1、61、輟學(xué)如磨刀之石，不見其損，日有所虧。62、奇文共欣贊，疑義相與析。63、曖曖遠(yuǎn)人村，依依墟里煙，狗吠深巷中，雞鳴桑樹顛。64、一生復(fù)能幾，倏如流電驚。65、少無適俗韻，性本愛丘山。1全身性外科感染1全身性外科感染61、輟學(xué)如磨刀之石，不見其損，日有所虧。62、奇文共欣贊，疑義相與析。63、曖曖遠(yuǎn)人村，依依墟里煙，狗吠深巷中，雞鳴桑樹顛。64、一生復(fù)能幾，倏如流電驚。65、少無適俗韻，性本愛丘山。1全身性外科感染（Surgical Infection）全身性外科感染安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院汪繼東第一節(jié) 概論(conspectus)外科感染在外科領(lǐng)域中最常見, 占所有外科疾?。↖njury

2、tumor infection malformation ）的1/3-1/2 。 數(shù)學(xué)課程標(biāo)準(zhǔn)明確指出:“數(shù)學(xué)課程要努力體現(xiàn)數(shù)學(xué)為人人的指導(dǎo)思想,立足于使所有的學(xué)生獲得必備的數(shù)學(xué)基礎(chǔ)應(yīng)重視教學(xué)與現(xiàn)實(shí)生活的聯(lián)系,一方面要選擇廣泛應(yīng)用性的數(shù)學(xué)知識(shí)充實(shí)課程內(nèi)容,另一方面要開發(fā)數(shù)學(xué)實(shí)踐環(huán)節(jié),強(qiáng)化運(yùn)用數(shù)學(xué)知識(shí)分析問題和解決問題的過程?！睘榱烁玫亻_展數(shù)學(xué)素質(zhì)教育,我們應(yīng)重視對(duì)學(xué)生的數(shù)學(xué)應(yīng)用方面的培養(yǎng)。 應(yīng)用題對(duì)預(yù)備年級(jí)學(xué)生來說是難點(diǎn)也是重點(diǎn)。學(xué)生在學(xué)習(xí)當(dāng)中存在很多問題。 1.混淆數(shù)量與分率 例1 兩根長(zhǎng)為10米的銅絲,第一根用去米,第二根用去,哪一根余下的長(zhǎng)一些? 典型錯(cuò)誤:第一根余下:10 -=9(米

3、), 第二根余下:10 -=9(米), 所以余下的一樣長(zhǎng)。 正確解法:第一根余下:10 -=9(米), 第二根余下:10 -10=6(米), 所以第一根余下的長(zhǎng)。 2.整體與部分不分 例2 某廠九月份用煤7.2噸,九月份比十月份增加,十月份用煤多少噸? 典型錯(cuò)誤;7.2(1-)=6.3(噸)。 正確解法:7.2(1+)=6.4(噸)。 3.整體不清楚 例3 一件工程,甲單獨(dú)做要小時(shí),乙單獨(dú)做要小時(shí),兩人合作需要多少小時(shí)? 典型錯(cuò)誤;1(+)=2(小時(shí))。 正確解法:1(1+1)=(小時(shí))。 4.關(guān)系混亂 例4 某校有六年級(jí)(1)班、(2)班兩個(gè)班,如果從(1)班調(diào)走15人到(2)班,這樣(2)

4、班的人數(shù)是(1)班人數(shù)的。已知(2)班有學(xué)生35人,(1)班原有學(xué)生多少人? 典型錯(cuò)誤;35+15=64(人)。 正確解法:(35+15)+15=85(人)。 顯然,學(xué)生解答分?jǐn)?shù)應(yīng)用題的心理障礙肯定不止以上幾種。分析這些共性問題,在教學(xué)工作中有助于增強(qiáng)糾錯(cuò)防錯(cuò)的意識(shí),改進(jìn)教學(xué)方法,提高教學(xué)質(zhì)量。為了克服上述問題,筆者在教學(xué)中探索了以下的方法: 1.注意培養(yǎng)學(xué)生思維的準(zhǔn)確性 培養(yǎng)思維準(zhǔn)確性的基礎(chǔ),是要培養(yǎng)學(xué)生認(rèn)真審題的習(xí)慣。透徹理解題意,確切掌握題目的已知條件和所求的問題,才能把握住解題的依據(jù)和思維的方向。 2.從整體上把握數(shù)量間關(guān)系 準(zhǔn)確地理解了應(yīng)用題的詞句,并不等于完全把握住了題意。理解了題

5、內(nèi)各種數(shù)量之后,還要從整體上把握這些數(shù)量之間的關(guān)系。要設(shè)法把一個(gè)個(gè)的語(yǔ)句、一個(gè)個(gè)的數(shù)量結(jié)合到一個(gè)統(tǒng)一的框架里來。 3.教學(xué)中要重視應(yīng)用題分析方法的滲透 在學(xué)習(xí)中要讓學(xué)生掌握分析方法,找出已知條件和所求問題的相互關(guān)系,弄清先算什么、后算什么,通過一步步推理,正確解答應(yīng)用題。常見的分析方法有兩種: (1)綜合法。從已知條件入手,先選擇兩個(gè)有直接關(guān)系的已知條件搭配起來解決一個(gè)問題,再把所解決的問題作為新的條件與其他已知條件搭配,逐步推導(dǎo),直到問題得以解決為止。 (2)分析法。從所求問題入手,先找出解答問題所需的條件,如果條件是未知的,再把這些條件作為問題依次推導(dǎo),直到要求問題所需要的條件全部成為題目

6、中的已知條件為止。對(duì)于一些復(fù)雜的應(yīng)用題可以把這兩種方法結(jié)合運(yùn)用,也可以利用線段圖分析已知數(shù)量和未知數(shù)量之間的關(guān)系,從而找到較好的解答方法。 4.教學(xué)中注意分析各種應(yīng)用型題型 分析應(yīng)用題的類型,目的在于把眼前的問題和我們已經(jīng)學(xué)習(xí)過的熟悉的應(yīng)用題解法掛上鉤。一旦分辨出了應(yīng)用題的類型,就知道用這個(gè)類型的解法去解這個(gè)應(yīng)用題。如果分辨不出眼前的問題屬于哪種類型,就只能采取試探法,通過試探準(zhǔn)確地解答問題。 5.培養(yǎng)學(xué)生檢查的好習(xí)慣 隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，全社會(huì)對(duì)教育，尤其是幼兒教育更加重視，要培養(yǎng)出體、智、德、美全面發(fā)展、熱愛幼教事業(yè)、具備扎實(shí)理論基礎(chǔ)和熟練專業(yè)技能的幼教機(jī)構(gòu)專業(yè)人員既已是幼兒教育的培養(yǎng)目標(biāo)

7、，同時(shí)也是整個(gè)社會(huì)進(jìn)步的一大標(biāo)志。但是，目前在幼兒教育專業(yè)的具體實(shí)施過程中還存在著一些不足，專業(yè)理論知識(shí)偏深，教育實(shí)踐環(huán)節(jié)不受重視，教材和新知識(shí)缺乏，不適應(yīng)時(shí)代發(fā)展的要求。培養(yǎng)出的學(xué)生實(shí)踐技能差，缺乏解決實(shí)際問題的能力。例如，語(yǔ)言教學(xué)法課程更多的還是以理論講授為主，對(duì)目前社會(huì)的真正需求無舉出更好的案例或?qū)嵺`方法，這類型課程提供給學(xué)生實(shí)踐的機(jī)會(huì)又少之又少，都是以實(shí)踐課程附屬理論課程上的傳統(tǒng)教學(xué)。現(xiàn)在越來越多的幼兒園都開放式的教學(xué)融入了更多的是現(xiàn)代的教學(xué)元素，而現(xiàn)在的幼師生還只是知道一些以往幼兒園常用的示范講解法、游戲法或表演法，對(duì)于如何開展和設(shè)計(jì)幼兒園教育教學(xué)活動(dòng)更是無法把握到位。最后，專業(yè)教師

8、教學(xué)手段單一，在教學(xué)中過分強(qiáng)調(diào)知識(shí)的傳授，缺乏對(duì)學(xué)生心理素質(zhì)的基礎(chǔ)訓(xùn)練，許多學(xué)生因?yàn)楹π吆团路稿e(cuò)而不敢或不愿意去參加實(shí)踐，各種潛力都未能得到充分的開發(fā)和重視。所以我們必須改變?cè)械睦碚撆c實(shí)踐脫節(jié)較嚴(yán)重的教學(xué)模式，實(shí)行一體化教學(xué)模式。 教學(xué)系統(tǒng)的集成 ，結(jié)合教學(xué)環(huán)節(jié)完成 ，培養(yǎng)學(xué)生的職業(yè)能力的理論和實(shí)踐相結(jié)合的教學(xué)作為一個(gè)整體考慮 ，獨(dú)立制定教學(xué)計(jì)劃和大綱， 構(gòu)建職業(yè)能力培養(yǎng)目標(biāo)系統(tǒng)作為一個(gè)整體 ， 通過各種教學(xué)環(huán)節(jié)的實(shí)施，確?？傮w目標(biāo)的實(shí)現(xiàn) 。一體化的教學(xué)是近幾年職業(yè)教育的方式 ，旨在提高綜合素質(zhì)的教育 ，通過理論教學(xué)和實(shí)踐的結(jié)合方法 。即在良好的學(xué)習(xí)氣氛中，培養(yǎng)學(xué)生健康、豐富的個(gè)性，展示學(xué)生

