2010年《ESC心房顫動(dòng)治療指南》解讀衢江區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科龔慶豐主要內(nèi)容房顫的定義房顫的分型評(píng)估抗栓治療策略藥物治療消融隨訪(fǎng)2010年《ESC心房顫動(dòng)治療指南》解讀

臨床指南2010-10-1622:46:41閱讀97評(píng)論1

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訂閱2010年《ESC心房顫動(dòng)治療指南》解讀體現(xiàn)與時(shí)俱進(jìn)借鑒需結(jié)合國(guó)情

2010年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）會(huì)議上公布了《心房顫動(dòng)治療指南》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新指南），并于8月27日發(fā)表于《歐洲心臟雜志》上。新指南實(shí)際上是2006年《ACC/AHA/ESC心房顫動(dòng)治療指南》的延續(xù)，根據(jù)臨床實(shí)踐及相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，新指南在其基礎(chǔ)上進(jìn)行了較為全面的更新。

房顫的定義心房纖顫簡(jiǎn)稱(chēng)“房顫”，是一種很常見(jiàn)的心律失常，僅次于早搏而居第二位，房顫是心肌喪失了正常有規(guī)律的舒縮活動(dòng)，而代之以快速而不協(xié)調(diào)的微弱蠕動(dòng)，致使心房失去了正常的有效收縮，房顫持續(xù)三周以上為持續(xù)性房顫。房顫按時(shí)間劃分，房顫分為急性房顫和慢性房顫，慢性房顫又分為陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性房顫。房顫可以是陣發(fā)性的，也就是可以自行終止，如果發(fā)作后不能自行終止，但可經(jīng)治療后終止，就是持續(xù)性房顫，如果經(jīng)治療后也不能終止，就是永久性房顫。房顫是一種房性心動(dòng)過(guò)速，心電圖表現(xiàn)P波消失，代之為小f波，頻率約350~600次/分房顫的分型

新指南將房顫分為五類(lèi)：房顫的”五型論”1)首次診斷的房顫2)陣發(fā)性房顫3)持續(xù)性房顫4)長(zhǎng)程持續(xù)性（long-standingpersistent）房顫5)永久性房顫

新指南指出，永久性房顫將不再考慮節(jié)律控制策略。長(zhǎng)程持續(xù)性房顫是在導(dǎo)管消融時(shí)代新出現(xiàn)的一個(gè)名詞，導(dǎo)管消融使房顫治愈成為可能，房顫不再是“永久性”，新指南定義長(zhǎng)程持續(xù)性房顫為房顫持續(xù)時(shí)間超過(guò)1年，擬采用節(jié)律控制策略，即接受導(dǎo)管消融治療房顫評(píng)估

出臺(tái)癥狀評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，抗凝更加細(xì)化，隨訪(fǎng)注重變化

新指南首次提出了根據(jù)歐洲心律學(xué)會(huì)（EHRA）房顫相關(guān)癥狀積分進(jìn)行分級(jí)。EHRAⅠ：無(wú)任何癥狀；EHRAⅡ：癥狀輕微，日?；顒?dòng)不受影響；EHRAⅢ：癥狀嚴(yán)重，日常活動(dòng)受到影響；EHRAⅣ：致殘性癥狀，無(wú)法從事日?；顒?dòng)。需要注意的是，EHRA積分相關(guān)的癥狀只與房顫相關(guān)，當(dāng)房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律或心室率控制后，相應(yīng)的癥狀將消失或減輕。房顫相關(guān)癥狀的EHRA分級(jí)是治療策略的選擇重要依據(jù)，推薦用EHRA積分評(píng)價(jià)房顫相關(guān)癥狀的嚴(yán)重程度（Ⅰ，B）。

危險(xiǎn)分層

在卒中和血栓栓塞的危險(xiǎn)分層方面，新指南提出了新的評(píng)分系統(tǒng)——CHA2DS2VASc積分(表1)，其在CHADS2積分基礎(chǔ)上將年齡≥75歲由1分改為了2分，增加了血管疾病、年齡65~74歲、性別（女性）三個(gè)危險(xiǎn)因素。

