2022放射碘治療格雷夫斯病的考前須知及特殊情況處理（全文）格雷夫斯?。℅D）是一種器官特異性自身免疫性疾病，主要發(fā)生于遺傳易感的人群，女性患病率大約為男性的10倍，是引起甲亢最常見的原因。目前雖然對放射性碘（RAI）治療GD的接受率正在升高,但因條件的限制或基于其它因素的考慮，許多醫(yī)院內分泌科并不把RAI治療作為科室常規(guī)開展的治療手段，但在臨床中卻需要處理或解答患者相關的臨床問題,因此本文對于RAI治療前后的一些考前須知及特殊情況的處理以及大家普遍關心的副作用作一簡單梳理?？v覽全局：有關GD的診斷與治療GD的診斷依據(jù)特征性臨床表現(xiàn)及相關特異性檢查：甲狀腺毒癥所致高代謝的病癥和體征；甲狀腺腫大；局部患者伴有甲狀腺眼征（眼球突出和其他浸潤性眼征）或/和脛前黏液性水腫；甲功提示血清TSH降低伴或不伴甲狀腺激素升高；TRAb陽性，局部患者同時存在高滴度的血清抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）和抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）,提示可能并存橋本甲狀腺炎;甲狀腺攝1311率（RAIU”曾高或核素顯像提示甲狀腺攝取功能增強；甲狀腺超聲提示甲狀腺彌漫性腫大，或出現(xiàn)血流豐富呈火海征。目前有三種治療方案：RAI治療、抗甲狀腺藥物（ATD）和手術。RAI自1941響甲狀腺的最終功能。4.RAI治療療效評估RAI治療GD,基本不存在既可以糾正甲亢又不會造成甲減的絕對理想劑量。對于治療后到達非甲亢狀態(tài)，包括甲功正常和甲減均視為治療成功。治療結局可分為4類：A完全緩解或臨床痊愈（隨訪半年以上甲亢病癥和體征完全消失及血清FT4恢復正常）；a出現(xiàn)甲減病癥和體征（血清FT4低于正常，TSH高于正常）；a局部緩解（甲亢病癥減輕，體征局部消失，血清FT4降低比前，但未恢復正常）；a無效（病癥和體征均無改善或反而加重，血清FT4無明顯變化工RAI治療后復發(fā)率約為1%-4%。復發(fā)定義為RAI治療達完全緩解后,再次出現(xiàn)甲亢病癥和體征，甲狀腺激素水平再次升高。5.RAI治療后的再次治療RAI治療3-6個月后隨診證實病癥和體征未緩解或治療無效的患者，可再次行RAI治療。再次治療時，對前次治療無效以及伴有并發(fā)癥的患者，可適當增加1311劑量；少數(shù)甲狀腺體積較大、質地較硬的GD患者需屢次RAI治療才能獲得完全緩解。對于屢次RAI治療無效或復發(fā)的患者，應建議手術治療。RAI治療后的不良反響考前須知1311在甲狀腺外組織分布少、滯留時間短，常規(guī)治療GD的1311用量對骨髓、性腺、肝和心臟產(chǎn)生的輻射量非常有限，沒有證據(jù)會引發(fā)相應臟器組織功能的損害，即使是最臨近的甲狀旁腺損傷也非常有限。局部男性患者，RAI治療后會出現(xiàn)亞臨床的和可逆的睪酮和黃體生成素的適度下降。因此男性患者需推遲3-4個月后受精，以便精子的再生，ETA推薦這個時間延長至6個月。女性患者應該推遲懷孕，直到建立穩(wěn)定的正常甲狀腺功能（對于甲狀腺切除后行甲狀腺激素替代治療的患者），這通常需要6個月或更長的時間。然而，男女性患者一旦甲狀腺功能正常，與一般人群相比，沒有證據(jù)說明他們的生育能力下降以及后代會出現(xiàn)先天性異常。