主講人：王世純一、肺炎(fèiyán)球菌肺炎(fèiyán)第一頁，共四十二頁。1五肺炎球菌肺炎大綱(dàgāng)要求1、病因(bìngyīn)和發(fā)病機(jī)制2、臨床表現(xiàn)3、輔助檢查4、診斷與鑒別診斷5、并發(fā)癥6、治療第二頁，共四十二頁。2五肺炎球菌肺炎一、肺炎(fèiyán)概述定義(dìngyì):指由各種病因引起的包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥。

細(xì)菌性肺炎(fèiyán)是最常見的肺炎(fèiyán)第三頁，共四十二頁。3五肺炎球菌肺炎（一）解剖(jiěpōu)分類（1）大葉性（肺泡性）肺炎(fèiyán)

(lobarpneumonia)（2）小葉性（支氣管性）肺炎

(lobularpneumonia)

（3）間質(zhì)性肺炎

(interstitialpneumonia)

第四頁，共四十二頁。4五肺炎球菌肺炎（二）病因(bìngyīn)分類（1）細(xì)菌性肺炎：最常見，其中肺炎球菌最常見（2）病毒性肺炎viralpneumonia（呼吸道合胞病毒易致“喘憋性肺炎”）

（3）支原體肺炎mycoplasmapneumonia（4）真菌性肺炎:最常見的深部真菌病。（5）其他(qítā)病原體所致肺炎（6）非感染因素所致肺炎第五頁，共四十二頁。5五肺炎球菌肺炎(三）按患病環(huán)境(huánjìng)分類是目前應(yīng)用最多的分類法1、社區(qū)獲得性肺炎（CAP)

常見(chánɡjiàn)致病菌：

肺炎鏈球菌（約占90%）流感嗜血桿菌（最常見陰性菌）克雷伯桿菌非典型病原體第六頁，共四十二頁。6五肺炎球菌肺炎2、醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)

定義：指患者入院時(shí)不存在(cúnzài)、也不處于潛伏期，而入院48小時(shí)后在醫(yī)院（包括老年護(hù)理院、康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎。

(三）按患病(huànbìnɡ)環(huán)境分類第七頁，共四十二頁。7五肺炎球菌肺炎醫(yī)院(yīyuàn)獲得性肺炎常見致病菌：以前肺炎克雷白桿菌最常見！（1）無感染高危(ɡāowēi)因素患者：常見病原體依次是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌，金葡菌、大腸桿菌等。（2）有感染高危因素患者：為金葡菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌、肺炎克雷白桿菌等。第八頁，共四十二頁。8五肺炎球菌肺炎二、肺炎(fèiyán)球菌肺炎(fèiyán)第九頁，共四十二頁。9五肺炎球菌肺炎肺炎(fèiyán)球菌肺炎(fèiyán)概念由肺炎球菌（或稱肺炎鏈球菌）引起的肺段或肺葉的急性炎癥實(shí)變。臨床以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽(késòu)、血痰及胸痛為特征，起病急驟。第十頁，共四十二頁。10五肺炎球菌肺炎病原學(xué)肺炎球菌肺炎(fèiyán)鏈球菌第十一頁，共四十二頁。11五肺炎球菌肺炎（一）病因和發(fā)病(fābìng)機(jī)制1、肺炎球菌為G+球菌，多成雙或短鏈排列。2、機(jī)體免疫功能(gōngnéng)正常時(shí)，寄居在上呼吸道。機(jī)體免疫功能受損時(shí)，有毒力的肺炎球菌入侵人體而致病。3、其致病力是由于多糖莢膜對組織的侵襲作用。4、肺炎鏈球菌不產(chǎn)生毒素，不引起原發(fā)性組織壞死或形成空洞，葉間分界清楚。5、肺組織結(jié)構(gòu)可完全恢復(fù)正常。

第十二頁，共四十二頁。12五肺炎球菌肺炎（二）臨床表現(xiàn)主要易感人群：健康的青壯年，老年、嬰幼兒（病情重）誘因(yòuyīn)：常有受涼淋雨、疲勞、醉酒或病毒感染史起病急驟

自然病程1-2周第十三頁，共四十二頁。13五肺炎球菌肺炎1、癥狀（1）典型癥狀五聯(lián)征

1、寒顫、高熱（體溫常>39℃，呈稽留熱）2、咳嗽胸痛(xiōnɡtònɡ)3、鐵銹色痰或血痰（二）臨床表現(xiàn)第十四頁，共四十二頁。14五肺炎球菌肺炎（二）臨床表現(xiàn)2、體征典型體征：肺實(shí)變體征

