心肌炎（Myocarditis

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第一頁，共三十七頁。概述(ɡàishù)

心肌炎(Myocarditis)指心肌中有局限性或彌漫性的急性、亞急性或慢性的炎性病變，可原發(fā)于心肌，也可是全身性疾病的一部分。炎性病變可累及心肌、間質(zhì)、血管、心包或心內(nèi)膜。病因(bìngyīn)有感染、理化因素、藥物等，最常見的是病毒性心肌炎。第二頁，共三十七頁。病毒性心肌炎（ViralMyocarditis）定義指嗜心肌(xīnjī)性病毒感染引起的，以心肌(xīnjī)非特異性間質(zhì)性炎癥為主要病變的心肌(xīnjī)炎。包括無癥狀的心肌局灶性炎癥和心肌彌漫性炎癥所致的重癥心肌炎。第三頁，共三十七頁。一、流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)兒童和40歲以下(yǐxià)成年人居多；人群(rénqún)成年人發(fā)生VMC平均年齡31~35歲；多發(fā)于男性。第四頁，共三十七頁。流感病毒感染流行(liúxíng)多在冬季柯薩奇病毒感染流行(liúxíng)多見于夏季和初秋許多病毒感染具有明顯的季節(jié)分布的特點(diǎn)(tèdiǎn)；VMC的發(fā)病率一般以夏季最高，冬季最低。第五頁，共三十七頁。二、病因(bìngyīn)常見病毒感染孤兒病毒柯薩奇病毒脊髓灰質(zhì)炎病毒尤其(yóuqí)是柯薩奇B組病毒感染約占30%~50%。第六頁，共三十七頁。流感風(fēng)疹單純(dānchún)皰疹肝炎病毒HIV其他(qítā)病毒感染：第七頁，共三十七頁。三、發(fā)病(fābìng)機(jī)制病毒直接損害心肌細(xì)胞（嬰幼兒）細(xì)胞介導(dǎo)免疫機(jī)制(jīzhì)（成人）脂質(zhì)過氧化物和一氧化氮作用（有待研究）第八頁，共三十七頁。病毒(bìngdú)直接損害病毒血癥心肌細(xì)胞代謝障礙(zhàngài)，影響心肌血供心肌病變組織(zǔzhī)壞死毒素?fù)p害心肌第九頁，共三十七頁。心肌細(xì)胞變性(biànxìng)水腫單核細(xì)胞浸潤(jìnrùn)巨噬細(xì)胞+NK細(xì)胞(xìbāo)（3~9天）T淋巴細(xì)胞（7~14天）免疫機(jī)制第十頁，共三十七頁。這些變化均可損害心肌的結(jié)構(gòu)和功能。典型(diǎnxíng)病變是心肌間質(zhì)增生、水腫及充血，內(nèi)有多量炎性細(xì)胞浸潤等。第十一頁，共三十七頁。四、臨床表現(xiàn)病毒感染癥狀(zhèngzhuàng)心臟受累癥狀主要體征取決于病變的廣泛程度和嚴(yán)重性，輕者可無明顯癥狀(zhèngzhuàng)，重者可致猝死。第十二頁，共三十七頁。病毒感染癥狀(zhèngzhuàng)約半數(shù)病人在發(fā)病(fābìng)前1~3周有病毒感染前驅(qū)癥狀。發(fā)熱(fārè)、全身倦怠感等“感冒”樣癥狀惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀第十三頁，共三十七頁。心臟(xīnzàng)受累癥狀患者常出現(xiàn)心悸(xīnjì)、胸悶、呼吸困難、胸痛、乏力等表現(xiàn)。嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)阿-斯綜合征、心源性休克、猝死。第十四頁，共三十七頁。主要(zhǔyào)體征肺部啰音、頸靜脈怒張、肝大、心臟擴(kuò)大、下肢(xiàzhī)水腫等心力衰竭體征?？梢娕c發(fā)熱程度不平行(píngxíng)的心動(dòng)過速，各種心律失常，心尖部第一心音減弱，可出現(xiàn)第三心音或雜音。第十五頁，共三十七頁。