1、 顱內(nèi)繼發(fā)性腫瘤的影像學(xué)診斷中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科羅柏寧 顱內(nèi)繼發(fā)性腫瘤的影像學(xué)診斷中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院放概念由身體其它臟器組織的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移或由鄰近器官的惡性腫瘤侵入顱內(nèi)的腫瘤，稱為繼發(fā)性顱內(nèi)腫瘤。腦轉(zhuǎn)移瘤淋巴瘤顱底腫瘤顱內(nèi)侵犯。概念由身體其它臟器組織的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移或由鄰近器官的惡性腫瘤侵一、腦轉(zhuǎn)移瘤常見(jiàn)的原發(fā)腫瘤：肺癌、乳腺癌、消化道腫瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤（兒童）肺癌約占75%。中老年人最好發(fā)，4580歲。一、腦轉(zhuǎn)移瘤常見(jiàn)的原發(fā)腫瘤：影像學(xué)表現(xiàn)（類型）1、多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤：多位于大腦灰白質(zhì)交界區(qū)，以額、頂、枕葉灰白質(zhì)交界區(qū)多見(jiàn)。2、 單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤：大腦半球（多）、小腦、腦干、垂體柄3、腦膜轉(zhuǎn)移瘤

2、影像學(xué)表現(xiàn)（類型）1、多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤：多位于大腦灰白質(zhì)交界區(qū)，以（一）顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤大的腦轉(zhuǎn)移瘤通常有明顯的水腫和占位效應(yīng)，CT或MR平掃加增強(qiáng)檢查均能很好顯示（一）顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤大的腦轉(zhuǎn)移瘤通常有明顯的水腫和占位效應(yīng)，【影像學(xué)診斷要點(diǎn)】 多發(fā)生于腦灰、白質(zhì)交界，病灶多發(fā)。CT平掃腫瘤低或等密度，邊界不清。MR-T1WI腫瘤與水腫均低信號(hào)，T2WI腫瘤等或稍高信號(hào)，水腫高信號(hào)。增強(qiáng)：腫瘤強(qiáng)化呈結(jié)節(jié)狀或厚壁環(huán)狀，邊界清楚。灶周水腫較顯著，水腫程度與腫瘤大小不成比例。【影像學(xué)診斷要點(diǎn)】 多發(fā)生于腦灰、白質(zhì)交界，病灶肺癌腦多發(fā)轉(zhuǎn)移肺癌腦多發(fā)轉(zhuǎn)移右側(cè)顳葉及基底節(jié)區(qū)轉(zhuǎn)移瘤右側(cè)顳葉及基底節(jié)區(qū)轉(zhuǎn)移瘤繼發(fā)性顱內(nèi)腫

3、瘤課件多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤診斷注意點(diǎn)增強(qiáng)掃描，MR優(yōu)于CT，小的轉(zhuǎn)移瘤，如無(wú)明顯瘤周水腫，不易被檢出，可雙倍對(duì)比劑與結(jié)核、寄生蟲(chóng)感染鑒別病史多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤診斷注意點(diǎn)增強(qiáng)掃描，MR優(yōu)于CT，（二）顱內(nèi)單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤（結(jié)節(jié)狀3mm）單發(fā)結(jié)節(jié)平掃為低、等或略高密度/信號(hào)結(jié)節(jié)較小時(shí)呈類圓形或圓形，結(jié)節(jié)較大時(shí)可呈不規(guī)則或分葉狀增強(qiáng)后小結(jié)節(jié)可呈均一強(qiáng)化，大結(jié)節(jié)內(nèi)部由于壞死可呈不均勻強(qiáng)化。（二）顱內(nèi)單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤（結(jié)節(jié)狀3mm）結(jié)節(jié)小，水腫大結(jié)節(jié)小，水腫大垂體柄和腦內(nèi)轉(zhuǎn)移垂體柄和腦內(nèi)轉(zhuǎn)移（腫塊狀）3mm實(shí)性腫塊，腫塊內(nèi)密度/信號(hào)不均勻T1WI有高信號(hào)出血灶，T2WI實(shí)質(zhì)部分等低信號(hào)腫瘤邊界清楚水腫明顯（腫塊狀）肺癌腦轉(zhuǎn)移腫塊

