ICU患者的營養(yǎng)支持治療彭丹1ICU患者的營養(yǎng)支持治療彭丹1營養(yǎng)支持的重要性營養(yǎng)不良可延長危重患者的ICU住院時間和增加醫(yī)療費用，增加死亡的風險危重患者的營養(yǎng)狀態(tài)與營養(yǎng)支持的效果是影響其預后的一個獨立因素臨床營養(yǎng)支持成為重癥病人綜合治療的重要組成部分，可供給細胞代謝所需的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官的結構與功能，調理代謝紊亂，調節(jié)機體免疫功能2營養(yǎng)支持的重要性營養(yǎng)不良可延長危重患者的ICU住院時間和增加相關指南危重病人營養(yǎng)支持指導意見（2006）中華醫(yī)學會重癥學分會2006年5月成年危重病患者營養(yǎng)支持治療與評估指南危重病醫(yī)學會和美國胃腸外和腸內營養(yǎng)學會（2009ASPEN/SCCM)3相關指南危重病人營養(yǎng)支持指導意見（2006）3危重癥患者的代謝改變能量消耗與能量需求增加，高代謝糖原分解增加，異生增加及氧化利用障礙，伴有胰島素抵抗的應激性的高血糖癥脂肪分解加速，游離脂肪酸，三酰甘油增加蛋白質持續(xù)分解和廋體組織的迅速消耗，負氮平衡，低蛋白血癥，BCAA/AAA下降，谷胺酰胺降低，腸功能受損維生素、微量元素發(fā)生變化，免疫功能、抗氧化能力受損4危重癥患者的代謝改變能量消耗與能量需求增加，高代謝4營養(yǎng)支持的方法胃腸外營養(yǎng)支持(parenteralnutrition,PN)，通過外周或中心靜脈途徑腸內營養(yǎng)(enteralnutrition,EN)，通過胃腸道途徑，更符合生理，尤其具有支持、維護腸屏障功能，增加腸道與門脈血流，促進腸道功能與釋放胃腸激素等

5營養(yǎng)支持的方法胃腸外營養(yǎng)支持(parenteralnutr腸外營養(yǎng)（PN）對于需要營養(yǎng)支持治療的危重患者，應當優(yōu)先選擇EN而非PN(B級）6腸外營養(yǎng)（PN）對于需要營養(yǎng)支持治療的危重患者，應當優(yōu)先選擇腸外營養(yǎng)經靜脈途徑供應病人所需的營養(yǎng)要素適應癥：凡需要維持營養(yǎng)或加強營養(yǎng)而又不能從胃腸攝入或經胃腸營養(yǎng)不能完全滿足代謝需求的患者，可使用TPN或PPNPN途徑：外周靜脈、中心靜脈（首選鎖骨下靜脈）7腸外營養(yǎng)經靜脈途徑供應病人所需的營養(yǎng)要素7PN的方法待血流動力學穩(wěn)定，內環(huán)境穩(wěn)定開始營養(yǎng)支持確定每日總熱量和蛋白質的供給確定熱量供給的分配比例注意水、電解質、維生素和微量元素的補充營養(yǎng)治療的途徑8PN的方法待血流動力學穩(wěn)定，內環(huán)境穩(wěn)定開始營養(yǎng)支持8能量的確定H-B(Harris-Benedict)公式計算基礎熱量消耗（BEE），欠準確