重中輕分型癥狀轉(zhuǎn)歸暴發(fā)型猝死、嚴(yán)重心律失常、心源性休克和心力衰竭急性期死亡（少）痊愈（多）慢性心肌炎→擴(kuò)張型心肌?。ú浚┹p、中型各種心律失常及心肌炎、心包炎亞臨床型無自覺癥狀五、分型與轉(zhuǎn)歸急性期3個(gè)月，恢復(fù)期3個(gè)月至1年，慢性期>1年。第十六頁，共三十七頁。六、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查(jiǎnchá)血液生化檢查：血沉↑、C反應(yīng)蛋白↑、心肌肌酸激酶（CK-MB）↑、TnT↑、TnI↑病原學(xué)檢查：血清柯薩奇病毒IgM抗體滴度↑；心內(nèi)膜心肌活檢有助于病原學(xué)診斷X線檢查：心影擴(kuò)大或正常、室壁活動(dòng)異常（運(yùn)動(dòng)減弱、消失甚至(shènzhì)矛盾運(yùn)動(dòng)）心電圖：常見ST-T改變和各型心律失常，嚴(yán)重?fù)p害時(shí)可出現(xiàn)病理性Q波放射性核素檢查：左心室縮舒功能減弱第十七頁，共三十七頁。七、診斷(zhěnduàn)病史與體征：上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染，3周內(nèi)出現(xiàn)心臟特征性表現(xiàn)。病毒感染3周內(nèi)新發(fā)心律失常：竇性心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻滯、竇房傳導(dǎo)阻滯；室性早搏，房性或交界性心動(dòng)過速；ST段壓低、抬高或出現(xiàn)異常Q波。心肌損傷(sǔnshāng)的參考指標(biāo)：病程中TnI或TnT、CK-MB明顯增高；超聲心動(dòng)圖示心臟擴(kuò)大、室壁活動(dòng)異?；蚝怂貦z查證實(shí)左心室舒縮功能減弱。病原學(xué)依據(jù)：急性期從心肌或心包穿刺液中檢測出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原；第二份血清中同型病毒抗體滴度較第一份血清升高4倍或一次抗體效價(jià)≥640者為陽性；病毒特異性IgM≥1:320者為陽性。具備前3項(xiàng)中任何2項(xiàng)，在排除其他原因心肌疾病后，臨床上可診斷急性病毒性心肌炎；若同時(shí)具備病原學(xué)依據(jù)，可從病原學(xué)上確診病毒性心肌炎；若僅病毒抗體陽性者，在病原學(xué)上只能擬診為急性病毒性心肌炎；若有阿-斯綜合征發(fā)作、充血性心力衰竭、心肌梗死樣心電圖改變、心源性休克、急性腎功能衰竭、持續(xù)性室性心動(dòng)過速表現(xiàn)，診斷為重癥病毒性心肌炎。標(biāo)準(zhǔn)第十八頁，共三十七頁。鑒別(jiànbié)診斷急性重癥病毒性心肌炎急性心肌梗死人群青壯年中老年男性病因病毒感染，既往健康冠心病危險(xiǎn)因素癥狀乏力、心悸、胸悶、心前區(qū)不適；胸痛較少或較輕。胸骨后壓榨性疼痛心電圖ST段和T波異常，無特異性、固定演變規(guī)律；Q波消失快。ST段弓背向上抬高，有特征性演變規(guī)律；Q波隨病情逐漸增深、加寬、范圍擴(kuò)大。心肌酶升高相對(duì)不顯著，酶峰不明顯升高明顯，酶峰分布明顯第十九頁，共三十七頁。一般治療(zhìliáo)對(duì)癥治療改善心肌代謝抗病毒治療免疫抑制劑中藥治療其他八、治療(zhìliáo)要點(diǎn)第二十頁，共三十七頁。一般(yībān)治療急性期應(yīng)臥床休息，補(bǔ)充(bǔchōng)富含維生素和蛋白質(zhì)的食物?？蓽p輕心臟負(fù)荷(fùhè)，減少心肌耗氧，有利于心功能的恢復(fù)，防止病情加重或轉(zhuǎn)為慢性病程。第二十一頁，共三十七頁。