RAI治療本身并不會增加GD的死亡率。有研究發(fā)現(xiàn)沒有出現(xiàn)甲減的RAI治療患者遠期心腦血管死亡會增加，反映了持續(xù)甲亢的作用，而RAI治療后甲減行LT4治療的病人死亡率沒有發(fā)生變化。RAI治療是否會增加癌癥的發(fā)生率一直是大家關注的熱點。大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，在接受RAI治療的成人患者中，甲狀腺癌或繼發(fā)性惡性腫瘤的患病率沒有顯著增加。但有Meta分析顯示RAI治療甲亢沒有增加總體癌癥的風險，然而有增加甲狀腺癌、胃癌和腎癌風險的趨勢，需要進一步研究。此外，早期接受放射性碘治療的患者后代的遺傳損傷頻率似乎沒有增加。鑒于尚無證據(jù)說明RAI在通常用于治療成人甲亢的劑量下具有嚴重毒性,RAI的使用年齡限制（在國際上一些主要國家）已從最初的40歲下限逐步降低至10歲或以下。不過在5歲兒童中，15mCil31I后的理論終生癌癥風險為4%,因此極年幼兒童應考慮ATD。GD是內分泌系統(tǒng)非常常見的疾病，根據(jù)患者的情況在不同的時機選擇恰當?shù)闹委煼绞綄τ诨颊叩纳钪委熂邦A后都有很大的影響，而RAI這一治療方案無論是對患者及內分泌專業(yè)醫(yī)生都是一項重要的治療保障。如何讓患者在治療的前后做到心中有數(shù)及主動積極配合也是影響治療療效的重要因素，因此，全面了解掌握關于RAI治療前后的假設干問題無疑對醫(yī)生或患者都非常必要。年開始用于治療甲狀腺疾病，至今已有八十余年的歷史。與另外兩種治療方法相比，除了與眼病相關的并發(fā)癥，RAI有療效好、不良反響少、起效迅速的優(yōu)勢。RAI治療前：9項注意，缺一不可.知情同意RAI治療前需簽署治療知情同意書，充分告知患者GD常用治療方法的優(yōu)缺點、可能的近期及遠期的結局及處理方法，并有可能需要重復RAI治療的情況。.食物限制RAI治療前要對一些含碘的食物、藥物以及造影劑有嚴格限制，具體時間參考下表。.育齡期女性患者在進行RAI治療前48小時內需要進行妊娠試驗，確認妊娠試驗為陰性結果后方可進行RAI治療。.哺乳期婦女

應在停止哺乳后至少6-8周并確保RAI將不再積聚于乳腺組織時，再進行RAI治療。3個月的延遲期會更加確保哺乳期乳房中增加的鈉碘轉運體（NIS）活性恢復到正常水平。RAI治療后不宜再進行哺乳。.合并嚴重基礎疾病的患者治療前應對患者合并的嚴重基礎疾病（心房治療前應對患者合并的嚴重基礎疾?。ㄐ姆款澏丁⒅委熐皯獙颊吆喜⒌膰乐鼗A疾?。ㄐ姆款澏?、心功能衰竭、肺動脈高治療前應對患者合并的嚴重基礎疾病（心房顫抖、心功能衰竭、肺動脈高療，盡量與相關學科協(xié)作使患者在進行RAI治療前最大限度穩(wěn)定病情。.RAI治療前ATD預治療甲狀腺危象在RAI治療后極少發(fā)生。一項關于RAI作為唯一方式治療甲亢心臟病的研究中，未發(fā)現(xiàn)甲狀腺毒癥導致的心臟臨床病癥惡化。但RAI治療能引起短暫性的甲狀腺激素水平升高，因此，重癥甲亢患者、老年人以及有潛在合并癥的患者在RAI治療前和后，可能會因為甲亢病癥惡化而導致發(fā)生并發(fā)癥的風險增加，對于預行RAI治療而FT4明顯增高（大于正常上限值2-3倍）的患者可予ATD預治療。