1、2022/10/141藥物監(jiān)測與安全用藥2022/10/14Da-You Wang, Huashan Hospital2風(fēng)險管理是藥物治療管理的主要內(nèi)容藥物治療的風(fēng)險管理是醫(yī)院藥事管理的主要內(nèi)容預(yù)則立，不預(yù)則廢2022/10/14Da-You Wang, Huashan Hospital3提綱為什么要加強病人用藥的安全監(jiān)測？藥物本身有兩面性缺乏深入的基礎(chǔ)研究臨床試驗有缺陷上市后安全的新信息未及時告知假藥可能就在身邊臨床用藥錯誤難以杜絕醫(yī)療機構(gòu)如何進行安全監(jiān)測？具體如何檢查？2022/10/14Da-You Wang, Huashan Hospital4提綱為什么要加強病人用藥的安全監(jiān)測？藥物本

2、身有兩面性缺乏深入的基礎(chǔ)研究臨床試驗有缺陷上市后安全的新信息未及時告知假藥可能就在身邊臨床用藥錯誤難以杜絕醫(yī)療機構(gòu)如何進行安全監(jiān)測？具體如何檢查？2022/10/14Da-You Wang, Huashan Hospital5甘瓜苦帶，天下物無全美神農(nóng)嘗百草之滋味，一日而遇七十毒。醫(yī)師掌醫(yī)之政令，聚毒藥以供醫(yī)事。毒藥，藥之辛苦者，藥之物恒多毒。墨子淮南子周禮天官冢宰東漢鄭玄2022/10/14Da-You Wang, Huashan Hospital7提綱為什么要加強病人用藥的安全監(jiān)測？藥物本身有兩面性缺乏深入的基礎(chǔ)研究臨床試驗有缺陷上市后安全的新信息未及時告知假藥可能就在身邊臨床用藥錯誤難以

3、杜絕醫(yī)療機構(gòu)如何進行安全監(jiān)測？具體如何檢查？1 基礎(chǔ)研究不深入，急功近利2022/10/14Da-You Wang, Huashan Hospital81 研究不深入，急功近利阿奇霉素注射劑我國批準了包括鹽酸、亞硫氫酸、硫酸、磷酸、枸櫞酸、馬來酸、門冬氨酸、谷氨酸、乳酸、乳糖酸和蘋果酸等11種不同的有機、無機酸形成的鹽，既有粉針又有大容量注射液和小水針，共254個批準文號。大容量注射液對熱不穩(wěn)定，目前基本無廠家生產(chǎn)。國外批準上市的僅有枸櫞酸阿奇霉素粉針一種。2022/10/14Da-You Wang, Huashan Hospital10金少鴻. 第10屆藥典委員會第2次全體會議暨2011年中

4、國藥典科學(xué)年會. 2011年11月16日成鹽過程中酸降解產(chǎn)物雜質(zhì)J（USP限度不得0.3%）為指標評價成鹽劑的優(yōu)劣2022/10/14Da-You Wang, Huashan Hospital11金少鴻. 第10屆藥典委員會第2次全體會議暨2011年中國藥典科學(xué)年會. 2011年11月16日造成中藥產(chǎn)品監(jiān)控困難的主要原因未能充分重視開展中藥防治疾病科學(xué)內(nèi)涵，特別是中藥作用物質(zhì)基礎(chǔ)與作用機理的研究。事實上，不搞清與中藥功效相關(guān)的活性物質(zhì)及與不良反應(yīng)相關(guān)的毒副作用物質(zhì)，質(zhì)量監(jiān)控就無從著手。2022/10/14Da-You Wang, Huashan Hospital12中國工程院院士姚新生. 第1