9、的智力，對(duì)學(xué)生的成就的自豪感和自尊，自尊的內(nèi)在體驗(yàn) ，真正促動(dòng)學(xué)生的內(nèi)驅(qū)力，讓學(xué)習(xí)變?yōu)榱藢W(xué)生內(nèi)在的追求，使學(xué)生成了學(xué)習(xí)的主人。這比較符合中等學(xué)前教育專業(yè)學(xué)生的生理、心理特點(diǎn)，易于學(xué)生接受。那教師要由原有的傳統(tǒng)教學(xué)觀、學(xué)習(xí)觀和知識(shí)觀發(fā)生一定質(zhì)的轉(zhuǎn)變，這種轉(zhuǎn)變從何而起呢？該怎么轉(zhuǎn)變呢？ 一、教學(xué)模式從“被動(dòng)接受的模式（以教師為中心）”向“主動(dòng)的參與式（以學(xué)員為中心）” 轉(zhuǎn)變 以人為本，尊重學(xué)生學(xué)習(xí)的主體地位，促進(jìn)學(xué)生的個(gè)性發(fā)展、全面發(fā)展，是現(xiàn)代教育的核心理念。我們來看看現(xiàn)代的職業(yè)教學(xué)中學(xué)，仍然發(fā)現(xiàn)許多教師還是利用傳統(tǒng)的講授教學(xué)法教師一味地講，學(xué)生一味地聽。學(xué)生的知識(shí)獲取，主要是教師拋給的，而不是學(xué)

10、生通過自己自主地學(xué)習(xí)得到的。這樣學(xué)生在學(xué)習(xí)中，無法體驗(yàn)到勞動(dòng)的快樂、創(chuàng)造的幸福。久而久之，他也就喪失了學(xué)習(xí)的愿望。學(xué)生始終處于消極、被動(dòng)的學(xué)習(xí)地位 ，學(xué)習(xí)的積極性、自主性、探究性和創(chuàng)造性受到嚴(yán)重的束縛和壓抑 ，主體作用得不到充分地體現(xiàn)。 中等學(xué)前教育專業(yè)的學(xué)生基本是清一色的1519歲的女孩子。她們活潑、開朗、熱情、朝氣蓬勃，有強(qiáng)烈的表現(xiàn)欲望和自我意識(shí)。并且由于專業(yè)特點(diǎn)，她們經(jīng)常需要參加教育實(shí)踐活動(dòng)、社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)和豐富的文體活動(dòng)，因此她們有更強(qiáng)的參與意識(shí)、合作意識(shí)、組織意識(shí)等等。參與式教學(xué)以學(xué)習(xí)者學(xué)習(xí)為中心設(shè)計(jì)和實(shí)施教學(xué)，把學(xué)習(xí)的主動(dòng)權(quán)交給學(xué)生，讓學(xué)生參與到備課、上課、課后，整個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)中，鼓勵(lì)

11、學(xué)生自主學(xué)習(xí)，探究學(xué)習(xí)，合作學(xué)習(xí)。在教學(xué)中，教師關(guān)注每一位學(xué)生，兼顧每一位學(xué)生，尊重每一位學(xué)生的個(gè)性體驗(yàn)。如把參與式教學(xué)運(yùn)用于幼兒心理學(xué)課堂教學(xué)中，每上一個(gè)知識(shí)模塊，我都讓學(xué)生思考三個(gè)問題：一是你讀懂了什么？二是你沒讀懂了什么？三是你讀懂的知識(shí)可以怎樣運(yùn)用在實(shí)踐中？并讓學(xué)生選擇自己喜歡方式來讀書。 二、教學(xué)方式從“知識(shí)傳遞”向“知識(shí)處理和轉(zhuǎn)換”轉(zhuǎn)變 在學(xué)生學(xué)習(xí)幼兒體育教學(xué)法利用了一段視頻教學(xué)，觀看后要學(xué)生談?wù)勊齻兊目捶?，一位學(xué)生談到“我看到那個(gè)小朋友抬得那個(gè)花轎，可以鍛煉小朋友的，大肌肉和小肌肉，還體現(xiàn)出了，團(tuán)結(jié)精神，學(xué)會(huì)社會(huì)交往?？梢宰屝∨笥褜W(xué)中玩，玩中學(xué)?！甭犕赀@位她的描述后，其實(shí)這位學(xué)生

12、正是幼兒教育目標(biāo)，這也是我們?cè)谟變簣@教育活動(dòng)設(shè)計(jì)與實(shí)施課程教學(xué)內(nèi)容之一的幼兒教育活動(dòng)目標(biāo)設(shè)置就是“布魯姆教學(xué)目標(biāo)布魯姆在教育目標(biāo)分類學(xué)一書中從心理活動(dòng)的不同領(lǐng)域出發(fā)，把教育目標(biāo)分為三大目標(biāo)：“認(rèn)知學(xué)習(xí)領(lǐng)域”目標(biāo)、“情感態(tài)度領(lǐng)域”目標(biāo)和“動(dòng)作技能領(lǐng)域”目標(biāo)。”，知識(shí)都在學(xué)生的頭腦中只是看學(xué)生有沒有認(rèn)真的去梳理過，把它轉(zhuǎn)化成為自己真正的知識(shí)，老師不要總是認(rèn)為學(xué)生不學(xué)或不懂，而應(yīng)該讓學(xué)生感覺到自己是懂的，我來聽老師的課是將我的知識(shí)更為系統(tǒng)化，更為專業(yè)化。 三、教學(xué)組織形式從“固定教室，集體授課”向“教學(xué)實(shí)訓(xùn)室”轉(zhuǎn)變 教學(xué)實(shí)訓(xùn)室是幫助幼師生將在學(xué)校所學(xué)的理論知識(shí)通過實(shí)踐聯(lián)系在一起，在自己想法的過程中形

13、成的知識(shí)結(jié)構(gòu)的個(gè)性特征 。在學(xué)校里建立”幼兒園游戲與教學(xué)實(shí)訓(xùn)室”、“幼兒衛(wèi)生保健實(shí)訓(xùn)室”、“ 兒童行為觀察實(shí)訓(xùn)室”等等的教學(xué)實(shí)訓(xùn)室，在教學(xué)過程中把學(xué)生請(qǐng)進(jìn)實(shí)訓(xùn)室會(huì)更好的提高教學(xué)效果，因?yàn)槔缬變簣@游戲與教學(xué)實(shí)訓(xùn)室可以看作是幼兒園活動(dòng)室的一個(gè)縮影，專業(yè)特色顯著。學(xué)生可以在這個(gè)擬真的幼兒園教育情境模擬教室里面最大程度地去參與真實(shí)的幼兒園教育教學(xué)活動(dòng)，操作豐富多樣的玩教具，開展幼兒園游戲及各領(lǐng)域教育活動(dòng)的說課、試教等活動(dòng)。同時(shí)還安排一定的時(shí)間將幼兒園的小朋友帶到實(shí)訓(xùn)室，讓學(xué)生與幼兒零距離接觸，更好地了解幼兒的認(rèn)知與個(gè)性發(fā)展特點(diǎn)。實(shí)訓(xùn)室提供充足的活動(dòng)材料，讓學(xué)生充分感受與體驗(yàn)幼兒教師的工作和樂趣。又例

14、如兒童行為觀察實(shí)訓(xùn)室是訓(xùn)練學(xué)生觀察能力的有效場(chǎng)所，在幼兒心理學(xué)、幼兒教育學(xué)、幼兒園教育活動(dòng)設(shè)計(jì)、學(xué)前教育科研方法等課程的教學(xué)中，幫助學(xué)生更好的理解書本知識(shí)，真正實(shí)現(xiàn)理論與實(shí)踐的有機(jī)結(jié)合。這既有利于幼師生對(duì)幼兒心理特點(diǎn)的把握，又能提高學(xué)生觀察和科研能力，這也是培養(yǎng)學(xué)生形成科學(xué)的教育觀、兒童觀的良好方式。 借助這樣的教學(xué)實(shí)訓(xùn)室， 培養(yǎng)學(xué)生的職業(yè)道德和專業(yè)素養(yǎng)，提高學(xué)生的教育教學(xué)實(shí)踐能力，給學(xué)生充分提供學(xué)習(xí)展示的舞臺(tái)，使學(xué)生能夠更快的走入工作崗位上，更快的適應(yīng)，并學(xué)有所用，學(xué)有所長(zhǎng)，并在師資培訓(xùn)上給以支持，培養(yǎng)更多的專業(yè)師資。 四、教學(xué)手段的“理論教學(xué)、黑板”“多媒體、現(xiàn)代教育技術(shù)”變化 首要，我們

