第一節(jié)ICU護(hù)士職業(yè)必備知識RICU護(hù)士準(zhǔn)入的基本要求大專以上學(xué)歷，中專學(xué)歷者以生活護(hù)理為主。持有《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》。進(jìn)入RICU前經(jīng)過普通病區(qū)輪轉(zhuǎn)至少3個月，經(jīng)過ICU崗前培訓(xùn)。新畢業(yè)即進(jìn)入RICU的護(hù)士，經(jīng)過RICU崗前培訓(xùn)及至少2周見習(xí)。在RICU指定帶教老師指導(dǎo)下，帶教滿2個月，考核合格。獲得《ICU專科護(hù)士資格證書》優(yōu)先。有決人和毅力使自己盡快滿足ICU護(hù)士職業(yè)的基本素質(zhì)?；揪邆銲CU護(hù)士的職業(yè)心理素質(zhì)。RICU護(hù)士素質(zhì)的基本要求?icu的護(hù)理人員應(yīng)工作責(zé)任心強(qiáng)；?努力學(xué)習(xí)、有一定的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識；?獨(dú)立思考、善于仔細(xì)觀察病情；?主動實(shí)踐、有熟練的護(hù)理技術(shù)；?反應(yīng)靈敏、有嫻熟的急救技術(shù)；?默契配合、有較高的業(yè)務(wù)水平；?嚴(yán)格操作、能準(zhǔn)確執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理程序;?心理護(hù)理、會應(yīng)用各種溝通技巧。RICU護(hù)士心理品質(zhì)的基本要求icu是一個危重病人密集，病情多變，急救知識密集，先進(jìn)醫(yī)療儀器密集的地方，這對ICU護(hù)士提出了很高的要求，作為一名ICU護(hù)士除具備豐富的專業(yè)知識，熟練的技術(shù)操作和高尚的醫(yī)德之外，還應(yīng)具備優(yōu)秀的心理品質(zhì)，這也是做好護(hù)士工作所必備的條件。1敏銳的感知觀察力2準(zhǔn)確快速的記憶能力3高度集中的注意力4敏捷獨(dú)立的思維5穩(wěn)定的情緒6廣泛的興趣愛好7良好的語言修養(yǎng)8溫柔的性格9工作要有靈活性10健康的身體總之，ICU護(hù)士優(yōu)良的心理品質(zhì)是搶救危重病人的重要保障。RICU氣道管理的基本知識適用于插有氣管插管或切開置管后病人氣道分泌物的清除。其目的是保障氣道通暢及有效通氣進(jìn)行。（一） 吸痰管要求制作材料對氣管粘膜刺激性小。表面光滑，通過人工氣道阻力小。長度足夠通過人工導(dǎo)管頭端。柔韌適度，頭端有側(cè)孔。一次性使用的無菌導(dǎo)管。最理想的導(dǎo)管除有上述優(yōu)點(diǎn)外，還應(yīng)有負(fù)壓控制裝置。（二） 氣道洗滌液0.9%NaCI液。在吸痰前，抽吸5?10ml液體在病人吸氣同時打入氣道。用以稀釋痰液，刺激咳嗽，而便于分泌物吸出。（三） 氣道洗滌術(shù)接無菌操作進(jìn)行，其要點(diǎn)如下：操作前，可先提高給予病人的FIO2及通氣量，以增加肺泡氧儲備，預(yù)防吸痰時的低氧血癥發(fā)生。斷聯(lián)氧氣，將已關(guān)閉負(fù)壓的吸痰管迅速插入人工氣道，直到通過人工導(dǎo)管頭。打開負(fù)壓吸引，旋轉(zhuǎn)退出。如痰液粘稠，可在下次吸痰前，向氣道內(nèi)打入氣道洗滌液，接氧氣吹入，使液體盡量進(jìn)入肺遠(yuǎn)端，后斷離氧氣，重復(fù)吸痰操作。吸痰管在氣道內(nèi)留置的全程時間應(yīng)＜15s.同步心電監(jiān)護(hù)，出現(xiàn)明顯心電圖改變、心律失常及紫鉗者應(yīng)即停止操作并予氧療。氣道洗滌完畢，更換吸痰管后，吸凈口鼻咽部分泌物。（四） 并發(fā)癥低血氧癥：吸痰管打開負(fù)壓存留在氣道內(nèi)時，富含氧氣的氣體被大量抽走，而致氧的輸入障礙，操作時間越長，低血氧越明顯。心律失常：因低血氧所致，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即吸氧治療?？诒乔磺鍧崳簩Σ逵腥斯獾赖牟∪?，口鼻腔的清潔常被忽視，其內(nèi)積留的分泌物常成為肺部感染的直接原因。因而強(qiáng)調(diào)每日兩次左右的雙氧水或生理清水等液體的灌洗十分必要。RICU床邊交接班內(nèi)容常規(guī)交班內(nèi)容：床號、姓名、年齡、診斷（?？圃\斷、原發(fā)病診斷）床單元物品交班登記單填寫監(jiān)護(hù)儀：生理參數(shù)監(jiān)測有效顯示界面報警系統(tǒng)有效開啟各監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)線位置合適位置合適儀器設(shè)備性能，監(jiān)護(hù)床各電源線放置使用無安全隱患各使用儀器、物品放置使用合理病人 體位合適三短六潔各管道無扭曲打折及意外脫管隱患無安全隱患，如局部皮壓傷隱患等治療帶吸氧裝置完好備用吸痰裝置完好備用簡易呼吸器完好備用床頭桌桌面物呂放置規(guī)范，各醫(yī)用物品標(biāo)識清晰，無過期物品桌內(nèi)無治療用物，物品放置整齊治療車治療車車面清潔治療盤整潔，無菌盤無過期治療車物品放置規(guī)范，無藥品混入呼吸機(jī)顯示界面為波形監(jiān)測界面報警系統(tǒng)有效打開有管理登記加濕器開啟并濕化用水水量合適積水瓶存留冷凝水不超過其容積的1/特殊交班內(nèi)容：常用耗材、生活用品的整理和添加項(xiàng)目數(shù)量傳染病、過敏史標(biāo)識處、糖尿病、外科手術(shù)等病人特殊需求，生活用品，其它特殊交班內(nèi)容。入住RICU患者評估內(nèi)容轉(zhuǎn)入RICU的患者，由原科室的有關(guān)人員陪同，并向RICU人員介紹患者情況，包括一般情況、診斷、病情、處理過程、目前狀況及轉(zhuǎn)ARICU的目的要求。RICU醫(yī)護(hù)人員迅速對轉(zhuǎn)入的患者進(jìn)行基本的護(hù)理評估：神志、瞳孔大小及對光反應(yīng)、肢體活動及感覺，昏迷深度評分。循環(huán)狀況，包括血壓、脈搏、皮膚色澤、肢端溫度、心電圖等。呼吸狀況，呼吸頻率、節(jié)律、幅度、胸式或腹式呼吸、血?dú)夥治龅?。體液狀況、水電解質(zhì)、酸堿平衡狀況、血糖測定值。現(xiàn)有靜脈通路、液體、藥物種類、用量、速度等。體溫、藥物過敏史、專科護(hù)理要求。各種引流的固定、通暢情況，引流液的量、性質(zhì)等。飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣、心理狀況等。皮膚狀態(tài)、會陰及肛周粘膜。術(shù)區(qū)切口狀態(tài)及敷料包括情況。隨行的各種監(jiān)護(hù)及診療儀器與設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)。RICU病人常見心理問題與健康教育一、主要問題（一） 恐懼和焦慮危重的或突發(fā)的疾病，生疏的環(huán)境，少見而復(fù)雜的儀器設(shè)備，都可導(dǎo)致清醒患者的恐懼和焦慮。（二） 行動不便，生活自理困難病情監(jiān)測及治療用的導(dǎo)管約束了患者的行動。（三） 交流困難嚴(yán)重的病情、生疏的環(huán)境，呼吸系統(tǒng)的治療和監(jiān)測所致。（四） 睡眠紊亂ICU病房的特點(diǎn)就是晝夜不分，只要患者需要即24小時同樣工作，這也打亂了患者的時間觀念，影響了睡眠。二、健康教育要點(diǎn)（一） 入RCU前患者可于進(jìn)入RICU前對病人教育，介紹RICU的環(huán)境，治療及護(hù)理的特殊性和必要性，以取得患者的配合。（二） 入RICU后教育對于來自不同科室的患者，要根據(jù)具體情況采取不同的措施，并做好解釋工作。對于來自麻醉科麻醉后的患者，如全麻未清醒前的監(jiān)護(hù)非常重要。來自手術(shù)室的手術(shù)后的患者，可能有循環(huán)、呼吸、體液方面的問題，則應(yīng)加強(qiáng)這方面的監(jiān)護(hù)。并應(yīng)取得患者和家屬的諒解和合作。對清醒的患者護(hù)士主動到患者床前進(jìn)行交流，以解除患者的疑慮，取得理解與配合。身體健康。RICU的系統(tǒng)監(jiān)護(hù)icu的系統(tǒng)監(jiān)護(hù)主要有循環(huán)、呼吸、泌尿、中樞神經(jīng)、體液、血液、肝臟、胃腸及免疫等，其中以循環(huán)、呼吸、泌尿三系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)為主要監(jiān)護(hù)內(nèi)容。一般的呼吸系統(tǒng)衰竭出現(xiàn)較早，兩個以上系統(tǒng)器官功能衰竭，稱為多系統(tǒng)器官功能衰竭。心、肺、腎三器官功能衰竭，稱''三衰〃。