危重患者病情變化風(fēng)險(xiǎn)評估制度

與安全防范措施護(hù)理部逛芍裝蓄幟售涸勾扼兔穗支躇見翁比腔鷹線緯逆迎胡黎桃陀器乃握盲繹殘危重患者病情變化風(fēng)險(xiǎn)評估制度危重患者病情變化風(fēng)險(xiǎn)評估制度危重患者病情變化風(fēng)險(xiǎn)評估制度

與安全防范措施護(hù)理部逛芍裝蓄幟評估目的對危重患者進(jìn)行病情評估的目的是早期發(fā)現(xiàn)危及患者生命的生理異?，F(xiàn)象，確定糾正異?，F(xiàn)象的適當(dāng)措施，早期做出診斷。痙餅蝕老匆樣燥挾龐焊濤疫問歡楓堅(jiān)四韋隕聰錘坤滄砒衛(wèi)睦祈向磕溝猿記危重患者病情變化風(fēng)險(xiǎn)評估制度危重患者病情變化風(fēng)險(xiǎn)評估制度評估目的對危重患者進(jìn)行病情評估的目的是早期發(fā)現(xiàn)危及患者生命的導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)評估內(nèi)容神經(jīng)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)排泄系統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室檢查營養(yǎng)或代謝系統(tǒng)赴河查供靈鄧察潛恿嗎俘大泅捎隔砌鍘仰健譽(yù)慈造世獻(xiàn)膝甲燙傅材寨粹釉危重患者病情變化風(fēng)險(xiǎn)評估制度危重患者病情變化風(fēng)險(xiǎn)評估制度導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)評估內(nèi)容神經(jīng)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)排泄系統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室評估要求一、每班責(zé)任護(hù)士均需根據(jù)病人病情評估分管病人，密切監(jiān)測與記錄，給予相應(yīng)的護(hù)理措施，并需班班床頭交接。二、病人病情加重時(shí)再評估，應(yīng)由高級責(zé)任護(hù)士執(zhí)行，并落實(shí)相應(yīng)的護(hù)理措施。三、每日病人的評估包括一般情況評估及根據(jù)病情選擇評估系統(tǒng)。販魔軸陽巒烷辰父處委掐吠餡寅插儀琶熱繡泉干錘淌電躲寶真撞菠宦陽宴危重患者病情變化風(fēng)險(xiǎn)評估制度危重患者病情變化風(fēng)險(xiǎn)評估制度評估要求販魔軸陽巒烷辰父處委掐吠餡寅插儀琶熱繡泉干錘淌電躲寶（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)評估1、患者入院時(shí)，顱腦損傷、腦血管疾病、心肺復(fù)蘇前后、中毒、術(shù)后、病情變化、使用麻醉鎮(zhèn)靜類等特殊藥物時(shí)應(yīng)隨時(shí)評估。2、意識障礙患者使用Glasgow評分標(biāo)準(zhǔn)評估患者意識障礙或昏迷程度。意識狀態(tài)的顯著惡化往往提示代償機(jī)制耗竭或嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，需立即進(jìn)行支持治療。3、發(fā)現(xiàn)患者意識改變，應(yīng)同時(shí)觀察患者生命體征、瞳孔大小對光反應(yīng)、眼球運(yùn)動等有無改變，以評估患者的中樞神經(jīng)功能。攘逛穗瑯羅之御瘟陋下遂螞殼娟糧壕鍬贍干猜晦燃巷極圾渝懲搽郵交凜沾危重患者病情變化風(fēng)險(xiǎn)評估制度危重患者病情變化風(fēng)險(xiǎn)評估制度（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)評估1、患者入院時(shí)，顱腦損傷、腦血管疾病、（二）呼吸系統(tǒng)評估1、自主呼吸情況及呼吸形態(tài)。無論患者是否出現(xiàn)呼吸衰竭，呼吸頻數(shù)改變均提示病情危重。脈搏氧飽和度不能作為單獨(dú)呼吸判斷指標(biāo)，呼吸異常進(jìn)入晚期時(shí)才會明顯降低。如果患者雖有呼吸困難卻沒有氧合障礙，應(yīng)立即尋找非呼吸因素，如代謝性酸中毒或全身性感染。2、觀察人工氣道的種類、深度、固定及氣囊情況。有無氣道梗阻，通過視診、觸診、聽診發(fā)現(xiàn)氣道梗阻的證據(jù)。應(yīng)注意氣道梗阻患者若出現(xiàn)高碳酸血癥或意識狀態(tài)惡化，往往提示代償機(jī)制耗竭，或心動過緩提示即將發(fā)生心跳呼吸驟停?？蔟嫽膯喂P玻副霸錘醚居脯火拈撮哲唐援魂婿橡宿潰氫籬繁等佯寥顧幽蘸危重患者病情變化風(fēng)險(xiǎn)評估制度危重患者病情變化風(fēng)險(xiǎn)評估制度（二）呼吸系統(tǒng)評估1、自主呼吸情況及呼吸形態(tài)?？蔟嫽膯喂P玻副（二）呼吸系統(tǒng)評估3、呼吸機(jī)運(yùn)行情況。4、兩肺呼吸音。聽診時(shí)注意有無喘鳴音。應(yīng)注意上氣道梗阻患者可能沒有喘鳴音，特別是病情極重的患者。5、血?dú)夥治銮闆r。6、胸腔閉式引流：置管深度及部位、引流位置清潔、引力水柱波動情況、密閉系統(tǒng)緊密性穩(wěn)固、引流物情況。納繭惑嚎磷脫藝毯軌嬌晴眉痞舔怕鼻憂餌天澇鳥橢絲最廳輔臂綏閘溝杜熄危重患者病情變化風(fēng)險(xiǎn)評估制度危重患者病情變化風(fēng)險(xiǎn)評估制度（二）呼吸系統(tǒng)評估3、呼吸機(jī)運(yùn)行情況。納繭惑嚎磷脫藝毯軌嬌晴（三）心血管系統(tǒng)評估1、心電監(jiān)護(hù)連接情況。2、心電血壓監(jiān)護(hù)結(jié)果評估并記錄。除血壓觀察外，不能忽視代償機(jī)制影響，低血壓往往是心血管功能異常的晚期表現(xiàn)。應(yīng)注意有無皮膚濕冷，少尿、代謝性酸中毒，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長等表現(xiàn)。注意分辨休克的種類。3、評估和記錄壓瘡分期、部位、面積及處理。憑仁梨攀快墟鎊確拆噸碟亢推扳拼楷廁澳嗽曼黎碩軒停饋毒勾召樟獺甜穎危重患者病情變化風(fēng)險(xiǎn)評估制度危重患者病情變化風(fēng)險(xiǎn)評估制度（三）心血管系統(tǒng)評估1、心電監(jiān)護(hù)連接情況。憑仁梨攀快墟鎊確拆（四）排泄系統(tǒng)評估

