1、2022癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄血管內(nèi)治療推薦意見(jiàn)(全文)顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄(ICAS )，又稱盧頁(yè)內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性疾病(ICAD ), 是缺血性卒中的常見(jiàn)原因。伴有ICAS的卒中患者癥狀更重、住院時(shí)間更 長(zhǎng)，且隨血管狹窄程度的增加，卒中復(fù)發(fā)率升高。近日，中國(guó)卒中學(xué)會(huì)神經(jīng)介入分會(huì)更新癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄 血管內(nèi)治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2018部分內(nèi)容，結(jié)合最新研究結(jié)果、專(zhuān)家意 見(jiàn)給予推薦，發(fā)布了癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄血管內(nèi)治療中國(guó)專(zhuān) 家共識(shí)2022,旨在為臨床提供ICAS患者精準(zhǔn)治療和卒中二級(jí)預(yù)防的指 導(dǎo)。ICAS的治療ICAS的治療方法包括內(nèi)科治療、外科治療和血管內(nèi)治療。外科治

2、療因?yàn)?有較高的并發(fā)癥，迄今沒(méi)有得到全球范圍內(nèi)指南的推薦，而內(nèi)科治療與血 管內(nèi)治療一直在被探索以求證ICAS的最佳治療。目前的證據(jù)仍然支持內(nèi) 科治療是ICAS的一線治療方式。(-)抗血小板藥物治療及危險(xiǎn)因素管理SAMMPRIS研究奠定了強(qiáng)化藥物治療在防治ICAS中的一線地位，包括抗 血小板治療、強(qiáng)化降脂、危險(xiǎn)因素的控制及生活方式的改變等。推薦意見(jiàn)：對(duì)于sICAS患者，應(yīng)在發(fā)病后盡早啟動(dòng)以阿司匹林為基礎(chǔ)的抗血小板治療 及強(qiáng)化內(nèi)科治療（B-R級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦ICAS發(fā)病早期，推薦雙聯(lián)抗血小板治療以降低血栓栓塞導(dǎo)致的早期卒中 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。建議阿司匹林和氯口比格雷雙聯(lián)抗血小板治療90 d （ B-NR級(jí)證

3、 據(jù),中等推薦）;對(duì)氯叱格雷耐藥的患者（如攜帶CYP2C19功能缺失等位 基因），替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林治療是合理的（B-NR級(jí)證據(jù)，弱推薦）， 西洛他理（200 mg/d ）治療是合理的（B-NR級(jí)證據(jù)，中等推薦工合并高血壓的ICAS患者應(yīng)積極控制血壓，降壓治療的啟動(dòng)時(shí)機(jī)及血壓目 標(biāo)值應(yīng)個(gè)體化。如無(wú)特殊，長(zhǎng)期血壓控制目標(biāo)宜 140/90 mmHg ,原則 為逐步平穩(wěn)降壓（B-NR級(jí)證據(jù),強(qiáng)推薦）;選擇降壓藥物應(yīng)充分考慮患者 全身靶器官損害及對(duì)藥物耐受性的情況，可優(yōu)先考慮長(zhǎng)效降壓藥物（C-EO 級(jí)證據(jù)，中等推薦1推薦對(duì)ICAS患者早期啟動(dòng)強(qiáng)化降脂治療（B-R級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦）；推薦使 用他汀類(lèi)藥物