15、知道技校生本來的知識(shí)掌握相對(duì)來說較差，文化水平較低，如采用傳統(tǒng)教學(xué)的教學(xué)方法，則教師理論授課很難吸引學(xué)生。和現(xiàn)代教育技術(shù)理論，素質(zhì)教育的全面實(shí)施，傳統(tǒng)教學(xué)陳舊的教學(xué)方法和簡(jiǎn)單教學(xué)技術(shù)在當(dāng)今世界的多層次教學(xué)、示范教學(xué)課堂教學(xué)、實(shí)驗(yàn)教學(xué)現(xiàn)代化已經(jīng)捉襟見肘。 。如果授課方式采用多媒體技術(shù)和現(xiàn)代化教育技術(shù)，則可使學(xué)員按其自身水平及需求進(jìn)行教學(xué)。與傳統(tǒng)的教學(xué)方式相比，多媒體教學(xué)內(nèi)容直觀，生動(dòng)，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的各種感官，幫助學(xué)生提高學(xué)習(xí)興趣和熱情，和容易掌握知識(shí)。 五、教師從“單一型”向“雙師型”轉(zhuǎn)變 雙師型教師是高等職業(yè)教育教師隊(duì)伍建設(shè)的特點(diǎn)和關(guān)鍵，大力加強(qiáng)“雙師型”教師，建設(shè)已經(jīng)成為社會(huì)的共同聲音和教育

16、 。 以往的老師只在乎自己站在講臺(tái)的40分鐘學(xué)生有沒有認(rèn)真聽，卻忽略了所講的內(nèi)容是否跟上這個(gè)信息萬變的社會(huì)步伐，應(yīng)提到的 “雙師型”幼兒園教師應(yīng)該根據(jù)市場(chǎng)研究、市場(chǎng)分析、行業(yè)分析、專業(yè)和專業(yè)職位集團(tuán)分析，調(diào)整和完善培養(yǎng)目標(biāo)、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法、教學(xué)手段，注重學(xué)生，傳授專業(yè)知識(shí)和實(shí)踐技能培訓(xùn)、職業(yè)發(fā)展和革新等。 “雙師型”教師則應(yīng)了解并掌握所授專業(yè)對(duì)應(yīng)行業(yè)的動(dòng)態(tài)的應(yīng)用技術(shù)，通過專業(yè)的教學(xué)與實(shí)踐，實(shí)踐中，應(yīng)用使學(xué)生掌握工作所需的技術(shù)和專業(yè)技能;肯開始工作，經(jīng)常開始，將開始操作習(xí)慣和實(shí)踐訓(xùn)練，引導(dǎo)學(xué)生去“從書籍到實(shí)踐，從實(shí)踐到這本書”的技能提升的路徑，可以教育學(xué)生，形成相關(guān)產(chǎn)業(yè)的專業(yè)素質(zhì)， 如幼兒園

17、環(huán)境設(shè)計(jì)與指導(dǎo)課程中，不是簡(jiǎn)單的教會(huì)學(xué)生會(huì)畫畫，剪圖案，而應(yīng)該知道根據(jù)目前幼兒園的需求，讓學(xué)生自己設(shè)計(jì)一些更能適合幼兒、家長(zhǎng)、幼兒園需求的教玩具，如制作出來的教玩具可以一物多用。 總的來說，一體化的教學(xué)模式不是簡(jiǎn)單的將理論和實(shí)踐重疊在一起，要真正構(gòu)建一套成熟的一體化教學(xué)模式，必須首先建立一體化教學(xué)的配套管理制度、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和激勵(lì)機(jī)制;然后是制定一體化教學(xué)計(jì)劃、編寫一體化教學(xué)大綱、編著一體化教材和建設(shè)一體化教學(xué)場(chǎng)地和設(shè)施。同時(shí)還要營(yíng)造實(shí)施一體化教學(xué)的良好氛圍實(shí)施對(duì)課堂教學(xué)質(zhì)量的控制等等，教學(xué)者要充分的認(rèn)識(shí)這點(diǎn)，能站在跟高處去建設(shè)和管理一體化教學(xué)。 61、輟學(xué)如磨刀之石，不見其損，日有所虧。1全身性

18、外科感染1全身性外科感染張課件全身性外科感染張課件全身性外科感染張課件全身性外科感染張課件一、外科感染的分類(classification）(一)按病菌種類和病變性質(zhì)分類：非特異性感染(nonspecific infection)：又稱一般感染或化膿性感染。如：癤、癰、闌尾炎等。常見的致病菌有：葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌等。特異性感染(specific infection)：是指某種感染性疾病只能由某種致病菌引起。如：破傷風(fēng)、結(jié)核病、氣性壞疽等。 一、外科感染的分類(classification）(一)按?。ǘ┌床〕涕L(zhǎng)短分類：急性感染（病程3周以內(nèi)）慢性感染（病程超過2個(gè)

19、月）亞急性感染（病程介于前二者之間）（二）按病程長(zhǎng)短分類：急性感染（病程3周以內(nèi)）(三) 其他分類:1.按發(fā)生條件二重感染：又稱疊加感染，由于長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素，使敏感的細(xì)菌受到抑制或消失，對(duì)藥物不敏感或耐藥的菌群乘機(jī)大量繁殖，在原感染灶或身體其他部位造成新的感染。條件性感染：又稱機(jī)會(huì)性感染，是機(jī)體抵抗力因某種原因下降時(shí)，原為非致病菌或致病力很低的病原菌乘機(jī)侵入體內(nèi)引起感染。醫(yī)院內(nèi)感染：指病人在醫(yī)院治療過程中所發(fā)生的一切感染（呼吸、泌尿系感染，創(chuàng)傷、手術(shù)后感染等）。(三) 其他分類:1.按發(fā)生條件2.按病原體來源及入侵時(shí)間原發(fā)性感染：傷口直接污染造成的感染。 繼發(fā)性感染：在傷口愈合過程中出現(xiàn)的病原

20、菌感染。內(nèi)源性感染：由原存體內(nèi)病原體，經(jīng)空腔臟器如腸道、膽道、肺或闌尾造成的感染。外源性感染：病原體由體表或外環(huán)境侵入體內(nèi)造成的感染。2.按病原體來源及入侵時(shí)間原發(fā)性感染：傷口直接污染造成的感染二、病原體致病因素與宿主防疫機(jī)制（一）病菌的致病因素病菌有粘附因子、莢膜或微莢膜侵入組織病菌的數(shù)量與增值速率（1g組織105個(gè))病菌毒素：胞外酶、外毒素、內(nèi)毒素，致病菌的作用與其有關(guān)。二、病原體致病因素與宿主防疫機(jī)制（一）病菌的致病因素（二）宿主的抗感染免疫1.天然免疫宿主屏障吞噬細(xì)胞與自然殺傷（NK）細(xì)胞補(bǔ)體細(xì)胞因子：TNF、IFN、IL-1、IL-62.獲得性免疫T細(xì)胞免疫應(yīng)答B(yǎng)細(xì)胞免疫應(yīng)答免疫記憶

21、（二）宿主的抗感染免疫1.天然免疫（三）人體易感染的因素1、局部情況：皮膚粘膜病變或缺損；留置血管或體腔內(nèi)的導(dǎo)管處理不當(dāng)；管腔阻塞；異物或壞死組織存在；局部組織缺血。 （三）人體易感染的因素1、局部情況： 2、全身抗感染能力降低： 嚴(yán)重?fù)p傷、大面積燒傷或休克； 嚴(yán)重慢性病變（糖尿病、尿毒癥、肝衰）， 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等； 特殊治療（激素、化療、放療）； 高齡老人與嬰幼兒； 愛滋病病人。 3、條件性感染全身性外科感染張課件三、感染發(fā)生的病理致病菌侵入機(jī)體68h病原菌繁殖并產(chǎn)生毒素炎癥反應(yīng)發(fā)熱白細(xì)胞升高等血管反應(yīng)炎癥介質(zhì)炎癥滲出紅、腫、熱痛、功能障礙年齡營(yíng)養(yǎng)不良創(chuàng)傷或手術(shù)免疫抑制劑疾

