細(xì)菌性痢疾

BacillaryDysentery

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院馮繼紅概述由志賀菌屬（shingle）引起的腸道傳染病，又稱志賀菌?。╯higellosis）臨床表現(xiàn)是腹痛、腹瀉、里急后重和黏液膿血便，伴有發(fā)熱及全身毒血癥癥狀，嚴(yán)重者可有感染性休克和（或）中毒性腦病常年散發(fā)，夏秋多見(jiàn)，常見(jiàn)病病原學(xué)

（pathogens）

病原學(xué)毒素：各種痢疾桿菌均可產(chǎn)生內(nèi)毒素、外毒素內(nèi)毒素引起全身反應(yīng)，如發(fā)熱、毒血癥、休克外毒素（志賀毒素）1.腸毒素：滲出、水樣便2.細(xì)胞毒素：炎癥、黏液膿血便3.神經(jīng)毒素（血管毒素）：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀病原學(xué)抵抗力：在外界環(huán)境中生存力較強(qiáng)，耐低溫，但對(duì)理化因素的抵抗力較弱，對(duì)各種化學(xué)消毒劑均很敏感流行病學(xué)

（epidemiology）

傳染源：為菌痢病人及帶菌者。傳播途徑：通過(guò)消化道傳播。食物、水、生活用品或手，經(jīng)口使人感染；亦可通過(guò)蒼蠅污染食物而傳播。流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制與病理

（pathogenesisandpathology）發(fā)病機(jī)制志賀菌致病應(yīng)具備的條件：具有介導(dǎo)細(xì)菌吸附的不光滑型脂多糖O抗原有侵襲上皮細(xì)胞并在其中繁殖的能力侵襲、繁殖后可產(chǎn)生毒素急性菌痢發(fā)病機(jī)制

感染痢疾志賀菌Ⅰ型可引起溶血性尿毒綜合征。細(xì)菌很少侵入黏膜下層，一般亦不侵入血流，故極少發(fā)生菌血癥或敗血癥。急性菌痢發(fā)病機(jī)制

急性細(xì)菌性痢疾發(fā)病機(jī)制示意圖中毒型菌痢發(fā)病機(jī)制

內(nèi)毒素：引起發(fā)熱、毒血癥、急性微循環(huán)障礙機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的過(guò)敏反應(yīng)中毒型菌痢發(fā)病機(jī)制

1.內(nèi)毒素直接作用于腎上腺髓質(zhì)、興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)釋放腎上腺素、去甲腎上腺素，使小血管發(fā)生痙攣性收縮；2.內(nèi)毒素直接作用刺激網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)釋放各種血管擴(kuò)張物質(zhì)，使血漿外滲、血液濃縮；3.血小板聚集，釋放血小板因子3，促進(jìn)血管內(nèi)凝血，加重微循環(huán)障礙；引起急性微循環(huán)障礙，感染性休克、DIC、重要臟器衰竭。病理改變

菌痢的腸道病變主要在結(jié)腸，以乙狀結(jié)腸和直腸病變最顯著。腸黏膜的基本病變：急性期是彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥。慢性期則可有腸黏膜水腫及腸壁增厚，潰瘍修復(fù)，引起息肉樣增生及疤痕形成，導(dǎo)致腸腔狹窄。臨床表現(xiàn)

（clinicexpression）臨床表現(xiàn)

潛伏期：平均1～2日（數(shù)小時(shí)至7日）根據(jù)病程長(zhǎng)短和病情特點(diǎn)可以分為急性和慢性菌痢普通型

起病急，高熱可伴畏寒寒戰(zhàn)；腹痛、腹瀉、里急后重；黏液膿血便輕型

全身毒血癥狀及腸道癥狀均較普通型輕，亦可轉(zhuǎn)慢性中毒性菌痢

（2）腦型（呼吸衰竭型）：以嚴(yán)重腦癥狀為主，由于腦血管痙攣引起腦缺血、缺氧、腦水腫及顱內(nèi)壓升高，嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝，呼吸衰竭。（3）混合型：具有以上兩型之表現(xiàn)，為最兇險(xiǎn)之類型，病死率很高。慢性菌痢

指急性菌痢病程遷延超過(guò)2個(gè)月病情未愈者，與下列因素有關(guān)：1.急性期未及時(shí)診斷及抗菌治療不徹底者2.耐藥菌株感染3.抵抗力低下：患者原有營(yíng)養(yǎng)不良及免疫功能低下，或原有慢性疾病如胃腸道疾病、慢性膽囊炎或腸寄生蟲病等4.細(xì)菌菌型：福氏志賀菌易致慢性感染

