筒放在呼吸回路內(nèi)吸氣肢管路中的圓筒形貯 霧器上。6啟動(dòng)MDI使之和呼吸機(jī)的吸氣動(dòng)作同步。7允許被動(dòng)呼氣820-30秒后重新啟動(dòng)MDI，直至噴完所需總劑量。1.1.5機(jī)械性通氣病人的MDI應(yīng)用技術(shù)1在輔助通氣時(shí)潮1.1.6機(jī)械性通氣病人霧化器使用技術(shù)1在霧化器內(nèi)注入藥液并適當(dāng)加人稀釋液（26mL）。2確保霧化器氣體流量在6-8L每分鐘。3確保適當(dāng)?shù)某比萘浚ǔ扇?00mL）。如果可能，試用有效周期（吸氣時(shí)間呼吸周期時(shí)間）0.3。5若需

5、要，調(diào)節(jié)每分鐘通氣量，靈敏度和報(bào)警限值，以補(bǔ)償因霧化時(shí)附加的氣體流量。關(guān)閉呼吸機(jī)上的flowby或持續(xù)流速模式。取走病人和霧化器之間的熱濕交換器（HME人工鼻）。6使用過程中注意觀察霧化器的氣霧生成。7所有藥物都噴霧完畢后或無更多氣霧產(chǎn)生時(shí)脫開霧化器。儲(chǔ)藏霧化器于消毒環(huán)境中。8. 研究表明，霧化器置于呼吸回路內(nèi)會(huì)被細(xì)菌污染，作為氣霧劑帶至下呼吸道。這經(jīng)常是呼吸回路內(nèi)的冷凝液，受到來自病人的反向污染反致。一次性使用的霧化器亦會(huì)引起污染。 1.1.6機(jī)械性通氣病人霧化器使用技術(shù)1在霧化器內(nèi)注入藥1.1.6機(jī)械性通氣病人霧化器使用技術(shù)1在霧化器內(nèi)注入藥液并適當(dāng)加人稀釋液（26mL）。2確保霧化器氣體

6、流量在6-8L每分鐘。3確保適當(dāng)?shù)某比萘浚ǔ扇?00mL）。如果可能，試用有效周期（吸氣時(shí)間呼吸周期時(shí)間）0.3。5若需要，調(diào)節(jié)每分鐘通氣量，靈敏度和報(bào)警限值，以補(bǔ)償因霧化時(shí)附加的氣體流量。關(guān)閉呼吸機(jī)上的flowby或持續(xù)流速模式。取走病人和霧化器之間的熱濕交換器（HME人工鼻）。6使用過程中注意觀察霧化器的氣霧生成。7所有藥物都噴霧完畢后或無更多氣霧產(chǎn)生時(shí)脫開霧化器。儲(chǔ)藏霧化器于消毒環(huán)境中。8. 研究表明，霧化器置于呼吸回路內(nèi)會(huì)被細(xì)菌污染，作為氣霧劑帶至下呼吸道。這經(jīng)常是呼吸回路內(nèi)的冷凝液，受到來自病人的反向污染反致。一次性使用的霧化器亦會(huì)引起污染。 1.1.6機(jī)械性通氣病人霧化器使用技術(shù)1

7、在霧化器內(nèi)注入藥1.2.呼吸氣體的濕化和加溫不論外界溫度是多少?吸入的空氣經(jīng)鼻腔和咽喉時(shí)吸入氣體經(jīng)濕化且加溫至32, 每升氣體含有的水份為34mg/L, 到達(dá)總氣管時(shí)溫度達(dá)34其相對(duì)濕度為80%,含水量為38mg/L, 在到達(dá)氣管隆突以下的各級(jí)支氣管時(shí)吸入氣體巳加溫至37, 其相對(duì)濕度巳達(dá)100%, 含水量為44mg/L, 其分壓為47mmHg. (e). 1.2.呼吸氣體的濕化和加溫不論外界溫度是多少?吸入的空氣1.2.呼吸氣體的濕化和加溫1.2.呼吸氣體的濕化和加溫1.2.1濕化對(duì)氣體交換的重要性:PaO2 或CO2 =(大氣壓力-47mmHg)O2或CO2%47mmHg為在體溫37時(shí)水蒸