5、0屆藥典委員會第2次全體會議暨2011年中國藥典科學(xué)年會. 2011年11月16日中國批準的1萬5千余個藥品中，有藥典標準4567個，只占30%。甚至307個基本藥物中也只是80%多有藥典標準。美國的4303個藥品中，70%為藥典標準，其余30%在專利期，其標準不進藥典。吳湞. 第10屆藥典委員會第2次全體會議暨2011年中國藥典科學(xué)年會. 2011年11月16日阿奇霉素注射劑既有紅霉素原料中天然發(fā)酵帶來的雜質(zhì)又有生產(chǎn)阿奇霉素半合成工藝中帶來的雜質(zhì)以及制備阿奇霉素注射劑成鹽過程中帶來的雜質(zhì)。阿奇霉素原料：歐洲藥典及BP中明確結(jié)構(gòu)的雜質(zhì)有15種；USP13種；中國藥典（2010）僅3種。注射用阿

6、奇霉素：USP控制6種，雜質(zhì)總量3.0%；中國藥典未收載，僅有國家局批準的不同企業(yè)的試行標準。 2022/10/14Da-You Wang, Huashan Hospital15金少鴻. 第10屆藥典委員會第2次全體會議暨2011年中國藥典科學(xué)年會. 2011年11月16日2022/10/14Da-You Wang, Huashan Hospital17藥典1985年版：木通1990年版：關(guān)木通上海市中藥炮制規(guī)范1994年版關(guān)木通木通龍膽瀉肝丸中藥產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)控中存在的主要問題多數(shù)產(chǎn)品，特別是復(fù)方中有效成分的定性及含量監(jiān)控指標與臨床主要功效沒有多少關(guān)聯(lián)，無法確保產(chǎn)品的有效性；對導(dǎo)致毒副作用的物質(zhì)

7、或雜質(zhì)缺乏明確的定性定量指標，無法確保其安全性。2022/10/14Da-You Wang, Huashan Hospital18中國工程院院士姚新生. 第10屆藥典委員會第2次全體會議暨2011年中國藥典科學(xué)年會. 2011年11月16日2022/10/14Da-You Wang, Huashan Hospital192022/10/14Da-You Wang, Huashan Hospital20質(zhì)量標準專屬性差l喹諾酮類抗生素-高氯酸滴定法測定含量 專屬性差，不但同類產(chǎn)品均可與高氯酸反應(yīng)，堿性物質(zhì)在測定過程中也會消耗高氯酸。1998年夏抗洪救災(zāi)時，藥監(jiān)部門修改了質(zhì)量標準中的含量測定方法，

8、對全國幾百家藥廠抽驗。結(jié)果發(fā)現(xiàn)有近一半廠的產(chǎn)品是假藥。假藥諾氟沙星膠囊的內(nèi)容物是50%諾氟沙星與50%碳酸鈣的混合物。在鑒別反應(yīng)時既能顯諾氟沙星正反應(yīng)，含量測定用高氯酸滴定又能符合質(zhì)控要求。2022/10/14Da-You Wang, Huashan Hospital21提綱為什么要加強病人用藥的安全監(jiān)測？藥物本身有兩面性缺乏深入的基礎(chǔ)研究臨床試驗有缺陷上市后安全的新信息未及時告知假藥可能就在身邊臨床用藥錯誤難以杜絕醫(yī)療機構(gòu)如何進行安全監(jiān)測？具體如何檢查？2022/10/14Da-You Wang, Huashan Hospital22新藥臨床試驗有局限性FIVE TOO: 設(shè)計 too si

9、mple范圍 too narrow人數(shù) too small年齡 too middle時間 too short極少有以系統(tǒng)性地收集AE為主的臨床試驗（利益和倫理的原因）；大多數(shù)的臨床試驗的出發(fā)點是驗證有效性收集信息的目的不對稱導(dǎo)致方法不對稱，導(dǎo)致信息偏倚；有效性的觀察有研究方案中描述的結(jié)構(gòu)化和標準化的確認程序；發(fā)現(xiàn)AE通常有賴于研究者或受試者的警覺及對事件是否報告的判斷；研究者是否對某事件警覺往往有賴于試驗前的導(dǎo)向，因而極有可能導(dǎo)致過度報告或低報。2022/10/14Da-You Wang, Huashan Hospital24非預(yù)期的AE與預(yù)期的AE相比，信息的支持程度不對稱，被認識的難度不一