男性BEE（kcal/d）=66+13.7W+5.0H-6.8A

女性BEE

（kcal/d）=655+9.6W-1.7H-4.7A

W：體重；H：身高；A：年齡

9能量的確定H-B(Harris-Benedict)公式計算能量的確定（續(xù)）間接能量測定，代謝車，價格昂貴允許性低熱量喂養(yǎng)，避免營養(yǎng)支持相關的并發(fā)癥，能量供給20-25kcal/kg.d，應激與代謝穩(wěn)定可目標喂養(yǎng)30-35kcal/kg.d。10能量的確定（續(xù)）間接能量測定，代謝車，價格昂貴10碳水化合物占非蛋白質熱量的50-60%，每天150-200g1g葡萄糖產生4kcal熱量注意控制血糖水平，強化胰島素治療，血糖6.1-8.3mmol/L(E級）過多可增加二氧化碳的產生，增加呼吸肌作功、肝臟代謝負擔和淤膽的發(fā)生。糖脂雙能供給好、節(jié)氮，糖脂比60:40-50:5011碳水化合物占非蛋白質熱量的50-60%，每天150-200g呼吸商（RQ）RQ=VCO2/VO2

VCO2:

CO2的產生量(L/min)

VO2:氧耗量(L/min)

蛋白質RQ=0.8

脂肪RQ=0.7

碳水化合物RQ=1.012呼吸商（RQ）RQ=VCO2/VO212

脂肪乳劑占非蛋白質熱量的40-50%，每天1-1.5g/kg1g產生9kcal熱量20%脂肪乳：中鏈脂肪乳（MCT），不依賴肉毒堿轉運進入線粒體，氧化利用率高。常用中長鏈混合制劑。

30%脂肪乳：長鏈脂肪乳（LCT），熱量密度高，提供必需脂肪酸應勻速緩慢輸注

13脂肪乳劑占非蛋白質熱量的40-50%，每天1-1.5g/k蛋白質氨基酸提供最直接、最有效的氮源，蛋白質1.2-1.5g/kg.d(氮0.2-0.25g/kg.d)必須氨基酸/非必須氨基酸1:1-1:3，常用平衡型氨基酸。支鏈氨基酸主要用于肝功能障礙防治肝昏迷。非蛋白質熱量（kcal）與氮量（g）比：

100-150:1。谷胺酰胺14蛋白質氨基酸提供最直接、最有效的氮源，蛋白質1.2-1.5g其他營養(yǎng)需求水電解質鈉、鉀、磷維生素（水溶和脂溶）維生素C維生素Eβ-胡蘿卜素具有抗氧化作用微量元素15其他營養(yǎng)需求15

全營養(yǎng)混合液（TNA）的配制在超凈臺進行，注意無菌操作將電解質溶液分別加入葡萄糖液及氨基酸液內將水溶性維生素加入葡萄糖溶液內將脂溶性維生素加入脂肪乳劑內將葡萄糖液與氨基酸液混合入3L營養(yǎng)袋內最后把脂肪乳劑緩緩混入3L營養(yǎng)袋內4-250C保持，盡可能24小時持續(xù)勻速輸注16全營養(yǎng)混合液（TNA）的配制在超凈臺進行，注意無菌操作16PN并發(fā)癥置管相關性：血氣胸、神經損傷、血管損傷、導管相關性：血栓形成、導管相關性感染感染代謝并發(fā)癥：高血糖、營養(yǎng)物失衡

