壓瘡的評(píng)估預(yù)防及護(hù)理神經(jīng)內(nèi)二科凡秀偉皮膚由表皮和真皮組成，借皮下組織與深部組織相連表皮的分層和角化由下至上可分為基底層、棘層、顆粒層、透明層、角質(zhì)層等五層。從表皮基底層角質(zhì)形成細(xì)胞增殖、分化、推移和脫落的過程，表皮細(xì)胞不斷脫落更新，約三到四周更新一次。真皮由致密結(jié)締組織組成，分為乳頭層和網(wǎng)狀層，乳頭層內(nèi)含豐富的毛細(xì)血管，并含有游離神經(jīng)末梢和觸覺小體，網(wǎng)狀層由粗大的膠原纖維束交織成網(wǎng)，并含有許多彈性纖維，使皮膚有較大的韌性和彈性。皮下組織即淺筋膜，由疏松結(jié)締組織和脂肪組織組成皮膚的再生皮膚的再生能力很強(qiáng)，有生理性再生和補(bǔ)償性再生。生理性再生；即皮膚的新陳代謝補(bǔ)償性再生：是皮膚受損傷后的修復(fù)過程表皮的生長速度＜結(jié)締組織的生長速度損傷面積較大又較深時(shí)，修復(fù)較慢，新生的表皮細(xì)胞難以到達(dá)較遠(yuǎn)的部位去，一般直徑大于20厘米的創(chuàng)口臨床上采用制皮的方法。傷口的定義就是物理、機(jī)械或熱力等外界因素造成人體活性組織的破壞或缺損，有時(shí)醫(yī)療意外或生理異常也可導(dǎo)致。傷口的分類1傷口愈合時(shí)間急性傷口和慢性傷口2以皮膚組織受損的階段分類第一期：皮膚完整，但血流受損，出現(xiàn)以指壓不變白的紅印。（壓瘡的淤血紅潤期）第二期：表皮及真皮部分剝離，尚未穿透真皮層，傷口基底部呈潮濕粉紅狀（疼痛，表皮破損，水泡，小淺坑）第三期：表皮和真皮完全受損，深達(dá)皮下組織，可出現(xiàn)壞死組織和凹洞。第四期：傷口穿透皮下組織，有廣泛的損壞有壞死組織和黑痂，深至筋膜、肌肉和骨頭。傷口的分類3以傷口的顏色分類紅色傷口：傷口的基底部為健康的紅色肉芽組織。黃色傷口：傷口的基底部為脫落細(xì)胞和死亡細(xì)胞，一般黃色傷口又指感染傷口黑色傷口：傷口表面有黑色的壞死組織和黑痂，如糖尿病足干性壞疽、深度褥瘡表面的壞死痂皮。粉色傷口：有新生的上皮組織覆蓋。傷口的分類4以傷口的清潔程度區(qū)分清潔傷口：術(shù)前沒有可見炎癥，術(shù)中沒有破壞無菌技術(shù)原則。污染傷口：涉及消化道、呼吸道、生殖道或已污染的腔隙。感染傷口：發(fā)現(xiàn)有急性細(xì)菌性炎癥，有膿性物體及壞死組織溢出。傷口評(píng)估患者整體情況的評(píng)估：包括營養(yǎng)狀況、疼痛情況、社會(huì)心理因素等評(píng)估影響傷口愈合的因素個(gè)人因素：營養(yǎng)、疼痛、心理、生理、社會(huì)等全身因素：年齡、營養(yǎng)、組織灌注不足、凝血機(jī)制、免疫系統(tǒng)受損、神經(jīng)系統(tǒng)受損、新陳代謝疾病等各種疾病的影響局部因素：傷口的類型、部位、顏色、滲出液、大小、邊緣、有無感染、氣味等傷口周圍皮膚的評(píng)估：顏色、完整性、浸漬、皮炎傷口愈合的類型一期愈合二期愈合：需要對(duì)傷口做清潔處理，不能直接縫合痂下愈合：傷口的滲出物、血和壞死組織凝固干燥后形成硬痂，在痂下進(jìn)行愈合過程，此過程時(shí)間長，如果痂下滲出液多，痂皮妨礙引流，則不利愈合。傷口愈合過程炎癥期（黑色0~4天）：傷口有血凝塊、黑痂或腐爛組織（吸收滲液，清除壞死組織）修復(fù)期（黃/紅色5~20天）：肉芽形成期（吸收滲液，促進(jìn)肉芽組織生長）成熟期（粉紅色21天~1年）：上皮化期（促進(jìn)上皮爬行）傷口濕潤愈合理論1保持完整的水泡其愈合速度比破的水泡愈合速度快2傷口在適度濕潤的環(huán)境下細(xì)胞再生能力及游行速度較快，其復(fù)原速度比完全干燥的環(huán)境下快一倍以上。3有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解，釋放出組織細(xì)胞自身的纖維蛋白溶酶，水解壞死組織，有利于清創(chuàng)。傷口濕潤愈合理論4維持創(chuàng)面局部微循環(huán)的低氧狀態(tài)：相對(duì)低氧環(huán)境下成纖維細(xì)胞生長速度最快，刺激巨噬細(xì)胞釋放多種生長因子，促使肉芽組織形成加速，保持創(chuàng)面的溫度(37℃最適宜)，保護(hù)創(chuàng)面的神經(jīng)末梢，減輕疼痛傷口的護(hù)理正確的傷口護(hù)理觀念：防止傷口再受創(chuàng)傷改善營養(yǎng)狀況減輕傷口疼痛治療系統(tǒng)性疾病提供傷口適宜的愈合環(huán)境傷口的護(hù)理最適宜傷口愈合的環(huán)境：清除壞死組織防止細(xì)菌入侵傷口不刺激傷口及周圍皮膚保持傷口溫度（傷口每降低1度，需4個(gè)小時(shí)才能回升）運(yùn)用恰當(dāng)?shù)姆罅媳３謧跐駶?，幫助肉芽組織生長壓瘡的相關(guān)理論改變以往發(fā)生率為零的觀點(diǎn)，有些壓瘡是不可避免的（生命第一）壓力在體內(nèi)成圓錐作用（潛行發(fā)生）壓瘡的預(yù)防防止局部組織受壓淤血紅潤期不予按摩(尸檢證明：凡經(jīng)按摩的組織顯示造成組織浸漬、變性、撕脫)每2小時(shí)翻身一次，側(cè)臥位時(shí)30°角（壓力=體重×Sin30