根據(jù)CHA2DS2VASc積分，新指南提出了選擇抗栓治療策略的方案（圖1）。

方案新指南關(guān)于選擇口服抗凝藥物的建議新指南指出：除了低?；颊撸ü铝⑿苑款?、年齡＜65歲）或存在禁忌征，所有房顫患者及均應(yīng)行抗栓治療以預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥（Ⅰ，A）。對(duì)于具體患者而言，抗栓治療的選擇應(yīng)基于卒中、血栓栓塞和出血的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)以及風(fēng)險(xiǎn)獲益（Ⅰ，A）。CHADS2積分簡(jiǎn)單、易記，推薦用其對(duì)非瓣膜房顫進(jìn)行初始卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（Ⅰ，A）。更為細(xì)致全面的卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（如CHADS2為0~1分），推薦用基于危險(xiǎn)因素的方法進(jìn)行評(píng)價(jià)，考慮到患者的“主要”和“臨床相關(guān)的非主要卒中危險(xiǎn)因素”（Ⅰ，A）。無(wú)危險(xiǎn)因素的患者（年齡＜65歲的孤立性房顫，無(wú)任何危險(xiǎn)因素），可不進(jìn)行任何抗栓治療，包括阿司匹林（Ⅱa，B）。對(duì)于拒絕服用口服抗凝藥物或有服用禁忌的患者，可聯(lián)用75~100mg阿司匹林和75mg氯吡格雷替代（Ⅱa，B）。

新指南同時(shí)也指出，華法林代謝受到藥物、食物和酒精等影響；服用華法林時(shí)，不同患者和同一患者不同時(shí)間INR波動(dòng)較大。近期發(fā)表的臨床對(duì)照試驗(yàn)中，僅60%~65%的時(shí)間內(nèi)INR控制在2~3，而在真實(shí)世界中，這一數(shù)字可能低于50%，在我國(guó)則更低。若INR達(dá)到治療范圍的時(shí)間低于60%，有可能完全抵消服用華法林的獲益。隊(duì)列研究顯示INR在1.5~2.0時(shí)，卒中風(fēng)險(xiǎn)升高兩倍，故不建議INR＜2.0。需要指出的是，由于種族差異，這一標(biāo)準(zhǔn)并不一定完全適合中國(guó)患者。

房顫的藥物治療

通常采用節(jié)律控制策略主要是為了緩解房顫相關(guān)的癥狀，相反，對(duì)于無(wú)明顯癥狀的患者（或控制心率治療后無(wú)癥狀的患者），通常不需要接受抗心律失常藥物（AAD）治療。服用AAD維持竇律應(yīng)注意：（1）治療的目的在于減輕房顫相關(guān)癥狀；（2）AAD維持竇律的效果有限；（3）抗心律失常治療有效主要表現(xiàn)為減少房顫發(fā)作，而不是消除房顫；（4）一種AAD無(wú)效時(shí)可換用其他AAD；（5）藥物的促心律失常效應(yīng)和心外不良反應(yīng)常見(jiàn)；（6）同療效相比，更應(yīng)重視AAD應(yīng)用的安全性。

常用的抗心律失常藥物

常用的AAD

1）包括胺碘酮、決奈達(dá)隆、氟卡尼、普羅帕酮和索他洛爾（均為Ⅰ，A）。

2）迄今為止，胺碘酮仍然是所有AAD中維持竇性心律療效最好的藥物（Ⅰ，A），鑒于其毒性反應(yīng)，通常只在其他藥物無(wú)效或存在禁忌時(shí)才考慮使

用（Ⅰ，C）；

3)對(duì)于嚴(yán)重心衰患者，NYHAⅢ/Ⅳ級(jí)或近期心功能不穩(wěn)定（NYHAⅡ級(jí)），1月之內(nèi)出現(xiàn)過(guò)心功能失代償者，應(yīng)考慮應(yīng)用胺碘酮（Ⅰ，B）。

新指南客觀地指出，房顫導(dǎo)管消融高度依賴(lài)于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，目前房顫導(dǎo)管消融的相關(guān)研究無(wú)一例外的出自經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者和先進(jìn)電生理中心，所以大范圍推廣還需謹(jǐn)慎。

房顫隨訪(fǎng)

新指南強(qiáng)調(diào)，除了基線(xiàn)評(píng)估和初始治療之外，有計(jì)劃的臨床隨訪(fǎng)尤為重要。隨訪(fǎng)中應(yīng)注意以下內(nèi)容：（1）卒中危險(xiǎn)因素是否發(fā)生了變化（如新發(fā)糖尿病、高血壓等），尤其應(yīng)注意是否已具備抗凝指征。（2）目前是否應(yīng)該抗凝，是否有新出現(xiàn)的卒中危險(xiǎn)因素，或存在抗凝必要如血栓栓塞低?；颊邚?fù)律后應(yīng)給予低分子肝素抗凝。（3）治療后患者癥狀是否改善，若無(wú)改善，是否需更換