1、ESC房顫治療指南要點(diǎn)解讀 北京大學(xué)深圳醫(yī)院心內(nèi)科 王純指南更新房顫的流行病學(xué)房顫的分類(lèi)及癥狀評(píng)分房顫的抗凝管理房顫的節(jié)律及室率的控制房顫的上游治療房顫的射頻消融治療2010 ESC指南重要更新 流行病學(xué)方面 房顫治療目標(biāo)的更新2010 ESC指南重要更新房顫分類(lèi)更新首次診斷的房顫+陣發(fā)性房顫+ 持續(xù)性房顫+長(zhǎng)期持續(xù)性房顫+永久性房顫新定義的房顫類(lèi)別孤立性房顫無(wú)癥狀房顫新定義的房顫類(lèi)別2010 ESC指南重要更新房顫癥狀評(píng)估 EHRA分級(jí)2010 ESC指南重要更新血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分更新 主要風(fēng)險(xiǎn)/非主要風(fēng)險(xiǎn)AF患者血栓預(yù)防的方法抗血栓治療出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估達(dá)比加群：口服直接凝血酶抑制劑2010 ESC指

2、南重要更新房顫轉(zhuǎn)律抗凝流程主要變化：緊急轉(zhuǎn)復(fù)，無(wú)論房顫發(fā)生多長(zhǎng)時(shí)間，都要抗凝（肝素或LMWH）TOE再次升為I類(lèi)推薦2010 ESC指南重要更新室率控制仍為優(yōu)選策略選擇，主要原因是缺少有效節(jié)律控制的方法心率和節(jié)律控制竇性節(jié)律的維持 藥物選擇首先考慮安全性，即使不是十分有效，而不首先選擇特別有效但安全性差的藥物 在非永久性房顫伴心血管風(fēng)險(xiǎn)因素的患者中，應(yīng)考慮使用決奈達(dá)?。╠ronedarone），減少再住院率的一線(xiàn)治療。 但在NYHA分級(jí)III 和IV級(jí)的AF患者和最近有不穩(wěn)定的II級(jí)心衰患者中，不推薦使用2010 ESC房顫指南室率控制的目標(biāo)N Engl J Med 2010;362:1363

3、-73室率控制無(wú)癥狀或輕微癥EHRA1-2分寬松室率控制癥狀明顯EHRA3-4分嚴(yán)格室率控制靜息110次/分靜息6080次/分中等量運(yùn)動(dòng)90115次/分室率控制的目標(biāo)的更新急性心室率的控制急性期室率控制目標(biāo)80-100bpm地高辛關(guān)于預(yù)激合并房顫的建議急性心率控制選擇類(lèi)抗心律失常藥物或胺碘酮禁忌：受體阻滯劑、鈣拮抗劑、洋地黃、腺苷伴有房顫的顯性旁路患者推薦導(dǎo)管消融預(yù)防SCDSCD存活患者伴有顯性旁路證據(jù)，在有經(jīng)驗(yàn)的中心推薦緊急導(dǎo)管消融。無(wú)癥狀的顯性旁路伴有房顫高危因素，推薦消融治療。無(wú)癥狀顯性旁路且從事高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)（飛行員、公共交通司機(jī)），推薦導(dǎo)管消融。ACS合并房顫的建議 電除顫適應(yīng)癥：嚴(yán)重血

4、流動(dòng)力學(xué)紊亂 難以糾正的心肌缺血 藥物難以達(dá)到良好的心室率控制類(lèi)：快速心室率控制選擇靜脈胺碘酮、靜脈阻滯劑 a：無(wú)心衰臨床表現(xiàn)時(shí)：降低心室率可以考慮 靜脈非二羥吡啶類(lèi)鈣拮抗劑 b：靜脈洋地黃可以考慮用于ACS伴房顫，且有房顫相 關(guān)的心衰的患者上游治療針對(duì)房顫基質(zhì)和房顫心房肌重構(gòu)以及導(dǎo)致房顫的炎癥反應(yīng)的治療，從而預(yù)防房顫的發(fā)生或延緩房顫的進(jìn)展。ACEIARB醛固酮受體拮抗劑他汀類(lèi)皮質(zhì)類(lèi)固醇o(jì)mega-3多聚不飽和脂肪酸聯(lián)合用藥可能通過(guò)不同機(jī)制共同預(yù)防和治療房顫。ESC房顫治療指南-2012最新修訂抗凝風(fēng)險(xiǎn)分層新型口服抗凝藥的應(yīng)用（ NOACs）左心耳封堵/切除術(shù)藥物轉(zhuǎn)復(fù)治療:維納卡蘭（ vern

