1、腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn) 德宏州人民醫(yī)院神經(jīng)外科 李春鴻一、先決條件（1）昏迷原因明確；（2）排除各種原因的可逆性昏迷。二、臨床判定（1）深昏迷；（2）腦干反射全部消失；（3）無自主呼吸（靠呼吸機(jī)維持，自主呼吸誘發(fā)試驗(yàn)證實(shí)無自主呼吸）。以上三項(xiàng)必須全部具備。三、確認(rèn)試驗(yàn) （1）腦電圖呈電靜息；（2）經(jīng)顱多普勒超聲無腦血流灌注現(xiàn)象；（3）體感誘發(fā)電位P14以上波形消失。以上三項(xiàng)中至少有一項(xiàng)陽性。 腦死亡觀察時(shí)間首次判定后，觀察12h復(fù)查無變化，方可最后判定為腦死亡。 腦死亡判定技術(shù)規(guī)范（征求意見稿）中腦死亡定義：腦死亡是包括腦干在內(nèi)的全腦功能喪失不可逆轉(zhuǎn)的狀態(tài)，即死亡。 一、先決條件（一）昏迷的原因必須明

2、確原發(fā)性腦損傷包括顱腦外傷、腦血管疾病等；繼發(fā)性腦損傷主要指缺氧性腦病，如心跳驟停、麻醉意外、溺水、窒息等?；杳栽虿幻鞔_者不能實(shí)施腦死亡判定。 一、先決條件 （二）排除一切可逆性昏迷的原因如急性中毒（一氧化碳中毒、鎮(zhèn)靜安眠藥、麻醉藥、精神藥物、肌肉松弛劑等）、低溫（肛溫32C）、嚴(yán)重電介質(zhì)及酸堿平衡紊亂、代謝及內(nèi)分泌障礙（如肝性腦病、尿毒癥腦病、非酮性高血糖腦?。┘靶菘说?。 二、臨床判定（一）深昏迷（一）深昏迷1 檢查方法及結(jié)果判定：用拇指分別強(qiáng)力壓迫患者兩側(cè)眶上切跡或針刺面部，不應(yīng)有任何面部肌肉活動(dòng)。用格拉斯哥昏迷量表（GCS）測定昏迷評(píng)分為3 分。2 注意事項(xiàng)：（1）任何刺激必須局限于頭

3、面部。 二、臨床判定 （一）深昏迷（2）在頸部以下刺激時(shí)可引起脊髓反射。腦死亡時(shí)枕大孔以下的脊髓仍然存活，仍有脊髓反射及脊髓自動(dòng)反射。脊髓反射包括各種深反射及病理反射。脊髓自動(dòng)反射大多與刺激部位相關(guān)，刺激頸部可起頭部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)；刺激上肢可引起上肢屈曲、伸展、上舉、旋前、旋后；刺激腹部引起腹壁肌肉收縮；刺激下肢引起下肢屈曲、伸展；進(jìn)行自主呼吸誘發(fā)試驗(yàn)時(shí)可出現(xiàn)Lazarus 征（典型表現(xiàn)為雙上肢肘屈、兩肩內(nèi)收、雙臂上舉、雙手呈張力失調(diào)型姿勢(shì)、雙手交叉、旋前伸展）。 二、臨床判定 （一）深昏迷（3）脊髓自動(dòng)反射必須與自發(fā)運(yùn)動(dòng)相區(qū)別，自發(fā)運(yùn)動(dòng)通常在無刺激時(shí)發(fā)生，多數(shù)為一側(cè)性，而脊髓自動(dòng)反射固定出現(xiàn)于特定

4、刺激相關(guān)部位。 （4）有末梢性三叉神經(jīng)病變或面神經(jīng)麻痹時(shí)，不應(yīng)輕率判定腦死亡。（5）腦死亡者不應(yīng)有去大腦強(qiáng)直、去皮質(zhì)強(qiáng)直、痙攣或其他不自主運(yùn)動(dòng)。 （6）腦死亡應(yīng)與植物狀態(tài)嚴(yán)格區(qū)別。 二、臨床判定 （二）腦干反射消失（二）腦干反射消失 1、 瞳孔對(duì)光反射：（1）檢查方法：用強(qiáng)光照射瞳孔，觀察有無縮瞳反應(yīng)。光線從側(cè)面照射一側(cè)瞳孔，觀察同側(cè)瞳孔有無縮小（直接對(duì)光反射）。檢查一側(cè)后再檢查另一側(cè)；光線照射一側(cè)瞳孔，觀察對(duì)側(cè)瞳孔有無縮小（間接對(duì)光反射），檢查一側(cè)后再檢查另一側(cè)。上述檢查應(yīng)反復(fù)兩次。 二、臨床判定 （二）腦干反射消失（2）結(jié)果判定：雙側(cè)直接和間接對(duì)光均無反應(yīng)即可判定為瞳孔對(duì)光反射消失。（3）

5、注意事項(xiàng)：a腦死亡者多數(shù)伴有雙側(cè)瞳孔散大（ 4mm），但少數(shù)瞳孔可縮小。因此，不應(yīng)將瞳孔散大作為腦死亡判定的必要條件。有些藥物如阿托品可以影響瞳孔的大小，但不影響對(duì)光反射。b眼部外傷可影響對(duì)光反射的觀察。 二、臨床判定 （二）腦干反射消失 2、角膜反射：（1）檢查方法：抬起一側(cè)上眼瞼，露出角膜，用棉花絲觸角膜，觀察雙側(cè)有無眨眼動(dòng)作。兩側(cè)同樣操作。（2）結(jié)果判定：雙側(cè)刺激均無眨眼動(dòng)作才能判斷為角膜反射消失。 （3）注意事項(xiàng)：a即使沒有明確眨眼，但上下眼瞼和眼周肌肉有微弱收縮時(shí)，不能判定為角膜反射消失。b操作規(guī)范，避免損傷角膜。c眼部外傷出血或球結(jié)膜水腫可影響角膜反射的出現(xiàn)。 二、臨床判定 （二）

