護理文書質(zhì)量檢查評分表護理文書質(zhì)量檢查評分表護理文書質(zhì)量檢查評分表V:1.0精細整理，僅供參考護理文書質(zhì)量檢查評分表日期：20xx年X月護理文書書寫質(zhì)量評分表姓名：科別：床號：住院號：第一診斷：項目項目標準缺陷內(nèi)容扣分標準扣分體溫單20分1.項目完整，準確，版面整潔2.字跡清楚，點線整齊，嚴禁涂改3.體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、大便次數(shù)等按要求填寫4.清潔灌腸、留置尿管、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、輔助呼吸等要有標識楣欄項目、頁碼填寫不完整項40℃線以上，35℃線以下內(nèi)容不完整處添畫數(shù)據(jù)與實際不符1/處標識內(nèi)容未在體溫單上填寫處體溫、脈搏等未按要求填寫1/處住院周數(shù)未按要求填寫，無標記者藥物過敏試驗未記錄1/項醫(yī)囑單10分1.簽名及時、準確、清楚、有執(zhí)行時間2.有執(zhí)行者簽名且簽名清晰可辨認執(zhí)行時間漏寫，藥物過敏試驗結(jié)果漏填1/處頁面不整潔，簽名潦草漏簽名，涂改處護理記錄單60分1.入院評估全面、及時、正確，內(nèi)容與首次記錄一致2.楣欄填寫完整3.首次護理記錄入院后8小時內(nèi)完成4.病程護理記錄具有連續(xù)性5.危重患者護理記錄單按醫(yī)囑或常規(guī)準確及時記錄出入量，生命體征及病情等6.術(shù)前護理記錄：重點記錄對病情的觀察，術(shù)前準備情況，術(shù)前向病人交待的注意事項及心理護理和健康教育執(zhí)行情況，術(shù)前用藥和特殊病情變化7.術(shù)后護理記錄：重點記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、回室時間及麻醉清醒狀態(tài)，生命體征，傷口情況，術(shù)后體位，引流情況，術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況等8.病情穩(wěn)定患者每周記錄1-2次，病情變化或加重隨時記錄，危重患者班班記錄，特殊檢查、用藥、治療、護理隨時記錄。手術(shù)當天要有術(shù)后護理情況的記錄，以后根據(jù)病情記錄。入院即為一級護理的病人，至少連續(xù)記錄三個班次，直到病情穩(wěn)定，有特殊情況隨時記錄9.危重患者護士長查房每周一次，記錄重點問題及指導性措施10.搶救記錄必須及時完成，特殊情況在6小時內(nèi)記錄11.出院記錄8小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括：入院日期、手術(shù)日期、出院日期、當天患者健康狀況及出院指導入院評估內(nèi)容缺項或不正確處特殊病情無治療、護理等連續(xù)性記錄1/項首次護理記錄未按時完成1/項記錄內(nèi)容重點不突出，重點病情漏記2/項重點內(nèi)容記錄有缺陷（檢查，治療，用藥，護理等）2/項記錄內(nèi)容無連續(xù)性，描述不確切2/項無健康教育內(nèi)容或宣教后不及時評估1/項記錄內(nèi)容不規(guī)范1/處病情記錄不及時1/項醫(yī)學術(shù)語應(yīng)用欠妥處出現(xiàn)主觀性的描述1/處出入量、生命體征記錄錯漏/次術(shù)前、術(shù)后護理記錄有缺陷1/項缺術(shù)后護理記錄2/次未按要求的頻次記錄1/次未按要求轉(zhuǎn)寫危重患者護理記錄單2護理記錄應(yīng)真實、客觀、準確、及時、完整2.各記錄單項目填寫完整、格式正確3.字跡清楚，無錯別字；護理記錄正楷簽名，用黑色筆按規(guī)定修改；護長或上級護理人員用紅色筆修改，簽全名及修改時間，每頁修改不超過三處4..語句通順、標點符號應(yīng)用正確缺整頁護理記錄單造成病歷不完整5/次未按要求修改或修改超過三處次上級護理人員修改未注明姓名、時間次字跡草、語句不通順，標點符號錯誤次錯別字、涂改，漏添項目、格式有誤次檢查日期：