1、 XX省縣級(jí)臨床護(hù)理重點(diǎn)專科評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)一、本細(xì)則分5個(gè)部分，實(shí)行量化100分制，其中“基本情況”占10分，“護(hù)理管理組織體系”占25分，“護(hù)理質(zhì)量與安全管理”占40分，“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”占20 分，“醫(yī)德醫(yī)風(fēng)”占5分。二、申報(bào)縣級(jí)護(hù)理重點(diǎn)?？茟?yīng)當(dāng)具備以下基本條件：申報(bào)護(hù)理臨床重點(diǎn)?？频?，除具備臨床重點(diǎn)?？粕陥?bào)的基本條件外，還應(yīng)當(dāng)滿足以下要求。1.醫(yī)院實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，并達(dá)到工作標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的病房數(shù)量達(dá)到醫(yī)院病房總數(shù)的100%；2.近三年來(lái)，醫(yī)院護(hù)理工作取得明顯成效。貫徹落實(shí)護(hù)士辦法和省衛(wèi)生健康委關(guān)于加強(qiáng)護(hù)理工作各項(xiàng)要求，建立完善的護(hù)理管理組織體系，加強(qiáng)護(hù)士隊(duì)伍建設(shè)，保障護(hù)士權(quán)益，改善護(hù)士

2、待遇，加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)，提高臨床護(hù)理質(zhì)量，患者和社會(huì)對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意程度較高；3.在近幾年的省、市衛(wèi)生系統(tǒng)護(hù)士崗位技能訓(xùn)練和競(jìng)賽活動(dòng)中，表現(xiàn)突出，成績(jī)優(yōu)秀；4.能發(fā)揮示范作用，帶動(dòng)縣域內(nèi)醫(yī)院護(hù)理專業(yè)發(fā)展，提高護(hù)理整體水平。5.申報(bào)護(hù)理重點(diǎn)專科，必須提前向省衛(wèi)生健康委申請(qǐng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)省級(jí)評(píng)價(jià)。三、本細(xì)則中涉及的人員是指人事關(guān)系或執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在所在醫(yī)院的人員。其中聘用人員是指在本單位執(zhí)業(yè)注冊(cè)并履行職責(zé)1年以上、年連續(xù)工作時(shí)間8個(gè)月以上。 四、細(xì)則中所指“查看資料”系指近三年資料，重點(diǎn)是前一年。五、本細(xì)則由XX省醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理研究所負(fù)責(zé)解釋，XX省衛(wèi)生健康委員會(huì)正式公布后執(zhí)行。評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 審 要 點(diǎn)分值扣

3、 分 標(biāo) 準(zhǔn)一、基本情況（10分）1.1有縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)縣的文件；醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證按期校驗(yàn)。 1.查看醫(yī)院所在縣（市）為縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)縣的文件。2. 查看醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證注冊(cè)床位及相應(yīng)?？谱?cè)情況。31.過(guò)期3個(gè)月未校驗(yàn)，無(wú)主管部門批文不得分；重點(diǎn)?？圃\療科目無(wú)注冊(cè)不得分。2.無(wú)改革試點(diǎn)縣文件扣1分。1.2人力資源管理1.2.1合理配置人力資源1.2.1.1 實(shí)際從事臨床工作的護(hù)理人員數(shù)占衛(wèi)技人員總數(shù)的50%；病房護(hù)士總數(shù)與實(shí)際開(kāi)發(fā)病床之比0.4:1；臨床護(hù)理崗位的護(hù)士數(shù)量占護(hù)士總數(shù)901.2.1.2 重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士與實(shí)際床位數(shù)之比不低于2.5-3:1；手術(shù)室護(hù)士數(shù)與開(kāi)