慢性菌痢

慢性遷延型急性發(fā)作型慢性隱匿型實(shí)驗(yàn)室檢查

（laboratoryexam）實(shí)驗(yàn)室檢查

（一）血常規(guī)急性期血白細(xì)胞總數(shù)增高，中性粒細(xì)胞亦增高。慢性期則可有貧血。（二）便常規(guī)糞便外觀多為黏液膿血便，可無(wú)糞質(zhì)。鏡檢有大量膿細(xì)胞或白細(xì)胞及紅細(xì)胞，如有巨噬細(xì)胞更有助于診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查

（三）血清學(xué)檢查（四）病原學(xué)檢查

1.確診有賴于糞便培養(yǎng)出痢疾桿菌。

2.核酸檢測(cè)。并發(fā)癥

（complication）并發(fā)癥

志賀菌血行感染（志賀菌敗血癥）溶血性尿毒綜合征關(guān)節(jié)炎瑞特（Reiter）綜合征神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥診斷

（diagnosis）診斷

流行病學(xué)資料臨床資料實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷

（differentialdiagnosis）鑒別診斷

急性菌痢須與急性阿米巴痢疾、細(xì)菌性胃腸型食物中毒、其他病原菌引起的急性腸道感染、急性腸套疊及急性壞死性出血性小腸炎等相鑒別。中毒型菌痢應(yīng)于流行性乙型腦炎、金黃色葡萄球菌或革蘭陰性桿菌敗血癥鑒別。鑒別診斷

慢性菌痢須與下列疾病鑒別：（1）結(jié)腸癌及直腸癌（2）慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎（3）慢性血吸蟲病鑒別診斷

急性菌痢與急性阿米巴痢疾鑒別要點(diǎn)鑒別要點(diǎn)急性菌痢急性阿米巴痢疾病原及流行病學(xué)痢疾桿菌，流行性阿米巴原蟲，散發(fā)性全身癥狀多有發(fā)熱及毒血癥癥狀多不發(fā)熱，少有毒血癥癥狀

胃腸道癥狀腹痛重，有里急后重，腹瀉每日十?dāng)?shù)次至數(shù)十次，多為左下腹壓痛腹痛輕，無(wú)里急后重，腹瀉每日數(shù)次，多為右下腹壓痛糞便檢查量少，黏液膿血便，鏡檢有多數(shù)白細(xì)胞及紅細(xì)胞，可見(jiàn)吞噬細(xì)胞糞便培養(yǎng)有痢疾桿菌量多，暗紅色果醬樣血便，有腥臭，鏡檢白細(xì)胞少，紅細(xì)胞多，有夏-雷晶體，有溶組織阿米巴滋養(yǎng)體乙狀結(jié)腸鏡檢查腸黏膜彌漫性充血、水腫及淺表潰瘍（急性期一般不做）腸黏膜大多正常，有散在潰瘍，邊緣深切，周圍有紅暈預(yù)后

影響預(yù)后的因素有：①菌型②臨床類型③全身免疫狀態(tài)④治療

治療

（treatment）

治療

一、急性菌痢1.一般治療2.病原治療

用藥時(shí)應(yīng)參考當(dāng)前菌株藥物敏感情況選擇用藥。治療

2.病原治療（1）喹諾酮類：有強(qiáng)的殺菌作用，對(duì)耐藥菌株亦有較好的療效，較理想的藥物。本藥因可影響骨骺發(fā)育，故孕婦不宜使用，兒童則應(yīng)慎用或短期應(yīng)用。（2）復(fù)方磺胺甲噁唑：又稱復(fù)方新諾明。3.對(duì)癥治療治療

二、中毒型菌痢應(yīng)早期診斷及時(shí)采用綜合措施搶救治療。1.病原治療應(yīng)用有效的抗菌藥物靜脈滴注如喹諾酮類或三代頭孢菌素。治療

2.對(duì)癥治療（l）降溫鎮(zhèn)靜。（2）休克的治療：擴(kuò)充血容量及糾正酸中毒，血管活性藥解除血管痙攣，改善微循環(huán)可短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。（3）腦病的治療：降溫、降低顱內(nèi)壓。治療

三、慢性菌痢的治療