4、將LDL-C降至 1.8 mmol/L（ 70 mg/dL X B-NR級(jí)證據(jù)， 中等推薦）；必要時(shí)可考慮加用依折麥步和（或）PCSK9抑制劑（C-EO級(jí)證據(jù)，弱推薦對(duì)于伴糖尿病的ICAS患者，血糖控制目標(biāo)為糖化血紅蛋白47%可能是合 理的（B-NR級(jí)證據(jù)，中等推薦工倡導(dǎo)健康生活方式，每周35次中等強(qiáng)度的體育運(yùn)動(dòng)、控制其他危險(xiǎn)因素 以降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（B-NR級(jí)證據(jù)，中等推薦（二）血管內(nèi)治療對(duì)于癥狀性ICAS （ sICAS ）的血管內(nèi)治療,雖然因?yàn)閷?duì)比藥物和藥物聯(lián)合 血管內(nèi)治療RCT的陰性結(jié)果而變得更加謹(jǐn)慎，但一直在向前推進(jìn)中。部分 高質(zhì)量的針對(duì)sICAS血管內(nèi)治療的臨床RCT正在進(jìn)行數(shù)據(jù)在

5、陸續(xù)更新。.血管內(nèi)治療的臨床研究推薦意見(jiàn)：強(qiáng)化內(nèi)科治療是sICAS患者的基礎(chǔ)治療,sICAS患者無(wú)論是否選擇血管內(nèi) 治療均應(yīng)接受強(qiáng)化內(nèi)科治療（包括抗血小板治療和控制危險(xiǎn)因素）（B-R 級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦X經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)師在有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心，在患者滿足篩選條件的情況下,進(jìn)行支架置入治療sICAS是安全的，可以考慮作為強(qiáng)化內(nèi)科治療以外的有效、安全的補(bǔ)充治療（B-R級(jí)證據(jù),弱推薦X對(duì)于sICAS高風(fēng)險(xiǎn)（經(jīng)過(guò)強(qiáng)化內(nèi)科治療無(wú)效、重度狹窄、責(zé)任血管供血區(qū) 存在低灌注、側(cè)支循環(huán)代償不良）人群，選擇支架置入治療sICAS可能是 合理的（C-LD級(jí)證據(jù)，弱推薦I.超說(shuō)明書(shū)使用支架的應(yīng)用超說(shuō)明書(shū)使用支架是指非專(zhuān)為I

6、CAS設(shè)計(jì)的，用于其他顱內(nèi)疾病的支架， 通常是動(dòng)脈瘤輔助栓塞的支架。該支架可以經(jīng)過(guò)0.01650.0270 in （ 1 in=2.54 cm ）的微導(dǎo)管釋放，所以通過(guò)迂曲血管到達(dá)靶病變血管的能力較 ICAS專(zhuān)用支架更強(qiáng)，同時(shí)該支架適度的支撐力及更多的尺寸選擇可以適 用于不同的血管內(nèi)徑，因而被越來(lái)越多的神經(jīng)介入醫(yī)師選擇。推薦意見(jiàn)：基于目前的臨床經(jīng)驗(yàn)及報(bào)道，經(jīng)微導(dǎo)管釋放的自膨支架在治療 中降氐了操作難度，有助于提高技術(shù)成功率并降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，超 說(shuō)明書(shū)使用支架在sICAS治療中選擇性應(yīng)用可能是合理的（C-EO級(jí)證據(jù), 中等推薦X.單純球囊擴(kuò)張治療目前單純球囊擴(kuò)張?jiān)谥委焥ICAS中逐漸被臨床

7、認(rèn)可。推薦意見(jiàn):單純球囊擴(kuò)張治療sICAS可能是安全、有效的,治療中可優(yōu)先選擇顱內(nèi)專(zhuān) 用球囊及低壓、半順應(yīng)性球囊以提高手術(shù)的安全性（C-LD級(jí)證據(jù)，中等 推薦工單純球囊擴(kuò)張成形技術(shù)操作上建議緩慢充盈和緩慢泄壓，擴(kuò)張后進(jìn)行較長(zhǎng) 時(shí)間的血流觀察，出現(xiàn)限流性?shī)A層或彈性回縮應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)救性支架置入治療。建議球囊選擇直徑為責(zé)任血管參考直徑的50%80% （亞滿意擴(kuò)張） （C-EO級(jí)證據(jù)，弱推薦:.藥物涂層球囊/支架治療藥物涂層支架治療冠狀動(dòng)脈狹窄的短期和長(zhǎng)期有效性及安全性在心血管 領(lǐng)域早已得到證實(shí)。現(xiàn)有的研究提示,藥物洗脫球囊/支架治療sICAS的 技術(shù)成功率為93.5%100% , 30 d卒中/死亡的發(fā)