4、放手術(shù)臺(tái)數(shù)之比3:1. 母嬰同室、新生兒護(hù)士與床位數(shù)之比不低于1:0.6；NICU、PICU護(hù)士與床位數(shù)之比不低于1.51.8:1，可根據(jù)醫(yī)院工作量合理配置。1.2.1.3 具有大專以上護(hù)理專業(yè)者不少于護(hù)理人員總數(shù)的30%，護(hù)理部正、副主任和重點(diǎn)科室護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)具有大專以上學(xué)歷，主管護(hù)師以上技術(shù)職務(wù)。主管護(hù)師、護(hù)師、護(hù)士梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。1.2.1.4 醫(yī)師與護(hù)士之比為1:2。1.查看全院護(hù)理人員花名冊(cè)，了解職稱、學(xué)歷分布情況，核實(shí)臨床一線在崗護(hù)士人數(shù)，護(hù)理人員人力資源配備符合國(guó)家規(guī)定。2.查看臨床科室、ICU、CCU、手術(shù)室等部門護(hù)士配備與床位比能否滿足臨床護(hù)理工作需求。3.抽查護(hù)理部和3個(gè)科室護(hù)理

5、崗位說(shuō)明書內(nèi)容，并提問(wèn)3-5名護(hù)理人員了解知曉情況。4.查看專業(yè)技術(shù)職稱聘任的相關(guān)資料，須符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定。51.無(wú)或不準(zhǔn)確提供全員基本情況扣0.5-1分；各類人員基本情況分布、所占比例不合理扣1分。2.使用無(wú)資質(zhì)護(hù)理人員從事衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)工作不得分。3.病房護(hù)理人員與病房床位比、一線護(hù)士占護(hù)士總數(shù)比例達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)要求各扣0.5分；重癥醫(yī)學(xué)科、NICU、PICU、母嬰同室、新生兒等護(hù)士與床位數(shù)之比、手術(shù)室護(hù)士數(shù)與手術(shù)臺(tái)數(shù)比達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)要求各扣0.5分。4.護(hù)理人員學(xué)歷、醫(yī)護(hù)比達(dá)不到要求各扣0.5分，護(hù)理部主任資格達(dá)不到要求扣1分，其它任一項(xiàng)達(dá)不到扣0.3分。1.3對(duì)口協(xié)作1.3.1根據(jù)護(hù)理業(yè)務(wù)實(shí)

6、際情況，制定有對(duì)口支援幫扶計(jì)劃，分階段落實(shí)。1.查看幫扶申請(qǐng)、計(jì)劃、對(duì)口支援協(xié)議。2.查看專業(yè)學(xué)科幫扶過(guò)程記錄：專業(yè)理論培訓(xùn)、人才培養(yǎng)、技術(shù)指導(dǎo)、基礎(chǔ)設(shè)施、文化建設(shè)等效果和評(píng)價(jià)。21.無(wú)幫扶申請(qǐng)、計(jì)劃、協(xié)議，幫扶流于形式不得分。2.幫扶效果評(píng)價(jià)無(wú)變化扣1分。二、護(hù)理管理組織體系（25分）2.1護(hù)理管理組織體系2.1.1 有在院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，定期專題研究護(hù)理管理工作，實(shí)施目標(biāo)管理。2.1.2 建立扁平化的護(hù)理管理組織體系，明確各層級(jí)護(hù)理管理崗位職責(zé)。2.1.3 落實(shí)崗位職責(zé)和管理目標(biāo)，對(duì)各層次護(hù)理管理者有考核。2.1.4 護(hù)理管理體系慣性有效運(yùn)行。1.查看醫(yī)院有關(guān)護(hù)理組