10、致，導(dǎo)致報告的程度不一致；試驗組之間因AE退出或失訪的，分布不可能一致，而相關(guān)的原因信息很少能得到，因而難以鑒別偏倚，也難以評估可能的偏倚；近年美國FDA關(guān)于臨床試驗中AE報告的新規(guī)定，使安全性信息收集的方法和策略出現(xiàn)變化，導(dǎo)致各種試驗收集數(shù)據(jù)不一致，造成事件確認的完成不一致。2022/10/14Da-You Wang, Huashan Hospital25左氧氟沙星中英文說明書安全性資料對照內(nèi)容中文英文（FDA核準）跟腱炎或跟腱斷裂+加重重癥肌無力患者肌無力的癥狀+首劑可發(fā)生過敏反應(yīng)，嚴重，可致死+可發(fā)生皮膚過敏反應(yīng)+多次使用后可發(fā)生粒細胞缺乏、血小板減少+多次使用后可出現(xiàn)腎毒性+肝毒性+首

11、劑可發(fā)生抽搐、焦慮、失眠、抑郁，+癲癇慎用+顱內(nèi)壓增加（假性腦瘤）+外周神經(jīng)炎，如發(fā)生應(yīng)停用+艱難梭菌相關(guān)的結(jié)腸炎+QT間期延長+2022/10/14Da-You Wang, Huashan Hospital302022/10/14Da-You Wang, Huashan Hospital31提綱為什么要加強病人用藥的安全監(jiān)測？藥物本身有兩面性缺乏深入的基礎(chǔ)研究臨床試驗有缺陷上市后安全的新信息未及時告知假藥可能就在身邊臨床用藥錯誤難以杜絕醫(yī)療機構(gòu)如何進行安全監(jiān)測？具體如何檢查？2022/10/14Da-You Wang, Huashan Hospital32國家食品藥品監(jiān)督管理局局長邵明立：食

12、品藥品監(jiān)管工作面臨巨大挑戰(zhàn)北京3月12日電 （中國青年報、中青在線、新浪網(wǎng)聯(lián)合訪談） 2008年，全國食品藥品監(jiān)管系統(tǒng)共查處各類藥品和醫(yī)療器械違法案件29.75萬件，涉案總值595億元，搗毀制假窩點363個；收回藥品GMP證書22張，停產(chǎn)整頓1家；對1196家注射劑生產(chǎn)企業(yè)在生產(chǎn)的15536個品種進行了核查，責(zé)令停產(chǎn)402個品種；依法撤銷藥品廣告批準文號128個，對違法發(fā)布廣告情節(jié)嚴重的藥品采取了577次暫停銷售的行政強制措施。 市一醫(yī)院眼科假藥事件抓獲18人 兩院長被行政警告 2011年02月01日08:20 新聞晨報 2022/10/14Da-You Wang, Huashan Hospi

13、tal362022/10/14Da-You Wang, Huashan Hospital382022/10/14Da-You Wang, Huashan Hospital392022/10/14Da-You Wang, Huashan Hospital40如何防范？醫(yī)院怎么辦？國藥準字下仍有可能產(chǎn)生假劣藥，假劣藥仍有可能通過層層關(guān)卡，進入醫(yī)院。如何防范于未然？上游的人禍下游的天災(zāi)2022/10/14Da-You Wang, Huashan Hospital41提綱為什么要加強病人用藥的安全監(jiān)測？藥物本身有兩面性缺乏深入的基礎(chǔ)研究臨床試驗有缺陷上市后安全的新信息未及時告知假藥可能就在身邊臨床用藥

14、錯誤難以杜絕醫(yī)療機構(gòu)如何進行安全監(jiān)測？具體如何檢查？2022/10/14Da-You Wang, Huashan Hospital42To err is human. -莎士比亞2022/10/14Da-You Wang, Huashan Hospital43在藥品為醫(yī)務(wù)專業(yè)人員、病人或消費者控制時，任何可以防范的可能引起或?qū)е虏磺‘?dāng)?shù)貞?yīng)用藥物或傷害病人的事件。此類事件可能與下述情況相關(guān)專業(yè)工作醫(yī)療產(chǎn)品程序和制度，包括：處方、處方傳遞、產(chǎn)品標簽、包裝，以及藥品的名稱、調(diào)劑、配方、流通、管理、教育、監(jiān)測和使用。 美國食品藥品監(jiān)督管理局、美國醫(yī)學(xué)會、美國藥學(xué)會、美國藥典委員會等19個國家級單位組成