肝膽系統(tǒng)并發(fā)癥：膽汁淤積、脂肪肝腸道粘膜萎縮17PN并發(fā)癥置管相關性：血氣胸、神經損傷、血管損傷、17PN(續(xù))既往無營養(yǎng)不良者，住院7天后不能EN再開始PN(E級)。入院時營養(yǎng)不良而無法EN，可復蘇充分后盡快開始PN(C級)胃腸道大手術者，術前營養(yǎng)不良，可術前5-7天開始PN，術后繼續(xù)；術前無營養(yǎng)不良，術后不應即刻開始PN，應推遲5-7天；療程<5-7天的PN不能改善預后，并可增加風險，因此預計療程≥7天才開始PN(B級）18PN(續(xù))既往無營養(yǎng)不良者，住院7天后不能EN再開始PN(EPN（續(xù))7-10天的EN無法滿足100%的目標熱卡，可考慮添加PN(E級）對于所有使用PN患者最初應當考慮輕度的允許性喂養(yǎng)不足PN時，應添加胃腸外谷氨酰胺(C級）19PN（續(xù))7-10天的EN無法滿足100%的目標熱卡，可考慮腸內營養(yǎng)(EN)腸道是機體的一道重要屏障，對機體內環(huán)境的維護起著重要的生理功能是全身器官的中心,其結構與功能的維護具有至關重要的臨床意義腸道的缺血與再灌注損傷，可造成腸粘膜受損與腸腔內的細菌與毒素的移位，可引發(fā)腸源性感染，甚至MODSEN增強腸道免疫力，促進腸功能的恢復，維護腸結構與功能的完整性，降低感染并發(fā)癥及MODS的發(fā)生20腸內營養(yǎng)(EN)腸道是機體的一道重要屏障，對機體內環(huán)境的維護EN的方法鼻胃管、鼻腸管、胃造口（空腸造口）連續(xù)輸注、間隙輸注、定時灌注整蛋白配方飲食、預消化配方（短肽）、單體配方（要素飲食）、疾病特殊配方、勻漿膳21EN的方法鼻胃管、鼻腸管、胃造口（空腸造口）21EN的禁忌癥內環(huán)境不穩(wěn)定腸功能嚴重障礙，腹腔感染腸梗阻腸瘺嚴重腹瀉消化道出血、嘔吐腹腔間隔綜合征22EN的禁忌癥內環(huán)境不穩(wěn)定22EN的并發(fā)癥返流、誤吸、肺部感染腹瀉腹脹、腹痛、便秘營養(yǎng)管堵塞鼻竇炎糖代謝紊亂23EN的并發(fā)癥返流、誤吸、肺部感染23EN（續(xù)）需要營養(yǎng)支持治療的危重病患者，優(yōu)先選擇EN而非PN（B級）入院后24-48小時內早期開始EN（C級）腸鳴音存在與否以及是否排氣排便均不影響開始腸內喂養(yǎng)（B級）如果誤吸危險性很大或經胃喂養(yǎng)后表現(xiàn)不耐受，可行小腸喂養(yǎng)（C級）反復因胃殘余量過多終止EN，可以轉換為經小腸喂養(yǎng)（E級）24EN（續(xù)）需要營養(yǎng)支持治療的危重病患者，優(yōu)先選擇EN而非PNEN（續(xù)）住院最初1周內應使EN提供能量≥50-65%的目標熱卡（C級）如果7-10天后EN無法滿足100%的目標熱卡，可以添加PN（E級）25EN（續(xù)）住院最初1周內應使EN提供能量≥50-65%的目標EN（續(xù)）胃殘余量<500ml時，若沒有不耐受的其他表現(xiàn)，不應終止EN（B級）不能耐受胃喂養(yǎng)者，應當持續(xù)輸注給與EN（D級）如果腹瀉，可使用可溶性纖維或短肽的營養(yǎng)制劑（E級）所有危重病患者均應避免使用不可溶纖維。腸缺血或腸動力嚴重障礙者避免使用可溶性纖維及不可溶性纖維（C級）26EN（續(xù)）胃殘余量<500ml時，若沒有不耐受的其他表現(xiàn)，不Sepsis和MODS的營養(yǎng)支持患者高分解代謝，對外源性底物利用率低，蛋白質消耗最大，瘦體組織丟失速度快病情發(fā)展到較嚴重階段使，能量消耗反會降低非蛋白質熱量（kcal）與氮量（g）比：

