1、中國卒中相關性肺炎專家共識西京醫(yī)院神內(nèi)科 趙鋼中國卒中相關性肺炎專家共識的背景 1.卒中后肺炎的發(fā)生率為7%22%，是卒中死亡的重要危 險因素之一，并導致醫(yī)療費用急劇增加。 2.2003年德國科隆Hilker等提出了卒中相關性肺炎的概 念。 3.目前，國內(nèi)外對這一概念還沒有統(tǒng)一的認識，為提高 卒中相關性肺炎的診療水平，神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科、感 染科及ICU專家共同討論，制定此共識。卒中相關性肺炎的定義 卒中相關性肺炎（Stroke associated pneumonia,SAP） 是指原無肺部感染的卒中患者罹患的感染性肺實質(zhì)（含 肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥。其發(fā)病群體為卒中患 者，與卒中后機體

2、的功能障礙有極為密切的關系。卒中相關性肺炎的診斷臨床診斷 腦卒中發(fā)生后胸部影像學檢測發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進展性肺部浸 潤性病變，同時合并以下2個以上臨床感染癥狀： 1.發(fā)熱38； 2.新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸 痛； 3.肺實變體征，和（或）濕羅音； 4.外周血白細胞10109/L或4109/L，伴或不伴核左移。 同時排除某些與肺炎臨床表現(xiàn)相近的疾病如肺結(jié)核、肺部腫瘤、 非感染性肺間質(zhì)病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等。卒中相關性肺炎的診斷病原學診斷 臨床通常應用氣管內(nèi)吸引、肺泡灌洗、保護性毛刷采集下 呼吸道標本，并進行細菌定量培養(yǎng)；三種標本分別采用 106、104、103 CF

3、U/ml為閾值。超過閾值濃度生長的細菌 判斷為病原菌，低于閾值濃度的為定植或污染菌。推薦盡 可能積極采用病原學診斷方法，以提高卒中相關性肺炎診 斷的準確性。卒中相關性肺炎的預防 1.喂養(yǎng)的管理2.吞咽功能管理3.選擇性消化道凈化治療4.預防性應用抗生素卒中相關性肺炎的綜合治療1.積極治療原發(fā)病。2.化痰及痰液引流：應用鹽酸氨溴索等藥物稀釋痰液；定時翻身、拍背、變換體位和吸痰，促進分泌物排出；痰液淤積或者有明確吸入者可用支氣管鏡吸引。3.營養(yǎng)支持：給予易消化、營養(yǎng)豐富的食物或者營養(yǎng)液，維持水電解質(zhì)平衡，不能腸內(nèi)營養(yǎng)者可以進行腸外營養(yǎng)。4.低氧血癥者應給予持續(xù)低流量吸氧，必要時給予機械通氣；動態(tài)監(jiān)

4、測血氣分析，最好使氧分壓保持在60mmHg以上。5.對癥治療：體溫38給予退熱（藥物或者物理降溫）、補充液體；止咳、平喘。卒中相關性肺炎的抗生素治療2007年美國感染性疾病協(xié)會/胸科學會社區(qū)獲得性肺炎（Community acquired pneumonia，CAP）診療指南35指出吸入性肺炎的主要病原體是G-腸桿菌和/或厭氧菌，針對性治療一線用藥選擇內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑的復合制劑（哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸等），重癥感染或者耐藥菌感染者可選用碳氫霉烯類抗生素。熱病2010中報道了90例吸入性肺炎患者經(jīng)胸壁穿刺培養(yǎng)的結(jié)果：厭氧菌34%，G+球菌26%，肺炎克雷白桿菌25%。初始

5、經(jīng)驗性治療推薦：首選哌拉西林/他唑巴坦，次選頭孢曲松+甲硝唑或者莫西沙星。發(fā)病前長期在護理院生活的患者或者曾經(jīng)有抗生素接觸史者感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的幾率較高，可以應用萬古霉素或者利奈唑胺。不動桿菌的感染率僅次于銅綠假單胞菌，而且耐藥率逐年升高，建議應用碳氫霉烯類抗生素或者舒巴坦制劑。卒中相關性肺炎的抗生素治療 Hilker等人的研究中，卒中相關性肺炎混合感染占12%，其中伴真菌的感染主要是白色念珠菌和光滑念珠菌。國內(nèi)張道培等研究顯示：卒中相關性肺炎真菌感染者占42.5%，主要是白色念珠菌，多為混合感染。真菌感染病情復雜，需要根據(jù)確切的病原學檢查結(jié)果選擇藥物，不建議常規(guī)經(jīng)驗性應用抗真菌藥

6、物。 抗生素選擇應該依據(jù)患者的嚴重程度，如果病情嚴重或者有膿毒癥應選用碳氫霉烯類抗生素。卒中相關性肺炎經(jīng)驗性抗感染治療推薦見表一。初始經(jīng)驗性選擇抗菌素前應該及時留取標本做病原學檢查及藥敏試驗，為進一步調(diào)整抗生素應用提供可靠的依據(jù)；除上述抗生素的選擇方案外，依據(jù)當?shù)氐牧餍胁W特點選擇抗生素也非常重要。卒中相關性肺炎的抗生素治療2.用藥方式及療程 卒中相關性肺炎推薦初始治療應該選用靜脈制劑，一旦臨床癥狀改善且胃腸道功能正常即改為口服制劑，療程最短5天，平均710天35。金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌和不動桿菌很難清除，傳統(tǒng)的1021天的療程更為可靠。3.療效的判定和經(jīng)驗性抗生素治療方案的調(diào)整 一般通過白

7、細胞計數(shù)、體溫等指標判斷肺炎臨床緩解，綜合分析指導臨床用藥。對于重癥肺炎，胸部X線的改善往往滯后于臨床指標，用它判斷臨床有無改善的價值是有限的。 經(jīng)過有效的治療，卒中相關性肺炎通常在4872小時內(nèi)就有明顯的臨床改善。因此，這時不應該調(diào)整抗生素方案。如果已經(jīng)進行了病原學檢查，72小時后應根據(jù)病原學結(jié)果降階梯選用窄譜抗生素。表卒中相關性肺炎經(jīng)驗性抗感染治療推薦可能的病原體推薦的抗生素抗生素推薦應用劑量單藥治療聯(lián)合用藥甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌抗生素敏感的G-腸桿菌大腸埃希菌肺炎克雷白桿菌多耐藥病原體綠膿桿菌肺炎克雷白桿菌（ESBL+）不動桿菌MRSA厭氧菌普雷沃菌、梭狀桿菌

8、病情嚴重或者有膿毒癥者廣譜青霉素/-內(nèi)酰胺酶抑制劑或莫西沙星廣譜青霉素/-內(nèi)酰胺酶抑制劑或抗假單孢菌頭孢類或抗假單孢菌碳青霉烯類舒巴坦制劑萬古霉素或替考拉寧或利奈唑胺甲硝唑抗假單孢菌碳青霉烯類頭孢曲松+甲硝唑或左氧氟沙星+甲硝唑或左氧氟沙星+克林霉素或抗假單孢菌頭孢類+氨基糖苷類哌拉西林/他唑巴坦4.5g/68h氨芐西林/舒巴坦1.5g/68h阿莫西林/克拉維酸1.2g/8h替卡西林/克拉維酸3.2g/8h頭孢曲松24g/day頭孢哌酮/舒巴坦23g/12h頭孢吡肟12g/812h 頭孢他啶2g/8h 亞胺培南0.5g/68h 美羅培南1g/8h 慶大霉素7mg/kg.day 妥布霉素7mg/kg.day 阿米卡星20mg/kg.day 左氧氟沙星40050