15、的國家ME報告與防范協(xié)調(diào)委員會（NCC MERP）Medication error 定義：2022/10/14Da-You Wang, Huashan Hospital44錯誤發(fā)生在藥物治療的哪些環(huán)節(jié)?PhysicianOrderNurseReviewMAR TranscriptionOrder Entry(Rx System)AdministrationDocumentedPharmacist VerificationMedication DispensedNurse confirms drug,dose, route, time, patientMedication Administere

16、dChart copy sent to Pharmacy處方 50% - 55%處方信息傳遞 6% - 12% 調(diào)配發(fā)藥 5% - 14%應(yīng)用于病人33% - 38% 圖 錯誤的心理學(xué)模式2022/10/14Da-You Wang, Huashan Hospital452022/10/14Da-You Wang, Huashan Hospital46錯誤是系統(tǒng)失敗的后果“Every System is Perfectly Designed to Achieve the Results it Does”Batalden Berwickhttp :/1998/html/keynote.html 2

17、022/10/14Da-You Wang, Huashan Hospital47引發(fā)ME的多層次原因醫(yī)院的科室的工作環(huán)境的醫(yī)療小組的醫(yī)務(wù)人員個人的工作任務(wù)性質(zhì)病人特征的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)部門的Adopted from Vincent BMJ, 20002022/10/14Da-You Wang, Huashan Hospital48加強臨床用藥風(fēng)險的管理刻不容緩！高風(fēng)險的行業(yè)，必須建設(shè)風(fēng)險管理的體系!2022/10/14Da-You Wang, Huashan Hospital49提綱為什么要加強病人用藥的安全監(jiān)測？藥物本身有兩面性藥品缺乏深入的基礎(chǔ)研究藥品的臨床試驗有缺陷藥品上市后安全的新信息未及時告

18、知假藥可能就在身邊臨床用藥錯誤難以杜絕醫(yī)療機構(gòu)如何進行安全監(jiān)測？具體如何檢查？2022/10/14Da-You Wang, Huashan Hospital501、建立醫(yī)療機構(gòu)ADR監(jiān)測與評估的規(guī)范建議，供參考是醫(yī)療機構(gòu)藥物使用系統(tǒng)的不可分割的一部分1) 確定醫(yī)療機構(gòu)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測的重點重點應(yīng)是可疑的嚴重和非預(yù)期的ADRs2022/10/14Da-You Wang, Huashan Hospital51嚴重的ADRs是指導(dǎo)致下列后果的ADRs：死亡；威脅生命；需要住院或延長已有的住院；導(dǎo)致持續(xù)或嚴重的殘疾或能力喪失；先天異常或出生缺陷；其他有重要醫(yī)學(xué)意義的ADRs。2022/10/14Da-

19、You Wang, Huashan Hospital52非預(yù)期的ADRs是指：說明書未曾描述過的ADRs；說明書已有描述的ADRs，但性質(zhì)、程度或后果更為嚴重；說明書已有描述的ADRs，但發(fā)生率超過了說明書所描述的或臨床經(jīng)驗的。2022/10/14Da-You Wang, Huashan Hospital532) 規(guī)范醫(yī)院的ADR監(jiān)測2022/10/14Da-You Wang, Huashan Hospital542022/10/14Da-You Wang, Huashan Hospital55應(yīng)建立三個ADR監(jiān)測子系統(tǒng)：以藥師、醫(yī)生、護士和病人報告可疑的ADR為基礎(chǔ)的、與藥物治療過程同步的常

