1、AMI的病理生理 冠脈斑塊破裂 血小板聚集、血栓形成 冠狀動(dòng)脈急性閉塞 心肌壞死 惡性心律失常（如Vf） 泵衰竭（心衰和休克） 心肌缺血、ReMI； 心功能低下、心衰 心律失常、猝死死亡過(guò)去30年AMI治療已取得巨大進(jìn)展CCU的建立（心電監(jiān)測(cè)、除顫、血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)），再灌注治療進(jìn)展（溶栓和PTCA）；藥物治療進(jìn)展（-受體阻滯劑、硝酸酯、 ACEI和抗血小板制劑），30天病死率： 從CCU前期的30 CCU期的15 再灌注時(shí)期的5AMI現(xiàn)代治療的目標(biāo) 降低死亡率，提高生存率 實(shí)現(xiàn)“ 真正的”康復(fù)，而非“ 癥狀性”康復(fù) 恢復(fù)正常的工作和生活A(yù)MI現(xiàn)代治療的原則和措施持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理致命

2、性心律失常迅速使閉塞的IRCA再通、恢復(fù)心肌再灌注降低心肌耗氧量，維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定阻止心室重構(gòu)和擴(kuò)大，防止心衰發(fā)生出院前的“ 徹底”檢查和治療 CAA、PTCA、CABG 再灌注治療（Reperfusion therapy） 是AMI現(xiàn)代治療的首要措施使IRCA再通、挽救缺血心肌、縮小梗塞面積；能保護(hù)心功能，防止心室擴(kuò)大和重塑，預(yù)防心衰發(fā)生；降低住院病死率，并改善長(zhǎng)期預(yù)后；方法： 溶栓治療 急診PTCA支架植入。溶栓治療優(yōu)點(diǎn)： 方便，不需特殊的儀器設(shè)備和專業(yè)人員； 基層醫(yī)院也可開(kāi)展； 國(guó)內(nèi)已普及和推廣； 再通率可達(dá)60-80。 溶栓劑和再通率(TIMI II、III級(jí)) U.K (8.5攻關(guān)

3、） 60 S.K 60 r.S.K（ r.S.K 方案） 70？ r-tPA (GUSTO，TUCC） 8085新型溶栓劑 r-PA(Reteplase)tPA的缺失、變異體 TNK-t-PA(Tenecteplase) n-PA(Lanoteplase) 葡激酶(Staphylokinase)尿激酶原（Pro-UK）或稱： 重組單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑（Saruplase)t-PA及其缺失變異體的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)新型溶栓劑的特點(diǎn)溶栓再通迅速，60 再通率高（80%對(duì)60%） 60 TIMI III級(jí)血流率高 （50-55%對(duì)40-45）90 再通率與rt-PA相當(dāng)（80-85%）出血并發(fā)癥與rt-

4、PA相當(dāng)國(guó)產(chǎn)制劑：葡激酶，高院長(zhǎng)正在組織做大規(guī)模 臨床試驗(yàn)(十五攻關(guān)) n-PA(凱松)，正在做二期臨床試驗(yàn)溶栓治療的存在問(wèn)題再通率低，TIMI II/III級(jí)血流率6080 TIMI III級(jí)血流率4050禁忌癥適合溶栓者僅50左右出血并發(fā)癥消化道出血1-2，顱內(nèi)出血1%急診PTCA支架(與溶拴相比的優(yōu)點(diǎn)) 冠脈再通率高，約90；TIMI III級(jí)血流率高達(dá)85；再閉率很低；無(wú)出血并發(fā)癥；禁忌癥很少。急診PTCA與溶栓治療對(duì)比(weaver 10項(xiàng)薈萃分析)直接PTCA vs (n=1348) 溶栓治療 (n=1377)P值病死率：30天4.4%6.6 %0.026月5.1 %7.5 %0.