4、狀肺癌腫塊狀肺癌肺癌（環(huán)狀）平掃呈環(huán)狀、中央低密度增強(qiáng)后呈環(huán)狀增強(qiáng)或出現(xiàn)壁結(jié)節(jié)發(fā)生在大腦的單發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤周水腫明顯，小瘤灶大水腫，為典型腦轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)；發(fā)生在小腦腦干區(qū)單發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤瘤周水腫不明顯。（環(huán)狀）病例男，46歲。頭暈頭痛1年（發(fā)作性陣痛），伴右側(cè)肢體乏力半年。病例男，46歲。頭暈頭痛1年（發(fā)作性陣痛），伴右側(cè)肢體乏力半增強(qiáng)環(huán)的形態(tài)：花環(huán)樣環(huán)中央的內(nèi)容物信號(hào)：T1圖稍高，T2圖混雜，不強(qiáng)化-出血或脂類？周圍水腫區(qū)：無(wú)明確腫瘤-無(wú)強(qiáng)化增強(qiáng)環(huán)的形態(tài)：花環(huán)樣繼發(fā)性顱內(nèi)腫瘤課件胸部掃描：肺癌胸部掃描：肺癌繼發(fā)性顱內(nèi)腫瘤課件例2 男，62歲左側(cè)肢體無(wú)力，外院檢查右頂葉占位，例2 男，62歲左側(cè)肢體無(wú)力

5、，外院檢查右頂葉占位，頭顱CT平掃 腫瘤出血后來(lái)胸部CT（肺癌）頭顱CT平掃 腫瘤出血后來(lái)胸部CT（肺癌）繼發(fā)性顱內(nèi)腫瘤課件腦轉(zhuǎn)移瘤以腦卒中為臨床表現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移瘤以腦卒中為臨床表現(xiàn)囊性轉(zhuǎn)移瘤男，59歲。囊性轉(zhuǎn)移瘤男，59歲。結(jié)腸癌腦干轉(zhuǎn)移結(jié)腸癌腦干轉(zhuǎn)移前者以小結(jié)節(jié)和大面積水腫多見(jiàn)，若為不規(guī)則環(huán)狀強(qiáng)化時(shí)兩者有時(shí)較難鑒別 單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤與膠質(zhì)母細(xì)胞瘤鑒別前者以小結(jié)節(jié)和大面積水腫多見(jiàn)，若為不規(guī)則環(huán)狀強(qiáng)化時(shí)兩者有時(shí)較膠質(zhì)瘤轉(zhuǎn)移瘤膠質(zhì)瘤轉(zhuǎn)移瘤病例3M/61Y 頭暈、頭痛20天，加重伴嘔吐2天。 病例3M/61Y 頭暈、頭痛20天，加重伴嘔吐2天。 繼發(fā)性顱內(nèi)腫瘤課件繼發(fā)性顱內(nèi)腫瘤課件病理：轉(zhuǎn)移瘤年齡大不在腦膜位

6、置中心少量壞死水腫明顯邊界較清楚病理：轉(zhuǎn)移瘤年齡大肺癌腦轉(zhuǎn)移女，69歲肺癌腦轉(zhuǎn)移鑒別女，48歲。頭痛1月，最近理解力下降鑒別女，48歲。膠質(zhì)瘤膠質(zhì)瘤腫瘤的形態(tài)，多以結(jié)節(jié)狀、較規(guī)則的環(huán)狀，邊界相對(duì)清楚，實(shí)質(zhì)腫瘤周邊無(wú)強(qiáng)化灶；轉(zhuǎn)移瘤出血征象多見(jiàn)；轉(zhuǎn)移瘤年齡偏大，病程較短；身體其他部位有原發(fā)灶癌腫。單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤注意觀察要點(diǎn)腫瘤的形態(tài)，多以結(jié)節(jié)狀、較規(guī)則的環(huán)狀，邊界相對(duì)清楚，實(shí)質(zhì)腫（三）腦膜轉(zhuǎn)移瘤CT或MR平掃加增強(qiáng)檢查均能很好顯示（MR優(yōu)于CT）；軟腦膜轉(zhuǎn)移瘤，T2-FLAIR增強(qiáng)掃描結(jié)節(jié)狀、片狀（硬腦膜，蛛網(wǎng)膜）線條狀、粟粒樣（軟腦膜轉(zhuǎn)移）（三）腦膜轉(zhuǎn)移瘤CT或MR平掃加增強(qiáng)檢查均能很好顯示（MR優(yōu)