8、汽飽和為100%時(shí)分壓,其含水量為44mg/L氣體, 也說明肺泡內(nèi)的氣體交換是在這樣環(huán)境下進(jìn)行的. 當(dāng)吸入氣體抵達(dá)氣管時(shí)的相對(duì)濕度低于70%時(shí)纖毛的功能即仃止. 故機(jī)械通氣中濕化器的溫度應(yīng)調(diào)節(jié)至37, 才符合人體正常生理?xiàng)l件的需要. 支氣管粘膜系統(tǒng)包含纖毛細(xì)胞和腺體上皮細(xì)胞. 覆蓋纖毛的粘液層由二層所組成：一是環(huán)繞纖毛周圍的液體層（外周纖毛液體層）和一個(gè)膠質(zhì)的表面層,外來的顆粒和微生物粘附在其上（下圖）。液體層是為了纖毛可自由地?cái)[動(dòng),纖毛擺動(dòng)是直接促使外來顆粒和微生物向嘴部移動(dòng)。1.2.1濕化對(duì)氣體交換的重要性:PaO2 或CO2 =(1.2.2. . 肺的防御機(jī)制a)由于外周纖毛液體層太厚(

9、蘭色部分)，引起粘膜斑和粘液機(jī)械性分解b)最適宜的外周纖毛液體層粘稠度（最佳的粘液機(jī)械性調(diào)和）c)因外周纖毛液體層大薄粘液機(jī)械性分解纖毛被粘稠的粘液所粘附. 1.2.2. . 肺的防御機(jī)制a)由于外周纖毛液體層太厚(蘭1.2.3. . 濕化不足的危害性 a.支氣管粘膜系統(tǒng)所分泌的液體層變薄(即粘液層干燥化)纖毛活動(dòng)喪失粘液稠厚、滯留不易排出形成肺不張導(dǎo)致氣體交換障礙 b.粘液層發(fā)生潰瘍, 支氣管痙攣. c.繼發(fā)醫(yī)源性感染.為避免上述并發(fā)癥使吸入氣體加溫至35-37和濕化后、或相對(duì)濕度大于75%至關(guān)重要 相反，若吸入氣溫度超過41度也會(huì)發(fā)生損傷。損傷的范圍決定于通氣時(shí)間的長(zhǎng)短，吸入氣體相對(duì)濕度，

10、病人年齡和肺部原有疾病。 全身性的脫水導(dǎo)致纖毛功能進(jìn)一步減退，然后纖毛內(nèi)液體粘度會(huì)增加。1.2.3. . 濕化不足的危害性 a.支氣管粘膜系統(tǒng)所分1.2.4.冷凝水并非水蒸汽 1.2.4.冷凝水并非水蒸汽 1.3.濕化方法 a. 濕化器在濕化器中無菌蒸餾水加熱. 吸入氣體通過加溫水的表面，即加溫和濕化至飽和點(diǎn)。水的溫度用電子控制和限定， 對(duì)吸入氣體連續(xù)測(cè)量，若超過預(yù)置值即報(bào)警. 這樣可得到有效的濕化和加溫的吸入氣體，如此可長(zhǎng)期通氣而不損傷呼吸道。b. 加溫和濕潤(rùn)交換器（HME）此裝置通常稱“人工鼻”，主要用于短期通氣的病人，使水蒸氣和熱分喪失至最小程度。在呼氣時(shí)熱和水分儲(chǔ)存在吸濕的過濾器中，而

11、在吸氣時(shí)再將它們釋放到干燥的吸入氣中.人工鼻插在呼吸機(jī)系統(tǒng)和氣管插管之間，HME “無效腔”增加到150毫升.新生代的HME(人工鼻)除熱濕交換外，尚有除去微生物功能.1.3.濕化方法 a. 濕化器2.傳統(tǒng)的通氣 1.傳統(tǒng)正壓通氣: Vt=12 -15 ml/Kg和低頻率, 臨床證明有一定缺點(diǎn), 它導(dǎo)致 a.高氣道峰壓和平臺(tái)壓高容積傷和氣壓傷 b.高氣道平均壓心輸出量和引起低血壓 c.最后誘發(fā)機(jī)械通氣所致肺損傷 (VILI):肺炎性損傷, 肺泡毛細(xì)血管破裂, 表面活性物質(zhì)失活 d.肺炎性損傷是MODS誘因之一!? e.在呼吸機(jī)的功能PRVC,VAPS,AutoFlow等在技術(shù)上提供了預(yù)防的保證