（一） 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)監(jiān)測心臟的前、后負(fù)荷，心肌收縮力和心肌供氧狀況等。監(jiān)測項(xiàng)目有：有條件的應(yīng)用多普勒血壓連續(xù)監(jiān)測。應(yīng)用脈搏描記儀監(jiān)測。心電示波監(jiān)測心電圖的變化。中心靜脈壓監(jiān)測。放置Swan-Ganz氣囊漂浮導(dǎo)管進(jìn)行監(jiān)測。（二） 呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)潮氣量、呼吸頻率、節(jié)律、類型、呼吸肌及輔助呼吸機(jī)動作情況。面色、皮膚是否青紫、蒼白等。呼吸道是否暢通，有無分泌物，舌后墜，有無人工氣道及其護(hù)理。通氣力學(xué)的監(jiān)測，除潮氣量、呼吸頻率之外，應(yīng)測每分鐘通氣量，吸氣/呼氣時間比，呼吸道壓力等。氣體交換功能的監(jiān)測，利用氣體分析儀測吸入和呼出氣中的氧和二氧化碳量，血?dú)夥治?。床邊X線機(jī)拍攝胸片。（三） 泌尿系統(tǒng)監(jiān)護(hù)尿量，監(jiān)測每小時及24小時尿量。尿生化、尿素氮、肌酐測定。尿蛋白定量分析。代謝廢物清除率，包括比較真實(shí)反映腎小球?yàn)V過率的內(nèi)生肌酐清除率及鈉的清除率。（四） 中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)昏迷及昏迷指數(shù)。（格拉斯評分）瞳孔大小，對光反應(yīng)，雙側(cè)對比。生命體征。嘔吐。局灶性體征，肢體活動、肌力、偏癱、單癱、運(yùn)動性失語、共濟(jì)失調(diào)、視聽障礙。顱內(nèi)壓監(jiān)測、腦電圖、腦血流圖等。（五） 體液監(jiān)護(hù)對水、電解質(zhì)、酸堿平衡的監(jiān)測，測24小時出入量。鉀、鈉、鈣、氯、鎂離子的監(jiān)測，攝入熱量的監(jiān)測、氮平衡，并測血糖、血漿蛋白、血清乳酸及膠體滲透壓等。（六） 血液系統(tǒng)監(jiān)護(hù)血細(xì)胞計數(shù)及分類，血紅蛋白、血小板、紅細(xì)胞比容、出凝血時間、凝血酶原時間、纖維蛋白原及3P試驗(yàn)等。（七） 肝功能監(jiān)護(hù)查神志、黃疸、腹水等，測血膽紅素、血清白蛋白、球蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶和球蛋白的絮狀試驗(yàn)，并可查甲胎蛋白及血氨。（八） 胃腸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)查腹痛、腹脹、腹水及腸鳴，測大便潛血，細(xì)菌培養(yǎng)，胃酸測定等。（九） 細(xì)菌學(xué)檢查包括感染部位分泌物涂片及培養(yǎng)。血、尿、便、穿刺液的涂片培養(yǎng)，并作抗生素敏感試驗(yàn)。RICU的基礎(chǔ)監(jiān)護(hù)凡是住在ICU病房的患者共有的監(jiān)護(hù)內(nèi)容包括：持續(xù)心電圖、心率、呼吸頻率檢測。給氧、面罩、鼻導(dǎo)管或人工氣道、呼吸機(jī)等。保證有兩條有效的靜脈通路。留置導(dǎo)尿管，并觀察每小時及24小時尿量。安置好各種引流管及其他?？浦委熝b置。備好各種記錄單、檢查、監(jiān)護(hù)儀器與設(shè)備?；颊咔逍眩蚧颊呓榻B主管醫(yī)生及護(hù)士，并向家屬交待探視制度及聯(lián)系方法。危重病人的病情分級ICU患者以病情危重情況程度分為三級監(jiān)護(hù)：（一） 1級監(jiān)護(hù)病情危重，一般都有兩個以上臟器功能衰竭。（二） 2級監(jiān)護(hù)病情重，一般都有一個以上臟器功能衰竭。（三） 3級監(jiān)護(hù)病情相對較輕，但仍需監(jiān)護(hù)的。1級監(jiān)護(hù)內(nèi)容多，間隔時間短，有的測定項(xiàng)目復(fù)雜，2級次之，3級監(jiān)護(hù)的內(nèi)容相對少而簡單，間隔時間長。如1級和2級監(jiān)護(hù)，要有呼吸機(jī)支持、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測、床邊胸片X線檢查等設(shè)備，而3級則不需要。又如神經(jīng)系統(tǒng)1級監(jiān)護(hù)，查神志、瞳孔每小時1次，而2級監(jiān)護(hù)3小時1次，3級監(jiān)護(hù)為8小時1次。危重病人的呼吸功能監(jiān)測呼吸的全過程包括外呼吸和內(nèi)呼吸兩個階段。外呼吸——肺循環(huán)血液與肺泡氣之間的氣體交換。內(nèi)呼吸——02與CO2在血液中的傳輸以及循環(huán)血液與組織間的氣體交換。肺功能的指標(biāo)肺泡通氣量（VA）通氣量中進(jìn)入肺泡的部分稱為肺泡通氣量，或有效通氣量（ml/min）。肺泡通氣量（ml/s）=（潮氣量一死腔量）x呼吸頻率。注：潮氣量：每次吸入或呼出的氣量。成人在靜息狀態(tài)潮氣量約為500m1，死腔量約為150ml。肺泡通氣量和血流量比（VA/Q）肺泡通氣量和血流量之比值正常為0.8左右。呼吸衰竭時，VA/Q值增大，表示血流灌注不足（無效通氣）；比值減小則表示通氣不足（無效灌注）。肺泡-動脈血氧分壓差（A-aD02）是測定肺泡換氣功能的指標(biāo)。成人正常值，在吸空氣時為1.3?4.0kPa，肺泡換氣功能障礙時，A-aD02增高。肺順應(yīng)性肺順應(yīng)性的變化可用肺壓力-容量曲線表示，其常數(shù)約為0.2L/0.098kPa.肺氣腫、肺纖維化、肺充血等可使肺順應(yīng)性減低。動脈血液氣體分析氧分壓（Pa02）:是指在血液中呈物理狀態(tài)下溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力。血氧飽和度（Sa02）:是指實(shí)際血紅蛋白與氧結(jié)合的氧含量和血紅蛋白完全氧合時氧容量之比。正常值為0.96?0.97（95%?100%）。二氧化碳分壓（PaC02）:是指在血液中呈物理狀態(tài)下溶解的二氧化碳分子所產(chǎn)生的壓力。正常值為4.7?6kPa（35?45mmHg）。緩沖堿（BB）:是指血液中具有緩沖作用的陰離子總和「組成」。正常值，血漿BB為42mmol/L（42mEq/L），全血為48mmol/I（48mEq/L）。⑤剩余堿（BE）:是指在標(biāo)準(zhǔn)條件下（T37°C、PaC025.3kPa）將血漿或血的pH滴定至7.4時所需要的酸和堿的量。危重病人的循環(huán)功能監(jiān)測危重病人搶救和心跳呼吸驟停初級復(fù)蘇成功后，維持循環(huán)功能的穩(wěn)定，直接關(guān)系到病人的預(yù)后。因此，必須加強(qiáng)循環(huán)功能的監(jiān)測，以便及時發(fā)現(xiàn)問題，并迅速和正確地治療護(hù)理。循環(huán)功能的監(jiān)測包括以下三個方面的內(nèi)容：1.心率：正常成人心率60?100次/分，但小兒較快。心率可靈敏地反映心功能狀態(tài)，如下表：心率C0（心排血量）心功能狀態(tài)心動過速>130-150次/分明顯減少循環(huán)血量不足，CVP下降心動過緩<60次/分（小兒<80次/分）也減少易發(fā)生低血壓和心跳驟停2.動脈血壓：動脈血壓能直接反映后負(fù)荷、心肌做功與耗氧及周圍循環(huán)血流，是血流動力學(xué)的重要指標(biāo)之一，但不是唯一指標(biāo)，要結(jié)合多項(xiàng)指標(biāo)綜合分析。收縮壓：主要由心肌收縮和心排血量決定。舒張壓：主要由心肌舒張和心灌注血量決定。其重要性在于維持冠狀動脈血流。脈壓：與每搏量和血容量有關(guān)。血容量不足時，脈壓縮小。平均動脈壓：是心動周期的平均血壓。與心排血量和體循環(huán)血管阻力有關(guān)。中心靜脈壓（CVP）:反應(yīng)靜脈回心血量及心臟后負(fù)荷狀態(tài)。由靜脈毛細(xì)血管壓、右心室充盈壓、靜脈內(nèi)血容量等組成。因此，CVP主要反映右室前負(fù)荷，測定CVP對了解循環(huán)有效血容量和右心功能有十分重要的意義，結(jié)合血壓參數(shù)綜合分析，則在重危病人和復(fù)蘇搶救治療中價值更高。臨床上適用于：休克、脫水、失血和血容量不足、心力衰竭、大量輸血、心肺復(fù)蘇CPR）后維護(hù)循環(huán)功能等作為脫水和補(bǔ)液的指標(biāo)。CVP的測定值及其意義如下表:CVP<2?5cmH205?12cmH20>15?20cmH20意義右心充盈不佳或血容量不足正常值右心功能不良或負(fù)荷過多危重病人的腦功能監(jiān)測腦為機(jī)體的重要器官，其結(jié)構(gòu)和功能十分復(fù)雜，它與全身各臟器、各部位密切相關(guān)。目前認(rèn)為腦功能完全喪失，并持續(xù)一定時間無可挽救時即可診斷為''腦死亡〃。許多國家法律確定''腦死亡〃作為人類死亡的標(biāo)志，因此，腦功能監(jiān)測具有重要意義，尤其對昏迷患者更為重要。