6、腦干反射消失 3 頭眼反射：（1）檢查方法：用手托起頭部，撐開雙側(cè)眼臉，將頭從一側(cè)急速轉(zhuǎn)向另一側(cè)，觀察眼球是否向相反方向轉(zhuǎn)動(dòng)，檢查一側(cè)后查相反一側(cè)。 (2）結(jié)果判定：當(dāng)頭部向左或向右轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，眼球均固定不動(dòng)，沒有向相反方向的運(yùn)動(dòng)，即可判定為差別眼反射消失。（3）注意事項(xiàng)：頸椎有外傷時(shí)禁做此項(xiàng)檢查，以免損傷脊髓。 二、臨床判定 （二）腦干反射消失 4 前庭眼反射（溫度試驗(yàn)）：（1）檢查方法：將頭部抬起30度，用一彎盤貼近外耳道，以備灌水流出用。用注射器抽吸0-4C冰水20ml，注入一側(cè)外耳道，注入時(shí)間為20-30秒，同時(shí)抬起兩側(cè)眼瞼，觀察有無眼球震顫。完成一側(cè)檢查后以同樣方法測試另一側(cè)。 （2）結(jié)

7、果判定：注水后觀察1-3min，若無眼球震顫表示前庭眼反射消失。二、臨床判定 （二）腦干反射消失（3）注意事項(xiàng)：a試驗(yàn)前必須用耳鏡檢查兩側(cè)鼓膜有無損傷，若有破損則不做此項(xiàng)檢查；外耳道內(nèi)有血塊或堵塞；處理后再行檢查； b即使沒有明顯的眼球震顫，但有微弱的眼球活動(dòng)，就不能判定前庭眼反射消失；c頭面部外傷造成的眼部出血、水腫可影響眼球活動(dòng)；d本試驗(yàn)方法與耳鼻喉科使用的溫度試驗(yàn)不同，后者用20C的冷水或體溫+-7C的冷熱水交替刺激，不能用于腦死亡的判定。 二、臨床判定 （二）腦干反射消失5 咳嗽反射：（1）檢查方法：用長度超過人工氣道的吸引管刺激氣管粘膜，引起咳嗽反射。（2）結(jié)果判定：刺激氣管粘膜無咳

8、嗽動(dòng)作，即可判定為咳嗽反射消失。 （3）注意事項(xiàng)：a操作規(guī)范，以免損傷氣管粘膜；b刺激時(shí)即使沒有明確的咳嗽，但有胸廓運(yùn)動(dòng)時(shí)，仍可認(rèn)為咳嗽反射存在。 二、臨床判定 （三）自主呼吸停止（三）自主呼吸停止腦死亡者均無自主呼吸，必須依靠呼吸機(jī)維持通氣，但是判斷自主呼吸停止除根據(jù)肉眼觀察胸腹部有無呼吸運(yùn)動(dòng)外，還必須通過自主呼吸誘發(fā)試驗(yàn)來判定。 二、臨床判定 （三）自主呼吸停止1先決條件：自主呼吸誘發(fā)試驗(yàn)必須符合下列條件：（1）肛溫=36.5C（如體溫低下，可升溫）；（2）收縮壓=90mmhg 或平均動(dòng)脈壓=60mmHg（如血壓下降，可用藥物升壓）；（3）PaCO2=40mmHg（不足時(shí)，可減少每分鐘通氣

9、量）；（4）PaO2=200mmHg（不足時(shí)，應(yīng)吸100%氧1015min）。 二、臨床判定 （三）自主呼吸停止2 試驗(yàn)方法及步驟：（1）脫離呼吸機(jī)8min；（2）將輸氧導(dǎo)管通過氣管插管插至隆突水平，輸入100%O2 6L/min； （3）密切觀察腹部及胸部有無呼吸運(yùn)動(dòng)；（4）8 分鐘內(nèi)測PaCO2不少于兩次。 二、臨床判定 （三）自主呼吸停止3 結(jié)果判定：若PaCO2=60mmHg 或超過基線水平20mmHg，仍無呼吸運(yùn)動(dòng)，即可確定無自主呼吸。4 注意事項(xiàng)：自主呼吸誘發(fā)試驗(yàn)期間如出現(xiàn)紫紺、低血壓、心律失常或其他危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)立即終止試驗(yàn)。 三、確認(rèn)試驗(yàn) （一）腦電圖（EEG）1、環(huán)境條件： （1）使用獨(dú)立電源，對(duì)地電阻4歐姆，必要時(shí)用穩(wěn)壓器；（2）必要時(shí)在腦電圖描記期間暫停使用其他電器醫(yī)療儀器。 三、確認(rèn)試驗(yàn) 2、 腦電圖儀參數(shù)設(shè)置：（1）按國際1020系統(tǒng)安放電極，只安放8 個(gè)記錄電極（額極FP1、FP2；中央C3、C4；枕O1、O2；中灝T3、T4）。按地電極在額中線（Fz）。（2）電極間距離不應(yīng)2uV 的腦波