1、上消化道出血上消化道出血: 指屈氏韌帶以上的消化道,包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血,以及胃空腸吻合術后的空腸病變出血 。上消化道大出血: 一般指在數(shù)小時內(nèi)出血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20%,主要表現(xiàn)為嘔血與(或)黑糞,并伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。部位與范圍上消化道出血常見的病因:消化性潰瘍(最常見)食管胃底靜脈曲張破裂急性胃粘膜損害胃癌 胃潰瘍并出血上消化道大出血病因35%潰瘍病31%食管胃底靜脈曲張26、9%其他5、1%賁門黏膜撕裂癥2%食管、胃腫瘤食管靜脈曲張破裂出血食管靜脈曲張破裂出血食管潰瘍食管癌胃動脈出血臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭

2、三、貧血與血相變化四、氮質(zhì)血癥五、發(fā)熱返回授課內(nèi)容臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、貧血與血相變化四、氮質(zhì)血癥五、發(fā)熱1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑糞,但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色,量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、貧血與血相變化四、氮質(zhì)血癥五、發(fā)熱1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、開始表現(xiàn)為頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血壓偏低、暈厥等4、表現(xiàn)為面色蒼白、血壓下降、脈壓變小、呼吸急促、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、心率

3、加快、煩躁不安或神志不清。休克未改善時尿量減少。臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、貧血與血相變化四、氮質(zhì)血癥五、發(fā)熱上消化道大出血后,均有急性失血性貧血。貧血程度取決于失血量、出血前有無貧血、出血后液體平衡因素等影響。出血后24h內(nèi)網(wǎng)織紅細胞計數(shù)即開始升高,出血停止后,逐漸恢復正常,若出血不止,則會持續(xù)升高。臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、貧血與血相變化四、氮質(zhì)血癥五、發(fā)熱1、腸道中血液的蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收,引起血尿素氮暫時增高,稱為腸源性氮質(zhì)血癥2、出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升,2448小時達高峰,34天后恢復正常。3、在補足血容量的情況下,如血尿素氮持續(xù)升高

4、,提示有接著出血或出血未停止。臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱輔助檢查 實驗室檢查: 測定紅細胞、白細胞、血小板計數(shù),血細胞比容,肝、腎功能,糞便隱血試驗等,估計失血量及動態(tài)觀察有無活動性出血,判斷治療效果及協(xié)助病因診斷。胃鏡檢查: 首選 多在出血后2448h內(nèi)做急診胃鏡檢查,明確診斷及對出血灶進行止血治療。X線鋇餐造影檢查: 在出血停止數(shù)天與病情基本穩(wěn)定后進行檢查。對明確病因亦有價值。診 斷 思 路是上消化道出血不?出了多少血?出血停止了不?什么原因引起的出血?診 斷一、排除消化道以外的出血因素1、排除來自呼吸道出血: 大量咯血時, 可吞咽入消化道,而引起嘔血

5、或黑便。2、排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史詢問與局部檢查3、排除進食引起黑便:如動物血、炭粉、 含鐵劑的藥物或含鉍劑的藥物、綠葉蔬菜等二、早期識別上消出血,及時進行直腸指診。診斷的確立與下消化道出血鑒別鑒別要點 上消化道出血 下消化道出血 既往史 多曾有潰瘍病 多有下腹部疼痛 肝,膽疾患病史 塊及排便異常 或有嘔血史。 病史或便血史。出血先兆 上腹部悶脹,疼 中、下腹不適或 痛或絞痛,惡心 下墜, 欲排大便出血方式 嘔血伴柏油樣便 便血,無嘔血便血特點 柏油樣便,稠或 暗紅或鮮紅,稀多不成形 成形,無血塊、 大量出血時可有血塊失血量估計失血量估計治 療 281.一般搶救措施2.積極補充血容量

6、3.止血措施食管胃底靜脈破裂止血消化性潰瘍及其他病因?qū)е鲁鲅委熤?療一、補充血容量二、止血措施(一)藥物止血(二)器械止血:三腔二囊管、內(nèi)鏡下止血(一)補充血容量1、積極補充血容量 馬上配血、大號針靜脈輸液2、輸液開始宜快,用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用品,盡快補充血容量。3、應盡早輸血,以恢復血容量及有效血循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90100g/l。4、肝硬化病人宜輸鮮血,幸免誘發(fā)肝性腦病;(二)止血措施1、消化性潰瘍及其他所致的出血的止血措施 (1)藥物止血:抑制胃酸分泌的藥物:適用消化性潰瘍或急性胃粘膜損害等引起的出血。(2)內(nèi)鏡治療:在內(nèi)鏡直視下對出血灶噴灑去甲腎上腺素

7、、凝血酶等止血藥。(3)手術治療 手術目的是控制出血,依照病情對病變部位作完全的手術治療。(4)介入治療(二)止血措施2、食管、胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施 (1)藥物止血:垂體后葉素、生長抑素等。1)垂體后葉素(血管加壓素):有冠心病者禁忌使用,作用機制為通過對內(nèi)臟血管的收縮作用達到降低門靜脈及側(cè)枝循環(huán)壓力的目的。2)生長抑素:近年來用于食管、胃底靜脈曲張破裂出血病人。目前臨床上常用14肽天然生長抑素。 (2)三(四)腔二囊管壓迫止血(3)內(nèi)鏡治療:是目前重要的治療手段。在內(nèi)鏡直視下注射硬化劑至曲張的食管靜脈,或用皮圈套扎曲張的靜脈,達到止血及防止再出血等效果。(4)手術治療:當大量出血