腦功能的監(jiān)測主要有：神經(jīng)系統(tǒng)檢查?高級神經(jīng)活動狀態(tài)：意識狀態(tài)：清醒、鎮(zhèn)靜狀態(tài)、嗜睡、昏睡、昏迷。精神狀態(tài)：智能、思維、判斷、情感。語言：失語、失讀、失寫。?腦神經(jīng)（12對）。?運(yùn)動：肌張力、肌萎縮、癱瘓、抽搐、震顫。?感覺：疼痛。?反射：生理、病理。?腦膜刺激反應(yīng)：頸部有無抵抗、克氏征是否陽性。通過上述檢查可了解大腦和腦干的功能狀態(tài)，以及腦功能障礙的部位、性質(zhì)和程度，顱內(nèi)外疾病對腦功能障礙的相互關(guān)系。危重病人的體溫監(jiān)護(hù)人體的體溫調(diào)節(jié)是通過植物神經(jīng)系統(tǒng)而實(shí)現(xiàn)的，體溫調(diào)節(jié)中樞在丘腦下部。對危重病人進(jìn)行體溫監(jiān)測，有助于疾病診斷及治療效果的判斷，對腦復(fù)蘇的病人了解降溫與復(fù)溫的程度，有助于腦功能恢復(fù)效果的判斷。體溫監(jiān)護(hù)需注意以下幾點(diǎn)：正常體溫隨測量部位不同而異?？谇簧嘞聹囟葹?6.3?37.2°C，腋窩溫度36?37°C，直腸溫度36.5?37.5C。晝夜間可有輕微波動，清晨稍低，下午或傍晚稍高，但波動范圍一般不超過1C。測溫方法直腸溫度、食管溫度為中心溫度，比較準(zhǔn)確。鼻咽溫度可間接了解腦部溫度。將溫度計插到鼻咽部測溫，清醒者不易接受。口腔和腋窩溫度為周圍溫度，操作容易，準(zhǔn)確性差。發(fā)熱程度腋窩溫度37.4?38C為低熱，38?39C為中等度熱，39?41C為高熱，41C以上為超高熱。高熱持續(xù)期的熱型有稽留熱、弛張熱、間歇熱、回歸熱、波狀熱和不規(guī)則熱。降溫程度分淺低溫35?33C，中度低溫33?28C，深低溫28?18C，超低溫V18C。皮溫與中心溫度差將測溫電極置于食管、直腸或鼻咽部，所測溫度為中心溫度；選用一指或趾為測溫點(diǎn)，所測溫度為皮膚溫度或外周溫度。一般認(rèn)為皮膚溫度低于中心溫度3?4C，提示外周微循環(huán)差或存在低心排血情況。ICU內(nèi)預(yù)防肺部感染的護(hù)理方法ICU內(nèi)肺部感染（NP）指發(fā)生在ICU這個特殊環(huán)境內(nèi)的獲得性肺部感染。為原無肺部感染的病人入ICU48小時后發(fā)生咳嗽、咳膿痰或痰量明顯增多，伴發(fā)熱，肺部有實(shí)變或羅音等感染體征，胸部X線檢查有新發(fā)生的或進(jìn)展性浸潤、實(shí)變等炎癥改變，痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)病原體。近年來NP的發(fā)生率正日益增多，據(jù)1993年全國肺部感染學(xué)術(shù)會議報告，NP的發(fā)生率達(dá)15%或以上。為減少NP的發(fā)生，護(hù)理對策有：切斷交叉感染的傳播途徑。盡早拔除各種留置導(dǎo)管，深靜脈穿刺處每日消毒更換敷料。加強(qiáng)對病人氣道及口咽部的護(hù)理。嚴(yán)格消毒器械，包括呼吸機(jī)管道、霧化器、氣管插管、吸痰管、給氧面罩、鼻導(dǎo)管及濕化瓶。呼吸機(jī)安裝空氣過濾裝置，不用串聯(lián)霧化器，機(jī)械通氣時間不宜過長。做好呼吸機(jī)管道及冷凝水的管理。實(shí)施呼吸機(jī)氣囊最小壓力容積和最小漏氣法充氣技術(shù)。加強(qiáng)營養(yǎng)支持療法，提高血清白蛋白，減少胃液內(nèi)細(xì)菌叢集，可降低NP的發(fā)生。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。做好病人體位管理。ICU護(hù)士的培訓(xùn)要求護(hù)士熟悉病情變化，熟練操作儀器，能積極配合搶救。所以，護(hù)士在進(jìn)入ICU之前，應(yīng)有一定時間的專業(yè)培訓(xùn)。除各種有關(guān)的基礎(chǔ)理論外，重點(diǎn)培訓(xùn)以下方面：基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)要苦練基本功，尤其是危重病人的床上擦浴、更換床單、胸部體療等護(hù)理操作更為重要。護(hù)理評估能力按等級密切觀察病情和生命體征的變化，綜合各種病人的檢查結(jié)果和心理反應(yīng)，迅速做出護(hù)理評估，反饋?zhàn)o(hù)理信息，制定護(hù)理計劃，落實(shí)護(hù)理措施，評價護(hù)理措施。各種急救技術(shù)心肺復(fù)蘇要反復(fù)進(jìn)行操作訓(xùn)練，要求ABC步驟達(dá)到準(zhǔn)確、熟練、標(biāo)準(zhǔn)化的水平。各種疾病的搶救程序會熟練與醫(yī)生默契配合。各種急救儀器會熟練掌握其性能、操作、管理及護(hù)理。各種監(jiān)護(hù)制度要熟知并嚴(yán)格執(zhí)行。溝通技巧能力ICU病人常因氣管插管、氣管造口等原因失去了語言表達(dá)能力，為維持患者和外界的信息溝通，護(hù)士需要掌握一些特殊的溝通技巧，要學(xué)會非語言的溝通能力。ICU的設(shè)置和護(hù)理管理ICU充足的護(hù)士人力資源配制是保證ICU護(hù)理質(zhì)量的首要前提。綜合ICU中病人與護(hù)士的比例至少應(yīng)達(dá)到1：2?3，?？艻CU中比例至少應(yīng)達(dá)到1：1?2。一、 概述重癥護(hù)理是指對人類現(xiàn)存的威脅生命的情況或潛在的健康問題，作適當(dāng)?shù)脑\斷及處理的措施。重癥護(hù)理為病人提供持續(xù)加強(qiáng)性的護(hù)理及措施，使病人的病情恢復(fù)穩(wěn)定以及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，維持病人的最佳健康狀態(tài)。二、 危重病人的特點(diǎn)生命體征不穩(wěn)定。病情變化快。兩個以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭。病情發(fā)展可能會危及到病人生命。三、 危重病人的監(jiān)護(hù)主要是對危重病人可能發(fā)生器官、系統(tǒng)功能衰竭前功能減退的一些征象進(jìn)行及時、連續(xù)和系統(tǒng)地嚴(yán)密監(jiān)測和治療，防止多器官系統(tǒng)功能衰竭的發(fā)生，從而為治療原發(fā)病贏得時間和機(jī)會，進(jìn)行有效的?？浦委熀妥o(hù)理。四、 RICU的基本設(shè)置多功能吊塔、通風(fēng)系統(tǒng)、中心監(jiān)護(hù)儀、床邊監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、心電圖機(jī)、除顫機(jī)、輸液泵、微量注射泵、起搏器、氣管插管及切開急救器材、血濾機(jī)、支氣管鏡、電子計算機(jī)等。有條件的應(yīng)配備血液氣體分析儀、床邊X線機(jī)、等設(shè)備。（一） 多功能醫(yī)療柱一吊塔多功能醫(yī)療柱是在RICU、CCU及重癥監(jiān)護(hù)室中使用的一種先進(jìn)可靠的設(shè)備。它不僅保證了所有氣源和供電終端有效地集中在設(shè)備上，而且像座橋般伸展在工作站中心之即病床之上?？梢苿拥倪\(yùn)載架有足夠的空間放置各種所需儀器設(shè)備，使之不與地板相接觸。裝置運(yùn)載架可做旋轉(zhuǎn)，從病床上任何角度都能見到裝置的正面部分。優(yōu)越性：設(shè)備集中，可大大增加空間，提高急救效率。設(shè)備可上下移動、旋轉(zhuǎn)，增加醫(yī)護(hù)工作的自由度。環(huán)境檔次高、井然有序?？扇我鈹U(kuò)展安裝設(shè)備。用電安全。（二） 通風(fēng)系統(tǒng)單獨(dú)進(jìn)風(fēng)、回風(fēng)系統(tǒng)（上進(jìn)風(fēng)、下排風(fēng)）。在RICU病房除一般病房應(yīng)有設(shè)備之外，還要有自己的特殊設(shè)備。常用的有以下幾類：（三） 血流動力學(xué)監(jiān)護(hù)設(shè)備心電圖機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、中心靜脈壓測定儀、除顫器、起搏器、心輸出量測定儀、Swan-Ganz氣囊漂浮導(dǎo)管等。（三） 呼吸功能監(jiān)護(hù)設(shè)備呼吸機(jī)、潮氣量測定儀、喉鏡、簡易人工呼吸器、口咽通氣道、鼻咽通氣道、多種型號的氣管插管和氣道造口管、纖維支氣管鏡等。（四） 腎功能檢測設(shè)備尿比重計、透析設(shè)備、動靜脈血液過濾設(shè)備等。（五） 中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)設(shè)備眼底鏡、腦電圖機(jī)、顱內(nèi)壓測定儀、超聲診斷儀、CT掃描儀、經(jīng)顱多普勒儀等。