PAGE衛(wèi)生部三方核查制度一、總則（一）目的為加強醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)監(jiān)管，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療安全以及相關(guān)政策法規(guī)的有效執(zhí)行，規(guī)范三方核查工作流程，特制定本制度。本制度旨在通過引入獨立的第三方機構(gòu)，對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的各項工作進行全面、客觀、公正的核查，及時發(fā)現(xiàn)問題并督促整改，保障公眾的健康權(quán)益，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。（二）適用范圍本制度適用于各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，包括醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)等。同時，適用于與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)的藥品、醫(yī)療器械、耗材等供應(yīng)商以及參與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)活動的其他相關(guān)方。（三）基本原則1.獨立性原則：三方核查機構(gòu)應(yīng)獨立于被核查對象，不受任何利益相關(guān)方的干擾，確保核查結(jié)果的公正性和客觀性。2.客觀性原則：核查過程應(yīng)基于事實，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進行，如實記錄和反映被核查對象的真實情況。3.全面性原則：涵蓋醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、財務(wù)管理、人員資質(zhì)、藥品器械管理等各個方面，進行全方位的核查。4.及時性原則：及時開展核查工作，對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋并督促整改，確保醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的持續(xù)改進。二、核查主體與職責(zé)（一）衛(wèi)生部1.負(fù)責(zé)制定三方核查制度的總體框架和政策要求，明確核查工作的目標(biāo)、范圍、程序等關(guān)鍵要素。2.統(tǒng)籌協(xié)調(diào)三方核查工作，組織建立核查機構(gòu)名錄庫，對核查機構(gòu)進行資質(zhì)審查和監(jiān)督管理。3.對重大醫(yī)療衛(wèi)生事件或涉及面廣、影響較大的核查項目進行直接指導(dǎo)和監(jiān)督，審核核查報告，對核查結(jié)果的運用提出指導(dǎo)性意見。（二）被核查對象1.配合三方核查機構(gòu)開展工作，如實提供相關(guān)資料、數(shù)據(jù)和信息，不得拒絕、阻礙或隱瞞。2.根據(jù)核查意見，制定切實可行的整改措施，明確整改責(zé)任人和整改期限，認(rèn)真組織實施整改工作，并及時向核查機構(gòu)反饋整改情況。（三）三方核查機構(gòu)1.具備相應(yīng)的資質(zhì)和專業(yè)能力，按照衛(wèi)生部制定的核查標(biāo)準(zhǔn)和程序，獨立開展核查工作。2.組建專業(yè)的核查團隊，成員應(yīng)包括醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的專家、財務(wù)審計人員、法律專業(yè)人員等，確保核查工作的專業(yè)性和全面性。3.對核查過程中發(fā)現(xiàn)的問題進行詳細(xì)記錄，形成客觀、準(zhǔn)確的核查報告，提出針對性的整改建議，并跟蹤整改落實情況。三、核查內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（一）醫(yī)療質(zhì)量1.診療規(guī)范執(zhí)行情況檢查醫(yī)療機構(gòu)是否嚴(yán)格按照國家診療指南、臨床路徑等規(guī)范開展診療活動，重點關(guān)注手術(shù)操作、藥物使用、檢驗檢查等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。查看病歷記錄是否完整、準(zhǔn)確，診療措施是否符合規(guī)范要求，有無過度醫(yī)療、誤診漏診等情況。核查醫(yī)療機構(gòu)對危急重癥患者的救治流程是否暢通，應(yīng)急預(yù)案是否完善并有效執(zhí)行，醫(yī)護人員對危急重癥的識別和處理能力是否達(dá)標(biāo)。2.醫(yī)療安全管理評估醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療安全管理制度是否健全，包括醫(yī)療風(fēng)險評估、醫(yī)療差錯事故報告與處理、醫(yī)院感染防控等制度的落實情況。