80-130：1補充谷胺酰胺，可改善免疫細胞功能，促進肌肉蛋白質合成，改善氮平衡27Sepsis和MODS的營養(yǎng)支持患者高分解代謝，對外源性底物腎功能衰竭的營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持不受腎功能異常限制，未接受腎臟替代治療的患者應注意必須氨基酸/非必須氨基酸比例，使用混合配方給予充足的蛋白質，尤其透析病人最高可達2.5g/kg.d注意腎臟的替代治療時含糖透析液對血糖的影響，補充額外丟失的營養(yǎng)素28腎功能衰竭的營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持不受腎功能異常限制，未接受腎臟替肝功能不全的營養(yǎng)支持糖利用障礙，脂肪氧化增加，碳水化合物的比例宜減少，宜選用中/長鏈脂肪乳過多的NPC可加重肝臟負擔蛋白質1.3-1.5g/kg.d，但肝病終末期0.5-1g/kg.d，補充支鏈氨基酸伴腹水時應限水限鈉29肝功能不全的營養(yǎng)支持糖利用障礙，脂肪氧化增加，碳水化合物的比急性重癥胰腺炎的營養(yǎng)支持高分解代謝，糖耐量下降，大部分病人出現(xiàn)高血糖EN是SAP營養(yǎng)支持的首選方式，空腸喂養(yǎng)；住院5天內不應使用PN碳水化合物作為主要的熱卡，注意控制血糖脂肪乳并非禁忌，如甘油三脂高于4.4mmol/L，慎用。不含脂肪乳劑的PN不應超過2周補充谷氨酰胺，保護腸粘膜屏障，減少炎癥介質的釋放和感染的發(fā)生30急性重癥胰腺炎的營養(yǎng)支持高分解代謝，糖耐量下降，大部分病人出COPD的營養(yǎng)支持營養(yǎng)不良以體重減輕為最常見過多的熱量和碳水化合物可增加呼吸商注意補磷，改善呼吸肌的功能撤機困難時可使用人重組生長激素31COPD的營養(yǎng)支持營養(yǎng)不良以體重減輕為最常見31ARDS的營養(yǎng)支持高分解代謝，氧化應激消耗了大量的抗氧化物質盡早開始營養(yǎng)支持，盡量EN避免過度喂養(yǎng)，減少碳水化合物的比例使用抗氧化劑，添加魚油和抗氧化劑32ARDS的營養(yǎng)支持高分解代謝，氧化應激消耗了大量的抗氧化物質心功能不全的營養(yǎng)支持宜EN控制液體的入量，采用高熱量密度配方，糖脂比7:3-6:4，增加心臟葡萄糖的供應33心功能不全的營養(yǎng)支持宜EN33谷氨酰胺（Gln)是腸粘膜細胞、淋巴細胞、腎小管細胞的能量底物，對蛋白質的合成及機體免疫功能起調節(jié)與促進作用，維護腸粘膜屏障，防止細菌和腸道毒素的移位降低急性胰腺炎、多發(fā)創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科術后感染發(fā)生率接受PN重癥病人早期補充常用甘氨酰-谷氨酰胺、丙氨酰-谷氨酰胺，0.5g/kg.d34谷氨酰胺（Gln)是腸粘膜細胞、淋巴細胞、腎小管細胞的能量底魚油（ω-3PUFA）下調過度的炎癥反應，促進巨噬細胞的吞噬功能，改善免疫功能影響細胞膜的完整性，減少細胞因子的產生和釋放，有助于維持血液動力學的穩(wěn)定ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染的重癥病人可加用0.1-0.2g/kg.d35魚油（ω-3PUFA）下調過度的炎癥反應，促進巨噬細胞的吞噬生長激素（GH)促進機體蛋白質的合成，降低蛋白質的分解，改善氮平衡病情相對穩(wěn)定，脫機困難、腸瘺、低蛋白血癥，在營養(yǎng)物充足供應的前提下可使用禁用于創(chuàng)傷和膿毒癥早期嚴重應激狀態(tài)時，腫瘤患者不宜使用小劑量使用，<0.1mg/kg.d，注意控制血糖36生長激素（GH)促進機體蛋白質的合成，降低蛋白質的分解，改善謝謝大家37謝謝大家37ICU患者的營養(yǎng)支持治療彭丹38ICU患者的營養(yǎng)支持治療彭丹1營養(yǎng)支持的重要性營養(yǎng)不良可延長危重患者的ICU住院時間和增加醫(yī)療費用，增加死亡的風險危重患者的營養(yǎng)狀態(tài)與營養(yǎng)支持的效果是影響其預后的一個獨立因素臨床營養(yǎng)支持成為重癥病人綜合治療的重要組成部分，可供給細胞代謝所需的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官的結構與功能，調理代謝紊亂，調節(jié)機體免疫功能39營養(yǎng)支持的重要性營養(yǎng)不良可延長危重患者的ICU住院時間和增加相關指南危重病人營養(yǎng)支持指導意見（2006）中華醫(yī)學會重癥學分會2006年5月成年危重病患者營養(yǎng)支持治療與評估指南危重病醫(yī)學會和美國胃腸外和腸內營養(yǎng)學會（2009ASPEN/SCCM)40相關指南危重病人營養(yǎng)支持指導意見（2006）3危重癥患者的代謝改變能量消耗與能量需求增加，高代謝糖原分解增加，異生增加及氧化利用障礙，伴有胰島素抵抗的應激性的高血糖癥脂肪分解加速，游離脂肪酸，三酰甘油增加蛋白質持續(xù)分解和廋體組織的迅速消耗，負氮平衡，低蛋白血癥，BCAA/AAA下降，谷胺酰胺降低，腸功能受損維生素、微量元素發(fā)生變化，免疫功能、抗氧化能力受損41危重癥患者的代謝改變能量消耗與能量需求增加，高代謝4營養(yǎng)支持的方法胃腸外營養(yǎng)支持(parenteralnutrition,PN)，通過外周或中心靜脈途徑腸內營養(yǎng)(enteralnutrition,EN)，通過胃腸道途徑，更符合生理，尤其具有支持、維護腸屏障功能，增加腸道與門脈血流，促進腸道功能與釋放胃腸激素等