（六） 特殊護(hù)理設(shè)備測溫儀、自動血壓儀、電熱毯、冰帽、微型電腦輸液泵、抗休克褲等。五、 完整的病床單位病床以可控制床頭、床尾及兩側(cè)床體高低并有床檔保護(hù)的為佳。床單位常規(guī)設(shè)置有床邊監(jiān)護(hù)儀、呼吸器、簡易呼吸囊、聽診器、吊頂輸液軌道、醫(yī)院中心控制的供氧管道、真空負(fù)壓及壓縮空氣等裝置、除顫機(jī)、多功能電源插銷若干及地?zé)?。六?ICU護(hù)理人員的配備ICU的護(hù)理工作量比普通病房繁重緊張，考慮到護(hù)士有休假、病假及產(chǎn)假，為了使每個病人24小時均有一名護(hù)士護(hù)理，故每張床需要3?4名護(hù)士?，F(xiàn)國內(nèi)很多醫(yī)院都很難達(dá)到這一標(biāo)準(zhǔn)，有關(guān)部門尚無ICU護(hù)士編制的具體規(guī)定。但綜合ICU中病人與護(hù)士的比例至少應(yīng)達(dá)到1：2.5?3，專科ICU中比例至少應(yīng)達(dá)到1：1?2.ICU充足的護(hù)士人力資源配制是保證ICU護(hù)理質(zhì)量的首要前提。護(hù)理人員配備不足必定會給醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和安全帶來隱患。同時ICU護(hù)理人員結(jié)構(gòu)要合理，各級護(hù)理人員的職責(zé)要明確。關(guān)于ICU護(hù)士的培訓(xùn)，國內(nèi)起步較晚，很多醫(yī)院已開展此項(xiàng)工作。經(jīng)過ICU專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)的護(hù)士應(yīng)獲得相應(yīng)的資格證書，應(yīng)持證上崗。我國與國外在這方面管理上存在很大差距。，各醫(yī)院目前正根據(jù)自己的條件培訓(xùn)ICU護(hù)士。七、 ICU的病室環(huán)境要求中心護(hù)士站應(yīng)設(shè)在所有病床的中央?yún)^(qū)。ICU每張床的占地面積應(yīng)比普通病室的要大，一般宜在15?20cm2左右。相鄰床位可根據(jù)需要使用玻璃間隔或隔離簾，以便于臨床觀察和操作為原則。設(shè)置單獨(dú)的隔離病房。遇有嚴(yán)重感染、傳染、免疫功能低下等病人應(yīng)及時與其他病人隔離。病房要有通風(fēng)設(shè)備（上進(jìn)風(fēng)下回風(fēng)）。每個房間應(yīng)配有流動水洗手設(shè)備。每張床床頭應(yīng)設(shè)有醫(yī)院中心控制的高壓氧氣管道、真空負(fù)壓及壓縮空氣裝置等。每張床床旁應(yīng)設(shè)有多功能電源插頭?？煽刂撇〈泊差^床尾高低，床體兩側(cè)有可升降的床檔保護(hù)裝置。ICU內(nèi)的照明應(yīng)以病人及醫(yī)護(hù)人員適宜的強(qiáng)度而定。夜間使用較暗的壁燈，床位上方的吊燈應(yīng)盡量減少，以免病人感到耀眼。急救時要有足夠的亮度。各病床前應(yīng)有醒目的時鐘，以滿足病人對時間概念的需求，同時便于醫(yī)護(hù)人員工作。每張床床旁應(yīng)有緊急呼叫系統(tǒng)，以備緊急情況下使用。病室內(nèi)所有物品尤其是急救物品放置位置要固定，每日應(yīng)有專人檢查。八、 ICU的護(hù)理管理（一） 護(hù)理管理的重點(diǎn)：質(zhì)量、安全、服務(wù)。質(zhì)量管理是護(hù)理管理的核心。護(hù)理質(zhì)量的核心問題體現(xiàn)在護(hù)理工作應(yīng)是一切以病人為中心，為病人提供滿意的服務(wù)。質(zhì)量管理應(yīng)體現(xiàn)服務(wù)第一、預(yù)防為主的思想。病人的醫(yī)療護(hù)理安全，是提高護(hù)理質(zhì)量的基本保證。（二） ICU的管理原則病室有較完善的管理制度及規(guī)程，各項(xiàng)治療、監(jiān)測和護(hù)理措施應(yīng)遵循及時、連續(xù)的原則。護(hù)士不能離開病人，這是密切觀察病人病情變化最基本的保證。所有病人均為特級護(hù)理，記護(hù)理記錄并有護(hù)士簽名，護(hù)理工作要責(zé)任到人。急救設(shè)備和措施應(yīng)常備。搶救用物要有專人負(fù)責(zé)，每天檢查，有備無患。急救物品及設(shè)備放置的位置要固定，使用后要物歸原處。各監(jiān)測參數(shù)必須定時觀察、記錄、儲存、分析、綜合和判斷，以便對病人的病情變化做出迅速的反映和處理。報警信號就是呼救。醫(yī)生、護(hù)士要責(zé)任明確，更要密切配合。全科護(hù)理人員均有方便快捷的通訊聯(lián)系方式以應(yīng)付緊急情況。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑制度、治療用藥核對制度、搶救工作制度，采取有效措施，防止護(hù)理差錯、事故的發(fā)生。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則和消毒隔離制度，以減少污染和降低感染率。（三） ICU的護(hù)理質(zhì)量管理各種工作常規(guī)制度健全。病人的安全保障（1） 每位病人均為特級護(hù)理，護(hù)理要責(zé)任到人。（2） 護(hù)士應(yīng)隨時在病人床邊觀察病情，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化。（3） 危重病人的病床應(yīng)有床擋防護(hù)。（4） 護(hù)士在治療用藥時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行''三查七對〃制度，采取有效防范措施，防止差錯事故的發(fā)生。護(hù)理質(zhì)量控制（1） 所有病人都要有特護(hù)記錄，并有護(hù)士簽名。（2） 護(hù)士要做好病人的基礎(chǔ)護(hù)理工作。（3） 護(hù)士要了解所管病人的病情及基本資料，這是作好危重病人護(hù)理的基本保證。通過交接班、護(hù)理記錄、病歷、醫(yī)生查房和護(hù)士查房了解病人的診斷、主要的治療目標(biāo)、生命體征、病人的不適主訴、吸氧方式、呼吸機(jī)條件、輸液情況、特殊用藥（尤其是血管活性藥物）、治療后的反應(yīng)（包括用藥及儀器）和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、主要的異常化驗(yàn)、特殊檢查、各種引流情況、皮膚等情況。（4） 用藥及時準(zhǔn)確，治療工作到位。（5） 保證各種管道通暢，并妥善固定，避免脫出。（6） 熟練掌握急救儀器的使用及報警的原因和處理。（7） 掌握緊急情況的處理步驟，如心跳或呼吸驟停、人工氣道阻塞等。（8） 護(hù)理工作應(yīng)以人為本，尊重病人的人格，加強(qiáng)與病人的交流溝通。（9） 對每位清醒病人轉(zhuǎn)出或出院時進(jìn)行滿意度調(diào)查，必要時做一些解釋工作。（10） 加強(qiáng)對護(hù)理人員的考核。4.ICU特護(hù)記錄的書寫（1） 書寫要求書寫整齊，清晰，不得涂改。記錄中有錯字時，在錯字上畫'=〃，在其上方或后面寫正確的字，然后簽名。不得在原字上改，不得刀刮、膠粘和用涂改液。記錄要簽字，要求誰記錄誰簽字，時間更改的記錄要簽全名。未注冊的護(hù)士記錄的內(nèi)容和簽字（包括實(shí)習(xí)學(xué)生），帶教老師或高年資護(hù)士必須檢查其護(hù)理記錄的書寫內(nèi)容并簽字。（2） 特護(hù)記錄的書寫內(nèi)容的要求記錄內(nèi)容應(yīng)體現(xiàn)客觀性、連續(xù)性、動態(tài)性。護(hù)理記錄的內(nèi)容均為客觀記錄及病人的主觀主訴，不要出現(xiàn)護(hù)士的主觀分析和判斷，并應(yīng)用醫(yī)學(xué)規(guī)范術(shù)語。長期及臨時醫(yī)囑的內(nèi)容執(zhí)行后均要在護(hù)理記錄單上體現(xiàn)。護(hù)理記錄單應(yīng)全部用中文書寫（公認(rèn)英文縮寫如：HR、BP等除外）。皮膚損傷應(yīng)有面積范圍，護(hù)理記錄應(yīng)有相應(yīng)的護(hù)理措施和療效評價。注明臥位姿勢。使用藥物（如抗心律失常藥、升壓藥、降壓藥、利尿藥、平喘藥、降溫藥等）后護(hù)理記錄單上應(yīng)要注明療效評價。病情發(fā)生變化時，護(hù)理記錄內(nèi)容要詳細(xì)，觀察和記錄要及時。5.ICU的感染控制措施（1） 醫(yī)護(hù)人員在做各種操作前后要注意流動水洗手。（2） 采取有效的消毒隔離措施，預(yù)防醫(yī)源性感染。（3） 限制人員出入，執(zhí)行家屬探視制度。（4） 遇有嚴(yán)重感染（如MRSA）、傳染、免疫功能低下等病人應(yīng)住隔離房間。