咽喉反流性疾病診療專家共識解讀

——制定背景、產(chǎn)生過程及概念審批編號：436350.022有效期至2017年5月16日僅供醫(yī)療專業(yè)人員參考咽喉反流是已經(jīng)證實(shí)的胃食管反流病

食管外表現(xiàn)*美國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會將咽喉反流定義為胃內(nèi)容物反流至咽喉引起的癥候群食管癥狀癥狀綜合征伴食管損傷的綜合征典型反流綜合征反流性胸痛綜合征反流性食管炎反流性狹窄Barrett’s食管食管腺癌食管外癥狀已證實(shí)相關(guān)可能相關(guān)反流性咳嗽綜合征反流性喉炎綜合征反流性哮喘綜合征反流性牙蝕綜合征咽炎鼻竇炎特發(fā)性肺纖維化復(fù)發(fā)性中耳炎*SanaS,etal.JFamilyPractice2011;60:458-462.VakilN,etal.AmJGastroenterol2006;101:1900-1920.咽喉反流與胃食管反流病間接或直接相關(guān)1-315%的耳鼻喉科門診患者存在咽喉反流癥狀147.9%的胃食管反流病患者合并咽喉反流病271.0%的咽喉反流病患者合并胃食管反流病2胃食管反流病是咽喉反流加重的重要因素2,31.Abou-IsmailA,etal.CurrGastroenterolRep2011;13:213-218.2.馮桂建等.中華醫(yī)學(xué)雜志2011;91:2472-2475.3.VakilN,etal.AmJGastroenterol2006;101:1900-1920.共識制定背景02癥狀和體征無特異性01咽喉反流性疾病

患病率高03缺乏統(tǒng)一診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)04國內(nèi)外尚未形成指南/共識國內(nèi)咽喉科專家參考國內(nèi)外診療文獻(xiàn)，共同討論制定專家共識，目的是規(guī)范咽喉反流性疾病的診斷和治療，為制定《咽喉反流性疾病的診療指南》奠定基礎(chǔ)中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會咽喉組等.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2016;51(5):324-325.李進(jìn)讓等.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2016;51(5):326-331.咽喉反流性疾病是耳鼻咽喉頭頸外科常見疾病高達(dá)15%的耳鼻咽喉科門診患者以及50%以上的聲音嘶啞患者與LPR相關(guān)Abou-IsmailA,etal.CurrGastroenterolRep2011;13:213-218.KoufmanJA,etal.OtolaryngolHeadNeckSurg2000;123(4):385-8.王宇光等.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2015;50(12):973-977.耳鼻咽喉科門診患者15%與咽喉反流性疾病相關(guān)1聲音嘶啞患者>50%265%3聲音嘶啞或發(fā)音障礙患者咽喉反流性疾病國內(nèi)一項(xiàng)研究，納入127例嗓音疾病患者，并通過體檢、門診、病房及網(wǎng)絡(luò)微信平臺等途徑收集RSI資料2643例一項(xiàng)前瞻性研究，納入113例未經(jīng)選擇的喉部及嗓音障礙患者咽喉反流性疾病在全球范圍內(nèi)患病率高文獻(xiàn)人群患病率(%)診斷標(biāo)準(zhǔn)李麗娜20121中國部隊(duì)中年干部11.7RSI

≥13為陽性黃靖20132南京市居民3.86RSI

≥13為陽性Spantideas20153希臘人群18.8RSI

≥13為陽性Reulbach20014美國40歲以上基于社區(qū)人群64頭頸部檢查、經(jīng)鼻纖維喉鏡提示Sone20125日本體檢人群7.1RSI≥13為陽性Kamani20126英國人群34.4RSI

≥10為陽性Lowden20097英國人群26.5RSI

≥10為陽性Lam20068中國香港人群2124小時pH檢測陽性李麗娜等.中華保健醫(yī)學(xué)雜志2012;14(6):456-458.黃靖等.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志2013;19(5):416-419.SpantideasN,etal.BMCEarNoseThroatDisord

2015;15:7.ReulbachTR,etal.OtolaryngolHeadNeckSurg

2001;124(4):448-50.5.SoneM,etal.OtolaryngolHeadNeckSurg

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2012;269(10):2219-25.7.LowdenM,etal.LogopedPhoniatrVocol

2009;34(1):32-5.8.LamP,etal.AmJOtolaryngol

2006;27(3):186-9.國內(nèi)外研究報(bào)道的咽喉反流患病率近年來,隨著現(xiàn)代生活方式及習(xí)慣的變化,咽喉反流性疾病患病率明顯提高咽喉反流與多種耳鼻咽喉頭頸外科疾病