20、規(guī)監(jiān)測體系。針對與ADR相關(guān)的高風(fēng)險藥品、高風(fēng)險病人的前瞻性的監(jiān)測體系。監(jiān)測“信號性醫(yī)囑”的同步監(jiān)測體系?！靶盘栃葬t(yī)囑”包括用于處理常見ADR的“指示性”藥物（如抗組胺藥物、腎上腺素和可的松的緊急醫(yī)囑）的使用，突然停藥或減量，或是治療藥物濃度監(jiān)測的申請。2) 規(guī)范醫(yī)院的ADR監(jiān)測2022/10/14Da-You Wang, Huashan Hospital56在DTC中設(shè)立一個由藥學(xué)部門協(xié)調(diào)的，由醫(yī)生、護士、醫(yī)院質(zhì)量管理小組領(lǐng)導(dǎo)、管理者和藥師組成的 ADR小組或委員會。該小組或委員會應(yīng)負有以下責(zé)任：為本機構(gòu)確定ADR的定義提高對ADR后果的警覺性建立ADR鑒別與報告的機制回顧總結(jié)ADR的組成結(jié)

21、構(gòu)和趨勢建立防范和改正的干預(yù)措施2) 規(guī)范醫(yī)院的ADR監(jiān)測（續(xù)1）2022/10/14Da-You Wang, Huashan Hospital572) 規(guī)范醫(yī)院的ADR監(jiān)測（續(xù)2）組織醫(yī)務(wù)人員將可疑ADR信息報告給藥學(xué)部門，使之能對資料收集完整的報告進行分析。確定并監(jiān)測高風(fēng)險ADR的病人。高風(fēng)險病人也應(yīng)包括：兒童病人、老年病人、器官衰竭病人（如肝功能、腎功能衰竭）和接受多種藥物治療的病人。2022/10/14Da-You Wang, Huashan Hospital582) 規(guī)范醫(yī)院的ADR監(jiān)測（續(xù)3）確定并監(jiān)測易引起ADR的高風(fēng)險藥品。如：氨基糖苷類、兩性霉素B、抗腫瘤藥物、可的松類、地高

22、辛、肝素、利多卡因、苯妥英、茶堿、溶栓藥和華法林。根據(jù)病人的病史及用藥史、不良事件發(fā)生時的情況、撤藥反應(yīng)或再激發(fā)反應(yīng)（若有）的結(jié)果、可供選擇的病因?qū)W解釋和文獻回顧對每一個可疑ADR發(fā)生原因進行評估。2022/10/14Da-You Wang, Huashan Hospital592) 規(guī)范醫(yī)院的ADR監(jiān)測（續(xù)4）確?？梢葾DR的描述及事件的結(jié)果記錄在病人的病歷上。嚴重并且是非預(yù)期的ADR/AE (SUSAR) 應(yīng)當(dāng)在第一時間向行政管理部門報告。2022/10/14Da-You Wang, Huashan Hospital602) 規(guī)范醫(yī)院的ADR監(jiān)測（續(xù)5）所有的ADR報告都應(yīng)當(dāng)由一個指定的多

23、學(xué)科委員會（例如：藥物與治療委員會）進行回顧和評價。對本機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員進行ADR報告的教育培訓(xùn)。包括：如何防范ADR及如何恰當(dāng)和有效地處理和監(jiān)護發(fā)生ADR的病人?？梢酝ㄟ^早會“報告”討論、通訊、“大查房”等方式進行。注意保護病人隱私。2022/10/14Da-You Wang, Huashan Hospital612) 規(guī)范醫(yī)院的ADR監(jiān)測（續(xù)6）將ADR監(jiān)測及報告發(fā)現(xiàn)的結(jié)果整合到醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量持續(xù)改進的活動中去：及時向所有相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員進行信息反饋;對有趨向性、聚集性及突出的ADR持續(xù)監(jiān)測;持續(xù)不斷地進行防范ADR的教育;評估處方模式、ADR監(jiān)測實踐、發(fā)生ADR病人的轉(zhuǎn)歸和ADR監(jiān)測對社會、醫(yī)療