7、織管理文件和體系圖。2.查看護(hù)理管理目標(biāo)和實(shí)施措施。3.查看院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）每季參加專題研究護(hù)理管理的會(huì)議和解決問(wèn)題的記錄。4.查看人事科和護(hù)理部的護(hù)理管理崗位、人員配備、資質(zhì)和職責(zé)資料。5.抽查各層次護(hù)理管理者2名對(duì)崗位職責(zé)和管理目標(biāo)的知曉情況。6.查看各層次護(hù)理管理者崗位職責(zé)和管理目標(biāo)的考核標(biāo)準(zhǔn)。7.護(hù)理部主任管理崗位培訓(xùn)率達(dá)100%，護(hù)士長(zhǎng)培訓(xùn)率大于60%。41.無(wú)護(hù)理組織管理文件和體系圖扣0.5分。2.無(wú)護(hù)理管理目標(biāo)和具體的實(shí)施措施扣0.5分。3.院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）未能每季參加專題研究護(hù)理管理會(huì)議扣1分。4.任1名護(hù)理管理者對(duì)崗位職責(zé)和管理目標(biāo)不熟悉扣0.5分。5.無(wú)護(hù)理管理者崗位職責(zé)和

8、管理目標(biāo)的考核標(biāo)準(zhǔn)扣1分。6. 護(hù)理部主任護(hù)理管理崗位培訓(xùn)率達(dá)不到100%，護(hù)士長(zhǎng)培訓(xùn)率達(dá)不到60%各扣0.5分。2.2醫(yī)院有護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃、年度計(jì)劃和年度總結(jié)，與醫(yī)院總體規(guī)劃發(fā)展方向一致。有對(duì)規(guī)劃和計(jì)劃落實(shí)追蹤分析，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作。1.查看醫(yī)院及護(hù)理部的發(fā)展規(guī)劃、年度計(jì)劃。2.查看規(guī)劃、年度計(jì)劃、工作總結(jié)，保障措施的落實(shí)情況。3.查看規(guī)劃和計(jì)劃落實(shí)情況的追蹤分析，改進(jìn)措施有效。31.護(hù)理部無(wú)發(fā)展規(guī)劃、年度計(jì)劃或內(nèi)容空洞各扣0.5分。2.與醫(yī)院的總體規(guī)劃方向不一致扣0.5分3.無(wú)規(guī)劃和計(jì)劃落實(shí)情況的追蹤分析扣0.5分，無(wú)改進(jìn)措施扣0.5分。2.3實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、健全護(hù)理管理制度，

9、崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。1.有護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范并及時(shí)修訂。2.對(duì)護(hù)理核心制度（分級(jí)護(hù)理、查對(duì)、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。3.護(hù)理單元對(duì)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)情況有自查、分析、反饋及整改。4.護(hù)理部履行監(jiān)管職責(zé)，有定期考核、檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。5.對(duì)存在問(wèn)題與缺陷持續(xù)改進(jìn)有成效。31.無(wú)護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范扣1分。2.對(duì)護(hù)理核心制度（分級(jí)護(hù)理、查對(duì)、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責(zé)無(wú)培訓(xùn)、考核扣1分。3.無(wú)自查、分析、反饋及整改扣0.5分。4.護(hù)理部未定期考核、檢查、分析、反饋扣0.5分。5.對(duì)存在問(wèn)題不能及

10、時(shí)改進(jìn)扣1分。2.4 同工同酬2.4.1有保障護(hù)士實(shí)行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會(huì)保險(xiǎn)（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)）的制度2.4.2 護(hù)士每年離職率5%。1.查看人事、財(cái)務(wù)、護(hù)理等有關(guān)部門資料。2.詢問(wèn)2名護(hù)理人員，了解同工同酬、享有同等福利待遇、社會(huì)保險(xiǎn)等待遇的落實(shí)情況。3.了解每年護(hù)理人員離職率。71.無(wú)相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案扣2分。2.不能實(shí)行同工同酬扣4分。3.離職率大于5%扣1分。2.5護(hù)士培訓(xùn)2.5.1有護(hù)理人員崗前、規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊(duì)建設(shè)制度；2.5.2有具體的培訓(xùn)安排、培訓(xùn)模塊內(nèi)容、經(jīng)費(fèi)保障和相關(guān)規(guī)定；2.5.3崗前培訓(xùn)率100%，使用監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、微量輸注泵、