22、病三、感染發(fā)生的病理致病菌病原菌繁殖炎癥反應(yīng)發(fā)熱血管反應(yīng)紅、腫（一）病理生理過程血管反應(yīng)：早期充血，后期淤血。炎癥介質(zhì)：組胺和5羥色胺、白細(xì)胞三烯、前 列腺素、氧自由基、補(bǔ)體成分裂解 物、激肽系統(tǒng)炎性滲出：炎性細(xì)胞和血漿滲出增多（一）病理生理過程血管反應(yīng)：早期充血，后期淤血。（二）結(jié) 局1.非特異性感染炎癥好轉(zhuǎn)：局限、吸收、治愈局部化膿：形成膿腫炎癥擴(kuò)展：感染擴(kuò)散為全身性感染，轉(zhuǎn)為慢性感染2.特異性感染結(jié)核感染破傷風(fēng)、氣性壞疽感染真菌感染（二）結(jié) 局 全身 局部發(fā)熱、乏力、頭痛 紅（充血-鮮紅；淤血-暗紅）消化道癥狀 腫（滲出，膿腫）白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高 熱（充血、淤血）感染性休克 痛（壓迫、介質(zhì)刺

23、激）多臟器功能衰竭 功能障礙（痛、腫限制；組織 破壞）四、臨床表現(xiàn) 四、臨床表現(xiàn)五、診斷初步診斷：局部+全身癥狀+白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高定 位：深部組織間及臟器內(nèi)的膿腫，常需超聲波 檢查及CT等影像學(xué)檢查；骨、關(guān)節(jié)的感染 常需進(jìn)行X線檢查；必要時(shí)作診斷性穿刺。病原診斷：細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏五、診斷六、預(yù)防 （一）防止病原微生物侵入 認(rèn)真實(shí)施衛(wèi)生管理；認(rèn)真實(shí)施消毒滅菌技術(shù)； 堅(jiān)持無菌術(shù)原則；及時(shí)正確處理傷口。（二）增強(qiáng)機(jī)體的抗感染能力特異性免疫療法；積極治療降低抗感染能力的原發(fā)?。慌Ω纳撇∪说臓I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；有明確指征時(shí)合理使用抗菌藥物預(yù)防感染。（三）切斷病原菌傳播環(huán)節(jié)六、預(yù)防 七、治療原則：去除感染病因和毒性物

24、質(zhì) 增強(qiáng)人體的抗感染和修復(fù)能力（一）局部治療1局部制動(dòng)：減輕疼痛2促進(jìn)局部炎癥吸收：外敷中藥金黃散 局部熱敷、理療3手術(shù)治療 ：切除(闌尾炎，膽囊炎，等） 切開引流（膿腫、癰、胰腺炎等） 七、治療（二）全身療法1、支持療法：休息 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)高熱量、高維生素C.B.降溫 輸血、輸液、輸?shù)鞍酌庖忒煼ㄌ瞧べ|(zhì)激素治療2、抗菌素治療3、多系統(tǒng)器官功能衰竭的防治4、中藥治療（二）全身療法第二節(jié) 外科感染的病原菌 1. 革蘭陰性桿菌感染 2. 革蘭陽(yáng)性球菌感染 3. 真菌感染 4. 厭氧菌感染第二節(jié) 外科感染的病原菌 1. 革蘭陰性桿菌一、革蘭陰性桿菌感染 革蘭陰性桿菌大都是人類腸道的正常菌群，只有當(dāng)機(jī)體抵抗

25、力下降時(shí)才引起感染，故多年來被認(rèn)為是條件致病菌。其共性的原因是:這類細(xì)菌最適合在腐敗組織中生長(zhǎng)，而外科傷口、創(chuàng)面則為這些腐生菌的生長(zhǎng)繁殖提供了得天獨(dú)厚的條件。2. 大量廣譜抗生素的長(zhǎng)期應(yīng)用。一、革蘭陰性桿菌感染 革蘭陰性桿菌大都是人類常見陰性桿菌膿液特點(diǎn)綠膿桿菌(Bacillus pyocyaneu)：淡綠色、有特殊的甜腥味。大腸桿菌(colibacillus)：稠厚、有糞臭味。變形桿菌(Bacillus proteus)：有特殊的惡臭味。常見陰性桿菌膿液特點(diǎn)綠膿桿菌(Bacillus pyocya全身性外科感染張課件二、革蘭陽(yáng)性球菌感染1.金黃色葡萄球菌 (Staphylococcus au

26、reus)是外科感染中最常見的菌種之一，具有較易入血的特點(diǎn)。金黃色葡萄球菌膿毒癥的臨床表現(xiàn)一般是稽留熱，精神興奮，腸麻痹，白細(xì)胞計(jì)數(shù)常超過20109/L。金黃色葡萄球菌幾乎對(duì)每一抗生素都會(huì)產(chǎn)生耐藥性，而且其耐藥性逐年增加。膿液特點(diǎn)：稠厚、黃色、不臭。二、革蘭陽(yáng)性球菌感染1.金黃色葡萄球菌 (Staphyloc全身性外科感染張課件常見的耐藥菌株： 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin resistant Staphy- lococcus aureus, MRSA)：這種菌不單純耐甲氧西林，對(duì)多種抗生素都耐藥，如對(duì)氨基糖甙類、-內(nèi)酰胺類、頭孢菌素類，甚至對(duì)金黃色葡萄球菌較敏感的抗生素萬

27、古霉素已有耐藥的報(bào)道。 缺壁L型金黃色葡萄球菌：燒傷、創(chuàng)傷殘余小創(chuàng)面久治不愈與該菌有關(guān)，對(duì)青霉素、新青、氨芐及羧芐青霉素、頭孢類抗生素均耐藥。常見的耐藥菌株：2腸球菌：它是人類腸道中正常存在的菌群之一，為條件致病菌。3表皮葡萄球菌：表皮葡萄球菌菌株能產(chǎn)生細(xì)胞外粘質(zhì)物(extracellular slime substance，ESS)。ESS可粘附于菌體表面，具有抗吞噬、抑制細(xì)胞免疫和阻止抗生素滲透等作用。此外，這種ESS與細(xì)菌易粘附于塑料物品上，也是造成表皮葡萄球菌感染的基礎(chǔ)。表皮葡萄球菌的多重耐藥性與金黃色葡萄球菌的多重耐藥性相似。2腸球菌：它是人類腸道中正常存在的菌群之一，為條件致病菌。

28、1. 念珠菌感染深部念珠菌感染多繼發(fā)于其他細(xì)菌感染，其性質(zhì)多屬微生物生態(tài)失衡后的二重感染(superinfection)。而且常與原有細(xì)菌混合存在，增加區(qū)別上的困難；由于常規(guī)培養(yǎng)基適合一般細(xì)菌生長(zhǎng)，不盡適合真菌，故易誤診、漏診。在臨床表現(xiàn)方面，總的發(fā)展情況不如細(xì)菌性膿毒癥急劇，又較一般“毒血癥”為重，病情遷延，對(duì)一般抗生素反應(yīng)不佳。在實(shí)驗(yàn)室診斷方面，不宜依靠常規(guī)的細(xì)菌培養(yǎng)，應(yīng)采用特殊培養(yǎng)基(沙保培養(yǎng)基)。尿液的檢查有特殊意義，尿液鏡檢，發(fā)現(xiàn)數(shù)量增多的酵母菌往往是深部念珠菌播散的“警鐘”。三、真菌感染1. 念珠菌感染三、真菌感染2. 曲霉菌、毛霉菌類感染此類真菌在環(huán)境中廣泛存在，一旦形成創(chuàng)面侵入

29、性感染，病情極其險(xiǎn)惡。局部損害的特點(diǎn)是廣泛侵入痂下組織，易穿透深筋膜，直達(dá)肌層，其發(fā)展的迅猛程度和此類真菌好侵犯血管有關(guān)；侵入血管后又可播散至內(nèi)臟器官。 目前臨床常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)的真菌檢出率低，僅為8，而組織條真菌培養(yǎng)法為61。對(duì)已發(fā)生侵人性感染或血行播散者，除緊急徹底清創(chuàng)(必要時(shí)截肢)外，較有效的全身性抗真菌藥物為兩性霉素B和氟康唑等。2. 曲霉菌、毛霉菌類感染厭氧菌感染的發(fā)生率在一般外露創(chuàng)面低，但在某些情況下，卻相當(dāng)多見，如深部組織的創(chuàng)傷、電擊傷、焦痂壓迫下伴有肌肉壞死者以及肛周、女性會(huì)陰鄰近的創(chuàng)面。原因： （1）與局部缺血、缺氧、氧化還原電勢(shì)下降有關(guān)，為厭氧菌繁殖生長(zhǎng)創(chuàng)造了條件； （2）與創(chuàng)