檢查手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、產(chǎn)房等重點科室的醫(yī)院感染防控措施是否到位，消毒滅菌是否符合標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療廢物處理是否規(guī)范。查看醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)施設(shè)備是否安全可靠，定期維護保養(yǎng)記錄是否完整，急救設(shè)備是否處于備用狀態(tài)并能正常使用。對醫(yī)療器械的采購、驗收、使用、維護等環(huán)節(jié)進行檢查，確保醫(yī)療器械的質(zhì)量和安全性。（二）財務(wù)管理1.財務(wù)制度執(zhí)行審查醫(yī)療機構(gòu)的財務(wù)管理制度是否符合國家財經(jīng)法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)財務(wù)制度要求，財務(wù)核算是否規(guī)范，賬目是否清晰。檢查財務(wù)審批流程是否健全，有無違規(guī)支出、挪用資金等情況。核實醫(yī)療機構(gòu)的收費項目和標(biāo)準(zhǔn)是否合規(guī)，是否存在亂收費、分解收費等問題。查看收費票據(jù)的使用和管理是否規(guī)范，退費手續(xù)是否完備。2.預(yù)算管理檢查醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)算編制是否科學(xué)合理，是否與事業(yè)發(fā)展規(guī)劃相適應(yīng)。預(yù)算執(zhí)行情況是否得到有效監(jiān)控，有無超預(yù)算支出或預(yù)算執(zhí)行偏差過大的情況。對預(yù)算調(diào)整的程序和依據(jù)進行審查，確保預(yù)算調(diào)整的合理性和必要性。（三）人員資質(zhì)與管理1.人員資質(zhì)審核核查醫(yī)療機構(gòu)各類人員的資質(zhì)證書是否齊全、有效，包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士、藥師、技師等專業(yè)技術(shù)人員。檢查人員的執(zhí)業(yè)注冊情況，是否存在超范圍執(zhí)業(yè)、掛證等違法違規(guī)行為。審查醫(yī)療機構(gòu)對新入職人員的招聘程序是否規(guī)范，是否進行嚴(yán)格的資格審查和崗前培訓(xùn)。對人員檔案管理進行檢查，確保人員信息的完整性和準(zhǔn)確性。2.人員培訓(xùn)與考核評估醫(yī)療機構(gòu)的人員培訓(xùn)計劃是否完善，培訓(xùn)內(nèi)容是否符合崗位需求和行業(yè)發(fā)展要求。檢查培訓(xùn)記錄和考核檔案，了解醫(yī)護人員參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育、崗位技能培訓(xùn)等情況，以及培訓(xùn)效果的考核評價情況。查看醫(yī)療機構(gòu)對人員的績效考核制度是否健全，考核指標(biāo)是否合理，考核結(jié)果是否與薪酬待遇、職稱晉升等掛鉤，以激勵醫(yī)護人員提高工作質(zhì)量和服務(wù)水平。（四）藥品器械管理1.藥品管理檢查醫(yī)療機構(gòu)的藥品采購渠道是否合法，藥品供應(yīng)商資質(zhì)是否齊全。查看藥品驗收記錄，確保采購藥品的質(zhì)量符合標(biāo)準(zhǔn)要求。藥品儲存條件是否符合規(guī)定，有無過期、變質(zhì)藥品。審查醫(yī)療機構(gòu)的藥品處方管理情況，包括處方開具、審核、調(diào)配、核對等環(huán)節(jié)是否規(guī)范。檢查藥品不良反應(yīng)監(jiān)測制度的執(zhí)行情況，是否及時收集、上報藥品不良反應(yīng)信息。2.醫(yī)療器械管理核實醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療器械的采購是否按照規(guī)定進行招標(biāo)采購或集中采購，采購合同是否規(guī)范。醫(yī)療器械的驗收、安裝、調(diào)試記錄是否完整，使用說明書、維護手冊等資料是否齊全。檢查醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療器械的定期校準(zhǔn)和維護情況，確保設(shè)備的準(zhǔn)確性和可靠性。醫(yī)療器械的報廢處理是否符合規(guī)定程序，有無資產(chǎn)流失現(xiàn)象。四、核查程序（一）核查準(zhǔn)備階段1.衛(wèi)生部根據(jù)工作需要或群眾舉報投訴等線索，確定核查對象和核查重點內(nèi)容，制定核查計劃。2.從核查機構(gòu)名錄庫中隨機抽取三方核查機構(gòu)，并向其下達(dá)核查任務(wù)書，明確核查對象、核查內(nèi)容、核查期限等要求。3.核查機構(gòu)接到任務(wù)后，組建核查團隊，熟悉核查對象的基本情況和相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定詳細(xì)核查方案。（二）現(xiàn)場核查階段1.