（5） 需隔離的病人應(yīng)有專人護(hù)理，必要時其用物與其他病人要分開。（6） 作好細(xì)菌學(xué)的監(jiān)測。（7）隔離病人轉(zhuǎn)出或出院后要做到終末消毒。九、為病人提供“以人為本"的全人護(hù)理服務(wù)在工作繁忙的ICU，護(hù)士往往把工作的重心放在病人的生理需要，重視搶救護(hù)理技術(shù)，以致常常忽略病人的各種心理需求和心理反應(yīng)。護(hù)理工作最珍貴的部分，即是人與人的實(shí)際接觸，護(hù)士應(yīng)以人的關(guān)懷和交流溝通技巧去實(shí)踐護(hù)理工作。首先要轉(zhuǎn)變觀念，要把病人看作是一個完整的人，而不只是疾病。整體護(hù)理是一種思想，而不是一種形式。護(hù)理工作要始終貫徹和落實(shí)''以病人為中心〃、''以人為本〃的整體護(hù)理思想。根據(jù)本科室的特點(diǎn)和具體情況，采取一些必要的措施，增強(qiáng)服務(wù)意識。（一）重癥病人的心理壓力及應(yīng)對心理壓力主要來源擔(dān)心病情，某些治療和操作如氣管插管等，病房的環(huán)境不適，醫(yī)療費(fèi)用等。重癥病人常見的心理反應(yīng)情緒低落，焦慮，煩躁，害怕，恐懼，甚至抵觸、不合作。針對重癥病人的心理壓力，護(hù)理人員應(yīng)采取的措施（1） 增強(qiáng)病人自尊護(hù)士在接班前主動介紹自己的名字，下班交班后和病人告別，以表示對病人的尊重。護(hù)理操作之前要稱呼病人全名。保護(hù)病人的隱私權(quán)和尊嚴(yán)。在治療及護(hù)理操作過程中盡量減少暴露病人身體。采取任何治療或護(hù)理措施時，須向病人解釋目的及過程。在病人未參與的情況下，避免在床旁討論病人的病情。（2） 降低環(huán)境壓力控制噪音。減少不必要的嘈雜聲，降低工作人員說話的音調(diào)，將監(jiān)護(hù)儀器的聲音盡量降低。盡早去除不必要的監(jiān)護(hù)儀器及設(shè)備。當(dāng)病人病情允許時，應(yīng)盡量將病房的門關(guān)上。向病人解釋各種儀器的警報聲音代表的意義。巳預(yù)防儀器警報聲音的發(fā)生。F.當(dāng)各種儀器報警時，應(yīng)盡快消除警聲并予以處理。為病人提供安靜的環(huán)境，促進(jìn)病人睡眠，并使之不受干擾?？刂骗h(huán)境的聲音。關(guān)掉不必要的燈光。在房間內(nèi)懸掛時鐘、日歷。降低情緒壓力。在護(hù)理操作過程中盡量減輕病人的不適感。護(hù)士應(yīng)多與病人溝通，關(guān)心詢問病人，鼓勵病人表達(dá)感受，引導(dǎo)病人說出不適及擔(dān)憂的問題。在條件允許的情況下，可增加家屬探視的次數(shù)及時間，讓病人和家屬相處。幫助和鼓勵家屬可用輕柔的技巧撫慰病人，以增強(qiáng)病人和家屬的感情交流。巳對病人提出的問題要簡單清楚的回答，不能回避。盡量安排固定的護(hù)士護(hù)理。除工作需要外，護(hù)士不要離開病人身邊，以增加病人的安全感。（3） 減輕病人的不適感協(xié)助病人采取舒適的臥位，每2小時協(xié)助病人翻身、更換體位、肢體活動。采取一些相應(yīng)的緩解不適的措施。（4）對于因人工氣道導(dǎo)致病人無法說話時，護(hù)士應(yīng)注意向病人說明人工氣道對病人的重要性。向病人及家屬解釋適當(dāng)約束雙手的重要性。給病人手中放好呼叫鈴的按扭。經(jīng)常詢問病人有哪些不適感。為病人準(zhǔn)備寫字板、認(rèn)字詞板、情景圖畫等，以協(xié)助病人表達(dá)自己的需求。（二）ICU護(hù)士的心理壓力及應(yīng)對心理壓力主要來源（1） 個人方面護(hù)理重癥病人的能力欠佳，經(jīng)驗(yàn)不足，性格與工作應(yīng)對策略不配合，對重癥護(hù)理工作興趣較低或排斥等。（2） 工作環(huán)境方面相對封閉且狹窄的空間，各種噪音過重（如病人呻吟、儀器噪音、醫(yī)護(hù)人員說話）、相對較多的污物等。（3） 工作性質(zhì)方面須具備處理各種重癥病人的突發(fā)狀況的能力和各種搶救技術(shù)。置身在各種感染源中，有高度被感染的危險性。要同時面對病人和家屬的問題與需求，有時是他們的無理要求或意見。體力負(fù)荷過大，常常要護(hù)理幾位重癥病人。繁重而緊張的工作造成身心疲乏。工作常規(guī)項(xiàng)目繁瑣且須1小時或幾分鐘監(jiān)測1次。經(jīng)常要暴露于放射線環(huán)境中。頻繁為危重病人翻身或搬動病人及彎腰處理各種引流情況，故腰背部損傷發(fā)生率較高。X作忙碌且壓力大，常錯過進(jìn)餐時間。（4） 社會環(huán)境方面收入與工作量不成比例。執(zhí)行過多的非護(hù)理專業(yè)工作。工作得不到院內(nèi)其他同事及病人、家屬的理解。工作做好時少得到表揚(yáng)，出現(xiàn)問題時得到過度的批評。心理壓力應(yīng)對措施管理者要適時適度地緩解護(hù)士壓力、預(yù)防身心疲乏及增進(jìn)工作滿意度。（1） 減輕護(hù)理人員過度的工作負(fù)荷，維持護(hù)患適當(dāng)?shù)谋壤＃?） 加強(qiáng)專業(yè)培訓(xùn)，提高專科護(hù)理技術(shù)。（3） 在適宜的時間、空間下，適當(dāng)抒發(fā)自己的情緒。（4） 安排適當(dāng)?shù)男蓍e及社交活動。（5） 多給予正向支持，適當(dāng)給予獎賞與贊美。（6） 積極支持或提供進(jìn)修和再教育的機(jī)會。（7） 管理者的獎懲要客觀且公正。（8） 管理者要通過正常渠道為ICU護(hù)士爭取相關(guān)的待遇。第二節(jié)RICU監(jiān)護(hù)總論一、RICU危重病人護(hù)理計劃1、 不同疾病參照本?？萍膊∽o(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。2、 環(huán)境管理：病室環(huán)境干凈整潔，溫度25-26°C，濕度50-70%。加強(qiáng)對病人的保溫。保持空氣凈化系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)正常。定時保養(yǎng)維修空氣層流凈化過濾裝置。3、 體位護(hù)理：根據(jù)病情給予合適臥位，有誤吸危險者取半側(cè)臥位，床頭抬高30-45度。對昏迷神志不清，煩燥不安的病人，采用保護(hù)性措施，給予床檔、壓瘡防治墊等，經(jīng)家屬知情同意后予以約束具保護(hù)。4、 觀察病情：監(jiān)測生命體征、意識、瞳孔、CVP、SpO2、尿量、末檔循環(huán)、疼痛、?？瓢Y狀及體征情況，遵囑記錄出入量，觀察排泄物的性狀，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生，詳細(xì)記錄。5、 保持呼吸道通暢：及時清除口鼻腔、氣道分泌物，避免誤吸，防止舌后墜。有活動假牙都應(yīng)取下，有舌頭后墜時，可用舌鉗將舌頭固定，必要時行氣管切開或氣管插管術(shù)，痰多且病情允許時行翻身、叩背同時吸痰1/1?2h。酌情進(jìn)行氣濕化。6、 建立有效的靜脈通路，保護(hù)靜脈通道通暢，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥，保證治療，保持水電解質(zhì)平衡，觀察藥物的作用及不良反應(yīng)。7、 根據(jù)管道專科要求執(zhí)行管道護(hù)理，標(biāo)識管道長度及日期。保持各管道通暢，妥善固定、防脫落、扭曲、堵塞，同時注意無菌技術(shù)操作，防逆行感染。留置尿管病人保持引流通暢，早晚用消毒尿道口，保持局部清潔干燥。8、 營養(yǎng)護(hù)理：進(jìn)食前，清理呼吸道及口鼻腔分泌物，取半臥位。給予飲食指導(dǎo)，視病情攝入高蛋白、低脂肪、高維生素易消化食物。必要時可用鼻飼，并記錄每次飲食量，做好管飼護(hù)理。9、 安全護(hù)理：確保儀器設(shè)備正常使用和安全，評估使用中的儀器設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)，監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等設(shè)備報警設(shè)置合理并處于打開狀態(tài)，備好急救藥品和物品，配合醫(yī)生進(jìn)行治療和搶救。10、 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做到病人“三短”和“六潔”。每日為病人清潔口腔3次，清醒病人飯后協(xié)助其漱口，評估壓瘡、跌倒/墜床風(fēng)險，落實(shí)各項(xiàng)防范措施，預(yù)防墜積性肺炎、壓瘡、墜床的發(fā)生，翻身、叩背1/2h。會陰沖冼1/d。酌情洗頭、擦浴1/w。11、 心理護(hù)理：關(guān)心病人，多與病人交流溝通，呼吸機(jī)病人使用肢體語文溝通，玩具呼吸叫器伸手可及，消除病人恐懼、焦慮等不良情緒，以樹立病人戰(zhàn)勝疾病的信心。