30、面鄰近腸道、女性會(huì)陰等厭氧菌大量常駐的部位有關(guān)。考慮有厭氧菌感染，需做厭氧菌培養(yǎng)，不能只進(jìn)行常規(guī)的細(xì)菌培養(yǎng)(需氧菌培養(yǎng))，否則，將導(dǎo)致診療的片面性。四、厭氧菌感染厭氧菌感染的發(fā)生率在一般外露創(chuàng)面低，但在某些情況下，卻相當(dāng)多一、感染的新概念二、膿毒癥的發(fā)病機(jī)制 三、膿毒癥時(shí)新蝶呤變化的規(guī)律及早期診斷價(jià)值四、全身性外科感染的臨床表現(xiàn)五、全身性外科感染的防治措施六、膿毒癥干預(yù)的可能途徑第三節(jié) 全身性外科感染 一、感染的新概念第三節(jié) 全身性外科感染 1.感染(infection) 指微生物在體內(nèi)存在或侵入正常組織，并在體內(nèi)定植和產(chǎn)生炎性病灶。這一定義旨在說明一種微生物源性的臨床現(xiàn)象。2.菌血癥(bac

31、teremia) 指循環(huán)血液中存在活體細(xì)菌，其診斷依據(jù)主要為血培養(yǎng)陽(yáng)性。同樣也適用于病毒血癥(viremia)、真菌血癥(fungemia)和寄生蟲血癥(parasitemia)等。3.敗血癥(septicemia) 以往泛指血中存在微生物或其毒素。這一命名不夠準(zhǔn)確，歧義較多，容易造成概念混亂，為此建議不宜再使用這一名詞。 一、感染的新概念1.感染(infection)一、感染的新概念4.全身炎癥反應(yīng)綜合征 (systemic inflammatory response syndrome，SIRS)指任何致病因素作用于機(jī)體所引起的全身性炎癥反應(yīng)，具備以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上體征： 體溫38或36；

32、心率90次min； 呼吸頻率20次min或PaCO24.27kPa (32mmHg)； 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.0109L，或4.0 109L，或未成熟粒細(xì)胞10。SIRS所表現(xiàn)出的臨床癥狀是機(jī)體急性病理生理變化的結(jié)果，應(yīng)注意與某些因素所致異常改變相區(qū)別，如化療后白細(xì)胞或粒細(xì)胞減少癥等。4.全身炎癥反應(yīng)綜合征 (systemic inflamma產(chǎn)生SIRS的病因是多方面的，它既可以由細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等病原微生物引起，亦可由大手術(shù)、創(chuàng)傷、燒傷、急性胰腺炎等非感染因素造成。SIRS是感染或非感染因素導(dǎo)致機(jī)體過度炎癥反應(yīng)的共同特點(diǎn)，MODS則是SIRS進(jìn)行性加重的最終后果。SIRS如經(jīng)積極有

33、效治療可恢復(fù)，并不一定發(fā)生機(jī)體組織器官的廣泛性損害，但如炎癥失控，則可出現(xiàn)難以遏制的病理生理改變，最終發(fā)展為MODS甚至死亡。產(chǎn)生SIRS的病因是多方面的，它既可以由細(xì)菌、病毒、真菌、寄5. 膿毒癥(sepsis)指由感染引起的SIRS，證實(shí)有細(xì)菌存在或有高度可疑感染灶。其診斷標(biāo)準(zhǔn)包括下列兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上體征： 體溫38或36； 心率90次min； 呼吸頻率20次min或 PaCO24.27kPa (32mmHg)； 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.0109L， 或4.0 109L，或未成熟粒細(xì)胞10。有資料表 明，膿毒癥反應(yīng)者中，菌血癥陽(yáng)性率約為45；菌血癥者也不一定表現(xiàn)為膿毒癥，約26呈現(xiàn)體溫正常。5

34、. 膿毒癥(sepsis) 6. 膿毒性休克(septic shock)指嚴(yán)重膿毒癥病人在給予足量液體復(fù)蘇仍無法糾正的持續(xù)性低血壓，常伴有低灌注狀態(tài)(包括乳酸酸中毒、少尿或急性意識(shí)狀態(tài)改變等)或器官功能障礙。所謂膿毒癥引起的低血壓是指收縮壓12kPa (90mmHg)或在無明確造成低血壓原因(如心源性休克、失血性休克等)情況下血壓下降幅度超過5.3kPa(40mmHg)。值得注意的是，某些病人由于應(yīng)用了影響心肌變力的藥物或血管收縮劑，在有低灌注狀態(tài)和器官功能障礙時(shí)可以沒有低血壓，但仍應(yīng)視為膿毒性休克。 6. 膿毒性休克(septic shock)膿毒癥及膿毒性休克是反映機(jī)體內(nèi)一系列病理生理改變

35、及臨床病情嚴(yán)重程度變化的動(dòng)態(tài)過程，其實(shí)質(zhì)是SIRS不斷加劇、持續(xù)惡化的結(jié)果，其中膿毒性休克可以認(rèn)為是嚴(yán)重膿毒癥的一種特殊類型，以伴有組織灌注不良為主要特征。感染性休克是在膿毒癥情況下所特有的，與其他類型休克的血液動(dòng)力學(xué)改變有明顯不同。其主要特點(diǎn)為：體循環(huán)阻力下降，心輸出量正?；蛟龆啵窝h(huán)阻力增加，組織血流灌注減少等。膿毒癥及膿毒性休克是反映機(jī)體內(nèi)一系列病理生理改變及臨床病情嚴(yán) 7. 多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS) 指機(jī)體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染及外科大手術(shù)等急性損害24h后，同時(shí)或序貫出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上的系統(tǒng)或器官功

36、能障礙或衰竭，即急性損傷病人多個(gè)器官功能改變不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征。MODS的內(nèi)涵既包括某些器官完全衰竭，也可包括臟器僅有實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的異常，能較全面地反映功能進(jìn)行性的變化過程及病變性質(zhì)的可逆性，比較符合臨床實(shí)際 。 7. 多器官功能障礙綜合征(multiple organ 1細(xì)胞因子誘生的分子生物學(xué)基礎(chǔ)2細(xì)胞因子的分泌方式及其與受體的關(guān)系 3細(xì)胞因子與炎癥反應(yīng)平衡的關(guān)系 4膿毒癥時(shí)細(xì)胞因子誘生的規(guī)律和意義 5膿毒癥時(shí)細(xì)胞因子連鎖反應(yīng)及網(wǎng)絡(luò)作用二、膿毒癥的發(fā)病機(jī)制1細(xì)胞因子誘生的分子生物學(xué)基礎(chǔ)二、膿毒癥的發(fā)病機(jī)制細(xì)胞因子主要包括白細(xì)胞介素(IL)、干擾素(IFN)、腫瘤壞死因子(TN

37、F)、生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)移因子、集落刺激因子和趨化因子等，它們可來源于不同類型的細(xì)胞，如T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞，這些細(xì)胞并不僅僅產(chǎn)生某一種細(xì)胞因子，不同的刺激物作用于同類細(xì)胞可以產(chǎn)生不同的細(xì)胞因子。多種成分均可誘導(dǎo)細(xì)胞因子的產(chǎn)生，其中以細(xì)菌脂多糖(LPS)較為常見。細(xì)胞因子產(chǎn)生的過程可大致分為以下幾個(gè)步驟：即刺激物與細(xì)胞表面受體的結(jié)合、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)、基因激活、mRNA轉(zhuǎn)錄、mRNA翻譯成蛋白質(zhì)或降解、前體蛋白質(zhì)成熟及細(xì)胞因子分泌等。1細(xì)胞因子誘生的分子生物學(xué)基礎(chǔ)細(xì)胞因子主要包括白細(xì)胞介素(IL)、干擾素(IFN)、腫瘤壞 膿毒癥的發(fā)病過程可分為3個(gè)階段，即誘導(dǎo)階段、細(xì)胞因子的合

38、成和分泌階段、級(jí)聯(lián)反應(yīng)階段，其中細(xì)胞因子的瀑布效應(yīng)過程包括觸發(fā)因子、次級(jí)介質(zhì)及效應(yīng)細(xì)胞等。LPS是介導(dǎo)革蘭陰性菌膿毒癥的重要啟動(dòng)因子，通過其結(jié)合受體或調(diào)節(jié)蛋白的作用誘導(dǎo)宿主多種細(xì)胞因子的合成和釋放，激發(fā)機(jī)體一系列病理生理改變。從細(xì)胞表面至細(xì)胞核的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑目前還不十分清楚，但至少包括G蛋白、各種蛋白激酶和核調(diào)節(jié)因子B(NF-B)等信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路: 膿毒癥的發(fā)病過程可分為3個(gè)階段，即誘導(dǎo)階段、細(xì)胞因子的合成和(1) 內(nèi)毒素與細(xì)胞結(jié)合 LPS可作用于體內(nèi)多種細(xì)胞，主要包括單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)等。近年來的研究表明，LPS首先與血清中脂多糖結(jié)合蛋白(lipopolysaccharide binding p