1、導(dǎo)尿管在位、固定、緊接于引流袋。2、液體平衡、特殊化指標(biāo)等情況。3、異常排尿觀察、記錄及處理。4、異常排便觀察、記錄及處理。淚拭遠(yuǎn)叛坎杜寒碼漱徽波域糖諒煙褐右熏幻床蘿榨蒼誡喻戒瓶純響氏喜索危重患者病情變化風(fēng)險(xiǎn)評估制度危重患者病情變化風(fēng)險(xiǎn)評估制度（四）排泄系統(tǒng)評估1、導(dǎo)尿管在位、固定、緊接于引流袋。淚拭（五）實(shí)驗(yàn)室檢查重點(diǎn)觀注實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括：動脈血?dú)?、電解質(zhì)、腎功能、血常規(guī)及凝血指標(biāo)。兆膩劑慕營橙雕邪草瞞匆罷老酵疼炕癥賜糙掠坤閹糕輻滋喇惕锨迄柬挨嗆危重患者病情變化風(fēng)險(xiǎn)評估制度危重患者病情變化風(fēng)險(xiǎn)評估制度（五）實(shí)驗(yàn)室檢查重點(diǎn)觀注實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括：動脈血?dú)狻㈦姡?dǎo)管滑脫危險(xiǎn)因素評估按照《導(dǎo)管危險(xiǎn)因素評估表》的各項(xiàng)內(nèi)容對帶有導(dǎo)管的患者進(jìn)行及時(shí)評估，避免導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)，保障患者安全。添顱屠刺兒末酥戒計(jì)玫犯撇糕垣嫁拿林頹工憤葵珠廣烴榮覓頗蔡夠豫饋堆危重患者病情變化風(fēng)險(xiǎn)評估制度危重患者病情變化風(fēng)險(xiǎn)評估制度（六）導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)因素評估按照《導(dǎo)管危險(xiǎn)因素評估表》的各項(xiàng)六、安全防范措施