12、2.傳統(tǒng)的通氣 1.傳統(tǒng)正壓通氣: Vt=12 -15 ml2.1 VILI發(fā)生機(jī)制(Resp. care2001;46-2-137)2.1 VILI發(fā)生機(jī)制(Resp. care2001;462.2.小丶大潮氣量之間治療預(yù)后的差別應(yīng)用范圍:1)ALI和ARDS.2)嚴(yán)重氣流阻塞性疾病: 如重癥Asthma丶COPD急性加重!?. 3)Weaning2.2.小丶大潮氣量之間治療預(yù)后的差別應(yīng)用范圍:2.3允許性高碳酸血癥-即小潮氣量通氣PHC10年前即巳提出, 至今有了一定經(jīng)驗(yàn)要求Vt= 5-8 ml/Kg Pmean35 cmH2O PaCO260-90mmHg pH7.25 Paw90mmH

13、g顱內(nèi)壓升高, 腦水腫, 酸鹼紊亂, CO2麻醉PaO2達(dá)到期望值PaO260mmHg顱內(nèi)壓升高者宜用過度通氣, 不適用PHC,如哮喘或COPD, 神圣內(nèi)、外科等原巳有顱內(nèi)壓患者2.3允許性高碳酸血癥-即小潮氣量通氣PHC10年前即巳提出3.最佳PEEP的選擇合適的PEEP對(duì)預(yù)防VILI有顯著作用其機(jī)理如下:a.通過局部力學(xué)(指病肺和正常肺交界處應(yīng)切力)平衡,促進(jìn)肺復(fù)張, 避免肺組織過度牽拉而保護(hù)肺b.保護(hù)表面活性物質(zhì)c.適當(dāng)減少心輸出量而降低肺血管滲透壓d.近期研究表明PEEP明顯抑制機(jī)械通氣對(duì)肺臟局部炎性細(xì)胞因子的釋放, 提示經(jīng)此機(jī)理而預(yù)防VILIe.ARDS早期使用:8cmH2O, 通過

14、P-V環(huán)根據(jù)笫一拐點(diǎn) (LIP)+2-4cmH2O作為PEEP,逐漸增加至理想水平.3.最佳PEEP的選擇合適的PEEP對(duì)預(yù)防VILI有顯著作用3.1 選擇最佳PEEP方法選擇方法:肺間質(zhì)滲出水腫和肺實(shí)變差別 a.測(cè)繪P-V loop, 在低位拐點(diǎn)(LIP)+2-4cmH2O b. 逐步增加PEEP至理想水平(即期望目標(biāo))期望的目標(biāo) a.可忍受的FiO2和PaO2 b.可忍受的心輸出量 c.允許的最小的潮氣量和平臺(tái)壓30cmH2O監(jiān)測(cè)內(nèi)容 a.PaO2, SaO2,BP,平臺(tái)壓 b.動(dòng)態(tài)的順應(yīng)性(C)和阻力(R)3.1 選擇最佳PEEP方法選擇方法:肺間質(zhì)滲出水腫和肺實(shí)變3.1選擇最佳PEEP

15、方法之二根據(jù)靜態(tài)順應(yīng)性選擇PEEP:使用鎮(zhèn)靜劑順態(tài)順應(yīng)性=Vt/平臺(tái)壓 PEEPa.在Vt不變下, 增加PEEP/每次, 觀察平臺(tái)壓的改變 若平臺(tái)壓的增加PEEP的增加, 即是順應(yīng)性降低b.最佳PEEP是使順應(yīng)性達(dá)到最隹水平的PEEP,結(jié)合觀察動(dòng)態(tài)C和Rc.以肺本身所致的ARDSp如重癥肺炎, 吸入毒素等X線片以肺實(shí)變?yōu)橹?不宜用此法, 希注意3.1選擇最佳PEEP方法之二根據(jù)靜態(tài)順應(yīng)性選擇PEEP:使3.1.2不同的PEEP對(duì)ARDSp和ARDSexp彈性阻力的影響由于肺部和肺外所致的ARDS在相同的PEEP情況下, 它們之間的彈性阻力有較大的差別, 根據(jù)平臺(tái)壓耒確定最佳PIP反而會(huì)引起不利