24、機構(gòu)以及病人的影響。2022/10/14Da-You Wang, Huashan Hospital622、 建立防范ME的系統(tǒng)建議，供參考2022/10/14Da-You Wang, Huashan Hospital63（1）減少不必要的工作步驟錯誤的概率是一變量步驟或程序的數(shù)目每一步驟的效率如果藥物治療有30個處理步驟，每一步驟的效率是99% ，獲得所欲結(jié)果的概率可計算為0.9930 or 71%錯誤的概率或是非期望的后果出現(xiàn)的概率為29% (即使每一步驟的準確率為99%)2022/10/14Da-You Wang, Huashan Hospital64（2）改善工作環(huán)境光線暗、噪聲大、高溫

25、、緊張的工作環(huán)境均是導(dǎo)致發(fā)生錯誤的不利因素，管理部門應(yīng)支持有關(guān)部門加強硬件建設(shè)，改善工作環(huán)境；2022/10/14Da-You Wang, Huashan Hospital65（3）加強培訓(xùn)與繼續(xù)教育創(chuàng)造條件為醫(yī)務(wù)人員提供繼續(xù)教育的機會，并應(yīng)對各類專業(yè)人員進行跨專業(yè)的培訓(xùn)。2022/10/14Da-You Wang, Huashan Hospital66（4）政策調(diào)整擺正社會效益與經(jīng)濟效益、開發(fā)經(jīng)營與醫(yī)療質(zhì)量的位置，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院品牌是醫(yī)院的根本。在管理中貫徹有利于減少ME發(fā)生的方針。區(qū)分蠅頭小利與長遠利益，擺正藥品在醫(yī)院中的位置：賺錢？醫(yī)療？孰輕孰重2022/10/14Da-You Wang

26、, Huashan Hospital67（5）加大信息技術(shù)投資，健全藥物與病人的數(shù)據(jù)庫電腦處方系統(tǒng)、藥品配伍禁忌檢出系統(tǒng)、藥品不良相互作用檢出系統(tǒng)、處方?jīng)Q策支持系統(tǒng)等都有利于防范ME的發(fā)生；信息技術(shù)有利于保證所有的醫(yī)務(wù)人員都能迅速取得具體的病人資料與一般的藥物資料；添置藥物情報咨詢軟件，設(shè)立藥物情報咨詢崗位，建立藥物情報中心，有利于ME的防范。2022/10/14Da-You Wang, Huashan Hospital68（6）建立藥物治療潛在錯誤與不良轉(zhuǎn)歸的預(yù)測系統(tǒng)借鑒航空航天工業(yè)的錯誤預(yù)測分析系統(tǒng)，建立ME技術(shù)分析系統(tǒng)。為低ME發(fā)生率的藥物治療體系的建立提供數(shù)據(jù)依據(jù)。 2022/10/1

27、4Da-You Wang, Huashan Hospital69（7）建立報告體系建立非懲罰性的ME報告和分析系統(tǒng)。 失敗是成功之母吃一塹，長一智讓同行共享自己部門的教訓(xùn)。錯誤監(jiān)測有利于設(shè)計與建立能減少ME相關(guān)不良后果的藥物使用系統(tǒng)。應(yīng)將ME的報告列為常規(guī)工作。沒有一定數(shù)量的ME報告，管理部門無法弄清錯誤發(fā)生的環(huán)境，就難以改進藥物使用的管理。2022/10/14Da-You Wang, Huashan Hospital703、 建立防范缺陷產(chǎn)品進入醫(yī)院的系統(tǒng)2022/10/14Da-You Wang, Huashan Hospital71提綱為什么要加強病人用藥的安全監(jiān)測？藥物本身有兩面性藥品缺乏深入的基礎(chǔ)研究藥品的臨床試驗有缺陷藥品上市后安全的新信息未及時告知假藥可能就在身邊臨床用藥錯誤難以杜絕醫(yī)療機構(gòu)如何進行安全監(jiān)測？具體如何檢查？2022/10/14Da-You Wang, Huashan Hospital72實施藥品不良反應(yīng)和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