1、2022年度病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)考核您的姓名： 填空題 *_您的科室： 單選題 *普通外科骨科神經(jīng)外科消化內(nèi)科內(nèi)分泌科心血管內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科呼吸內(nèi)科中醫(yī)科康復(fù)醫(yī)學(xué)科婦科重癥醫(yī)學(xué)科兒科新生兒科產(chǎn)科外科小兒科兒童重癥醫(yī)學(xué)科急診科眼科耳鼻喉科口腔科感染性疾病科行政后勤科室醫(yī)務(wù)科本次考試共設(shè)20道題，每題5分，滿分100分。病歷書寫一律使用 書寫日期和時(shí)間 單選題 *漢字阿拉伯?dāng)?shù)字 【正確答案】英文沒有限制病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確？ 單選題 *癥狀及體征的變化體檢結(jié)果及分析臨床操作及治療措施每天均應(yīng)記錄一次 【正確答案】因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫搶救記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加

2、以注明。 單選題 *3456 【正確答案】下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容 單選題 *術(shù)前診斷、手術(shù)名稱上級(jí)醫(yī)師查房記錄 【正確答案】術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)患者簽署意見并簽名術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為 單選題 *術(shù)后6小時(shí)術(shù)后8小時(shí)術(shù)后10分鐘術(shù)后即刻 【正確答案】死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成 單選題 *7天 【正確答案】9天14天24小時(shí)患者住院期間出于個(gè)人原因要求轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院治療，首頁離院方式應(yīng)填寫 單選題 *醫(yī)囑離院醫(yī)囑轉(zhuǎn)院醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)非醫(yī)囑離院 【正確答案】轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后 小時(shí)內(nèi)完成 單選題 *8小時(shí)24小時(shí) 【正確答案】48小時(shí)72小時(shí)下列哪些

3、不屬于病歷書寫基本要求 單選題 *讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 【正確答案】不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成后 書寫 單選題 *1小時(shí)2小時(shí)6小時(shí)即刻 【正確答案】出院前一天或當(dāng)天的病程記錄中，應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師同意出院記錄。 判斷題 *對(duì) 【正確答案】錯(cuò)上級(jí)醫(yī)師查房每周不少于2次 判斷題 *對(duì) 【正確答案】錯(cuò)凡“癥狀待診”的診斷，以及出院診斷與入院診斷相差太大時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做出“補(bǔ)充診斷”。 判斷題 *對(duì)錯(cuò) 【正確答案】一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭

4、醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即如實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。 判斷題 *對(duì) 【正確答案】錯(cuò)入院記錄現(xiàn)病史中對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)“”以示區(qū)別。 判斷題 *對(duì) 【正確答案】錯(cuò)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 判斷題 *對(duì)錯(cuò) 【正確答案】在病程記錄中應(yīng)對(duì)特殊醫(yī)囑（如抗菌藥物應(yīng)用依據(jù)等）及輔助檢查做簡(jiǎn)要分析。 判斷題 *對(duì) 【正確答案】錯(cuò)在與患者進(jìn)行知情同意告知后（手術(shù)知情同意書、病重通知等），需將患者意愿記錄在病程中。 判斷題 *對(duì) 【正確答案】錯(cuò)關(guān)于首次病程記錄的書寫要求正確的是 *病例特點(diǎn)包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征 【正確答案】初步診斷為待查應(yīng)在待查下面寫出臨床首先考慮的疾病診斷 【正確答案】診斷依據(jù)應(yīng)充分提供支持疾病診斷的有力證據(jù)的匯總情況疾病診斷非常明確時(shí)（如癌癥術(shù)后化療） ，鑒別診斷可以記錄“診斷明確，無需鑒別” 【正確答案】診療計(jì)劃是根據(jù)患者病情即刻需要進(jìn)行的診療措施 【正確答案】下列關(guān)于日常病程記錄的書寫要求正確的是 *上級(jí)醫(yī)師簽名應(yīng)與病程記錄中的查房醫(yī)師一致。 【正確答案】新入院患者應(yīng)有連續(xù) 3天的病程記錄。 【正確答案】對(duì)于手術(shù)患者，術(shù)前 1天須有術(shù)前小結(jié)、手術(shù)醫(yī)師查房記錄 【正確