在隨機對照試驗中，MMI（甲筑咪嗖）和卡比馬唾顯示出在進行RAI治療后可降低甲狀腺激素水平的效果。我國無卡比馬理，因此推薦首選MMIO對于RAI治療前停藥的時間，我國指南推薦3-5天前,ATA（美國甲狀腺協(xié)會）建議2-3天前，2019ETA（歐洲甲狀腺協(xié)會）指南建議在RAI治療前后應暫停ATD藥物一周。有meta分析發(fā)現(xiàn)，在治療前后一周內使用ATD（包括MMI、卡毗嗎嚶和PTU）可能降低RAI治療的成功率。這一影響可通過適當加大RAI治療劑量來抵消。因此，對于治療前后需要ATD治療的患者可以適當增加RAI的劑量。對于臨床病癥不明顯的中青年GD患者，即使FT4水平較高，可以不需要預處理，直接選擇RAI治療。.0腎上腺素能受體阻滯劑的應用B腎上腺素能受體阻滯劑包括非選擇性B受體阻滯劑（代表藥物:普蔡洛爾）和選擇性阿受體阻滯劑（代表藥物：美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾等），有助于控制心率和收縮壓，緩解肌無力和肌震顫，對GD的易怒、情緒不穩(wěn)定和運動不耐受等病癥也有改善。如無用藥禁忌，建議所有GD患者宜在1311治療前使用0腎上腺素能受體阻滯劑，尤其是老年患者，或在靜息狀態(tài)下心率超過90次/min者，或合并有心血管等全身性疾病者。合并支氣管哮喘者忌用普蔡洛爾。.復方碘溶液的輔助治療復方碘溶液在臨床上最常用于甲亢危象的治療，國內亦有將其用于GD并有復雜或嚴重合并癥、并發(fā)癥,服用ATD合并肝損害或血象異常等患者。但此藥會影響甲狀腺攝1311而降低其療效。在RAI治療前4-7d停用既不會引起GD病癥加重或反彈，又可使甲狀腺攝碘功能恢復保證RAI的療效。目前關于復方碘溶液輔助1311治療GD的研究較少，需要更多高質量的研究加以驗證。.碳酸鋰的輔助治療碳酸鋰可以抑制甲狀腺激素的釋放，降低血清FT4水平，短期應用有助于GD病癥的控制，并且不影響甲狀腺對1311的攝取。幾十年來，很多報道認為RAI治療前應用鋰劑可減少1311的用量、提高治愈率和安全性，可以防止停用ATD以后甲狀腺激素水平增高。目前缺乏足夠的循證醫(yī)學研究，因此對于碳酸鋰輔助RAI的治療不建議也不反對。RAI治療：早期考前須知及處理.為保證充分吸收，口服1311前至少禁食2h,服1311后應適量飲水，2h后進食，注意不要揉壓甲狀腺，注意休息，防止感染、勞累和精神刺激，以免病情加重。.低劑量RAI治療時，對甲狀腺及其他濃縮碘化物的組織（如唾液腺、胃腺和乳房）的影響較小。.大劑量RAI治療時，局部患者可在治療第一周內因放射性甲狀腺炎出現(xiàn)頸部疼痛、腫脹，或唾液腺炎等，病癥可持續(xù)數(shù)周。甲狀腺表現(xiàn)為上皮腫脹和壞死、濾泡結構破壞、水腫和單核細胞浸潤。急性期消退后會出現(xiàn)纖維化、血管變窄和進一步的淋巴細胞浸潤?？刹捎梅敲珞w抗炎藥、糖皮質激素緩解疼痛，同時口含維生素C片或一些酸性物質促進唾液分泌。必要時可用一些胃黏膜的保護劑。另外，局部患者短期內可出現(xiàn)乏力、納差、惡心、皮膚瘙癢等病癥可觀察或給予對癥處理。RAI治療一般不會影響血象，個別患者出現(xiàn)暫時性白細胞降低，必要時可給予升白細胞藥物。.RAI治療后會出現(xiàn)一過性甲狀腺激素水平升高可使高代謝病癥加重，但甲亢危象少見。