7、結(jié)節(jié)狀結(jié)節(jié)狀結(jié)節(jié)狀結(jié)節(jié)狀神經(jīng)母細(xì)胞瘤 腦膜轉(zhuǎn)移片狀，結(jié)節(jié)狀神經(jīng)母細(xì)胞瘤 腦膜轉(zhuǎn)移片狀，男，61歲。胃癌病史男，61歲。胃癌病史軟腦膜轉(zhuǎn)移線狀軟腦膜轉(zhuǎn)移線狀腦膜轉(zhuǎn)移瘤的檢查注意點(diǎn)必須增強(qiáng)掃描，最好三維薄層增強(qiáng)掃描（三維重建）病史腦膜轉(zhuǎn)移瘤的檢查注意點(diǎn)必須增強(qiáng)掃描，（四）磁共振新技術(shù)在鑒別診斷的應(yīng)用DWIPWIMRSDTI（四）磁共振新技術(shù)在鑒別診斷的應(yīng)用DWI各向同性DW ADC DW TENSOR急性腦梗塞（1） 磁共振彌散加權(quán)成像（diffusionweighted imaging，DWI）各向同性DW ADC 男，61歲。男，61歲。囊壁實(shí)性部分彌散受阻囊壁實(shí)性部分彌散受阻轉(zhuǎn)移瘤轉(zhuǎn)移瘤病例

8、2女，51歲。癲癇小發(fā)作病例2女，51歲。癲癇小發(fā)作平掃平掃繼發(fā)性顱內(nèi)腫瘤課件繼發(fā)性顱內(nèi)腫瘤課件DWI轉(zhuǎn)移瘤：腫瘤實(shí)性部分彌散受阻，囊內(nèi)和瘤周水腫帶的ADC高信號(hào)膠質(zhì)瘤：與轉(zhuǎn)移瘤相似。（有待進(jìn)一步改進(jìn)和研究，如擴(kuò)散峰度成像diffusionkurtosisimaging，DKI）DWI轉(zhuǎn)移瘤：腫瘤實(shí)性部分彌散受阻，囊內(nèi)和瘤周水腫帶的ADC有作者探討b值1000s/mm2、3000s/mm2和5000s/mm2在惡性膠質(zhì)瘤和腦單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤瘤體區(qū)域和瘤周區(qū)域的鑒別作用結(jié)論：高b值（b=5000s/mm2）時(shí)腫瘤瘤體和瘤周水腫區(qū)域?qū)Ρ榷茸畲?，?duì)病變的顯示能力最好。有作者探討b值1000s/mm2、30

9、00s/mm2和500（2）灌注成像（perfusion weighted imaging, PWI）Perfusion 灌注圖（2）灌注成像（perfusion weighted ima左額葉轉(zhuǎn)移瘤，腫瘤結(jié)節(jié)高灌注，周圍水腫低灌注；瘤周水腫正常對(duì)照瘤體時(shí)間曲線回升平緩左額葉轉(zhuǎn)移瘤，腫瘤結(jié)節(jié)高灌注，周圍水腫低灌注；瘤周水腫正常對(duì)右額葉膠質(zhì)瘤，腫瘤結(jié)節(jié)高灌注，周圍稍高、等灌注。瘤周水腫正常對(duì)照瘤體時(shí)間曲線回升迅速，并在后出現(xiàn)小再灌注波右額葉膠質(zhì)瘤，腫瘤結(jié)節(jié)高灌注，周圍稍高、等灌注。瘤周水腫正常PWI腦轉(zhuǎn)移瘤：瘤體高灌注；瘤周低灌注；時(shí)間曲線回升緩慢。膠質(zhì)瘤：瘤體高灌注；瘤周稍高、等灌注；水腫區(qū)低

10、灌注；時(shí)間曲線v形回升，出現(xiàn)再灌注波。PWI腦轉(zhuǎn)移瘤：瘤體高灌注；瘤周低灌注；時(shí)間曲線回升緩慢。（3）磁共振波譜（MRS）檢測(cè)體內(nèi)組織化學(xué)成分唯一的、無(wú)創(chuàng)性檢查手段主要提供化學(xué)組成的數(shù)據(jù)信息NAA、Creatine、Lactate、Choline等代謝產(chǎn)物臨床用于評(píng)價(jià)組織的缺血、缺氧、代謝以及腫瘤治療的反應(yīng)。（3）磁共振波譜（MRS）檢測(cè)體內(nèi)組織化學(xué)成分唯一的、無(wú)創(chuàng)性轉(zhuǎn)移瘤1H-MRS表現(xiàn)女，49歲。間歇性嘔吐查因。轉(zhuǎn)移瘤1H-MRS表現(xiàn)女，49歲。肺癌腦轉(zhuǎn)移水腫區(qū)基本正常 腫瘤區(qū) lip峰肺癌腦轉(zhuǎn)移水腫區(qū)基本正常 腫瘤中心 譜線形態(tài)異常NAA Cho=3.95,Cr=0, Lip（雙） (1