16、的影響, 臨床上需加以注意.3.1.2不同的PEEP對(duì)ARDSp和ARDSexp彈性阻力3.2 PEEPi正常成人,45歲以上,平臥位或肥胖者PEEPi=3cmH2O,PEEPi主要見于氣道阻塞, 高通氣量, IRV,造成動(dòng)態(tài)肺過度充氣使小氣道過早關(guān)閉, 使氣體阻滯在肺泡內(nèi), 造成呼氣末肺泡末梢小氣道仍為正壓PEEPi臨床現(xiàn)象:a.通氣才開始不能解釋的心動(dòng)過速, 低血壓 b.患者吸氣作功增加, 且并非每次均能觸發(fā)呼吸機(jī) c.波形顯示下一次呼吸開始時(shí)前次呼氣未結(jié)速. d.壓力-流速和流速波形異常,呼氣流速突然降至零.克服PEEPi方法:a.用80%PEEPi的醫(yī)源性PEEP,以抵消PEEPi的付

17、作用 b.減少Vt,增加呼氣時(shí)間 c.使用MDI支氣管擴(kuò)張劑或更換較粗的插管3.2 PEEPi正常成人,45歲以上,平臥位或肥胖者PEE4.P-V loop確定最合適的通氣參數(shù)P-V環(huán)的臨床意義a.在VCV時(shí)選擇最隹Vt, 以免肺過度膨脹, PCV時(shí)使壓力低于平臺(tái)壓, 由此在ARDS治療時(shí)實(shí)施肺保護(hù)性通氣b.選擇最隹PEEP在LIP點(diǎn)上加2-4cmH2O, LIP是蔞陷肺泡開始復(fù)張時(shí)的壓力(并非完全復(fù)張)c.指導(dǎo)和評(píng)價(jià)肺復(fù)張:報(bào)據(jù)吸氣肢的斜率耒判斷d.指導(dǎo)通氣模式的選擇, 確定通氣最佳參數(shù)和預(yù)防肺損傷均有積極意義4.P-V loop確定最合適的通氣參數(shù)P-V環(huán)的臨床意義4.1 P-V loop

18、A=LIPB=UIP4.1 P-V loopA=LIP4.1.1 正常和異常的壓力-容積曲線(1)COPD(2)Asthma(3)Normal(4)ARDS4.1.1 正常和異常的壓力-容積曲線(1)COPD4.1.1正常和異常的壓力-容積曲線a.正常從RV到TLC的P-V吸氣肢呈S形(見上圖), LIP(低位拐點(diǎn))隨壓增如容積基本未增如, UIP(高位拐點(diǎn))壓力增加容積增加有限,因順應(yīng)性, 提示肺泡過度膨脹b. LIP反映萎陷肺泡復(fù)張時(shí)的壓力,并非肺泡完全復(fù)張壓力, UIP是肺泡過度膨脹壓力的標(biāo)志c.圖中有病的P-V曲線UIP僅呈平行性上、下移位時(shí)壓力基本未變, 而LIP的壓力移位有差別,

19、故PEEP的選擇需結(jié)合病情d. LIP越高, 陷閉的肺泡越多, 應(yīng)用PEEP后肺容積復(fù)張?jiān)蕉鄀.并非ARDS的P-V均能描出LIP:肺間質(zhì)滲出水腫為主易出現(xiàn). 而以肺實(shí)質(zhì)為主、重力區(qū)損害、肺泡萎滔明顯非重力區(qū)基本正常則不易出現(xiàn)LIP4.1.1正常和異常的壓力-容積曲線a.正常從RV到TLC的5.俯臥位通氣a.是簡(jiǎn)單有效的輔助手段, 有創(chuàng)/無創(chuàng)通氣均適用b.國(guó)內(nèi)10年前即有大量應(yīng)用但未報(bào)導(dǎo)出耒, 近兩年有報(bào)道50%俯臥位時(shí)氧合改善c.適應(yīng)癥:ARDS機(jī)械通氣時(shí)頑固性低氧血癥, 常規(guī)通氣無效. 原則“好肺在下”d.達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn):俯臥位后30分鐘, PaO2增加大于6-10mmHg,且患者反應(yīng)良妤, 2

