1、妊娠晚期出血一、妊娠晚期出血胎盤早剝前置胎盤2020/11/32Obstetrics is bloody business!2020/11/332020/11/34第一節(jié) 胎盤早剝(placental abruption)定義：妊娠20周以后正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離。2020/11/35病因：高血壓：外傷：腹部受撞或擠壓臍帶過短：宮腔壓力驟減：子宮靜脈壓突然升高：2020/11/36病理：2020/11/37I度：胎盤剝離面積1/3；II度：胎盤剝離面積 1/3 1/2；III度：胎盤剝離面積 1/2 分度：2020/11/38子宮胎盤卒中：DIC！2020/11/3

2、9臨床表現(xiàn)及診斷：癥狀：高血壓或外傷史；突發(fā)的持續(xù)性腹痛；陰道出血，出血量與休克/貧血程度不相符2020/11/310體征：子宮硬如板狀（持續(xù)宮縮），壓痛；胎位捫不清，胎心率異常，甚至消失；失血體征：休克、貧血程度重于陰道失血量。2020/11/311輔助檢查：超聲檢查： 明確胎盤位置、剝離面積； 了解胎兒宮內(nèi)情況：胎心、胎先露實驗室檢查： 血常規(guī)： 凝血功能： 肝腎功：2020/11/312鑒別診斷：前置胎盤：2020/11/313并發(fā)癥及危害：產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后出血：DIC：急性腎功衰：羊水栓塞：死胎、死產(chǎn)：早產(chǎn)：2020/11/314治療： 快！抗休克：及時終止妊娠：剖宮產(chǎn)防治產(chǎn)后出血：防

3、治DIC：防治腎功衰：抗感染：2020/11/315前 置 胎 盤 (placenta previa)定義：妊娠28周以后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤。 兇險！2020/11/316子宮內(nèi)膜受損 ：多次/過度刮宮、宮腔操作、剖宮產(chǎn)/子宮手術(shù)史子宮內(nèi)膜炎/損傷（水土流失）孕卵發(fā)育遲緩：囊胚與子宮發(fā)育不同步 （錯失良機）胎盤異常：面積過大：如雙胎；副胎盤 、帆狀胎盤（擠占地盤） 病因2020/11/317付胎盤帆狀胎盤2020/11/318分類：完全性（中央性) 部分性 邊緣性 2020/11/319病理：妊娠晚期由于子宮下段拉長，附著于

4、子宮下段的胎盤與子宮壁錯位，剝離而出血，血液從宮口流出。出血量與前置胎盤的類型相關(guān)。胎盤粘連：胎盤植入：2020/11/320 臨床表現(xiàn)（一）癥狀陰道流血(vaginal bleeding)無誘因(without warning)無痛性(painless) 反復(fù)性(recurring)2020/11/321失血體征：可出現(xiàn)休克、貧血。產(chǎn)科檢查：腹軟，子宮輪廓清， 胎心音清楚, 先露高浮， 易發(fā)生胎位異常。（二）體 征2020/11/322 胎先露高浮 胎位異常2020/11/323輔助檢查 超聲檢查： 確定胎盤位置與宮頸口關(guān)系， 后壁胎盤容易漏診，陰道超聲檢查首選2020/11/324 產(chǎn)后檢

5、查： 胎盤邊緣有無壓跡、陳舊性血塊， 胎膜破口距離胎盤邊緣cm以內(nèi)。2020/11/325 診 斷（一）病史：有/無癥狀（二）體征：腹部：無壓痛宮頸局部：一般不做，充分準備（輸液、輸血）的情況下行窺陰檢查或?qū)m頸觸診（三）輔助檢查:超聲（四）產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜2020/11/326鑒別診斷：宮頸病變出血：胎盤早剝：其它：2020/11/327危害：出血、休克！產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后胎盤剝離不全：胎盤粘連、植入感染：胎兒窘迫：早產(chǎn)：2020/11/328處理：原則： 抑制宮縮、止血、 抗休克、糾正貧血、 預(yù)防感染2020/11/329期待治療：保證孕婦安全的前提下盡可能延長孕周，以提高圍生稱存活率。 適