11、微量輸注泵等儀器的護(hù)士?？萍寄芘嘤?xùn)率100%；2.5.4培養(yǎng)有適合臨床需要的?？谱o(hù)士；2.5.5培訓(xùn)內(nèi)容與考評(píng)結(jié)合臨床需求，注重實(shí)效，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同崗位護(hù)士的特點(diǎn)，并與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤；1.查看護(hù)理人員崗前培訓(xùn)制度。2.查看護(hù)理部是否負(fù)責(zé)相應(yīng)的崗前培訓(xùn)工作。3.查看崗前培訓(xùn)大綱、教學(xué)計(jì)劃，應(yīng)適應(yīng)不同培訓(xùn)的要求。4.查看護(hù)理部、科室培訓(xùn)考核記錄，抽查2份個(gè)人技術(shù)檔案中考核結(jié)果的記錄情況。5.查看崗前培訓(xùn)資料的完整性。查看培訓(xùn)評(píng)價(jià)和效果評(píng)價(jià)的資料及持續(xù)改進(jìn)效果。6訪談護(hù)士接受培訓(xùn)的情況7查閱護(hù)理部常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)的預(yù)算和開(kāi)支表8.查看適合臨床需要的?？谱o(hù)士的資質(zhì)證及工作情況或記錄原始資料5

12、1.未實(shí)行護(hù)理人員崗前培訓(xùn)制度扣1分。2.無(wú)崗前培訓(xùn)大綱、教學(xué)計(jì)劃，扣1分。3.無(wú)培訓(xùn)考核記錄扣0.5分。4.無(wú)評(píng)價(jià)和效果評(píng)價(jià)的資料不能體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)效果扣0.5分。5. 護(hù)士反映培訓(xùn)內(nèi)容與臨床需求不符扣0.5分，未與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤扣0.5分；6. 護(hù)理部無(wú)常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)預(yù)算和開(kāi)支表扣1分工作需要但無(wú)專科護(hù)士扣2分；有專科護(hù)士但未開(kāi)展工作扣1分2.6近三年論文發(fā)表符合下列條件：2.6.1 在國(guó)家級(jí)學(xué)術(shù)刊物（本專業(yè)領(lǐng)域核心期刊）發(fā)表論文2篇（有專業(yè)著作正式出版，可替代國(guó)家級(jí)雜志）。2.6.2 省級(jí)以上學(xué)術(shù)刊物上發(fā)表的論文3篇或參加省級(jí)以上學(xué)術(shù)交流2次。 2.6.3 市級(jí)學(xué)術(shù)刊物上發(fā)表的論文5篇

13、或參加市級(jí)以上學(xué)術(shù)交流3次。查看論文出版刊物原件。31.標(biāo)準(zhǔn)中三項(xiàng)均不達(dá)標(biāo)不得分。2.每減少一篇（次）論文 或?qū)W術(shù)交流扣1分，論文非原件視作缺無(wú)。三、護(hù)理質(zhì)量與安全管理 （40分）3.1 根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。依據(jù)護(hù)士辦法、綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則、臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)包括（靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范護(hù)理分級(jí)）等文件要求，規(guī)范護(hù)理行為，措施落實(shí)到位。1.查看分級(jí)護(hù)理制度。2. 查看對(duì)行標(biāo)的培訓(xùn)記錄，提問(wèn)2名護(hù)理人員對(duì)分級(jí)護(hù)理制度和行標(biāo)的知曉情況。3.抽查2名患者，查看護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)，了解分級(jí)護(hù)理相符情況。4.查看科