20、小時(shí)后還會(huì)改善, 以后1次/2-4小時(shí)視SaO2情況改為仰側(cè)臥位e.禁忌征:(1)循環(huán)不良者, (2)俯臥位后氧合反而惡化, (3)嚴(yán)重復(fù)合傷,(4)顱外傷伴中、重度顱內(nèi)高壓者f.可使用燒傷床180度翻身(簡(jiǎn)單方便)或直接將病人俯臥位g.使用注射泵及輸液泵5.俯臥位通氣a.是簡(jiǎn)單有效的輔助手段, 有創(chuàng)/無創(chuàng)通氣均適6.肺復(fù)張策略1992年Lachmann提出ARDS病人機(jī)械通氣時(shí)需要“打開肺”策略, “肺開放”策略有以下三種:a.PCV或VCV時(shí),Pplat=30-35cmH2O(肺泡擴(kuò)張的壓力), Vt=5-6ml/Kg, PEEP=8-12cmH2Ob.PCV:開始PIP(吸入氣峰壓=40

21、-60cmH2O, f=10-30次/分, I/E=1:12:1, PEEP至少10-20cmH2O, 持續(xù)2-5分鐘,然后PIP降至肺亓放的最低壓力, 當(dāng)Vt穩(wěn)定, 血?dú)膺_(dá)標(biāo)并穩(wěn)定即為肺開放的最低壓力.開放壓即PIE. 維持肺泡開放壓力即PEE=PEEPc.用HFO耒實(shí)施:先將Pmean調(diào)至比常規(guī)機(jī)械通氣的高1-2cmH2O, 然后逐漸增加Pmean, 每次1-2cmH2O持續(xù)15sec, 每隔20分鐘(或更長(zhǎng))進(jìn)行一次, 肺泡擴(kuò)張后再以適當(dāng)?shù)钠骄鶋罕３制溟_放(PEEP).不論是VCV或PCV, PIP, Pplat和PEEP這三者關(guān)系要清晰.6.肺復(fù)張策略1992年Lachmann提出AR

22、DS病人機(jī)械6.1多高的PIP為合理?a.實(shí)驗(yàn)表明:PIP=40-60cmH2O, PEEP=15 持續(xù)15分鐘才能打開肺b.注意:大于35-40cmH2O的Paw巳具有致傷性, 實(shí)施時(shí)宜注意!c.Sigh能否打開肺? 在100次小潮氣量后僅有1-2次大Vt(=1.52.0Vt)是難以使萎陷肺復(fù)張的, 還不如以間歇性PEEP提高(也是2次提高/100次呼吸)效果好, 又無Paw過高之慮(見下圖), 因?yàn)閂t的加大使Paw呈指數(shù)樣增加, 有誘發(fā)氣壓傷之慮6.1多高的PIP為合理?a.實(shí)驗(yàn)表明:PIP=40-60c6.1.1 SIGH:Vt增加一倍時(shí)Paw呈指數(shù)上升目前多數(shù)認(rèn)為以P-V Loop耒

23、選擇PIP和PEEP作為評(píng)價(jià)肺開放程度的工具6.1.1 SIGH:Vt增加一倍時(shí)Paw呈指數(shù)上升目前多數(shù)7. NIV無創(chuàng)正壓通氣a.經(jīng)用NIV有30%病人免于插管, 是“呼吸支持”常用模式, 未普及除呼吸機(jī)多數(shù)無NIV這個(gè)功能外(專用的NIV除外), 醫(yī)務(wù)人員缺少相關(guān)知識(shí)有關(guān)b.使用方法不當(dāng), 病人未完全配合c.治療價(jià)格低,病人可忍受, 是很有發(fā)展的一種通氣方法7. NIV無創(chuàng)正壓通氣a.經(jīng)用NIV有30%病人免于插管,7.1 NIV實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)a.病人清醍合作, 血循環(huán)穩(wěn)定, 無面部創(chuàng)傷b.對(duì)NIV可即時(shí)產(chǎn)生療效者c.呼吸肌疲勞所致的呼吸衰竭(如COPD,手術(shù)后,有創(chuàng)通氣拔管后)d.不需插管者又