42營養(yǎng)支持的方法胃腸外營養(yǎng)支持(parenteralnutr腸外營養(yǎng)（PN）對于需要營養(yǎng)支持治療的危重患者，應當優(yōu)先選擇EN而非PN(B級）43腸外營養(yǎng)（PN）對于需要營養(yǎng)支持治療的危重患者，應當優(yōu)先選擇腸外營養(yǎng)經靜脈途徑供應病人所需的營養(yǎng)要素適應癥：凡需要維持營養(yǎng)或加強營養(yǎng)而又不能從胃腸攝入或經胃腸營養(yǎng)不能完全滿足代謝需求的患者，可使用TPN或PPNPN途徑：外周靜脈、中心靜脈（首選鎖骨下靜脈）44腸外營養(yǎng)經靜脈途徑供應病人所需的營養(yǎng)要素7PN的方法待血流動力學穩(wěn)定，內環(huán)境穩(wěn)定開始營養(yǎng)支持確定每日總熱量和蛋白質的供給確定熱量供給的分配比例注意水、電解質、維生素和微量元素的補充營養(yǎng)治療的途徑45PN的方法待血流動力學穩(wěn)定，內環(huán)境穩(wěn)定開始營養(yǎng)支持8能量的確定H-B(Harris-Benedict)公式計算基礎熱量消耗（BEE），欠準確

男性BEE（kcal/d）=66+13.7W+5.0H-6.8A

女性BEE

（kcal/d）=655+9.6W-1.7H-4.7A

W：體重；H：身高；A：年齡

46能量的確定H-B(Harris-Benedict)公式計算能量的確定（續(xù)）間接能量測定，代謝車，價格昂貴允許性低熱量喂養(yǎng)，避免營養(yǎng)支持相關的并發(fā)癥，能量供給20-25kcal/kg.d，應激與代謝穩(wěn)定可目標喂養(yǎng)30-35kcal/kg.d。47能量的確定（續(xù)）間接能量測定，代謝車，價格昂貴10碳水化合物占非蛋白質熱量的50-60%，每天150-200g1g葡萄糖產生4kcal熱量注意控制血糖水平，強化胰島素治療，血糖6.1-8.3mmol/L(E級）過多可增加二氧化碳的產生，增加呼吸肌作功、肝臟代謝負擔和淤膽的發(fā)生。糖脂雙能供給好、節(jié)氮，糖脂比60:40-50:5048碳水化合物占非蛋白質熱量的50-60%，每天150-200g呼吸商（RQ）RQ=VCO2/VO2