在無禁忌證的情況下，B腎上腺能受體阻滯劑可有效減輕病癥，減少并發(fā)癥發(fā)生，可用于所有患者。.對于老年患者、合并潛在的心血管疾病、或因甲亢惡化而導致發(fā)生并發(fā)癥風險增加的患者，RAI治療后3-7天考慮恢復服用MMIOFT4趨向正常時逐漸減量停藥,持續(xù)4-6周。治療前未行ATD預治療者，RAI治療后甲狀腺激素水平通常不會升高，反而在幾天后會下降。放射性碘治療前服用ATD，但前提是RAI治療后同時輔以ATD治療，那么可防止一過性甲狀腺毒癥。有文獻報道，如果在RAI治療后7天重新使用MMI,FT4水平在RAI治療后3周會降低約6%如果在RAI治療后7天不使用MMI,FT4水平會升高約36%O.碘劑涪B分由于有合并癥或病癥較重應該使用ATD但因過敏而未使用的患者，在RAI治療后一周使用碘劑（如飽和碘化鉀溶液）可能會縮短甲亢病程。RAI治療后隨訪：關注6個要點.RAI隨訪內容隨診是治療過程非常重要的環(huán)節(jié)，可以通過有計劃的隨診及時發(fā)現(xiàn)RAI治療的不良反響及早期或者嚴重的甲減，盡早采取措施防止嚴重的不良反響。隨訪內容包括：病癥的詢問和體征的檢查；甲狀腺功能、甲狀腺相關抗體（需要注意在RAI治療后TRAB可一過性升高）；伴有并發(fā)癥的患者應注意評價相關疾病病癥、體征的控制情況及指標變化。隨訪時間結合我國及ATA指南：a建議輕、中度且無嚴重合并癥者可在RAI治療后1-2個月隨診,初步評價療效；a對于存在浸潤性突眼者，應在RAI治療后4周進行甲功檢測，防止早發(fā)甲減致眼病加重;A病情較重或臨床表現(xiàn)變化較大者應視需要密切觀察隨診。從目前臨床數(shù)據(jù)和患者的不確定性綜合考慮，即使沒有嚴重的合并癥，也有可能發(fā)現(xiàn)早期比擬嚴重的甲減，防止因甲減導致的嚴重反響，因此建議所有有條件者在治療后的半年內每4-6周復查，或直至發(fā)生甲減且甲狀腺激素替代治療到達穩(wěn)定狀態(tài)。如確定已完全緩解，隨訪間隔時間可延長,至少每年隨診1次。.甲減的處理RAI治療后出現(xiàn)疲乏、嗜睡、體質量增加、畏寒、便秘、女性月經(jīng)異常等，提示有甲減的可能，應及時復查。大多數(shù)患者RAI治療后4-8周內甲狀腺激素水平逐漸恢復臨床病癥得到改善。甲減最早可從RAI治療后4周開始出現(xiàn)，以2-6個月更常見,40%患者8周后出現(xiàn)。在FT4低于正常范圍，TSH仍處于受抑狀態(tài)即應考慮甲減。局部患者的甲減為暫時性，隨后甲功可恢復正常。RAI治療后早期的甲狀腺功能恢復正常和后來甲狀腺功能減退的發(fā)生都是輻射誘導的甲狀腺實質破壞的結果。甲減的治療首選左甲狀腺素片進行替代治療。對于FT4正常、TSH持續(xù)性受抑的患者，需要密切監(jiān)測防止轉變?yōu)榕R床型甲亢。RAI治療后1年內甲減發(fā)病率為5%-50%,與RAI治療劑量呈正相關，劑量越大，一次性緩解率越高，早期甲減發(fā)生率也隨之增高。由于輻射所致延遲效應、淋巴細胞浸潤對甲狀腺組織的破壞，導致甲狀腺功能下降和甲狀腺體積縮小，一年后甲狀腺大小基本恢復正常。同時合并TPOAb陽性的GD患者，即使RAI治療后甲狀腺功能恢復正常，隨后每年甲減發(fā)生率也為3%-5%,這在很大程度上與RAI劑量無關。即使給予低劑量RA