11、.25和0.9mpp)轉(zhuǎn)移瘤周圍水腫區(qū)：譜線形態(tài)基本正常腫瘤中心 譜線形態(tài)異常(1.25和0.9mpp)轉(zhuǎn)移瘤周圍水膠質(zhì)瘤表現(xiàn)為NAA峰下降、Cho峰升高，Cr峰稍有變化。Cho峰的升高與腫瘤的惡性相關(guān)；Cr峰隨腫瘤惡性程度的升高有降低趨勢(shì)；Lip峰出現(xiàn)于大多數(shù)高級(jí)別的腫瘤中，特別是腫瘤壞死區(qū)或鄰近壞死區(qū)；Lac峰多見(jiàn)于多形膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中。膠質(zhì)瘤的1H-MRS表現(xiàn)膠質(zhì)瘤的1H-MRS表現(xiàn)膠質(zhì)瘤膠質(zhì)瘤腫瘤中心C/N=18.1/3.05=5.9Cho/Cr=18.1/4.23=4.28Lac=14.2腫瘤中心C/N=18.1/3.05=5.9病例2女，51歲。癲癇小發(fā)作病例2女，51歲。癲癇小發(fā)作

12、繼發(fā)性顱內(nèi)腫瘤課件壞死區(qū)內(nèi)乳酸峰高（lac）壞死區(qū)內(nèi)乳酸峰高（lac）葡萄糖代謝低葡萄糖代謝氨水環(huán)壁稍高氨水繼發(fā)性顱內(nèi)腫瘤課件1H-MRS意義腦轉(zhuǎn)移瘤和膠質(zhì)母細(xì)胞瘤：Cho增高，NAA和Cr下降；壞死區(qū)內(nèi)可出現(xiàn)Lip峰和Lac峰。兩者腫瘤實(shí)體部分無(wú)明顯差異;兩者瘤周水腫區(qū)有鑒別診斷意義： 單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤基本正常 膠質(zhì)瘤Cho增高，NAA和Cr下降1H-MRS意義腦轉(zhuǎn)移瘤和膠質(zhì)母細(xì)胞瘤：Cho增高，NAA和Vogl等在轉(zhuǎn)移瘤的波譜中發(fā)現(xiàn)在1.25ppm處有一大峰和在0.9ppm處有一個(gè)小峰，均為脂質(zhì)信號(hào)。他們認(rèn)為這兩個(gè)波峰的出現(xiàn)有別于腦膠質(zhì)瘤，可作為兩者的鑒別。Vogl等在轉(zhuǎn)移瘤的波譜中發(fā)現(xiàn)在1.2

13、5ppm處有一大峰和在一種利用水分子擴(kuò)散原理檢查活體組織結(jié)構(gòu)的磁共振成像方法,目前唯一可以在活體顯示大腦內(nèi)白質(zhì)纖維走向的技術(shù) 顯示腦白質(zhì)纖維束走行的方向性及完整性。（4）彌散張量成像（diffusion tensor imaging, DTI）一種利用水分子擴(kuò)散原理檢查活體組織結(jié)構(gòu)的磁共振成像方法,目前繼發(fā)性顱內(nèi)腫瘤課件纖維束破壞中斷纖維束破壞中斷術(shù)前錐體束推移術(shù)中術(shù)前術(shù)中 術(shù)后評(píng)價(jià)及預(yù)測(cè)腦功能的恢復(fù)情況與術(shù)前、術(shù)中比較，評(píng)價(jià)功能區(qū)和纖維束顯示的符合程度。測(cè)量雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束的FA值、ADC值，評(píng)價(jià)術(shù)后皮質(zhì)脊髓束的損傷情況。 術(shù)后評(píng)價(jià)及預(yù)測(cè)腦功能的（5）腦轉(zhuǎn)移瘤影像學(xué)征象可否推測(cè)腫瘤來(lái)源？目前尚

14、沒(méi)有明確報(bào)道（難）。肺癌的不同類型可能有差異：1.肺鱗癌腦轉(zhuǎn)移瘤單發(fā)多見(jiàn)，結(jié)節(jié)狀或病灶相對(duì)較大；2.小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤出血發(fā)生率高；3.腺癌腦轉(zhuǎn)移瘤以實(shí)質(zhì)型強(qiáng)化多見(jiàn)，而鱗癌和小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤則以環(huán)形強(qiáng)化更為多見(jiàn)；4.腺癌和消化道來(lái)源腫瘤囊變相對(duì)多見(jiàn)。（5）腦轉(zhuǎn)移瘤影像學(xué)征象可否推測(cè)腫瘤來(lái)源？目前尚沒(méi)有明確報(bào)道（6）血腦屏障的開(kāi)放與腫瘤的化療20甘露醇經(jīng)動(dòng)脈快速灌注，引起滲透 性 BBB開(kāi)放；增強(qiáng)MRI，直觀觀察BBB 開(kāi)放的精確部 位、范圍、程度及時(shí)間過(guò)程；灌注側(cè)腦實(shí)質(zhì)出現(xiàn)明顯強(qiáng)化區(qū)，表明該 區(qū)BBB已開(kāi)放；3040分鐘達(dá)高峰，3小時(shí)后，原BBB開(kāi)放區(qū)已恢復(fù)其緊密連接狀態(tài)。（6）血腦屏障的開(kāi)