39、rotein, LBP) 結(jié)合形成LPS-LBP復(fù)合物，其后該復(fù)合物與單核細(xì)胞表面的受體CD14作用，從而啟動(dòng)炎癥介質(zhì)合成的反應(yīng)過程。(2) 細(xì)胞的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo) LPS-LBP復(fù)合物與細(xì)胞表面CD14受體結(jié)合，通過細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)機(jī)制將信號(hào)從受體轉(zhuǎn)導(dǎo)到細(xì)胞核?，F(xiàn)已明確，該過程涉及許多生化反應(yīng)途徑，包括G蛋白、磷脂酶C和蛋白激酶C。盡管啟動(dòng)因素不同，但信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)中幾種生化反應(yīng)途徑的激活卻基本一致，其中許多途徑是通過磷酸化作用，進(jìn)而將信號(hào)從胞質(zhì)(胞漿)轉(zhuǎn)導(dǎo)到胞核內(nèi)。(1) 內(nèi)毒素與細(xì)胞結(jié)合(3) 細(xì)胞核的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo) 上述細(xì)胞的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)主要發(fā)生在細(xì)胞膜和胞質(zhì)中，通過某些調(diào)節(jié)蛋白作用可進(jìn)一步將信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)到胞核內(nèi)。這

40、些蛋白質(zhì)被稱為trans激活因子，能結(jié)合到DNA中的cis復(fù)合物上，其中NF-B是目前研究較多的trans激活因子。在靜息狀態(tài)下，細(xì)胞內(nèi)NF-B作為一種三聚體復(fù)合物存在，由p65和p50兩個(gè)亞單位與抑制物IB連接而成。當(dāng)?shù)鞍准っ窩磷酸化IB后，抑制物IB可從三聚體復(fù)合物中離解，NF-B即可自由從胞質(zhì)向胞核轉(zhuǎn)移。然后，NF-B與其結(jié)合位點(diǎn)作用，啟動(dòng)多種細(xì)胞因子基因的轉(zhuǎn)錄和翻譯過程，從而誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞的激活。(3) 細(xì)胞核的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo) 細(xì)胞因子合成后在一定的條件下作為細(xì)胞間信使以不同的方式起作用。 自分泌：細(xì)胞因子與產(chǎn)生它的細(xì)胞之間相互作用，調(diào)節(jié)細(xì)胞的功能； 旁分泌：細(xì)胞因子與相鄰細(xì)胞間作用，對(duì)局部細(xì)

41、胞的功能產(chǎn)生影響； 內(nèi)分泌：細(xì)胞因子進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)并與遠(yuǎn)隔細(xì)胞相互作用。2細(xì)胞因子的分泌方式及其與受體的關(guān)系 細(xì)胞因子合成后在一定的條件下作為細(xì)胞間信使以不同的方式起 細(xì)胞因子在細(xì)胞內(nèi)的主要功能是改變基因的表達(dá)及控制蛋白的合成?；虮磉_(dá)的調(diào)控有四條途徑：即激活“沉默”基因、表達(dá)基因的上調(diào)、表達(dá)基因的下調(diào)、關(guān)閉激活的基因。細(xì)胞對(duì)細(xì)胞因子的敏感性依賴其表面受體的數(shù)量和受體的親和力與特性，而受體的數(shù)量取決于受體嵌入胞膜上的速率及其通過內(nèi)在化失活的速率。受體嵌入胞膜上的速率與受體的不斷合成和再循環(huán)密切相關(guān)。 細(xì)胞因子在細(xì)胞內(nèi)的主要功能是改變基因的表達(dá)及控制蛋白的合多種內(nèi)源性介質(zhì)或炎癥介質(zhì)和自然抑制物參與

42、調(diào)節(jié)炎癥細(xì)胞因子的作用。IL-4、IL-10、IL-13、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子1(TGF-1)等均能明顯抑制單核巨噬細(xì)胞的致炎作用，主要表現(xiàn)為抑制TNF和IL-1的合成相釋放，并降低其促凝活性。LPS、TNF-均可刺激單核細(xì)胞產(chǎn)生IL-4、IL-10，而IL-4、IL-10被激活后可強(qiáng)烈抑制IL-1、IL-6、TNF-等介質(zhì)的合成，從而形成一個(gè)自身產(chǎn)物的負(fù)反饋循環(huán)。在膿毒癥的病理生理過程中，宿主通過自身抑制物的效應(yīng)來限制多種炎癥介質(zhì)的損害。該作用一方面依賴體內(nèi)產(chǎn)生抗炎性細(xì)胞因子，另一方面則與可溶性受體的合成、分泌密切相關(guān)。3細(xì)胞因子與炎癥反應(yīng)平衡的關(guān)系多種內(nèi)源性介質(zhì)或炎癥介質(zhì)和自然抑制物參與調(diào)節(jié)炎癥細(xì)

43、胞因子的作幾種可溶性受體，如TNF-可溶性受體p55、p75 (sTNFRsp55、p75)，IL-1受體拮抗劑(IL-lra) 可作為循環(huán)細(xì)胞因子受體存在，參與調(diào)節(jié)宿主對(duì)細(xì)胞因子的反應(yīng)。在炎癥狀態(tài)時(shí)，這些受體可以很快從細(xì)胞表面釋放，調(diào)節(jié)宿主細(xì)胞因子與細(xì)胞因子抑制劑的相對(duì)平衡。當(dāng)炎癥介質(zhì)產(chǎn)生過量或可溶性受體合成不足時(shí)，機(jī)體內(nèi)炎性細(xì)胞則被過度激活而造成抗炎因子與致炎因子的平衡失調(diào)，可能出現(xiàn)以全身炎癥反應(yīng)為特征的病理性改變。根據(jù)細(xì)胞因子與其抑制物的平衡關(guān)系，模擬體內(nèi)的防御機(jī)制，及時(shí)應(yīng)用可溶性受體等拮抗劑以調(diào)整介質(zhì)的平衡可能有助于膿毒癥的防治。幾種可溶性受體，如TNF-可溶性受體p55、p75 (s

44、T正常炎癥反應(yīng)可以防止組織損傷擴(kuò)大、促進(jìn)組織修復(fù)，它屬于機(jī)體完整防御系統(tǒng)的一部分，是機(jī)體修復(fù)和生存所必需的。嚴(yán)重創(chuàng)傷和感染性因素可以觸發(fā)初期的炎癥反應(yīng)，但由于機(jī)體產(chǎn)生的多種炎癥介質(zhì)所形成的瀑布效應(yīng)，則可使炎癥反應(yīng)擴(kuò)大甚至失去控制，最終導(dǎo)致以細(xì)胞自身性破壞為特征的全身性炎癥反應(yīng)。機(jī)體炎癥反應(yīng)失控所致膿毒癥不僅與細(xì)胞因子等炎癥介質(zhì)過度表達(dá)、分泌有關(guān)，也與機(jī)體內(nèi)源性抑制物產(chǎn)生不足有密切關(guān)系。細(xì)胞因子有其自身的內(nèi)源性抑制劑。這些自然產(chǎn)生的免疫反應(yīng)產(chǎn)物，有利于維持體內(nèi)炎癥介質(zhì)與抗炎物質(zhì)之間的平衡。(1) 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究關(guān)于細(xì)胞因子在膿毒癥中的作用及意義，許多學(xué)者采用多種膿毒癥模型進(jìn)行了探討。Tracey等

45、給予狒狒致死量的大腸桿菌攻擊后，8h內(nèi)動(dòng)物均死于膿毒性休克，主要表現(xiàn)為血壓下降、心率加快、早期心輸出量增加，并伴隨嚴(yán)重的腎衰竭和肺水腫等。所有動(dòng)物TNF-水平都升高，細(xì)菌攻擊后1.52.5h達(dá)峰值，46h后不能測(cè)出。預(yù)防性給予抗TNF-抗體，可明顯改善動(dòng)物的病理生理變化及其預(yù)后。該研究組在同樣的模型中觀察了TNF-、IL-1、IL-6的產(chǎn)生，發(fā)現(xiàn)在注射大腸桿菌后2h內(nèi)IL-1升高，3h即達(dá)峰值。而IL-6升高延遲，至8h才達(dá)到高峰，使用抗TNF-抗體能有效抑制IL-1、IL-6的水平，提示TNF-是介導(dǎo)多種細(xì)胞因子合成和嚴(yán)重感染并發(fā)癥的關(guān)鍵物質(zhì)。 4膿毒癥時(shí)細(xì)胞因子誘生的規(guī)律和意義正常炎癥反應(yīng)