對(duì)癥(duìzhèng)治療心力衰竭利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（速尿、托拉塞米；依那普利、培哚普利）頻發(fā)室性期前收縮、快速性心律失?？剐穆墒СＫ幬铮ɡ嗫ㄒ颉ⅵ率荏w阻滯劑、美西律或胺碘酮）完全性房室傳導(dǎo)阻滯臨時(shí)心臟起搏器第二十二頁，共三十七頁。改善心肌(xīnjī)代謝維生素C氧自由基清除劑抑制氧自由基對(duì)脂質(zhì)中多價(jià)不飽和脂肪酸的攻擊抑制炎癥細(xì)胞釋放超氧化物自由基，減輕對(duì)心肌的破壞降低毛細(xì)血管通透性，減輕組織水腫，改善微循環(huán)，利于心肌修復(fù)輔酶Q10較強(qiáng)的抗氧化性能保護(hù)缺血心肌線粒體的形態(tài)與功能維持心肌的能量代謝縮小心肌缺血、壞死(huàisǐ)范圍維生素E、丹參氧自由基清除劑從多環(huán)節(jié)阻斷氧自由基對(duì)心肌細(xì)胞的損害減少病情遷延、提高臨床治愈率第二十三頁，共三十七頁。二磷酸果糖(guǒtáng)一種新型能量代謝賦活劑激活磷酸果糖激酶和丙酮酸激酶活性→細(xì)胞內(nèi)ATP和磷酸肌酸濃度增加→促進(jìn)鉀離子內(nèi)流→恢復(fù)細(xì)胞靜息狀態(tài)有益于缺血缺氧狀態(tài)下細(xì)胞的能量代謝和葡萄糖利用防止白細(xì)胞產(chǎn)生有毒的氧自由基增加紅細(xì)胞韌性，減少細(xì)胞損傷，改善心肌細(xì)胞功能第二十四頁，共三十七頁。抗病毒治療(zhìliáo)利巴韋林、干擾素廣泛抗病毒作用抑制病毒復(fù)制，減少心肌損害兩者小劑量聯(lián)合應(yīng)用可協(xié)同作用，減少兩種藥物(yàowù)的不良反應(yīng)WIN54854一種新型抗病毒藥阻止病毒穿入細(xì)胞和脫衣殼的作用抗病毒藥往往只有(zhǐyǒu)在感染病毒的早期才能有療效。第二十五頁，共三十七頁。免疫(miǎnyì)抑制劑腎上腺皮質(zhì)激素適用于重癥病毒性心肌炎；甲潑尼龍80mg/d——抑制免疫反應(yīng)，保護(hù)心肌細(xì)胞，利于局部炎癥和水腫消退；地塞米松10~30mg/d——改善電活動(dòng)，減輕細(xì)胞病變等。FTY720一種新型免疫抑制藥物。具有抵抗感染病原體的作用；顯著減少(jiǎnshǎo)外周血淋巴細(xì)胞數(shù)量，阻止其浸潤入靶細(xì)胞。急性期應(yīng)用存在爭議。急性期病毒損傷較重，應(yīng)用會(huì)加重病情；慢性期機(jī)體(jītǐ)自身免疫及細(xì)胞免疫反應(yīng)強(qiáng)烈，應(yīng)用可保護(hù)心肌。第二十六頁，共三十七頁。中藥(zhōngyào)治療黃芪抗病毒和免疫調(diào)節(jié)功能；正性肌力作用(zuòyòng)；可作為VMC的綜合治療藥物?？鄥⒖共《竞透纳菩募」δ堋Ｅ；撬?、能氣朗、丹參、生脈飲改善臨床癥狀，增加機(jī)體抵抗力。第二十七頁，共三十七頁。其他(qítā)藥物L(fēng)-精氨酸屬于誘導(dǎo)型NO合成酶抑制劑。減輕(jiǎnqīng)心肌壞死，抑制炎性細(xì)胞浸潤。低分子肝素抑制心肌中膠原纖維沉積，減輕心肌炎性反應(yīng)。第二十八頁，共三十七頁。九、案例(ànlì)與護(hù)理床號(hào)：1床姓名：吳邪住院號(hào)：771256性別：男性年齡：15歲入院診斷：病毒性心肌炎主訴：發(fā)熱2周，陣發(fā)性胸悶胸痛3天?，F(xiàn)病史：患者2周前無明顯誘因下出現(xiàn)乏力、發(fā)熱，最高體溫(tǐwēn)達(dá)38.5℃，自行口服日夜百服寧無效，3天前出現(xiàn)胸悶伴輕度胸痛，間斷發(fā)作，逐漸加重?，F(xiàn)為進(jìn)一步治療收治入院，患者精神萎靡，胃納、睡眠差，無明顯體重下降。無特殊既往史、過敏史。體格檢查：T：38℃，P：120次/分，R：20次/分，BP：120/76mmHg。輔助檢查：心肌酶譜增高——CK、AST、CK-MB、LDH不同程度增高，肌鈣蛋白陽性，血沉增快。心電圖——竇性心動(dòng)過速，ST段抬高。