面紅、紫紺(zǐɡàn)、高熱后出現(xiàn)口唇皰疹第十五頁，共四十二頁。15五肺炎球菌肺炎視：呼吸動(dòng)度減弱(jiǎnruò)觸：語顫增強(qiáng)叩：濁音聽：支氣管呼吸音、濕啰音肺實(shí)變體征（二）臨床表現(xiàn)第十六頁，共四十二頁。16五肺炎球菌肺炎（三）輔助(fǔzhù)檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血常規(guī)：白細(xì)胞升高,多在(10~20)×109/L,中性粒細(xì)胞在80%以上,可能有核左移或中毒顆粒。（2）痰涂片：革蘭氏染色革蘭氏染色陽性、帶莢膜的雙球菌或鏈球菌（3）痰培養(yǎng)(péiyǎng)：最有價(jià)值(4)聚合酶璉反應(yīng)PCR提高病原學(xué)診斷率第十七頁，共四十二頁。17五肺炎球菌肺炎（三）輔助(fǔzhù)檢查2、X線檢查早期：肺紋理增多或出現(xiàn)局限于一肺段的均勻、淡薄片影。實(shí)變期：大片密度均勻、致密(zhìmì)陰影，呈肺葉或肺段分布。有支氣管充氣征。消散期：密度輕淡，呈散在、不規(guī)則的片狀陰影到斑片、點(diǎn)狀影。有“假空洞”征。第十八頁，共四十二頁。18五肺炎球菌肺炎支氣管充氣(chōnɡqì)征第十九頁，共四十二頁。19五肺炎球菌肺炎第二十頁，共四十二頁。20五肺炎球菌肺炎第二十一頁，共四十二頁。21五肺炎球菌肺炎右上大葉性肺炎（正位(zhènɡwèi)、側(cè)位）第二十二頁，共四十二頁。22五肺炎球菌肺炎右肺中葉(zhōngyè)大葉性肺炎（正位、側(cè)位）

第二十三頁，共四十二頁。23五肺炎球菌肺炎

第二十四頁，共四十二頁。24五肺炎球菌肺炎（四）診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)癥狀高熱(gāorè)、胸痛和咳鐵銹色痰等體征口唇皰疹肺實(shí)變等典型(diǎnxíng)肺部X線片金標(biāo)準(zhǔn)：病原學(xué)診斷年老體弱、繼發(fā)于其他疾病、或呈灶性肺炎改變者，臨床表現(xiàn)常不典型。第二十五頁，共四十二頁。25五肺炎球菌肺炎常見肺炎(fèiyán)的鑒別診斷病原體臨床特點(diǎn)X線特點(diǎn)治療肺炎鏈球菌寒熱、肺實(shí)變征鐵銹色痰大片致密陰影支氣管充氣征青霉素金葡菌寒熱、膿血痰、粉紅色乳狀痰多發(fā)斑片影空洞、液氣囊腔X線易變性先鋒霉素等耐藥首選萬古霉素（多肽類）肺炎克雷白桿菌寒熱、全身衰弱磚紅色膠凍狀痰肺實(shí)變多發(fā)小空洞葉間裂下垂頭孢三代喹諾酮類第二十六頁，共四十二頁。26五肺炎球菌肺炎軍團(tuán)菌Legionella

高熱、肌痛相對緩脈雙下肺小斑片影進(jìn)展快紅霉素支原體Mycoplasma

最易引起間質(zhì)性肺炎；咽痛、肌痛、刺激性嗆咳、血冷凝集試驗(yàn)+性雙下肺小斑片影階段性分布、肺下野多見紅霉素阿奇霉素念珠菌Monilia

冷熱、白色拉絲痰雙肺紋重多發(fā)斑片影氟康唑非典病毒發(fā)熱呼吸窘迫大片浸潤肺間質(zhì)纖維化利巴韋林第二十七頁，共四十二頁。27五肺炎球菌肺炎2、肺膿腫起病急驟，有寒戰(zhàn)、高熱等癥狀，病程10—14天患者有大量膿臭痰，Χ線顯示(xiǎnshì)空腔和液平。第二十八頁，共四十二頁。28五肺炎球菌肺炎3、支氣管肺癌：

多發(fā)生于４０歲以上(yǐshàng)的男性吸煙患者，中毒癥狀不明顯，痰量較少，局部淋巴結(jié)可腫大，經(jīng)X線、纖支鏡、病理學(xué)檢查可確診。第二十九頁，共四十二頁。29五肺炎球菌肺炎胸腔積液是本病最常見的并發(fā)癥重癥可并發(fā)(bìngfā)感染性休克、心肌炎、心包炎、腦膜炎等（五）并發(fā)癥第三十頁，共四十二頁。30五肺炎球菌肺炎（六）治療(zhìliáo)抗菌治療(zhìliáo)