6、用于妊娠34周、胎兒體重2000g、陰道出血不多、一般情況好的孕婦。臥床休息：間斷吸氧：抑制宮縮： 安寶促胎肺成熟：糾正貧血：加強監(jiān)護：2020/11/330病情重，保胎效差，妊娠34周、胎兒體重2000g者，宮內(nèi)轉(zhuǎn)運！以保障早產(chǎn)兒及孕產(chǎn)婦的安全。2020/11/331適時終止妊娠： 視病情輕重選擇分娩方式剖宮產(chǎn)：注意術(shù)中止血、輸血！陰道分娩：產(chǎn)后檢查胎盤：產(chǎn)后抗感染、糾正貧血：2020/11/332 救治原則：止血快！30-60分鐘之內(nèi)抗休克強！糾正貧血及時、補足！ 48小時內(nèi)Hb達到8g/L以上抗感染2020/11/333 救治目的： 保命！ 保子宮！ 保垂體！2020/11/334 一、

7、止血：快！(一)、宮縮乏力：宮縮劑：（1）縮宮素：巧特欣（2）前列腺素： 米索：口服、肛門上藥 卡孕栓：陰道上藥 欣母沛:（3） 垂體后葉素：6-12u+生理鹽水50-500ml iv/VD2020/11/335(二)、胎盤異常 （前置、粘連、植入、早剝、卒中）1、止血帶捆扎子宮下段： 快速暫止血，減少瞬間大量出血，為后續(xù)搶救爭取時間。適用于任何原因引起的剖宮產(chǎn)術(shù)中兇猛出血!2020/11/3362、宮腔紗條填塞：緊！ 適用于胎盤粘連、部分性胎盤植入、部分性前置胎盤2020/11/3373、子宮肌層縫合（排式縫合）術(shù)： 適用于胎盤粘連剝離后創(chuàng)面出血2020/11/3384、動脈結(jié)扎：盆腔血管結(jié)

8、扎：逐步選用直至子宮出血停止。方法：子宮動脈結(jié)扎； 子宮動脈下行支結(jié)扎； 卵巢-子宮血管支； 髂內(nèi)動脈結(jié)扎。對術(shù)者的技術(shù)要求高，易損傷輸尿管、膀胱2020/11/3392020/11/340 6、子宮動脈栓塞術(shù) 適用于各種胎盤異常引起的嚴重子宮出血，可最大限度保留子宮2020/11/341前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入： 宮縮劑 + 宮腔紗條填塞關(guān)腹轉(zhuǎn)運 子宮動脈栓塞 有效避免子宮切除！2020/11/342中孕伴中央型前置胎盤： 子宮動脈栓塞引產(chǎn)、鉗刮、清宮 有效避免剖宮取胎，甚至切除子宮!2020/11/343任何原因引起的陰道分娩后、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮出血，避免再次手術(shù)止血，甚至切除子宮晚期產(chǎn)

9、后出血2020/11/3442020/11/3452020/11/3462020/11/3472020/11/348 7、子宮切除盡量避免！2020/11/349二、抗休克 快！ 與止血同時進行！ 足量輸血！2020/11/350 （一）快！不打無準備之仗：1、提前建立靜脈通道，預(yù)計術(shù)中出血嚴重時，術(shù)前大針頭輸液，甚至深靜脈穿刺。2、術(shù)前備血2020/11/351（二）足量補液、輸血失血量的估計：出血20%血壓不降，心率120/分，出血1000ml;出血30%血壓下降，出現(xiàn)休克癥狀，出血1500ml;出血40%血壓下降，重度休克癥狀，出血2000ml以上2020/11/352補充、補足血容量1

10、、原則：先多后少、先快后慢、先鹽后糖2、快速補充足夠血容量(總量超過失血量2倍)3、輸血量應(yīng)占失血量1/2-2/3 輸血量 = 2/3紅細胞懸液+1/3血漿2020/11/3534、輸血速度： 收縮壓(mmHg) 輸血量/小時 90 500 ml 80 1000 ml 100，心率30ml/h；HCT30% 48小時內(nèi) Hb8g/L2020/11/355血容量補足以前禁用血管收縮藥！2020/11/356有效預(yù)防：近期并發(fā)癥：DIC腎衰心衰呼衰多器官衰竭遠期并發(fā)癥：席漢氏綜合征永久性腦死亡2020/11/357 搶救成功的關(guān)鍵： 快！ 止血快！ 補充血容量快！ 輸血足量！ 盡快轉(zhuǎn)送！ 宮縮劑 + 宮腔紗條