46、可以防止組織損傷擴(kuò)大、促進(jìn)組織修復(fù)，它屬于機(jī)體完(2) 臨床研究早在1987年Waage等觀察到腦膜炎雙球菌感染時(shí)患者細(xì)胞因子的產(chǎn)生，發(fā)現(xiàn)TNF-在這些病人體內(nèi)明顯增加，并且TNF-水平與病死率密切相關(guān)。同樣，在腦膜炎雙球菌膿毒性休克的病人中IL-6亦升高，IL-6出現(xiàn)較TNF-延遲，當(dāng)IL-6水平超過3ngm1時(shí)有50病人死亡。但I(xiàn)L-1僅在極嚴(yán)重感染的病人中升高，一般同時(shí)伴有IL-6、TNF-、內(nèi)毒素的改變。臨床觀察表明，嚴(yán)重?zé)齻蛣?chuàng)傷病人24h內(nèi)血漿內(nèi)毒素含量即顯著上升，其升高程度與TNF-呈正相關(guān)，這一趨勢(shì)以并發(fā)膿毒癥及MODS者尤為明顯，說明創(chuàng)傷后內(nèi)毒素血癥與體內(nèi)TNF-等細(xì)胞因子的

47、誘生可能有密切聯(lián)系。 (2) 臨床研究炎癥反應(yīng)的重要觸發(fā)劑內(nèi)毒素，可引起一系列細(xì)胞因子的產(chǎn)生，并作用于機(jī)體的多種組織，造成廣泛損傷。另外，外毒素、病毒及寄生蟲感染等在機(jī)體的膿毒性反應(yīng)中也可起觸發(fā)劑的作用。細(xì)胞因子之間的網(wǎng)絡(luò)調(diào)控對(duì)于平衡炎癥的過程，控制失控炎癥的發(fā)生、發(fā)展具有重要作用。TNF是細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)的關(guān)鍵部分，可誘導(dǎo)其他細(xì)胞因子的產(chǎn)生，從而介導(dǎo)其部分生物學(xué)效應(yīng)和參與體內(nèi)許多調(diào)節(jié)反應(yīng)。關(guān)于TNF-與細(xì)胞因子的網(wǎng)絡(luò)作用，在膿毒癥發(fā)病中目前了解較多的主要包括5種因子，即IL-l、IL-6、IL-8、IL-12和IFN-。5膿毒癥時(shí)細(xì)胞因子連鎖反應(yīng)及網(wǎng)絡(luò)作用 炎癥反應(yīng)的重要觸發(fā)劑內(nèi)毒素，可引起一系

48、列細(xì)胞因子的產(chǎn)生，(1) IL-1IL-1是由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的一種蛋白質(zhì)，淋巴細(xì)胞及其他一些細(xì)胞也可分泌具有IL-1活性的分子。與TNF-相似，多種因素均可刺激體內(nèi)單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生IL-1。IL-1在多種免疫反應(yīng)過程中均起重要的作用，其中最為重要的即是對(duì)細(xì)菌感染的炎癥反應(yīng)。感染過程中的發(fā)熱很大程度上是直接或間接由IL-1引起的，除可誘導(dǎo)與細(xì)菌性膿毒癥有關(guān)的發(fā)熱、炎癥作用外，IL-1還可以增加急性反應(yīng)蛋白的合成，協(xié)同TNF-誘發(fā)低血壓、廣泛組織損害。IL-1也為革蘭陰性菌感染時(shí)一種重要的毒性介質(zhì)，在革蘭陰性菌膿毒癥的動(dòng)物模型中觀察到細(xì)菌感染數(shù)小時(shí)后即可誘發(fā)IL-1升高。 (1) IL-1(2)

49、IL-6與TNF-、IL-1相似，IL-6也是一種非常重要的介質(zhì)，在革蘭陰性菌和內(nèi)毒素引發(fā)的全身性反應(yīng)中具有重要作用。在各種類型的感染性疾病中，包括革蘭陽(yáng)性和革蘭陰性菌感染，IL-6水平均見升高，且其含量與膿毒癥的發(fā)生、發(fā)展過程及預(yù)后密切相關(guān)。其中較為重要的是，發(fā)現(xiàn)在多種感染的炎癥局部IL-6具有明顯累積作用。另外，應(yīng)用抗IL-6抗體對(duì)革蘭陰性菌或TNF-致死性攻擊具有一定保護(hù)效應(yīng)。IL-6在膿毒性損害早期即可產(chǎn)生，并對(duì)宿主的膿毒性反應(yīng)起主要的增強(qiáng)作用，其效應(yīng)的發(fā)揮是通過促進(jìn)急性期蛋白合成和增強(qiáng)細(xì)胞免疫反應(yīng)而完成。1L-6可由嚴(yán)重感染時(shí)LPS或其他一些細(xì)胞因子如TNF-、IL-1、IL-3、I

50、FN-和GM-CSF等誘導(dǎo)產(chǎn)生。 (2)IL-6 (3)IL-8IL-8是另一種參與炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子，其濃度高低與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)。IL-8是一種低分子量的細(xì)胞因子，有激活中性粒細(xì)胞的作用。研究表明，在注射LPS或IL-l后，當(dāng)IL-8濃度達(dá)峰值時(shí)，循環(huán)中性粒細(xì)胞數(shù)從最初的粒細(xì)胞減少很快恢復(fù)，這可能是由于IL-8可以減少中性粒細(xì)胞粘附到內(nèi)皮細(xì)胞上，它還可以在炎癥過程中引起中性粒細(xì)胞向炎癥部位集聚，并調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮的通透性。IL-8既可由LPS刺激產(chǎn)生，亦可由TNF-和IL-l刺激產(chǎn)生，早期局部產(chǎn)生的TNF-和IL-1可能有助于IL-8的表達(dá)。此外，有人認(rèn)為較低濃度IL-8還可減少急性炎癥時(shí)多

51、核巨細(xì)胞的聚集，所以在一定程度上IL-8可能有減輕炎癥的作用。 (3)IL-8(4)IL-12IL-12是一種異源二聚體細(xì)胞因子，主要由巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，可作為自然殺傷細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞的激活物，并使免疫反應(yīng)轉(zhuǎn)變?yōu)門h-1調(diào)控的反應(yīng)，因此，它是IFN-的主要誘導(dǎo)劑。TNF-也是IL-12作用的介質(zhì)，但僅有在IL-12劑量較高時(shí)才起作用。巨噬細(xì)胞在感染后早期產(chǎn)生的IL-12被認(rèn)為是機(jī)體對(duì)血管內(nèi)致病原產(chǎn)生的有效免疫反應(yīng)，從而成為另一個(gè)重要的炎癥介質(zhì)，缺少TNF-或IFN-受體的巨噬細(xì)胞不能合成IL-12，所以TNF-或IFN-是巨噬細(xì)胞產(chǎn)生IL-12的必要誘導(dǎo)劑。(4)IL-12(5) IFN-IFN-

52、是T淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞產(chǎn)生的一種細(xì)胞因子，除了抗病毒效應(yīng)外，主要是作為免疫刺激物。它激活巨噬細(xì)胞并誘導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)粘附分子的表達(dá)，內(nèi)皮細(xì)胞可能也是這一因子作用的重要靶細(xì)胞。有資料證明，IFN-是Shwartzman反應(yīng)的介質(zhì)，并且在LPS對(duì)致敏動(dòng)物誘導(dǎo)的致死性效應(yīng)中起重要作用。IFN-作為細(xì)菌內(nèi)毒素誘導(dǎo)產(chǎn)生的一種巨噬細(xì)胞激活因子，能增加細(xì)胞膜TNF-的表達(dá)，并與TNF-一起產(chǎn)生強(qiáng)大的協(xié)同效應(yīng)，參與細(xì)胞毒性及革蘭陰性菌膿毒癥的發(fā)病過程，注射相應(yīng)的單克隆抗體則可以顯著降低細(xì)菌攻擊小鼠的病死率。(5) IFN-在炎癥反應(yīng)發(fā)生、發(fā)展過程中，體內(nèi)出現(xiàn)作用廣泛而復(fù)雜的細(xì)胞因子，它們之間互相作用形成了彼此交錯(cuò)的細(xì)

53、胞因子網(wǎng)絡(luò)，其中有的起促進(jìn)(上調(diào))作用，另一些則起抑制(下調(diào))作用，從而使這一系統(tǒng)更加完善。細(xì)胞因子的網(wǎng)絡(luò)中，它們之間互相作用形成了許多正反饋環(huán)，導(dǎo)致了所謂“瀑布效應(yīng)”，從而加重了機(jī)體的損傷。然而機(jī)體還有一些因子起抑制作用，其中IL-4、IL-10、IL-l3和TGF-1通常被認(rèn)為是最重要的巨噬細(xì)胞抑制因子，可抑制多種細(xì)胞因子的產(chǎn)生，這些自然產(chǎn)生的免疫反應(yīng)產(chǎn)物，有利于維持體內(nèi)炎癥介質(zhì)與抗炎物質(zhì)之間的平衡。在炎癥反應(yīng)發(fā)生、發(fā)展過程中，體內(nèi)出現(xiàn)作用廣泛而復(fù)雜的細(xì)胞因子新蝶呤(neopterin)和生物蝶呤(biopterin)是體內(nèi)三磷酸鳥昔(GTP)的代謝產(chǎn)物。業(yè)已證明，GTP在三磷酸烏昔環(huán)水解