支持治療并發(fā)癥的處理第三十一頁，共四十二頁。31五肺炎球菌肺炎1、抗菌藥物治療（1）首選青霉素

（2）耐青霉素肺炎球菌肺炎選用三代頭孢、新喹諾酮類

（3）多重耐藥菌株者可選用萬古霉素

（4）青霉素過敏(guòmǐn)者可選用新喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類（5）療程一般5-7天，或在退熱后3天停藥或由靜脈用藥改為口服，維持?jǐn)?shù)天。（六）治療(zhìliáo)第三十二頁，共四十二頁。32五肺炎球菌肺炎

2、支持療法（1）臥床休息，補(bǔ)充足夠蛋白、熱量、維生素。（2）密切監(jiān)測病情，注意防止休克。（3）劇烈胸痛，可酌用少量鎮(zhèn)痛藥。不用阿司匹林或其他解熱鎮(zhèn)痛藥，避免出汗、脫水及干擾(gānrǎo)熱型，導(dǎo)致臨床判斷錯(cuò)誤。（4）鼓勵(lì)飲水1--2/L，確有失水者可輸液，保持尿比重<1.020,血Na+<145mmol/L。（六）治療(zhìliáo)第三十三頁，共四十二頁。33五肺炎球菌肺炎

（5）中等或重癥患者（PaO2<60mmHg或發(fā)紺)應(yīng)吸氧。（6）腹脹、鼓腸可用腹部熱敷及肛管排氣。（7）有明顯(míngxiǎn)麻痹性腸梗阻或胃擴(kuò)張，應(yīng)暫禁食、禁飲、胃腸減壓，直至恢復(fù)腸蠕動(dòng)。（8）煩躁不安、譫妄、失眠者用安定5mg或水合氯醛1-1.5g，禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥（六）治療(zhìliáo)第三十四頁，共四十二頁。34五肺炎球菌肺炎肺炎穩(wěn)定(wěndìng)標(biāo)準(zhǔn)1體溫37.8以下，2心率(xīnlǜ)100次以下，3呼吸頻率24次以下，4血壓收縮壓大于905血氧飽和度大于90或氧分壓大于606能口服進(jìn)食7精神狀態(tài)正常第三十五頁，共四十二頁。35五肺炎球菌肺炎

肺炎(fèiyán)抗生素療程1一般3--5天，大多數(shù)7--10天或更長2體溫正常超過24--48小時(shí)，3無任何一項(xiàng)肺炎臨床部穩(wěn)定征象4具備以上條件可停用抗生素

第三十六頁，共四十二頁。36五肺炎球菌肺炎3.下列哪項(xiàng)對肺炎球菌肺炎的診斷最有價(jià)值A(chǔ).高熱、咳鐵銹色痰B.白細(xì)胞升高，核左移，胞漿有中毒顆粒C.胸片大片均勻致密影呈肺葉或肺段分布(fēnbù)D.肺部濕性啰音

E.痰培養(yǎng)肺炎球菌陽性第三十七頁，共四十二頁。37五肺炎球菌肺炎4.女性，30歲，5天前淋雨后發(fā)冷發(fā)熱胸痛，咳嗽，氣短，既往(jìwǎnɡ)有結(jié)核病史。查體：左肺下部叩濁，可聞水泡音，痰結(jié)核菌集菌陰性，白細(xì)胞32×109／L，胸片左肺下葉大片狀致密陰影，考慮診斷為A.浸潤型肺結(jié)核B.阻塞性肺炎C.肺膿腫

D.肺炎球菌肺炎E.病毒性肺炎第三十八頁，共四十二頁。38五肺炎球菌肺炎5.女性，32歲，一周前足部有過癤腫，前天開始發(fā)熱，頭痛伴有高熱，寒戰(zhàn)，咳膿痰，痰中帶血絲，胸痛，聽診兩肺呼吸音增強(qiáng)，偶有少量濕羅音，WBC.21×109／L，中性90％，胸片兩肺散在密度較淡的圓形病變，其中(qízhōng)部分病灶有空洞伴液平，應(yīng)考慮為A.支氣管擴(kuò)張繼發(fā)感染B.多發(fā)性肺囊腫伴感染C.肺炎球菌性肺炎

D.金黃色葡萄球菌肺炎E.肺轉(zhuǎn)移瘤第三十九頁，共四十二頁。39五肺炎球菌肺炎6.男性15歲，嗓子痛，咳嗽乏力(fálì)2周，食欲下降，胸片左下肺多形態(tài)性浸潤影，呈節(jié)段性分布，選擇用藥是A.青霉素

B.紅霉素C.氟哌酸D.慶大霉素E.頭孢菌素第四十頁，共四十二頁。40五肺炎球菌肺炎謝謝(xièxie)第四十一頁，共四十二頁