15、放與腫瘤的化療20甘露醇經(jīng)動(dòng)脈快速灌注，近年來(lái), 發(fā)現(xiàn)了一些因子影響了血腦屏障功能主要包括:水通道蛋白(AQP)（AQP-4 主要分布于血腦屏障星形膠質(zhì)細(xì)胞膜，是介導(dǎo)水進(jìn)出腦組織的主要蛋白）?；|(zhì)金屬蛋白酶(MMP)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)血管生成素等近年來(lái), 發(fā)現(xiàn)了一些因子影響了血腦屏障功能肺癌腦轉(zhuǎn)移例1肺癌腦轉(zhuǎn)移例1治療后治療后例217764肺癌腦轉(zhuǎn)移例2肺癌腦轉(zhuǎn)移治療后第一次復(fù)查治療后第一次復(fù)查第二次完全消失第二次完全消失男，66歲。左側(cè)舌葉肺癌并肺內(nèi)、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移男，66歲。左側(cè)舌葉肺癌并肺內(nèi)、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移治療前治療后治療前治療后二、顱內(nèi)淋巴瘤顱內(nèi)淋巴瘤分原發(fā)性和繼發(fā)性 繼發(fā)性淋巴瘤實(shí)際上

16、是全身淋巴瘤顱內(nèi)侵犯 目前認(rèn)為腦內(nèi)系非何杰金氏淋巴瘤, 本病發(fā)生年齡高峰在 60歲左右二、顱內(nèi)淋巴瘤顱內(nèi)淋巴瘤分原發(fā)性和繼發(fā)性 病理： 腫瘤細(xì)胞排列密集 ,細(xì)胞間質(zhì)水分少 ,核漿比例高 乏血管腫瘤 以血管周圍間隙 ( -間隙 )為中心向外浸潤(rùn)生長(zhǎng) ,侵入鄰近腦實(shí)質(zhì)乃至浸潤(rùn)血管壁進(jìn)入血管腔內(nèi) ,進(jìn)而破壞血腦屏障單發(fā)病灶多見(jiàn) ,也可多發(fā)病理：表現(xiàn) :T1WI低、T2WI等或稍高信號(hào)腦室周圍、基底節(jié)區(qū)，腦實(shí)質(zhì)深部增強(qiáng)方式 ： 團(tuán)塊狀或呈一缺口狀類圓形強(qiáng)化增強(qiáng)（免疫功能正常） 環(huán)狀增強(qiáng)（免疫缺陷）侵犯室管膜、軟腦膜 :沿腦室壁呈匍匐狀播散,結(jié)節(jié)狀或鑲框狀強(qiáng)化表現(xiàn) :T1WI低、T2WI等或稍高信號(hào)例1例1繼發(fā)性顱內(nèi)腫瘤課件病例2（22104） 頭痛、嘔吐2個(gè)月，左側(cè)肢體乏力1個(gè)月，飲水嗆咳。 體查:左側(cè)中樞性面癱，咽反射減退，左側(cè)肢體肌力4度。病例2（22104） 頭痛、嘔吐2個(gè)月，左側(cè)肢體乏力1個(gè)月平掃T1WI平掃T1WI繼發(fā)性顱內(nèi)腫瘤課件增強(qiáng)增強(qiáng)繼發(fā)性顱內(nèi)腫瘤課件術(shù)前診斷：炎癥手術(shù)病理：淋巴瘤術(shù)前診斷：炎癥分析 顳葉病灶T2WI低信號(hào)； 腦膜無(wú)明顯強(qiáng)化； 鑒別診斷：一般炎癥（病灶強(qiáng)化，腦膜改變）TB（病灶內(nèi)低信號(hào)）真菌（環(huán)形強(qiáng)化）分析 顳葉病灶T2WI低信號(hào)；病灶區(qū)：lip峰（0.9和1.2）正常側(cè)對(duì)照病灶區(qū)：lip峰（0.9和1.2）正常側(cè)對(duì)照NAA(-) Cr(-) Ch