54、酶I(GTP-CHl)的作用下，首先生成三磷酸-7,8-二氫新蝶呤(NH2TP)。NH2TP在非靈長(zhǎng)類動(dòng)物體內(nèi)，由6-丙酮酰-四氫葉酸合成酶作用生成5,6,7,8-四氫生物蝶呤(BH4)；在人類因缺乏該酶而生成新蝶呤。1. 新蝶呤合成的調(diào)控機(jī)制 根據(jù)體內(nèi)外試驗(yàn)，目前認(rèn)為新蝶呤的產(chǎn)生主要有以下幾條途徑：IFN-激活單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)；內(nèi)毒素直接作用于巨噬細(xì)胞；IFN-和內(nèi)毒素作用于內(nèi)皮細(xì)胞；急性組織損傷后同種抗原或變性蛋白質(zhì)對(duì)細(xì)胞免疫系統(tǒng)的直接刺激。此外，IL-2及其他細(xì)胞因子對(duì)新蝶呤的產(chǎn)生也具有間接調(diào)節(jié)作用。 三、膿毒癥時(shí)新蝶呤變化的規(guī)律及早期診斷價(jià)值 新蝶呤(neopterin)和生物蝶呤(b

55、iopterin)2. 新蝶呤的臨床預(yù)警意義 外科危重病人，尤其是嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷及重度燒傷病人，極易發(fā)生感染，并發(fā)膿毒癥甚至膿毒性休克。一組臨床資料顯示，48例創(chuàng)傷后肺損傷及并發(fā)膿毒癥病人，無論是否伴有急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，所有膿毒癥者血清新蝶呤水平均明顯升高，最大值為傷前水平的30倍，其原因可能系創(chuàng)傷后感染引起IFN-釋放，從而誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞大量產(chǎn)生新蝶呤。同樣，有人提出監(jiān)測(cè)血漿新蝶呤的改變，有助于大手術(shù)及創(chuàng)傷后危重病人并發(fā)膿毒癥的早期診斷，而且對(duì)其預(yù)后判斷具有一定的參考價(jià)值。 2. 新蝶呤的臨床預(yù)警意義（一）膿毒癥的共同表現(xiàn)起病急、發(fā)展快、高燒40-41。頭痛、頭暈、胃腸道反應(yīng)（惡

56、心嘔吐、腹脹納差）。腹瀉、大汗、貧血。呼吸困難，脈搏細(xì)速。肝脾腫大，黃疸，皮下淤血。代謝失調(diào)，腎損害，蛋白尿，管型尿，酮體尿。白細(xì)胞計(jì)數(shù)，大于2萬-3萬，核左移，出現(xiàn)中毒顆粒。血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。出現(xiàn)感染性休克四、全身性外科感染的臨床表現(xiàn)（一）膿毒癥的共同表現(xiàn)四、全身性外科感染的臨床表現(xiàn)（二）不同病原菌引起膿毒癥的特點(diǎn)1. G+細(xì)菌引起的膿毒癥（主要由金葡菌引起） 可有或無寒戰(zhàn)，發(fā)熱呈稽留熱或弛張熱。 病人面色潮紅，四肢溫暖，常有皮疹、腹瀉、嘔吐，有 轉(zhuǎn)移性膿腫，易并發(fā)心肌炎。 休克發(fā)生時(shí)間晚，血壓下降慢，病人多有譫妄和昏迷。（二）不同病原菌引起膿毒癥的特點(diǎn)2. G-細(xì)菌引起的膿毒癥（主要由大腸桿

57、菌、綠膿桿菌、變形桿菌引起）突然寒戰(zhàn)起始，發(fā)熱呈間歇熱，嚴(yán)重時(shí)體溫不升或低于正常。有時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加不明顯或反見減少。休克發(fā)生早、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，四肢厥冷，紫紺，少尿無尿。多無轉(zhuǎn)移性膿腫。2. G-細(xì)菌引起的膿毒癥（主要由大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿原發(fā)感染灶的處理：盡早，徹底充分引流?？咕幬锏膽?yīng)用：早期、大量、廣譜、聯(lián)合用藥。支持治療：輸血、血漿、白蛋白以糾正貧血與低蛋白血癥；PN與胃腸營(yíng)養(yǎng)結(jié)合以增強(qiáng)機(jī)體能量，維持正氮平衡，提高機(jī)體抵抗力。防治并發(fā)癥：盡早而合理抗休克治療，防治發(fā)生休克、腎衰、ARDS、消化道出血與水電解質(zhì)、酸堿失衡。對(duì)癥處理：降溫、鎮(zhèn)痛、吸氧等。免疫調(diào)理：見“膿毒癥干預(yù)的可能途

58、徑” 五、全身性外科感染的防治措施原發(fā)感染灶的處理：盡早，徹底充分引流。 五、全身性外科感染的六、膿毒癥干預(yù)的可能途徑1. 誘導(dǎo)階段 2. 細(xì)胞因子合成和分泌階段 3. 細(xì)胞因子瀑布效應(yīng)階段4. 次級(jí)介質(zhì)和效應(yīng)細(xì)胞損害階段 六、膿毒癥干預(yù)的可能途徑1. 誘導(dǎo)階段 1誘導(dǎo)階段在膿毒癥病人，引起細(xì)胞因子產(chǎn)生的第一步是LPS與細(xì)胞表面受體結(jié)合，因此，中和革蘭陰性菌外膜的成分LPS是抗介質(zhì)治療的首要措施。實(shí)驗(yàn)中阻斷這一階段的方法包括：抗-LPS抗體、可溶性CD14受體、抗-LBP抗體、CD14受體拮抗劑、BPI等。目前，鼠和人源性抗核心LPS單克隆抗體E5和HA-1A已經(jīng)試用于臨床革蘭陰性菌感染病人的

59、治療，對(duì)出現(xiàn)革蘭陰性菌血癥或不伴有休克的病人具有一定療效。作為另一種LPS識(shí)別蛋白家族成分，BPI與LPS分子結(jié)合并阻止其巨噬細(xì)胞激活效應(yīng)。BPI是來源于中性白細(xì)胞嗜苯胺藍(lán)顆粒中的抗菌及中和內(nèi)毒素蛋白質(zhì)，在嚙齒及靈長(zhǎng)類動(dòng)物它可有效拮抗致死量的內(nèi)毒素或革蘭陰性菌攻擊，其臨床效果已進(jìn)入期驗(yàn)證階段。 1誘導(dǎo)階段在膿毒癥病人，引起細(xì)胞因子產(chǎn)生的第一步是LPS與2細(xì)胞因子合成和分泌階段蛋白質(zhì)合成、分泌過程中存在多個(gè)調(diào)控環(huán)節(jié)，如mRNA從DNA轉(zhuǎn)錄、mRNA加工、RNA翻譯成蛋白質(zhì)、翻譯后蛋白質(zhì)的加工和分泌，其中每一個(gè)環(huán)節(jié)都可作為膿毒癥免疫治療的目標(biāo)。許多研究已經(jīng)證實(shí)，阻斷細(xì)胞因子合成有多種方法，作用于翻

60、譯前基因調(diào)控水平的藥物包括己酮可可堿、氨力農(nóng)氨吡酮(amrinone)等，它們是磷酸二酪酶的抑制劑，可增加細(xì)胞內(nèi)cAMP水平，通過一種未知的機(jī)制干擾細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳遞，從而減輕LPS對(duì)靶細(xì)胞的反應(yīng)。己酮可可堿在小鼠內(nèi)毒素休克模型中可降低TNF-合成，氨力農(nóng)抑制LPS誘導(dǎo)TNF-產(chǎn)生的作用則更為有效。此外，皮質(zhì)類固醇能阻斷巨噬細(xì)胞中TNF-mRNA翻譯的激活，因而可減少了TNF-2細(xì)胞因子合成和分泌階段蛋白質(zhì)合成、分泌過程中存在多個(gè)調(diào)控3細(xì)胞因子瀑布效應(yīng)階段 阻斷TNF-可采用抗TNF抗體、可溶性TNF受體、TNF受體Fc段嵌合蛋白等多種方法。在注射活菌攻擊后給予抗TNF抗體或TNF受體Fc段嵌合蛋