24、欲保護(hù)通氣(如昏迷,吞咽困難,消化道出血)!?而肺部無疾患者e.能忍受NIV者7.1 NIV實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)a.病人清醍合作, 血循環(huán)穩(wěn)定, 無面7.1.1 NIV適應(yīng)征a.COPD藥療無效, 心源性肺水腫藥療效果不佳b.神經(jīng)肌源性或胸廓畸形所致急慢性呼衰c.睡眠呼吸暫仃者d.急性肺炎或間質(zhì)性肺炎可在ICU中試用e. ARDS,普外手術(shù)后,臟器移植術(shù)后可降低插管率和死亡率f.常規(guī)脫機(jī)后失敗者可結(jié)合FB吸痰7.1.1 NIV適應(yīng)征a.COPD藥療無效, 心源性肺水腫7.1.2 NIV禁忌征a.心跳、呼吸仃止, 嚴(yán)重中樞神經(jīng)系銃疾病b.呼吸系統(tǒng)外臟器裹竭c.嚴(yán)重上洧化道出血d.面部手術(shù)、創(chuàng)傷或畸形e.上呼

25、吸道嚴(yán)重阻塞,分泌物難以清除!?(FB吸引)f.心液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定g.不配合, 易誤吸7.1.2 NIV禁忌征a.心跳、呼吸仃止, 嚴(yán)重中樞神經(jīng)系7.1.3 NIV在各種疾病中使用評(píng)價(jià)a.COPD:可減少插管率,降仇死率,減少住院天數(shù),節(jié)約醫(yī)藥費(fèi), 使用He-O2(He:60-80%,O220-40%)效果更佳但價(jià)格昂貴b.哮喘:主要對(duì)抗PEEPi(9-10cmH2O), PEEP為7cmH2O時(shí), 小支氣管可擴(kuò)張1.0mm, 可緩解呼吸肌疲勞, 減輕因胸內(nèi)壓過度波動(dòng)而影響血流動(dòng)力學(xué), 促使肺泡復(fù)張, 有利分泌物排出, 有認(rèn)為在藥療無效情況下, NIV更有效c.心源性肺水腫:增加了胸內(nèi)壓減少回心

26、血量而降低心臟前負(fù)荷, CPAP/PEEP心率收縮壓, PEEP為5cmH2O效果最佳, 可增加肺泡壓對(duì)抗肺水腫d.術(shù)后呼吸功能支持e.有創(chuàng)通氣的撒機(jī)后過渡f. OSASg.限制性胸部疾病7.1.3 NIV在各種疾病中使用評(píng)價(jià)a.COPD:可減少插7.1.4.NIV實(shí)施時(shí)要求a.呼吸機(jī)要有創(chuàng), 無創(chuàng)通氣均可實(shí)施, 最好有專門的NIV功能b.無專門NIV功能的呼吸機(jī)也可實(shí)施, 適當(dāng)加大流量觸發(fā)值c.耐心選擇面罩和指導(dǎo)病人如何配合d.配備FB以便吸引分泌物e.考慮適當(dāng)加大潮氣量(增加高-低壓的差數(shù)), 因解剖死腔增加f.頭稍后仰, 不吞咽(正壓送氣時(shí)),少說話g.濕化, 鼻腔干燥, 球結(jié)合膜炎,

27、腹脹的預(yù)防7.1.4.NIV實(shí)施時(shí)要求a.呼吸機(jī)要有創(chuàng), 無創(chuàng)通氣均可7.1.5 NIV-PAVa.BiPAP(I/EPAP).b.病人觸發(fā)呼吸:壓力支持、壓力輔助,容量保證.c.呼吸機(jī)觸犮:壓力控制,或容量控制.d.CPAP,PAV.7.1.5 NIV-PAVa.BiPAP(I/EPAP).NIPPV: 適應(yīng)癥選擇急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 穩(wěn)定期COPD伴有CO2潴留進(jìn)行性神經(jīng)肌肉病導(dǎo)致的呼吸衰竭肺泡纖維化混合性睡眠呼吸暫停/低通氣肺移植患者胸廓畸形呼吸肌肉衰竭/疲勞何時(shí)進(jìn)行無創(chuàng)通氣？NIPPV: 適應(yīng)癥選擇急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 穩(wěn)定期CO NIPPV 治療機(jī)理作用機(jī)理提高病人自主呼吸能