12、 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，詳細(xì)記錄出入量，動態(tài)記錄病情變化及各種監(jiān)護(hù)參數(shù)變化，責(zé)任護(hù)士對所分管病人知曉“九知道”、“四及時”。二、RICU危重病監(jiān)護(hù)計劃生命體征監(jiān)測：R、BP、P、SpO2指標(biāo)記錄1/h.有創(chuàng)動脈血監(jiān)測：肝素生理鹽水沖管，1/h.觀察波型變化情況，加壓呼吸機(jī)指標(biāo)監(jiān)測：記錄呼吸機(jī)型號、人機(jī)連接方式、機(jī)械通氣模式、呼吸參數(shù)設(shè)置，調(diào)整參數(shù)時隨時記錄。記錄24h出入量：每班一小結(jié)，24h一總結(jié)，醫(yī)囑靜脈入液量每班累計，必要時詳細(xì)記錄。營養(yǎng)支持：每日攝入營養(yǎng)按公斤體重計算，確保足夠的營養(yǎng)攝入。營養(yǎng)液鼻飼者，200ml/次，緩慢液入，6次/d?；蜃襻t(yī)囑給予。發(fā)熱病人監(jiān)測：發(fā)熱患者按發(fā)熱護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，并嚴(yán)密監(jiān)測體溫變化，按要求留取血培養(yǎng)標(biāo)本，留取血標(biāo)本要在熱度最高時，如有寒戰(zhàn)，應(yīng)在塞戰(zhàn)時米血。嚴(yán)格床邊交接班制度：護(hù)士長或護(hù)理組長帶領(lǐng)并參加每一位危重患者的床頭交接班，交接班流程采取全身由頭至腳的系統(tǒng)交接法，加特殊藥物、療法、監(jiān)護(hù)等項(xiàng)目。皮膚狀態(tài)監(jiān)護(hù)：對高危病人進(jìn)行壓瘡風(fēng)險評估，＞16分者需嚴(yán)密監(jiān)測皮膚狀態(tài)改變，并及時采取預(yù)防褥瘡的護(hù)理措施。小組負(fù)責(zé)制：監(jiān)護(hù)室護(hù)士排班采取小組分工負(fù)責(zé)制，護(hù)士長指派經(jīng)驗(yàn)豐富，責(zé)任心強(qiáng)的高年資護(hù)士任組長，負(fù)責(zé)對病人實(shí)施24h不間斷全程監(jiān)護(hù)。第二節(jié)各器官功能不全或障礙護(hù)理計劃一、急性肺損傷/成人呼吸窘迫綜合征護(hù)理計劃（一）氧合監(jiān)護(hù)1.定時監(jiān)測血?dú)庵笜?biāo)的變化，根據(jù)血?dú)庹{(diào)整吸氧濃度，保持SpO2>90%。2,吸氧濃度的調(diào)節(jié)：早期、短時高濃度吸氧（吸氧濃度40%?60%為宜），在監(jiān)測血氧飽和度的同時進(jìn)行調(diào)節(jié)。3.FiO2>60%時應(yīng)預(yù)防氧中毒。密切觀察患者有無胸骨后痛、鼻塞、咽喉痛、嚴(yán)重頑固性咳嗽、惡心、嘔吐等癥狀。4.鼻導(dǎo)管吸氧時及時擦試鼻腔3/d,防止鼻粘膜干燥。5.應(yīng)用面罩或有創(chuàng)機(jī)械通氣治療前、后30min及必要時采血?dú)鈾z查。6.嚴(yán)密觀察血壓、心率的變化，防止因氣道壓力增高對循環(huán)的不利影響。（二）體液的監(jiān)護(hù)1.嚴(yán)密監(jiān)測中心靜脈壓和平均肺動脈壓的變化。2.觀察全身消腫程度，合理安排白蛋白等膠體液體的輸入。3.靜脈液體需24h均速輸入，控制輸液速度。快速補(bǔ)液時，專人守侯，密切觀察心率、血壓、呼吸及CVP變化。4.準(zhǔn)確記錄24h尿量和出入量，密切觀察利尿劑應(yīng)用效果和肺水腫減輕癥狀。5.嚴(yán)密觀察肺水腫的癥狀和體征，預(yù)防肺水腫。（三）呼吸功能監(jiān)測1.監(jiān)測血?dú)夥治龆〞r抽取動脈血?dú)夥治?，一般上呼吸機(jī)前和上呼吸機(jī)后半小時，或調(diào)整呼吸機(jī)設(shè)置參數(shù)時檢查動脈血?dú)庵笜?biāo)，并根據(jù)其血?dú)庵底兓?，隨時調(diào)整呼吸機(jī)設(shè)置參數(shù)。2.觀察呼吸頻率及節(jié)律的變化，一旦出現(xiàn)呼吸窘迫癥狀和體征，立即報告醫(yī)生，及時處理。3.動態(tài)監(jiān)測脈氧飽和度的變化，發(fā)現(xiàn)SpO2進(jìn)行性下降，及時調(diào)整FiO2或呼吸機(jī)指標(biāo)。4.監(jiān)測分鐘通氣量變化，注意呼吸頻率及潮氣量對分鐘通氣量的影響。5.PEEP設(shè)置大于8cmHO2時，不可隨意斷機(jī)，要在逐漸調(diào)低此值后，方可斷機(jī)。叩背時動作要輕柔，以防止肺損傷。一旦發(fā)現(xiàn)患者呼吸困難加重，呼吸音減弱或消失，脈氧飽和度持續(xù)下降，要報告醫(yī)生，及時處理。（四） 生命體征監(jiān)護(hù)1.隨時監(jiān)測生命體征變化。記錄生命體征1/h，應(yīng)用血管活性藥物隨時記錄生命體征的變化。2,監(jiān)測意識狀態(tài)改變，及時發(fā)現(xiàn)肺性腦病的癥狀和體征。3.觀察瞳孔變化。（五） 皮膚粘膜澤監(jiān)護(hù)口皮膚蒼白，口唇紫紺等均為缺氧表現(xiàn)，而皮膚潮紅、多汗，結(jié)膜充血等為CO2潴留的表現(xiàn)。同時注意觀察有無休克體征和尿量變化，并注意與單純?nèi)毖鹾虲O2潴留相鑒別。（六） 營養(yǎng)支持□1.如不能正常經(jīng)口進(jìn)食，應(yīng)給予鼻飼或胃腸外營養(yǎng)。2,如進(jìn)食后，病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀，報告醫(yī)生及時給予處理。3.按公斤體重計算患者所需熱量，確保24h的能量供給。二、呼吸衰竭護(hù)理計劃按內(nèi)科及呼吸系統(tǒng)疾按病一般護(hù)理常規(guī)。（一）11型呼吸衰竭評估患者的神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚顏色、尿量和糞便顏色等，有無休克、肺性腦病、消化道出血等。觀察各類藥物作用和副作用（尤其是呼吸興奮劑）。評估機(jī)械通氣患者的缺氧程度和通氣效果；監(jiān)測動脈血?dú)夥治龊透黜?xiàng)化驗(yàn)指數(shù)變化。評估患者的心理狀態(tài)及社會支持情況?！咀o(hù)理措施】患者絕對臥床休息，嚴(yán)格控制陪護(hù)和探視，充分保證患者休息。能進(jìn)食者，鼓勵進(jìn)食高蛋白、豐富維生素、易消化、無刺激的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。病情危重者給予鼻飼。保持呼吸道通暢鼓勵患者咳嗽、咳痰，更換體位和多飲水。危重患者每2?3小時翻身拍背1次，幫助排痰。如建立人工氣道患者或使用機(jī)械通氣者，按相應(yīng)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。神志清醒者可行霧化吸入，2?3次/日，每次10?20分鐘。合理吸氧。根據(jù)血?dú)夥治龊团R床情況而定。二型呼吸衰竭注意給予持續(xù)低濃度低流量吸氧，吸氧流量從0.5L/min起，最高不超過2L/min。嚴(yán)密觀察病情變化，警惕休克、肺性腦病及消化道出血等并發(fā)癥。一旦發(fā)現(xiàn)，及時報告和處理，做好特護(hù)記錄。遵醫(yī)囑給予治療，注意觀察藥物的作用和副作用。使用呼吸興奮劑時，必須保持呼吸道通暢；對煩躁不安、失眠者，無有創(chuàng)機(jī)械通氣技術(shù)時慎用鎮(zhèn)靜劑，以防呼吸抑制。采用持續(xù)鎮(zhèn)靜療法時，及時喚醒，維持最佳鎮(zhèn)靜狀態(tài)，即可完成指令性動作、輕微刺激可喚醒。做好皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡發(fā)生。給予心理支持，安撫患者，緩解或消除患者的害怕、緊張和恐懼情緒。三、急性心肌梗死護(hù)理計劃按內(nèi)科及循環(huán)系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評估】評估誘發(fā)患者心絞痛的因素，了解疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間，疼痛發(fā)作時有無大汗或惡心、嘔吐等伴隨癥狀，觀察抗心絞痛藥物的療效及不良反應(yīng)。監(jiān)測心電圖變化，注意有無形態(tài)、節(jié)律等變化，了解心肌缺血程度、有無心率失常。嚴(yán)密監(jiān)測患者的血壓、脈搏、呼吸、體溫、面色、心律、心率、尿量等變化，注意潛在并發(fā)癥的發(fā)生，如心力衰竭、心源性休克、心律失常、心搏驟停等。評估患者對疾病的認(rèn)知程度和心理狀態(tài)，有無緊張、焦慮情緒?！