VCO2:

CO2的產生量(L/min)

VO2:氧耗量(L/min)

蛋白質RQ=0.8

脂肪RQ=0.7

碳水化合物RQ=1.049呼吸商（RQ）RQ=VCO2/VO212

脂肪乳劑占非蛋白質熱量的40-50%，每天1-1.5g/kg1g產生9kcal熱量20%脂肪乳：中鏈脂肪乳（MCT），不依賴肉毒堿轉運進入線粒體，氧化利用率高。常用中長鏈混合制劑。

30%脂肪乳：長鏈脂肪乳（LCT），熱量密度高，提供必需脂肪酸應勻速緩慢輸注

50脂肪乳劑占非蛋白質熱量的40-50%，每天1-1.5g/k蛋白質氨基酸提供最直接、最有效的氮源，蛋白質1.2-1.5g/kg.d(氮0.2-0.25g/kg.d)必須氨基酸/非必須氨基酸1:1-1:3，常用平衡型氨基酸。支鏈氨基酸主要用于肝功能障礙防治肝昏迷。非蛋白質熱量（kcal）與氮量（g）比：

100-150:1。谷胺酰胺51蛋白質氨基酸提供最直接、最有效的氮源，蛋白質1.2-1.5g其他營養(yǎng)需求水電解質鈉、鉀、磷維生素（水溶和脂溶）維生素C維生素Eβ-胡蘿卜素具有抗氧化作用微量元素52其他營養(yǎng)需求15

全營養(yǎng)混合液（TNA）的配制在超凈臺進行，注意無菌操作將電解質溶液分別加入葡萄糖液及氨基酸液內將水溶性維生素加入葡萄糖溶液內將脂溶性維生素加入脂肪乳劑內將葡萄糖液與氨基酸液混合入3L營養(yǎng)袋內最后把脂肪乳劑緩緩混入3L營養(yǎng)袋內4-250C保持，盡可能24小時持續(xù)勻速輸注53全營養(yǎng)混合液（TNA）的配制在超凈臺進行，注意無菌操作16PN并發(fā)癥置管相關性：血氣胸、神經損傷、血管損傷、導管相關性：血栓形成、導管相關性感染感染代謝并發(fā)癥：高血糖、營養(yǎng)物失衡