28、力呼吸衰竭中CO2敏感度下降 呼吸肌肉疲勞恢復(fù)改善肺順應(yīng)性恢復(fù)中樞化學(xué)感受器敏感度 NIPPV 治療機(jī)理作用機(jī)理提高病人呼吸衰竭中CO2呼吸肌NIPPV 治療的臨床益處：病人方面臨床益處鼻竇炎肺炎 局部直接損傷氣囊壓迫、潰瘍出血等提高病人舒適度維持氣道防御、講話及吞咽功能避免院內(nèi)感染的危險(xiǎn)性減少鎮(zhèn)靜藥物用量避免氣管插管及氣管切開的并發(fā)癥NIPPV 治療的臨床益處：病人方面臨床益處鼻竇炎肺炎提高病 NIPPV: 臨床效果 提高生活質(zhì)量 改善睡眠質(zhì)量增大肺泡通氣量 糾正血?dú)猱惓?降低呼吸功耗改善自主呼吸主要方面 NIPPV: 臨床效果 提高生活質(zhì)量 改善睡眠無創(chuàng)通氣基本要求Respironics：

29、BiPAP 呼吸機(jī)的發(fā)明者 識(shí)別并精確計(jì)算漏氣量 維持自動(dòng)觸發(fā)的靈敏度 保持理想的同步狀態(tài) 漏氣補(bǔ)償 在有大量漏氣的情況下保持予設(shè)壓力基本概念雙壓力水平:PS = IPAP - EPAPPEEP = EPAP壓力支持+ PEEP (尤其適合于無創(chuàng)通氣的模式)管道內(nèi)持續(xù)氣流Valve technology無創(chuàng)通氣基本要求Respironics：BiPAP 呼吸機(jī)病人每次呼吸努力程度變化很大時(shí)為什么無創(chuàng)通氣時(shí)需要性能特別優(yōu)越的觸發(fā)控制系統(tǒng)?因?yàn)椋?予設(shè)的固定靈敏度值無法在下列情況下與病人保持完美同步因?yàn)椋涸谝韵虑闆r保持呼吸機(jī)與病人呼吸同步是非常困難的病人的呼吸節(jié)律頻繁變化時(shí)病人日間和夜間通氣狀況不

30、同時(shí)出現(xiàn)非預(yù)料之的漏氣不斷增大的管道漏氣病人每次呼吸努力程度變化很大時(shí)為什么無創(chuàng)通氣時(shí)需要性能特別為解決無創(chuàng)通氣中遇到的難題偉康公司的 出色解決方案： Auto-Trak 智能靈敏度控制系統(tǒng)為解決無創(chuàng)通氣中遇到的難題偉康公司的Auto-Trak Sensitivity的兩個(gè)主要方面： 1- 漏氣補(bǔ)償 根據(jù)病人呼吸模式和漏氣情況自動(dòng)調(diào)節(jié)觸發(fā)靈敏度潮氣量調(diào)節(jié)呼氣流速調(diào)節(jié)2 觸發(fā)靈敏度控制 可變觸發(fā)閾值 (EPAP to IPAP)- 容量觸發(fā)（Volume Trigger）- 圖形觸發(fā)（Shape Signal）可變切換閾值 (IPAP to EPAP)- 同步呼氣閾值(SET)- 圖形信號(hào)（Sh

31、ape Signal）- 氣流回旋觸發(fā)（Flow Reversal Trigger）- 3秒安全限定（3 secondes security）Auto-Trak Sensitivity的兩個(gè)主要方面：BiPAP 呼吸機(jī)基本工作原理空氣過濾大氣渦輪機(jī)(流量傳感器)病人管道(壓力控制閥）氣體釋放BiPAP 呼吸機(jī)基本工作原理空氣過濾大氣渦輪機(jī)病人氣體漏氣量 =流量分析總流量 = 病人的流量 + 估計(jì)漏氣量Vtot = Vest + Vleak漏氣量 =流量分析總流量 = 病人的流量 + 估計(jì)漏氣量V觸發(fā)與切換的定義：流速曲線壓力單位 Cm H2OEPAPIPAP可變切換閾值可變觸發(fā)閾值觸發(fā)與切換的

32、定義：流速曲線壓力單位 Cm H2OEPAPIPAuto-Trak Sensitivity - 漏氣補(bǔ)償 方式一 = 潮氣量調(diào)節(jié)根據(jù)漏氣量調(diào)整基線VInspirationVExpiration新基線VInspirationVExpiration=基線不變Auto-Trak Sensitivity - 漏氣補(bǔ)償 Auto-Trak Sensitivity - 漏氣補(bǔ)償 方式二 = 流速調(diào)節(jié)初始基線 (Vleak) 吸氣相額外漏氣新 基 線 呼氣末5.0 secondsAdjustmentof (Vleak)Auto-Trak Sensitivity - 漏氣補(bǔ)償 Auto-Trak Sensit