咀o(hù)理措施】囑患者絕對臥床休息3~7天，嚴(yán)格限制探視，落實(shí)患者的生活護(hù)理。患者胸痛發(fā)作時禁食，2天內(nèi)進(jìn)食流質(zhì)飲食，之后改為軟食。少量多餐，宜給予低熱量、低脂肪、低鹽、產(chǎn)氣少、適量纖維素的清淡飲食。持續(xù)心電監(jiān)測3~7天或至生命體征平穩(wěn)。嚴(yán)密監(jiān)測生命體征每1小時1次并記錄，注意潛在并發(fā)癥的發(fā)生。遵醫(yī)囑予氧氣吸入。最初2~3天內(nèi)，間斷或持續(xù)氧氣吸入，鼻導(dǎo)管吸氧流量為4~6L/min。面罩吸氧流量為6~8L/min?？刂铺弁?，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，必要時肌內(nèi)注射哌替啶50~100mg。預(yù)防便秘，保持大便通暢。避免用力大便，必要時使用緩瀉劑或開塞露塞肛。溶栓治療時應(yīng)監(jiān)測出凝血時間，觀察藥物的不良反應(yīng)。行心血管介入治療者按介入治療術(shù)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。給予心理支持，緩解緊張和焦慮情緒。四、急性心衰護(hù)理計劃按內(nèi)科及循環(huán)系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。【護(hù)理評估】評估可能引起患者急性心力衰竭的原因，了解既往病史。監(jiān)測患者的血壓、心率、呼吸頻率及深度、有無氣促及肺部啰音等。觀察患者是否咳粉紅色泡沫痰，評估患者的出入水量是否平衡等。評估患者缺氧的程度，如有無煩躁不安等意識障礙、皮膚黏膜顏色有無發(fā)紺等。評估患者對疾病的認(rèn)知度和心理狀態(tài)，有無緊張、恐懼、害怕等情緒?！咀o(hù)理措施】協(xié)助患者取端坐位，雙腿下垂，以利于呼吸和減少靜脈回心血量。緊急情況下可行四肢輪流三肢結(jié)扎法減少靜脈回流。急性心衰期暫禁食；病情好轉(zhuǎn)并穩(wěn)定后，宜低鹽、清淡飲食。給予高流量氧氣吸入。在濕化瓶內(nèi)加入30%~50%乙醇抗泡沫劑，保證足夠的血氧分壓。迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥，如硫酸嗎啡、硝酸脂類、利尿藥、氨茶堿等，嚴(yán)格控制輸液速度。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察血壓、心率、呼吸、神志、尿量等，準(zhǔn)確記錄出入量。給予心理支持，安慰患者，避免精神過度緊張。五、急性腎衰竭護(hù)理計劃按泌尿系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評估】了解患者有無心、肺、肝、腎嚴(yán)重疾病，有無感染以及使用對腎有損害的藥物等誘因。評估患者體溫、心率、呼吸、血壓、尿量、神志及水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂程度等，判斷急性腎衰竭程度等。評估患者的心理狀況，有無焦慮、恐懼等情緒?！咀o(hù)理措施】患者應(yīng)臥床休息，協(xié)助生活護(hù)理。給予高熱量、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，對于高分解代謝或透析患者可適當(dāng)放寬蛋白質(zhì)入量，盡可能減少鈉、鉀、氯的攝入量。對于不能口服補(bǔ)充營養(yǎng)的患者，可采用鼻飼和胃腸外營養(yǎng)療法。血鉀升高者，嚴(yán)格限制含鉀藥物和食物的攝入。迅速糾正一切可逆的病因，停用影響腎臟血流灌注的藥物和（或）腎毒性藥物，如氨基糖苷類抗生素、某些第一代頭孢菌素、磺胺類藥、非甾體抗炎藥、造影劑、重金屬以及順鉑等。密切觀察生命體征變化，特別是血壓、尿量變化。評估患者有無定向力障礙、抽搐等電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)，有無尿毒癥癥狀如持續(xù)嘔吐、煩躁、嗜睡等。一旦發(fā)現(xiàn)高鉀血癥、代謝性酸中毒、急性肺水腫、心力衰竭等立即做好緊急透析治療等準(zhǔn)備。準(zhǔn)確記錄24小時出入水量，維持體液平衡。少尿期應(yīng)按“尿出為入”的原則補(bǔ)充入液量，而多尿期入水量比出量少500~1000ml。遵醫(yī)囑執(zhí)行，注意觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。做好心理護(hù)理，減輕或消除焦慮、恐懼情緒。六、糖尿病酮癥酸中毒（DKA）護(hù)理計劃按內(nèi)分泌疾病一般護(hù)理及糖尿病護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評估】了解患者以往有無糖尿病及其類型，有無糖尿病癥狀加重的表現(xiàn)。了解患者有無感染、胰島素中斷或不適當(dāng)增減、飲食不當(dāng)、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠和分娩等誘發(fā)因素。評估體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識、面色、末梢溫度及尿量，特別注意呼吸頻率、深度及有無爛蘋果味。了解血糖、血酮等檢測結(jié)果。了解患者及家屬對疾病的認(rèn)識及心理反應(yīng)。【護(hù)理措施】給予患者絕對臥床休息，注意保暖。患者清醒，可給予含脂肪低、含糖低的食物，鼓勵飲水。迅速建立靜脈輸液通路，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)充血容量，確保胰島素及時輸入，糾正水、電解質(zhì)紊亂和調(diào)節(jié)酸堿平衡。輸液時應(yīng)根據(jù)患者年齡、心、肺、腎功能情況，酌情調(diào)整補(bǔ)液的成分及速度，避免發(fā)生心力衰竭、肺水腫等并發(fā)癥。給予氧氣吸入。密切觀察病情變化，有條件者給予心電監(jiān)護(hù)。觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量等，準(zhǔn)確記錄出入水量。根據(jù)血壓、心率、每小時尿量、末梢循環(huán)情況以及必要時根據(jù)中心靜脈壓決定輸液量和速度。一般在無心力衰竭時應(yīng)先快后慢，用生理鹽水改善血容量，輸膠體溶液糾正休克。遵醫(yī)囑測量血糖、血酮及生化檢測，及時報告醫(yī)師調(diào)整醫(yī)囑?；杳哉甙椿杳宰o(hù)理常規(guī)。高熱者按高熱護(hù)理常規(guī)。【健康指導(dǎo)】指導(dǎo)患者正確使用胰島素，避免隨意停用或突然減量。避免受涼、精神創(chuàng)傷及過度勞累，積極治療各種感染。交待患者當(dāng)口渴、多飲、多尿等癥狀加重伴有惡心、嘔吐時，立即就診。腦出血護(hù)理常規(guī)按神經(jīng)系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。【護(hù)理評估】評估既往病史，是否有高血壓、動脈粥樣硬化、腦動靜脈病變等疾病。了解起病前有無情緒激動、過度興奮、勞累、用力排便等。評估有無頭痛、嘔吐、應(yīng)激性潰瘍、肢體癱瘓、失語及吞咽困難等癥狀和體征。評估嘔吐的性狀，有無噴射性嘔吐，了解頭痛的程度。了解實(shí)驗(yàn)室等檢查結(jié)果，如血糖、血脂、CT、MRI等。評估患者對疾病的認(rèn)識和心理狀態(tài)?！咀o(hù)理措施】急性期絕對臥床休息2~3周，避免一切可能使患者血壓和顱內(nèi)壓增高的因素，包括移動頭部、用力大便、情緒激動等。有精神癥狀如躁動時，加床欄。給予低鹽、低脂、低膽固醇、豐富維生素及易消化飲食。發(fā)生應(yīng)激性潰瘍者應(yīng)禁食。有意識障礙及吞咽障礙者予以鼻飼流質(zhì)。根據(jù)醫(yī)囑治療和觀察藥物療效。靜脈滴注20%甘露醇時，應(yīng)防止藥物外滲，保證脫水效果，做到每次在30分鐘內(nèi)快速滴完，并觀察尿量，如4小時內(nèi)尿量V200ml應(yīng)慎用或停用。嚴(yán)密觀察病情變化，預(yù)防再出血、消化道出血、腦疝等并發(fā)癥。及時測量體溫、血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔變化，監(jiān)測尿量和水、電解質(zhì)變化。如出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視神經(jīng)盤水腫、血壓升高、神志障礙加深、脈搏變慢、呼吸不規(guī)則等，應(yīng)警惕腦疝形成。若患者出現(xiàn)呃逆、腹部飽脹、胃液呈咖啡色或解黑色大便，提示消化道出血，應(yīng)立即通知醫(yī)師及時給予止血藥物。保持呼吸道通暢，神志不清者頭偏向一側(cè)勤吸痰，防異物及痰液堵塞。定時翻身拍背，預(yù)防吸入性肺炎和肺不張。