肝膽系統(tǒng)并發(fā)癥：膽汁淤積、脂肪肝腸道粘膜萎縮54PN并發(fā)癥置管相關性：血氣胸、神經損傷、血管損傷、17PN(續(xù))既往無營養(yǎng)不良者，住院7天后不能EN再開始PN(E級)。入院時營養(yǎng)不良而無法EN，可復蘇充分后盡快開始PN(C級)胃腸道大手術者，術前營養(yǎng)不良，可術前5-7天開始PN，術后繼續(xù)；術前無營養(yǎng)不良，術后不應即刻開始PN，應推遲5-7天；療程<5-7天的PN不能改善預后，并可增加風險，因此預計療程≥7天才開始PN(B級）55PN(續(xù))既往無營養(yǎng)不良者，住院7天后不能EN再開始PN(EPN（續(xù))7-10天的EN無法滿足100%的目標熱卡，可考慮添加PN(E級）對于所有使用PN患者最初應當考慮輕度的允許性喂養(yǎng)不足PN時，應添加胃腸外谷氨酰胺(C級）56PN（續(xù))7-10天的EN無法滿足100%的目標熱卡，可考慮腸內營養(yǎng)(EN)腸道是機體的一道重要屏障，對機體內環(huán)境的維護起著重要的生理功能是全身器官的中心,其結構與功能的維護具有至關重要的臨床意義腸道的缺血與再灌注損傷，可造成腸粘膜受損與腸腔內的細菌與毒素的移位，可引發(fā)腸源性感染，甚至MODSEN增強腸道免疫力，促進腸功能的恢復，維護腸結構與功能的完整性，降低感染并發(fā)癥及MODS的發(fā)生57腸內營養(yǎng)(EN)腸道是機體的一道重要屏障，對機體內環(huán)境的維護EN的方法鼻胃管、鼻腸管、胃造口（空腸造口）連續(xù)輸注、間隙輸注、定時灌注整蛋白配方飲食、預消化配方（短肽）、單體配方（要素飲食）、疾病特殊配方、勻漿膳58EN的方法鼻胃管、鼻腸管、胃造口（空腸造口）21EN的禁忌癥內環(huán)境不穩(wěn)定腸功能嚴重障礙，腹腔感染腸梗阻腸瘺嚴重腹瀉消化道出血、嘔吐腹腔間隔綜合征59EN的禁忌癥內環(huán)境不穩(wěn)定22EN的并發(fā)癥返流、誤吸、肺部感染腹瀉腹脹、腹痛、便秘營養(yǎng)管堵塞鼻竇炎糖代謝紊亂60EN的并發(fā)癥返流、誤吸、肺部感染23EN（續(xù)）需要營養(yǎng)支持治療的危重病患者，優(yōu)先選擇EN而非PN（B級）入院后24-48小時內早期開始EN（C級）腸鳴音存在與否以及是否排氣排便均不影響開始腸內喂養(yǎng)（B級）如果誤吸危險性很大或經胃喂養(yǎng)后表現(xiàn)不耐受，可行小腸喂養(yǎng)（C級）反復因胃殘余量過多終止EN，可以轉換為經小腸喂養(yǎng)（E級）61EN（續(xù)）需要營養(yǎng)支持治療的危重病患者，優(yōu)先選擇EN而非PNEN（續(xù)）住院最初1周內應使EN提供能量≥50-65%的目標熱卡（C級）如果7-10天后EN無法滿足100%的目標熱卡，可以添加PN（E級）62EN（續(xù)）住院最初1周內應使EN提供能量≥50-65%的目標EN（續(xù)）胃殘余量<500ml時，若沒有不耐受的其他表現(xiàn)，不應終止EN（B級）不能耐受胃喂養(yǎng)者，應當持續(xù)輸注給與EN（D級）如果腹瀉，可使用可溶性纖維或短肽的營養(yǎng)制劑（E級）所有危重病患者均應避免使用不可溶纖維。腸缺血或腸動力嚴重障礙者避免使用可溶性纖維及不可溶性纖維（C級）63EN（續(xù)）胃殘余量<500ml時，若沒有不耐受的其他表現(xiàn)，不Sepsis和MODS的營養(yǎng)支持患者高分解代謝，對外源性底物利用率低，蛋白質消耗最大，瘦體組織丟失速度快病情發(fā)展到較嚴重階段使，能量消耗反會降低非蛋白質熱量（kcal）與氮量（g）比：

80-130：1補充谷胺酰胺，可改善免疫細胞功能，促進肌肉蛋白質合成，改善氮平衡64Sepsis和MODS的營養(yǎng)支持患者高分解代謝，對外源性底物腎功能衰竭的營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持不受腎功能異常限制，未接受腎臟替代治療的患者應注意必須氨基酸/非必須氨基酸比例，使用混合配方給予充足的蛋白質，尤其透析病人最高可達2.5g/kg.d注意腎臟的替代治療時含糖透析液對血糖的影響，補充額外丟失的營養(yǎng)素65腎功能衰竭的營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持不受腎功能異常限制，未接受腎臟替肝功能不全的營養(yǎng)支持糖利用障礙，脂肪氧化增加，碳水化合物的比例宜減少，宜選用中/長鏈脂肪乳過多的NPC可加重肝臟負擔蛋白質1.3-1.5g/kg.d，但肝病終末期0.5-1g