第二十九頁，共三十七頁。護(hù)理(hùlǐ)診斷/問題疼痛：胸痛，與心肌損傷后缺血有關(guān)?；顒?dòng)(huódòng)無耐力與心肌受損、并發(fā)心律失?；蛐牧λソ哂嘘P(guān)。潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭。焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后、學(xué)習(xí)和前途有關(guān)。知識(shí)缺乏：缺乏配合治療等方面的知識(shí)。第三十頁，共三十七頁。護(hù)理(hùlǐ)措施心理(xīnlǐ)護(hù)理患者容易發(fā)生焦慮(jiāolǜ)、恐懼等不良情緒。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)安慰患者，尊重患者，耐心、熱心、細(xì)心的詳細(xì)介紹與本病相關(guān)的知識(shí)及注意事項(xiàng)，從而消除焦慮、恐懼等不良情緒，充分發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性，積極配合治療，提高治愈率。第三十一頁，共三十七頁。護(hù)理(hùlǐ)措施休息(xiūxi)與活動(dòng)急性期——臥床休息癥狀消失、血液學(xué)指標(biāo)等恢復(fù)正常逐漸增加活動(dòng)量出院后——休息3~6個(gè)月，無并發(fā)癥者可恢復(fù)(huīfù)學(xué)習(xí)或輕體力工作6個(gè)月至1年內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)或重體力勞動(dòng)、妊娠等1個(gè)月（無并發(fā)癥者）3個(gè)月以上（重癥患者）嚴(yán)密監(jiān)測心率、心律、血壓若出現(xiàn)胸悶、心悸、呼吸困難、心律失常等，應(yīng)停止活動(dòng)，以此作為限制最大活動(dòng)量的指征第三十二頁，共三十七頁。護(hù)理(hùlǐ)措施飲食(yǐnshí)護(hù)理高蛋白、高維生素、易消化飲食，尤其是補(bǔ)充富含維生素C的食物(shíwù)，如新鮮蔬果、水果，以促進(jìn)心肌代謝與修復(fù)。戒煙酒及刺激性食物。第三十三頁，共三十七頁。護(hù)理(hùlǐ)措施并發(fā)癥護(hù)理(hùlǐ)心律失常嚴(yán)密觀察心電圖變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常。休克表現(xiàn)——面色蒼白、大汗、四肢厥冷、脈搏細(xì)弱、呼吸急促。觀察——患者神志、生命體征、心率及心律、尿量、皮膚等變化。措施(cuòshī)——一旦發(fā)生，立即通知醫(yī)生，保暖、吸氧、合理用藥等搶救。心力衰竭觀察——意識(shí)、血壓、生命體征、四肢末端皮膚色澤、溫度和尿量等;措施——控制輸液量及速度，以免加重心力衰竭。（微量泵）急性左心衰竭——取半臥位或端坐位，20%~30%酒精濕化給氧，氧流量6~8L/min。應(yīng)用利尿劑期間應(yīng)觀察尿量，注意有無低鉀表現(xiàn)。第三十四頁，共三十七頁。護(hù)理(hùlǐ)措施自我保健適當(dāng)鍛煉身體，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。注意防寒保暖，預(yù)防病毒性感冒。教會(huì)患者及家屬測脈率、節(jié)律(jiélǜ)，發(fā)現(xiàn)異常或有胸悶、心悸等