密切相關(guān)KoufmanJA,etal.OtolaryngolHeadNeckSurg2002;127(1):32-35.咽喉反流喉痙攣聲帶反常運(yùn)動聲帶結(jié)節(jié)聲門下狹窄喉癌息肉樣變性多達(dá)一半的喉部及嗓音障礙患者存在反流咽喉反流性疾病的癥狀無特異性咽喉反流性疾病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，但均無特異性，常由其他原因引起1鄭宏良等.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2013;48(6):441-444.SataloffRT,etal.Discoverymedicine2010;10(52):213-224.聲嘶/發(fā)聲困難(間歇性)慢性咳嗽咽異感癥持續(xù)清嗓吞咽困難燒心咽喉反流患者常見癥狀(%)2咽喉反流性疾病的體征不具有特異性咽喉反流性疾病的所有體均不具有特異性，在健康人群中也存在類似咽喉異常表現(xiàn)，必須同時存在上述多種體征才能對咽喉反流性疾病作出診斷1鄭宏良等.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2013;48(6):441-444.SataloffRT,etal.Discoverymedicine2010;10(52):213-224.

紅斑和水腫其他征象常見體征

典型體征喉室部分閉塞或消失、假性聲帶溝、任克水腫、聲帶肉芽腫、潰瘍、喉癌等杓區(qū)黏膜水腫、杓間黏膜增生(結(jié)節(jié)樣或鵝卵石樣表現(xiàn))等咽喉反流性疾病喉鏡下潛在體征為1,2咽喉反流患者缺少胃食管反流病典型癥狀，

臨床診斷常出現(xiàn)診斷不足RobertTS,etal.Discoverymedicine2010;10(52):213-224.體檢各個方面的重要性被低估診斷性治療失敗可能是由于患者用藥不足常規(guī)GERD檢查結(jié)果假陰性后部喉炎和杓狀間區(qū)厚皮經(jīng)常被忽略無法識別很少或無紅斑回流和水腫之間的因果關(guān)系，特別是彌散性水腫常規(guī)GERD檢查包括酸灌注試驗(yàn)，核素掃描，食管鏡檢查和24小時pH監(jiān)測如給予PPI每天一次治療咽喉反流癥狀緩解前進(jìn)行評估（癥狀緩解可能需要幾個月的時間甚至更長）可能原因目前，國內(nèi)外缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)反流癥狀指數(shù)(refluxsymptomindex,RSI)量表及反流體征評分(Refluxfindingscore,RFS)可以簡便快捷地對咽喉反流進(jìn)行初步診斷；但由于醫(yī)師與患者的主觀因素，以及缺乏大規(guī)模的臨床對照試驗(yàn)，RSI與RFS單獨(dú)應(yīng)用并不能作為準(zhǔn)確、客觀有效的診斷工具24小時pH監(jiān)測是咽喉反流診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但臨床上并未得到廣泛應(yīng)用患者耐受性較差，檢查期間患者進(jìn)食和活動受限，費(fèi)用高病理性pH閾值的設(shè)定有爭議對偶發(fā)和輕微酸性反流事件檢測的敏感性和可重復(fù)性較差干擾因素多，假陽性率可高達(dá)30%多通道腔內(nèi)阻抗監(jiān)測(MII)：僅能測定有無反流，不能測定反流物的pH值鄭宏良等.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2013;48(6):441-444.國外研究顯示，臨床出現(xiàn)過度診斷一項(xiàng)來自墨西哥的回顧性調(diào)查研究，調(diào)查了2005年-2007年間一家私人喉科診所中，因?yàn)槁曀欢怀跏荚\斷為LPR的患者顯著或輕微改善，僅18%無改善或惡化，82%所有的患者仍存在不同程度的聲嘶癥狀在最早的抗反流治療后在最終的診斷中，沒有患者因其聲嘶癥狀而被診斷為LPR因聲嘶而被初始診斷為LPR的患者ThomasJP,etal.EurArchOtorhinolaryngol2013;270:995-999.咽喉反流性疾病的治療缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)010203李進(jìn)讓等.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2014;49(5):353-355.治療療程仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)國外一般建議診斷性治療不低于8周，治療不低于12周多數(shù)患者因費(fèi)用，治療時間長、見效慢等問題，影響服藥依從性和療效臨床開展的隨機(jī)對照研究不多，薈萃分析有限已發(fā)現(xiàn)PPI聯(lián)合胃動力藥療效優(yōu)于單純PPI但目前尚無PPI，PPI聯(lián)合胃動力藥及安慰劑的隨機(jī)對照研究國內(nèi)尚無隨機(jī)對照研究，發(fā)表文章多為經(jīng)驗(yàn)治療總結(jié)，且缺乏明確治療療程和停藥標(biāo)準(zhǔn)PPI存在一定不良反應(yīng)以及并發(fā)癥報(bào)告目前臨床上尚無規(guī)范甚至監(jiān)控這些并發(fā)癥發(fā)生的有效方法，應(yīng)用需密切隨診，定期復(fù)查目前，咽喉反流相關(guān)指南與共識極為少見國際上僅有一篇咽喉反流相關(guān)的共識11995年9月，在新奧爾良召開的咽喉反流共識報(bào)告會議，形成共識1.KoufmanJ,etal.JVoice