14、室每月檢查分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況的記錄和改進(jìn)措施。5.查看護(hù)理部每季度對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況的檢查、評(píng)價(jià)、分析、反饋、整改建議，持續(xù)改進(jìn)有效。61.無(wú)分級(jí)護(hù)理制度扣0.5分。2. 無(wú)行標(biāo)的培訓(xùn)記錄扣0.5分；任1名護(hù)理人員對(duì)分級(jí)護(hù)理制度、護(hù)理行標(biāo)不熟悉扣0.5分。3. 任1名患者無(wú)護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)或不相符扣0.5分。4.科室分級(jí)護(hù)理落實(shí)不到位扣1分。5.護(hù)理部未對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)、分析、反饋、整改建議扣1分。3.2 定期進(jìn)行護(hù)理查房、護(hù)理病例討論。對(duì)疑難護(hù)理問(wèn)題組織護(hù)理會(huì)診。3.2.1 有定期護(hù)理查房、病例討論制度。3.2.2 有對(duì)疑難護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行護(hù)理會(huì)診的工作制度。3.2.3 落實(shí)護(hù)理查房、

15、病例討論和護(hù)理會(huì)診，解決患者實(shí)際問(wèn)題。3.2.4 明確護(hù)理會(huì)診人員的資質(zhì)要求查看護(hù)理查房、病例討論、護(hù)理會(huì)診的制度。1.查看護(hù)理部和科室針對(duì)患者實(shí)際問(wèn)題組織的護(hù)理查房、病例討論記錄。2.查看護(hù)理會(huì)診人員名單和資質(zhì)。3.查看護(hù)理查房、會(huì)診和病例討論制度的執(zhí)行情況和效果。4.對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。81.未進(jìn)行定期護(hù)理查房、病例討論、護(hù)理會(huì)診各扣1分。2.護(hù)理會(huì)診人員資質(zhì)不符合要求扣1分。3.查看護(hù)理查房、會(huì)診和病例討論制度的執(zhí)行效果不好扣2分。4.對(duì)存在問(wèn)題與缺陷無(wú)改進(jìn)措施扣1分，不能體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程扣1分。3.3 加強(qiáng)護(hù)理單元管理（包括病房、門診、急診科

16、），達(dá)到：3.3.1 布局合理、基本設(shè)施、設(shè)備齊全、適用，病房患者有病員服。3.3.2 環(huán)境整潔、安靜、舒適、安全、私密性良好、工作有序；清潔與污染物品嚴(yán)格分開(kāi)放置。3.3.3 重點(diǎn)部門手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、新生兒病室、介入診療科（室）、重癥醫(yī)學(xué)科（監(jiān)護(hù)室）、血液透析室、產(chǎn)房等部門護(hù)理管理符合衛(wèi)健委要求。3.3.4 護(hù)士具有良好的職業(yè)素質(zhì)，儀表端莊，言行規(guī)范。1.現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽查普通病房、監(jiān)護(hù)病房、急診科、門診等護(hù)理單元。2.現(xiàn)場(chǎng)查看4個(gè)病區(qū)，并了解病人反映。（1）病區(qū)環(huán)境及病床單元整潔、舒適，工作秩序井然、無(wú)安全隱患。（2）工作人員言行規(guī)范，做到“四輕”（說(shuō)話、走路、操作、開(kāi)關(guān)門窗輕），病室溫馨

17、無(wú)噪音。（3）私密性良好，有保護(hù)患者隱私的設(shè)施和管理措施。61.抽查的護(hù)理單元不符合標(biāo)準(zhǔn)扣1-2分。2.護(hù)理人員儀表、言行不規(guī)范，扣0.5分。3.未有效保護(hù)患者隱私扣2分。3.4認(rèn)真落實(shí)衛(wèi)健委辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知，按照病歷書寫基本規(guī)范書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。3.4.1 有護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理文書書寫合格率95%。3.4.2 護(hù)理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護(hù)士審核簽字。3.4.3 護(hù)士知曉并掌握病歷書寫基本規(guī)范。護(hù)理管理部門對(duì)運(yùn)行的護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，有考核記錄。對(duì)護(hù)理文書的質(zhì)量管理中對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。1.查看