33、ivity 吸氣觸發(fā) (EPAP to IPAP): 容量觸發(fā)氣流信號(hào) 容量觸發(fā) = 6 cc 益處 可確認(rèn)氣流變化是由于 病人自主呼吸引起的 避免偽差EPAP-IPAPAuto-Trak Sensitivity 吸氣觸發(fā) (Auto-Trak Sensitivity - IPAP到EPAP的切換 SET (同步呼氣閾值) SET氣流益處： 可監(jiān)測(cè)到呼氣延遲中，病人氣流的逐漸變化.Auto-Trak Sensitivity - IPAP到圖形觸發(fā)（Shape Signal）EPAP to IPAP及IPAP to EPAPEPAP病人流速曲線在曲線交叉點(diǎn)向EPAP切換在曲線交叉點(diǎn)向IPAP觸發(fā)

34、益處： 發(fā)現(xiàn)病人呼吸流速的快速變化IPAP圖形信號(hào)曲線圖形觸發(fā)（Shape Signal）EPAP to IPA 吸氣相口部大量漏氣流速曲線10% Flow max - Flow min= EPAPEPAPAuto-Trak Sensitivity2 項(xiàng)安全保障設(shè)計(jì)第一: 氣流回轉(zhuǎn)法第二： 吸氣相最大時(shí)間為3秒0 1 2 3 sec.EPAPIPAP益處： 吸氣相漏氣過大時(shí)，將向EPAP撤換。益處： 避免過度充氣 吸氣相口部大量漏氣流速曲線10% Flow max - 同步呼吸的靈敏度指標(biāo) 小結(jié) 觸發(fā)（EPAP to IPAP） 累計(jì)吸氣流量達(dá)到6cc。 病人流速與圖形信號(hào)相交。撤換（IPAP

35、 to EPAP）達(dá)到同步呼氣閾值 病人呼吸流速低于圖形信號(hào) 安全保障 3秒鐘吸氣相限定 吸氣相氣流反轉(zhuǎn) 同步呼吸的靈敏度指標(biāo) 小結(jié) 觸發(fā)（EPAP to IBiPAP 呼吸機(jī)采用Auto-Trak后的效應(yīng)Breath by breath with the Auto-Trak壓力與病人呼吸流速同步變化靈敏度閾值的智能自調(diào)病人舒適度大大提高明顯降低呼吸功耗輸出壓力異常穩(wěn)定最佳的治療依從性BiPAP 呼吸機(jī)采用Auto-Trak后的效應(yīng)BreathAuto-Trak：保證了從急診到家庭通氣治療的最佳依從性Auto-Trak：具備Auto -Trak Sensitivity技術(shù)的偉康產(chǎn)品：BiPAP

36、 Duet LxBiPAP ST30, ST/D30Synchrony HarmonyVision具備Auto -Trak Sensitivity技術(shù)的偉康8. 比例輔助通氣1992年, Younes等提出比例輔助通氣理論近年來，比例輔助通氣在國(guó)外尤其是歐洲得到廣泛臨床應(yīng)用8. 比例輔助通氣1992年, Younes等提出比例輔助通8-1.目前市場(chǎng)有PAV或PPS的呼吸機(jī)目前國(guó)內(nèi)市場(chǎng)上僅有二種型號(hào)的呼吸機(jī)配備有比例輔助通氣模式，且稱呼不同Respironics BiPAP Vision: proportional assist ventilation, PAVDrager Evita 4: proportional pressure support,PPS8-1.目前市場(chǎng)有PAV或PPS的呼吸機(jī)目前國(guó)內(nèi)市場(chǎng)上僅有二8.1.1. PAV/PPS的通氣參數(shù)(VA)容積輔助(volume assist, VA): 補(bǔ)償整個(gè)呼吸系統(tǒng)(包括胸廓、管道等)的彈性阻力。彈性阻力(Ers)的計(jì)算公式: 8.1.1. PAV/PPS的通氣參數(shù)(VA)容積輔助(vo8.1.2. PAV/PPS的通氣參數(shù)(FA)流速輔助(