8、經(jīng)上述方法無效時只有進行外科手術止血,如門靜脈斷流術或分流術等。 (2)三腔二囊管壓迫止血三腔二囊管食管囊(3545mmHg)胃囊(5070mmHg)優(yōu)點:止血確實缺點:痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高不推薦作為首選治療措施 三腔二囊管的應用 三腔二囊管的應用三腔二囊管的應用(3)內(nèi)鏡治療:硬化劑注射皮圈套扎硬化劑注射+皮圈套扎優(yōu)點:止血確實可有效防止早期再出血是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等時機:大出血基本控制,患者基本情況穩(wěn)定套扎治療 套扎治療 硬化治療經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流(TIPS) 食管靜脈曲張TIPS治療

9、,其價值如同外科分流術。除了能有效地降低門靜脈壓外,還有創(chuàng)傷小,分流量個體化等優(yōu)點,因此現(xiàn)在有人提出了“急診TIPS”的概念。適用于準備肝移植的患者 介入治療 經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(PTO)是指經(jīng)皮經(jīng)肝插入導管,沿肝內(nèi)門靜脈右支、門靜脈干到達胃冠狀靜脈,然后應用栓塞劑將胃冠狀靜脈栓塞。 介入治療(4)手術治療外科手術習慣癥:內(nèi)科治療無效應盡量幸免如門靜脈斷流術或分流術等。返回授課內(nèi)容護理診斷及合作性問題體液不足 與上消化道出血有關。活動無耐力 與失血后貧血、急性期禁食等因素有關。有受傷的危險 與氣囊長時間壓迫食管胃底黏膜、氣囊阻塞氣道、血液或分泌物反流入氣管有關。恐懼 與嘔血、黑糞等因素有

10、關。潛在并發(fā)癥:失血性休克。46判斷是否再出血輸液輸血臥床休息飲食護理護理措施心理護理緊密觀察病情三腔管護理(一)病情觀察檢測生命體征,觀察有無失血性休克的先兆。(二)判斷接著出血或再出血的表現(xiàn)1、嘔血或黑便的次數(shù)增多,嘔血顏色由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色。2、休克表現(xiàn)經(jīng)輸血后未見好轉(zhuǎn)3、血紅蛋白持續(xù)降低或者在補液足量、尿量正常的情況下,血尿素氮持續(xù)或再次增高。(三)輸液、輸血護理迅速建立靜脈通道,馬上配血?？焖傺a充血容量,輸液速度開始是宜快,定時觀察輸液、輸血的速度,幸免出現(xiàn)肺水腫。(四)臥床休息 休息與體位: 大出血時絕對臥床休息,取平臥位并將下肢略抬高,以保證腦部供血。嘔吐者頭偏向一側(cè)。(五)飲食

11、護理:少量出血可適當進食溫涼流質(zhì)。大量出血者暫時禁食,出血停止后2448h,給予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化的軟食,并應少量多餐。食管胃底靜脈曲張破裂出血的病人,止血后限制蛋白質(zhì)與鈉的攝入。(六)心理護理 觀察病人的心理變化。解答病人或家屬的提問。幫助病人消除緊張、恐懼心理,保持穩(wěn)定情緒,更好地配合治療及護理。(七)三(四)腔雙氣囊管壓迫止血的護理插管前、時的護理:插管前認真檢查,確保食管引流管、胃管通暢,向食管囊、胃囊充氣、確定無漏氣后抽盡囊內(nèi)氣體,分別作好標記備用。置管護理:1、觀察出血是否停止,并記錄引流液的顏色、量。2、定時沖洗胃腔,以清除積血,減少誘發(fā)肝性腦病。3、觀察導管留置期間,壓迫

12、1224h,放氣1530min,并放松牽引。幸免食管胃底黏膜受壓過久而致糜爛、壞死。4、當充氣不足或破裂時,食管囊可上移,阻塞喉部可引起窒息,一旦發(fā)生,馬上通知醫(yī)生。5、保持插管側(cè)鼻腔濕潤,每天向鼻腔內(nèi)滴3次液體石蠟,以保護鼻粘膜。拔管護理:出血停止24h后,放松牽引,抽出囊內(nèi)氣體,保留管道接著觀察24h,無再出血即可撥管。拔管前口服石蠟油2030ml潤滑黏膜與管囊外壁,注意動作緩慢、輕巧,防止造成管壁的損傷。氣囊壓迫一般以3-4日為限,仍有出血者可適當延長。健康指導1、疾病預防指導: 注意飲食衛(wèi)生與飲食的規(guī)律;進食營養(yǎng)豐富、易消化的實物;幸免粗糙、刺激、產(chǎn)氣多的食物與飲料;戒煙戒酒;生活有規(guī)律;在醫(yī)生指導下用藥健康指導2、疾病知識指導: 幫助病人與家屬掌握上消化道出血的病因與誘因、預防、治療與護理知識,減少再次出血的危險;教會病人與家屬早期識別出血征象及應急措施,一旦出現(xiàn)異常應及時就診。3、病情檢測指導病人及家屬應該學會早識別出血的征象及應急措施。持續(xù)出血或反復出血的主要相關因素為:60y以上的老年人;伴有嚴重疾患,如心、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外等;出血量大或短期內(nèi)反復出血;食管胃底靜脈曲張破裂導致的出血;內(nèi)鏡下見暴漏血管或活動性出血的消化性潰瘍。8、患者,男性,6