1996;10(3):215-6.而在我國，尚無相關(guān)指南或共識發(fā)表國內(nèi)首項(xiàng)咽喉反流性疾病診療專家共識的產(chǎn)生李進(jìn)讓等.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2016;51(5):326-331.

國內(nèi)咽喉科專家根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)以及中國國情，共同討論制定《咽喉反流性疾病診斷與治療專家共識(2015)》2015年12月，咽喉反流性疾病診斷和治療專家共識討論會在昆明召開2016年3月，咽喉科專家在北京進(jìn)行最后定稿咽喉反流性疾病的概念：目前國內(nèi)應(yīng)用混亂1咽喉反流性疾病(laryngopharyngealrefluxdisease,LPRD)是指胃內(nèi)容物反流至食管上括約肌以上部位，引起一系列癥狀和體征的總稱25胃食管喉氣管反流綜合征1喉咽反流性疾病4咽喉反流綜合征3胃食管反流的食管外癥狀2反流性咽喉炎臨床上的常見命名2命名理由：不是一個獨(dú)立的疾病，只是一些疾病的病因之一，而且無特異性癥狀和體征，多種咽喉疾病可有反流引起的一些共同癥狀和體征；因此，迫切需要一個統(tǒng)一的中文名稱李進(jìn)讓等.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2016;51(5):326-331.李進(jìn)讓等.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2014;49(5):353-355.共識對咽喉反流性疾病相關(guān)的定義進(jìn)行規(guī)范“咽喉反流”還是“喉咽反流”？“咽喉反流性疾病”還是“咽喉反流病”？如何定義“咽喉反流事件”？“咽喉反流”還是“喉咽反流”？臨床上通常的反流可到達(dá)鼻腔、鼻咽、口咽、喉咽、喉、氣管、肺等部位，引起相應(yīng)的癥狀和體征1李進(jìn)讓等.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2016;51(5):326-331.陳曦等.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志

2007;21(16):764-768.王進(jìn)等.國外醫(yī)學(xué)耳鼻咽喉科學(xué)分冊

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29(05):286-288.李進(jìn)讓.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志

2009;

44(02):172-176.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會咽喉組等.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2016;51(5):324-325.共識推薦使用“咽喉反流”并明確其定義5胃內(nèi)容物反流至食管上括約肌以上部位(包括鼻腔、口腔、咽、氣管、肺等)現(xiàn)象喉咽反流咽喉反流出現(xiàn)原因：英文“l(fā)aryngopharyngealreflux”直接翻譯不足：喉咽作為咽部的一部分，用喉咽反流容易造成曲解，是單純反流至喉咽的意思包含咽部和喉部兩大部分，更接近其實(shí)際含義4國內(nèi)文獻(xiàn)使用1-3“咽喉反流性疾病”還是“咽喉反流病”？李進(jìn)讓等.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2016;51(5):326-331.中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會.中華消化雜志2014;(10):649-661.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會咽喉組等.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2016;51(5):324-325.共識推薦使用“咽喉反流性疾病”3咽喉反流病咽喉反流性疾病有學(xué)者提出：1由于消化內(nèi)科在制定中國胃食管反流病診治指南時，應(yīng)用“胃食管反流病”2，而不是胃食管反流性疾病建議應(yīng)用咽喉反流病，與消化內(nèi)科概念相對應(yīng)咽喉反流引起的一些病癥，不是單一的疾病，而是不同疾病的表現(xiàn)，是一系列癥狀和體征咽喉反流性疾病更符合習(xí)慣用法國內(nèi)文獻(xiàn)使用1查閱百度百科、百度詞典：病是指生物體發(fā)生不健康的現(xiàn)象；疾病是病的總稱共識明確了咽喉反流性疾病的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：咽喉部異物感、持續(xù)清嗓、聲嘶、發(fā)音疲勞、咽喉疼痛、慢性咳嗽、呼吸困難、喉痙攣、哮喘