18、護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2.抽查2份運(yùn)行病歷、2份出院病歷評(píng)價(jià)有關(guān)護(hù)理文件的書寫質(zhì)量，有相關(guān)護(hù)理人員審核簽字。3.提問(wèn)考核2名護(hù)理人員對(duì)病歷書寫基本規(guī)范的知曉情況。4.查看護(hù)理部對(duì)護(hù)理文書質(zhì)量進(jìn)行考核評(píng)價(jià)的記錄。5.查看對(duì)護(hù)理文書質(zhì)量的檢查、評(píng)價(jià)，分析、反饋，追蹤和改進(jìn)有效果。81.無(wú)護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)扣2分。2.抽查病歷未按照護(hù)理文書要求書寫扣3分。3.1名護(hù)理人員對(duì)病歷書寫基本規(guī)范未掌握扣1分。4.護(hù)理部未對(duì)護(hù)理文書質(zhì)量進(jìn)行考核評(píng)價(jià)扣2分。5.無(wú)護(hù)理文書質(zhì)量的檢查、評(píng)價(jià)，分析、反饋，追蹤各扣0.5分。3.5有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位。3

19、.5.1 有護(hù)士主動(dòng)報(bào)告安全（不良）事件制度激勵(lì)機(jī)制、教育和培訓(xùn)。3.5.2 護(hù)理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理。3.5.3 對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。3.5.4 有護(hù)理不良事件的成因分析及改進(jìn)機(jī)制。1.查看護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告制度和主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制、教育和培訓(xùn)資料。2.了解網(wǎng)絡(luò)報(bào)告及管理情況。3.提問(wèn)2名護(hù)理人員對(duì)護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告制度的知曉率。4.查看對(duì)護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告的及時(shí)性，分析、評(píng)價(jià)，改進(jìn)措施有效果。121.無(wú)護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告制度和主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制、教育和培訓(xùn)資料各扣1分。2.不能進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)

20、報(bào)告扣1分。3.1名護(hù)理人員對(duì)護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告制度不熟悉扣1分。4.護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告不及時(shí)扣3分。5.無(wú)分析、評(píng)價(jià)改進(jìn)措施扣2分。四、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)（20分）4.1開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作。4.1.1 醫(yī)院成立由“一把手”院長(zhǎng)任組長(zhǎng)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責(zé)或措施。4.1.2后勤部門等職能部門加大對(duì)護(hù)理工作的支持和保障力度，形成全院工作服務(wù)于臨床的格局: 設(shè)備科定期下臨床保養(yǎng)、維修設(shè)備; 藥劑科主動(dòng)為住院病人單劑量擺藥，送藥到病房; 醫(yī)學(xué)影像科、消毒供應(yīng)室、營(yíng)養(yǎng)部等部門能主動(dòng)為臨床服務(wù)。4.1.3 醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標(biāo)、進(jìn)度安排

21、、重點(diǎn)任務(wù)、相關(guān)政策、保障措施。4.1.4 醫(yī)院有各級(jí)關(guān)于護(hù)理管理人員和護(hù)理骨干（重點(diǎn)是新護(hù)士和?？茘徫蛔o(hù)士）培訓(xùn)的工作方案或計(jì)劃。4.1.5 有推進(jìn)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。4.1.6 落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理工作職責(zé)。4.1.7 每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過(guò)8個(gè)。4.1.8 考評(píng)激勵(lì)機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評(píng)優(yōu)等相結(jié)合。4.1.9 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率100%，基礎(chǔ)護(hù)理合格率90%。1.查看優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)組織機(jī)構(gòu)、職責(zé)、分工情況。2.查看優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案，、工作目標(biāo)及實(shí)施方案。3. 實(shí)地查看后勤部門和輔助科室為臨床提供服務(wù)的相關(guān)制度等情況；訪談病區(qū)護(hù)士，了解后勤部門、輔助科室服務(wù)臨床的及時(shí)性和有效性，訪談患者對(duì)給藥服務(wù)和飲食服務(wù)的滿意。4.查看培訓(xùn)的工作方案或計(jì)劃。5.查看開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考