疫情防控調(diào)查問(wèn)卷_第1頁(yè)
疫情防控調(diào)查問(wèn)卷_第2頁(yè)
疫情防控調(diào)查問(wèn)卷_第3頁(yè)
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V:1.0精細(xì)整理，僅供參考疫情防控調(diào)查問(wèn)卷日期：20xx年X月關(guān)于新冠肺炎疫情防控調(diào)查問(wèn)卷首先感謝您在“新冠肺炎”防控非常時(shí)期選擇來(lái)“****醫(yī)院”就診。為了有效控制疫情傳播，保證所有接觸人員的人身安全，根據(jù)防控要求，請(qǐng)您配合回答以下問(wèn)題，以方便我們開(kāi)展工作。1、近期有無(wú)發(fā)熱、咳嗽等呼吸道癥狀？

□有□沒(méi)有2、近期有無(wú)到過(guò)武漢或其周邊地區(qū)？

□有□沒(méi)有3、就診前有無(wú)與“新冠肺炎”確診患者接觸史？

□有□沒(méi)有4、您所居住的社區(qū)是否有確診或疑似病例？

□是□否5、您周圍人群是否有聚集性發(fā)??？

□是□否本人承諾：以上所有回答情況屬實(shí)，無(wú)任何隱瞞！就診人（家屬）簽字：有效證件號(hào)碼：聯(lián)系電話：現(xiàn)居住地址：就診時(shí)間：

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