5、akalant）口服抗心律失常治療（決奈達(dá)隆和短期治療）左房導(dǎo)管消融術(shù)/guidelines/guidelinesNew /Modified Recommendations/guidelines/guidelinesAnticoagulation - GeneralEuropean Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253/guidelines/guidelinesEuropean Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253d= pending EMA/FDA approval p

6、rescribing information is awaited/guidelines/guidelinesAnticoagulation - GeneralEuropean Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253/guidelines/guidelinesAnticoagulation - NOACsEuropean Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253/guidelines/guidelinesChoice ofAnti-coagulantAtrial fibrill

7、ationValvular AF*VKANo antithrombotic therapyNOAC(CHA2DS2-VASc score)1*2YesYes0Oral anticoagulant therapyAssess bleeding risk (HAS-BLED score)Consider patient values and preferencesNo (i.e. non-valvular AF) 65 years and lone AF (including females)NoAssess risk of strokeIncludes rheumatic valvularAF,

8、 hypertrophiccardiomyopathy, etc.*Antiplatelet therapy withaspirin plus clopidogrel, or less effectively aspirin only,may be considered in patientswho refuse any OACEuropean Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253/guidelines/guidelinesLAA Closure/Occlusion/ExcisionEuropean Heart Journal 20

9、12 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253/guidelines/guidelinesPharmacological CardioversionEuropean Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253/guidelines/guidelinesCardioversionRecent Onset AFHaemodynamic instabilityStructural heart diseaseElectricalcardioversionRecent-onset AFIntravenousamiodaroney

10、esnoEmergencyElectiveIntravenousIbutilide*vernakalantIntravenousflecainidepropafenonevernakalantelectricalPatient/physician choicepharmacologicalIntravenousamiodaroneIntravenousamiodaroneSevereModerateNonePill-in-thepocket(high dose oral)flecainidepropafenoneaIbutilide should not be given when signi

11、ficant left ventricular hypertrophy (1.4 cm) ispresent.bVernakalant should not be given in moderate or severe heart failure, aortic stenosis,acute coronary syndrome or hypotension. Caution in mild heart failure.c Pill-in-the-pocket technique preliminary assessment in a medically safeenvironment and

12、then used by the patient in the ambulatory setting.European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253/guidelines/guidelinesOral Antiarrhythmic DrugsEuropean Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253/guidelines/guidelinesChoice of Oral Antiarrhythmic DrugHFCHDSignificant structural he

13、art diseaseTreatment of underlying condition and prevention ofremodelling ACE-I / ARB / statinMinimal or no structural heart diseaseHHDamiodaroneamiodaroneNo LVHdronedarone / flecainide /propafenone / sotalolamiodaroneLVHdronedaronesotaloldronedaroneEuropean Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheart

14、j/ehs253/guidelines/guidelinesLeft Atrial AblationEuropean Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253/guidelinesLeft Atrial Ablation (and AAD)No or minimal structural heart diseaseamiodaronePersistentdronedarone,ParoxysmalPatient choice*flecainide,propafenone,sotalolPatient choiceRelevant structural heart diseaseHFCatheter ablation NoYesYesDue to AFNoamiodaronePatient choiceCatheterablation* usually pulmonaryvein isolation isappropriate = more extensive leftatrial ablation may beneededdronedarone*/ sotalol * = caution with coronary heart disease = contraindicated with LVHEuropean