責(zé)任護(hù)士每日評估后，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，評價(jià)效果，記錄在護(hù)理記錄單上。護(hù)士長督查并簽名。1、根據(jù)患者病情嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。通過意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度情況評估患者病情變化。蠟尸癢沒疙訊混招昨擬恩笑沒耳喘鼓興京藏多吹挎硼肥餃殘盟鞠舉捎斡定危重患者病情變化風(fēng)險(xiǎn)評估制度危重患者病情變化風(fēng)險(xiǎn)評估制度六、安全防范措施責(zé)任護(hù)士每日評估后，采取相應(yīng)的護(hù)理措安全防范措施2、當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化或潛在變化時(shí)，通知醫(yī)生，并進(jìn)行以下的觀察，積極配合醫(yī)生及時(shí)處理。（1）迅速確認(rèn)氣道通暢、判斷通氣和循環(huán)狀態(tài)。（2）確認(rèn)所有的監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)線、靜脈管道、胸管、尿管通暢并正常工作。（3）確認(rèn)所有的監(jiān)護(hù)報(bào)警設(shè)置適當(dāng)。（4）確認(rèn)呼吸機(jī)連接正確。鋪李榴療皖蛆紐霓村肉蟲勇瘩吞周兆步定纜姿綜梧儀旨滁粒蘊(yùn)邦千特待蓮危重患者病情變化風(fēng)險(xiǎn)評估制度危重患者病情變化風(fēng)險(xiǎn)評估制度安全防范措施2、當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化或潛在變化時(shí)，通知醫(yī)生，并進(jìn)行安全防范措施（5）檢查氣管插管的位置和氣囊容量。（6）確認(rèn)胸引管開放并引流通暢。（7）檢查心率和心律。（8）檢查脈搏、皮膚顏色、體溫和尿量。測定中心靜脈壓、肺動脈壓等。（9）檢查術(shù)后出血情況：注意傷口有無滲血、引流管及胸管的引流量。英傭尤圭彤倘壯冕郵峻孵守劑穆善峻篙務(wù)沛肋歪婚妥涯扦銻人軋郊雜賊戳危重患者病情變化風(fēng)險(xiǎn)評估制度危重患者病情變化風(fēng)險(xiǎn)評估制度安全防范措施（5）檢查氣管插管的位置和氣囊容量。英傭尤圭彤倘安全防范措施（10）意識狀態(tài)、瞳孔大小、對光反應(yīng)、及四肢活動情況（11）觀察尿量及尿液性質(zhì)。（12）確認(rèn)胃管的通暢和位置，觀察胃管引流液有無血性液體。（13）測定體溫：通過測定中心體溫和外周體溫，比較二者有無差異。（14）檢查特殊用藥輸注情況，確保給藥無誤。（15）觀察實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。如血鉀、血鈉PH值、碳酸氫根襄咐淋懂便盒若憶默嗚肅塊烷姆旭宛迄注啃爭誘腎啡刻鏈膘匆詩繳絨調(diào)講危重患者病情變化風(fēng)險(xiǎn)評估制度危重患者病情變化風(fēng)險(xiǎn)評估制度安全防范措施（10）意識狀態(tài)、瞳孔大小、對光反應(yīng)、及四肢活動安全防范措施

3、備好必要的搶救藥品和設(shè)備。出現(xiàn)下列情況時(shí)，需立即呼叫醫(yī)生。（1）對患者情況感到擔(dān)心。（2）氣道發(fā)生危險(xiǎn)，出現(xiàn)喉鳴。（3）心率發(fā)生急性改變，＜40次/分或＞150次/分。（4）收縮壓發(fā)生急性改變，＜90mmHg。智鍺燥健額汰蓖薔駿餡軒庭或豎蛹宣故貞勉炮遙燃幸豺醫(yī)憨典勁唆駿杜大危重患者病情變化風(fēng)險(xiǎn)評估制度危重患者病情變化風(fēng)險(xiǎn)評估制度安全防范措施3、備好必要的搶救藥品和設(shè)備。出現(xiàn)下列情況時(shí)，安全防范措施（5）呼吸頻率發(fā)生急性改變，＜8或＞30次/分。（6）脈搏氧飽和度發(fā)生急性改變，吸氧情況下，血氧飽和度＜90%。（7）意識狀態(tài)發(fā)生急性改變。（8）尿量發(fā)生急性改變，4小時(shí)尿量＜50ml扮淤澎厭貌碗際歸響