5、039ReMI30天2.9 %5.3 %0.0026月4.2 %8.4 %0.0001兩者30天7.2 % (40 %)11.9 %0.0016月9.6 % (37 %)15.2 %0.0001腦卒中30天0.66 %1.88 %0.01顱內(nèi)出血30天0.07 %1.09 %0.001直接PTCA優(yōu)于溶栓治療！急診PTCA支架植入與PTCA對(duì)比Zwolle研究 (n=227):原發(fā)支架植入 vs (n=112)直接PTCA (n=115)P值病死率2%3 %0.05ReMI1 %7 %0.036TVR4 %17 %0.0016無(wú)事件存活95 %80 %0.012STENTPAMI研究(n=90

6、0)PTCA+肝素涂層支架 vsPTCAP值6月TVR7.5 %17 %0.001死亡、TVR、腦卒中聯(lián)合終點(diǎn)12.4 %21 %0.01CADILLAC研究(n=2655)支架 vs支架Reopro vsPTCA6月主要不良事件10.9 %10.8 %20 %可見(jiàn)，AMI原發(fā)支架植入又優(yōu)于PTCA！ 急診PTCA支架的缺點(diǎn) 時(shí)間延擱 需要一定條件設(shè)備和一組專業(yè)人員 難以普及到基層醫(yī)院 費(fèi)用高小劑量溶栓PTCA聯(lián)合療法溶栓和PTCA的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，使再通率90%, TIMI III級(jí)血流率80PACT研究 60min造影開(kāi)通率 tPA50mg 60 Placebo 34 TIMI III級(jí)血流率

7、挽救性PTCA 77 直接PTCA 79Speed研究： 62(n323)患者溶栓者行介入治療，成功率88% 從冠脈再通到心肌再灌注 IRCA再通后，只有恢復(fù)心肌再灌注，才能挽救缺血心肌、 保護(hù)MI區(qū)功能，降低病死率 IRCA再通達(dá)TIMI III級(jí)血流，也不一定達(dá)到完全再灌注 IIb/IIIa受體阻滯劑： 改善溶栓治療的再灌注 TIMI III級(jí)血流率(TIMI 14, SPEED) 改善AMI介入時(shí)的再灌注 (EPIC、PAPPORT和Neumann)TIMI 14tPA50mg(15mg IV+35mg ivgtt 60)+Reopro+低劑量肝素組(60u/kg+7u/kg/hr) V

8、S. tPA100mg單用 60、90 TIMI III級(jí)血流：72對(duì)43 （P0.0009)和77對(duì)62（P=0.01)tPA+Reopro+極低劑量肝素（30u/kg+4u/kg/hr) 60、90 TIMI III級(jí)血流：68和69 也優(yōu)于上述tPA單用SPEED：評(píng)價(jià)Reopro+r-PA的溶栓療效Reopro:0.25mg/kg IV+0.125mg/kg/min12hr，最大量10mg/minr-PA:在Reopro用后5內(nèi)開(kāi)始，單次或分兩次（間隔30）注射結(jié)果： Repro+r-PA5+5u+肝素60u/kg和40u/kg組 60、90 TIMI III級(jí)血流分別為51 和61

9、， 均顯著高于r-PA10+10u組的47（P均0.05 ReMI：1.2% vs 4.9%，P0.05 急診TVR：1.6% vs 9.3%， P0.05)臨床成功率(30天無(wú)心臟事件)高，94.4%對(duì)83.8%，P0.001TIMI II-III級(jí)血流：66%(PCI前)98%(P70，PTCA支架植入 左主干病變、多支病變（至少一支為100， 估計(jì)PTCA難以成功） CABG 室壁瘤 手術(shù)切除心室減容冠脈血運(yùn)重建(Revascularization)術(shù)患者得益 IRCA：AP、ReMI風(fēng)險(xiǎn) MI區(qū)功能恢復(fù)，預(yù)防心室重構(gòu)和心衰 閉塞病變成功率高達(dá)80 非IRCA：消除隱患，降低ReMI產(chǎn)生心源性 休克的風(fēng)險(xiǎn) 大室壁瘤：切除術(shù)后心室減容，預(yù)防心室重 構(gòu)和心衰否則，患者有如下風(fēng)險(xiǎn)： IRCA嚴(yán)重狹窄：有心絞痛發(fā)作，Re MI IRCA閉塞：梗塞區(qū)功能降低左室重構(gòu)心臟