8、生率為3%7.6% , 1 年卒中復(fù)發(fā)/死亡的發(fā)生率為。11% ,再狹窄的發(fā)生率為。27.3% （平 均 8.96% 1推薦意見(jiàn)：藥物涂層支架治療sICAS可能是解決sICAS再狹窄和卒中復(fù)發(fā)問(wèn)題的新的治療手段?？筛鶕?jù)患者的具體病變及路徑特點(diǎn)選擇（B-R級(jí)證據(jù)，中等推薦工藥物涂層球囊治療sICAS可能是解決sICAS再狹窄和卒中復(fù)發(fā)問(wèn)題的新的 治療手段。可根據(jù)患者的具體病變及路徑特點(diǎn)選擇，還需要更高級(jí)別證據(jù) 證實(shí)（C-EO級(jí)證據(jù)，弱推薦對(duì)于癥狀性再狹窄患者，推薦優(yōu)先選用盧頁(yè)內(nèi)專(zhuān)用治療sICAS的藥物涂層支 架（C-EO級(jí)證據(jù)，弱推薦工再狹窄及預(yù)防與冠狀動(dòng)脈狹窄的血管內(nèi)治療一樣工求囊擴(kuò)張/支架置

9、入治療后血管重度再 狹窄是sICAS患者卒中復(fù)發(fā)及預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。推薦意見(jiàn)：無(wú)癥狀再狹窄再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，原則上推薦藥物治療下 隨訪；對(duì)藥物治療無(wú)效的癥狀性重度再狹窄患者可以考慮通過(guò)血管介入的 方式進(jìn)行治療（C-EO級(jí)證據(jù),中等推薦I血管內(nèi)治療的術(shù)前評(píng)估2012年，美國(guó)食品和藥品管理局更新了 Wingspan支架系統(tǒng)在ICAS患 者中的適用范圍,建議更嚴(yán)格地篩選患者，所以血管內(nèi)治療作為sICAS的 治療手段之一，應(yīng)該在患者中選擇性開(kāi)展，只有通過(guò)嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估篩選 的患者才能夠通過(guò)手術(shù)獲益。術(shù)前評(píng)估包括：患者臨床特點(diǎn)，手術(shù)時(shí)機(jī)，缺血性卒中病因分型，血管情 況（狹窄率、位置、長(zhǎng)度、形態(tài)、成角、斑塊性質(zhì)、鈣化分級(jí)、血流分級(jí)、 路徑、遠(yuǎn)端導(dǎo)絲著陸區(qū)、病變與分支關(guān)系、合并其他血管病變等），腦側(cè) 支循環(huán)情況等。推薦意見(jiàn)：ICAS患者在急性缺血性卒中發(fā)生至少2周后行血管內(nèi)治療可能是安全的 （進(jìn)展性卒中除外）（C-LD級(jí)證據(jù)，中等推薦側(cè)支循環(huán)：對(duì)ICAS的患者，進(jìn)行術(shù)前的側(cè)支循環(huán)評(píng)價(jià)對(duì)篩選合適的手術(shù) 患者是有益的，術(shù)前影像學(xué)評(píng)估側(cè)支循環(huán)較差的患者可能更適合血管內(nèi)治 療（C-LD級(jí)證據(jù)，中等推薦工針對(duì)ICAS患者的病因、狹窄部位的形態(tài)學(xué)分析選擇個(gè)體化血管內(nèi)治療會(huì) 有更好的獲益（C-EO級(jí)證據(jù)，中等推薦