對于擬手術(shù)治療者，協(xié)助做好手術(shù)準(zhǔn)備。保持癱瘓肢體功能位置和預(yù)防壓瘡護(hù)理，盡早進(jìn)行肢體功能和語言康復(fù)訓(xùn)練。給予心理安撫和支持，鼓勵積極治療。【健康指導(dǎo)】堅持低鹽、低脂飲食，多食新鮮蔬菜水果，保持大便通暢，戒煙酒，忌暴飲暴食，避免過度勞累、情緒激動、突然用力過度等不良刺激，預(yù)防再出血。遵醫(yī)囑服藥，控制血壓、血脂等。高血壓者不應(yīng)自行增減或停用降壓藥。指導(dǎo)肢體功能癱瘓者盡早進(jìn)行肢體功能康復(fù)訓(xùn)練。上消化道出血護(hù)理常規(guī)按內(nèi)科及消化系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評估】詢問患者有無引起上消化道出血的疾病，如食管疾病、胃十二指腸疾病、門靜脈高壓癥、肝膽疾病及血管性疾病等。評估患者嘔血與黑糞的量、顏色和性狀，判斷出血的、部位及時間。評估患者體溫、脈搏和血壓，觀察患者面色，評估有無失調(diào)性周圍循環(huán)衰竭。了解患者的飲食習(xí)慣、工作性質(zhì)，評估患者對疾病的心理反應(yīng)。【護(hù)理措施】患者絕對臥床休息，宜取側(cè)臥位或仰臥位頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，避免嘔血誤入呼吸道引起窒息，必要時吸氧?；顒有猿鲅陂g禁食。給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測患者心率、血壓、呼吸、尿量、面色及神志變化。評估嘔血或黑糞的量及性狀，準(zhǔn)確判斷活動性出血情況。積極做好有關(guān)搶救準(zhǔn)備，如建立有效的靜脈輸液通道，立即配血、藥物止血、氣囊壓迫止血、內(nèi)鏡治療、介入治療、手術(shù)治療等。遵醫(yī)囑給予補(bǔ)充血容量、止血、抑制胃酸分泌等藥物，觀察藥物療效和不良反應(yīng)。給予口腔護(hù)理，保持口腔清潔。協(xié)助患者便后用溫水輕擦肛門周圍，做好皮膚護(hù)理。安撫患者及家屬，給予心理支持，減輕恐懼，穩(wěn)定情緒?！窘】抵笇?dǎo)】向患者講解引發(fā)本病的相關(guān)因素，預(yù)防復(fù)發(fā)。指導(dǎo)患者合理飲食、活動和休息，避免誘因。指導(dǎo)患者和家屬觀察嘔血和黑糞的量、性狀、次數(shù)、掌握有無繼續(xù)出血的征象。一旦出現(xiàn)反復(fù)嘔血并呈鮮紅，或出現(xiàn)黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄或呈暗紅，應(yīng)考慮再出血，立即就醫(yī)。第四節(jié)RICU危重護(hù)理計劃一、肺栓塞護(hù)理計劃（一） 護(hù)理評估及時發(fā)現(xiàn)肺栓塞危險因素，如股靜脈、深股靜脈和骼外靜脈等，并采取相應(yīng)護(hù)理措施。栓塞程度評估：通過癥狀和體征的動態(tài)觀察，判斷病情程度。如胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困難、血壓等變化。（二） 護(hù)理措施提供適宜的治療、休息環(huán)境，患者的房間應(yīng)該舒適、安靜，空氣新鮮。絕對臥床休息，防止活動促使靜脈血栓脫落，發(fā)生再次肺栓塞。監(jiān)測重要生命體征，如呼吸、血壓、心率、心律及體溫等。必要時采取止痛措施，對胸痛較重、影響呼吸的患者，應(yīng)給予止痛處理，以免劇烈胸痛影響患者的呼吸運(yùn)動。5給予吸氧。對單純低氧血癥者，根據(jù)缺氧程度，給予中高流量吸氧。合并通氣功能障礙者，給予持續(xù)低流量吸氧。對深靜脈血栓形成者，抬高肢體并制動，每日2次測量雙下肢周徑并記錄。注意保暖，防止受涼，預(yù)防感冒。定期復(fù)查動脈血?dú)饧靶碾妶D。溶栓期間觀察及護(hù)理：（1）溶栓期間應(yīng)觀察出血癥狀和體征，如皮下穿刺點(diǎn)出血、牙齦出血、痰中帶血，嚴(yán)重時可出現(xiàn)腦出血，當(dāng)發(fā)現(xiàn)病人有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、神志改變等腦出血癥狀，應(yīng)及時報告醫(yī)生，采取有效措施。監(jiān)測出、凝血時間，盡量減少有創(chuàng)監(jiān)測項(xiàng)目，動、靜脈穿刺要選用小號針頭，穿刺后要充分壓迫止血，放松壓迫后要觀察是否繼續(xù)出現(xiàn)皮下滲血。合理營養(yǎng)配膳。以清淡、易消化、富含維生素為宜，除吃富含纖維素的食物外，必要時可給予緩瀉劑或甘油灌腸，防止便秘。二、大咯血窒息計劃立即暢通氣道：①病人取患側(cè)臥位，頭低腳高位，床尾抬高45°左右，迅速排除積血，如牙關(guān)緊閉，則用開口器撬開，清理口腔、咽部積血，并適當(dāng)拍背以利排血；②必要時將有側(cè)孔的較粗鼻導(dǎo)管迅速插入氣管內(nèi)，邊進(jìn)邊吸，深度要達(dá)到隆突以上;③也可用硬質(zhì)氣管鏡插入氣管內(nèi)吸引凝血塊;④在緊急情況下，可作氣管切開，從套管內(nèi)吸出積血，通暢氣道。迅速建立輸液通道：選擇大而直的血管，最好選擇套管針，準(zhǔn)備三通管，使用止血藥的同時，確保輸血補(bǔ)液暢通。高流量吸氧：如有呼吸抑制者，應(yīng)給予呼吸興奮劑。其他處理：有急性心力衰竭者給予強(qiáng)心劑，若心跳停止，則立即行心肺復(fù)蘇術(shù)；急查動脈血?dú)夥治?，根?jù)血?dú)饨Y(jié)果糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂。有出血性休克時，按休克病人實(shí)施救治和護(hù)理?？┭潭仍u估：根據(jù)咯血多少和咯血持續(xù)時間和迅速來判斷。大量鮮血從口鼻噴出，量在1000ml以上者，為急性致死性大咯血；如18?24h內(nèi)咯血量在100?600ml者，也稱為大咯血。及時發(fā)現(xiàn)窒息先兆：①咯血突然停止或減少；②面色蒼白、胸悶、煩燥、恐懼或神情呆滯，喉頭作響、大汗淋漓、皮膚紫紺等；③一側(cè)或雙側(cè)呼吸音消失。如出現(xiàn)上述先兆，應(yīng)立即采取急救措施?？┭笞o(hù)理：鎮(zhèn)靜與休息大咯血病人需要絕對臥床休息，并減少搬動，必要時可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥，但要慎重，以防出現(xiàn)呼吸衰竭。少量咯血病人可適當(dāng)休息，盡量減少活動。取患側(cè)臥位病變部位明確后，應(yīng)取患側(cè)臥位，防止出血順位流入健側(cè)肺，發(fā)生吸入性肺炎或堵塞健肺氣道，加重呼吸困難和窒息。出血停止時，也可取半坐位，減少下肢及腹腔血液回流，降低肺循環(huán)壓力，有利肺血管收縮。（3） 高熱護(hù)理咯血伴高熱者，可在患側(cè)胸部加置冰袋冷敷，以反射性引起患者胸部血管收縮。冬季可用沙袋壓迫胸部制動，以利止血。（4） 飲食少量多餐易食用富有營養(yǎng)、富含維生素的溫涼半流食，禁用刺激性食物和飲料。大咯血期間應(yīng)禁食水。保持大便通暢，防止便秘，以防用力，再次引發(fā)咯血。保持口腔清潔，餐后及時漱口。（5） 病情觀察仔細(xì)觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，及時準(zhǔn)確記錄咯血頻次、持續(xù)時間、咯血量和出血的顏色和性質(zhì)。（6） 給予心理護(hù)理耐心解釋和安慰病人，解除顧慮，消除緊張、恐懼心理。保持病區(qū)安靜、盡時減少探視，定時消毒病室，定時通風(fēng)換氣，保持室內(nèi)空氣新鮮。及時傾倒咯出的血液，及時更換血跡污污染的衣物及被服，以減少對病人的不良刺激。（7） 藥物治療護(hù)理：垂體后葉素輸入過快時，可出現(xiàn)頭痛、面色蒼白、心悸、惡心、出汗。胸悶、腹部不適、血壓升高等不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)減慢輸液速度，并及時報告醫(yī)生給予處理。給予擴(kuò)血管藥物可引起血壓下降，因此，給藥前，應(yīng)測量血壓，如血壓過低，需先補(bǔ)充血容量；靜滴半小時及結(jié)束時，均應(yīng)測血壓，觀察其變化。輸入止血藥時，輸入液量不宜過多，以免增加血容量，增加肺循環(huán)壓力使出血不易停止。三、重癥肺炎護(hù)理計劃（一） 病情評估嚴(yán)密觀察癥狀和體征，如發(fā)熱、胸痛、咳嗽、呼吸困難、肌肉痛、惡心、嘔吐、食欲不振等。尤其當(dāng)發(fā)熱病人出現(xiàn)血壓下降、呼吸增快及末稍循環(huán)障礙時，要格外重視生命體征的評估，以防病情加重。（二） 護(hù)理措施維持呼吸道通暢：（1）體位：患側(cè)臥位、臥床時雙手上舉，置于床墊上，以利于胸部擴(kuò)張。盡量避免仰臥位，以防痰液誤吸。協(xié)助除