核查機構(gòu)提前與被核查對象溝通，告知核查時間、內(nèi)容和要求，要求被核查對象準(zhǔn)備好相關(guān)資料。2.核查團隊進駐被核查對象現(xiàn)場，通過查閱資料、實地查看、人員訪談、數(shù)據(jù)分析等方式，對核查內(nèi)容進行全面檢查。在核查過程中，要做好記錄，收集相關(guān)證據(jù)，確保核查工作的真實性和準(zhǔn)確性。3.對于核查中發(fā)現(xiàn)的問題，核查團隊要與被核查對象進行溝通確認(rèn)，聽取其意見和解釋。對存在爭議的問題，要進一步核實證據(jù)，確保問題認(rèn)定準(zhǔn)確無誤。（三）核查報告撰寫階段1.核查結(jié)束后，核查機構(gòu)對核查情況進行匯總分析，撰寫核查報告。核查報告應(yīng)包括核查基本情況、發(fā)現(xiàn)的問題、原因分析、整改建議等內(nèi)容，做到內(nèi)容詳實、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、分析客觀、建議可行。2.核查報告應(yīng)經(jīng)核查團隊成員簽字確認(rèn)，并加蓋核查機構(gòu)公章。核查報告初稿完成后，應(yīng)征求被核查對象的意見，被核查對象如有異議，可在規(guī)定時間內(nèi)提出書面反饋意見，核查機構(gòu)應(yīng)認(rèn)真研究并在報告中予以說明。（四）核查結(jié)果反饋與整改階段1.衛(wèi)生部將核查報告分發(fā)給被核查對象和相關(guān)部門，并組織召開核查結(jié)果反饋會。在反饋會上，由核查機構(gòu)向被核查對象通報核查情況和結(jié)果，提出整改要求。被核查對象應(yīng)在會上表態(tài)，明確整改措施和期限。2.被核查對象應(yīng)按照核查報告提出的整改建議，制定詳細(xì)的整改方案，明確整改責(zé)任人、整改措施、整改期限等內(nèi)容，并將整改方案報衛(wèi)生部備案。在整改過程中，要定期向衛(wèi)生部報告整改進展情況。3.衛(wèi)生部對被核查對象的整改情況進行跟蹤檢查，可委托核查機構(gòu)或組織相關(guān)人員進行復(fù)查。對整改不力或拒不整改的，要依法依規(guī)嚴(yán)肅處理，并將處理結(jié)果向社會公開。五、核查結(jié)果運用（一）對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的影響1.將核查結(jié)果作為醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等級評審、績效考核、評優(yōu)評先的重要依據(jù)。對核查結(jié)果優(yōu)秀的機構(gòu)，給予表彰和獎勵，在政策支持、資金扶持等方面予以傾斜；對核查結(jié)果不合格的機構(gòu)，要責(zé)令限期整改，整改期間暫停相關(guān)評優(yōu)評先資格，限制其規(guī)模擴張和新項目開展。2.對于核查中發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重違法違規(guī)行為，依法依規(guī)進行嚴(yán)肅處理，包括吊銷執(zhí)業(yè)許可證、罰款、追究相關(guān)人員責(zé)任等。同時，將不良記錄納入醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信用檔案，向社會公示，接受公眾監(jiān)督。（二）對相關(guān)部門的決策參考1.衛(wèi)生部根據(jù)三方核查結(jié)果，分析醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)存在的共性問題和薄弱環(huán)節(jié)，制定針對性的政策措施，加強行業(yè)監(jiān)管和宏觀調(diào)控。2.相關(guān)部門可根據(jù)核查結(jié)果，調(diào)整對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及其相關(guān)方的管理政策和資源配置，引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理流動和優(yōu)化布局，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的整體水平。六、監(jiān)督管理（一）對核查機構(gòu)的監(jiān)督1.衛(wèi)生部建立核查機構(gòu)考核評價機制，定期對核查機構(gòu)的工作質(zhì)量、核查報告準(zhǔn)確性、整改跟蹤落實情況等進行考核評價?？己嗽u價結(jié)果與核查機構(gòu)的資質(zhì)延續(xù)、業(yè)務(wù)承接等掛鉤。2.加強對核查機構(gòu)的日常監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)核查機構(gòu)存在違反職業(yè)道德、出具虛假核查報告等違規(guī)行為的，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理，取消其核查資質(zhì)，并追究相關(guān)人員責(zé)任。（二）對被核查對象的監(jiān)