附件1工業(yè)廢水循環(huán)利用試點(diǎn)企業(yè)申報(bào)書(shū)申報(bào)單位：所在省市：工業(yè)和信息化部制20年月日填寫(xiě)說(shuō)明.申報(bào)企業(yè)應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、如實(shí)填報(bào)，提供必要證明材料，并對(duì)全部資料的真實(shí)性負(fù)責(zé)；.申報(bào)書(shū)應(yīng)包含但不限于下列內(nèi)容：(1)企業(yè)基本信息表(2)工業(yè)廢水循環(huán)利用試點(diǎn)企業(yè)實(shí)施方案.申報(bào)書(shū)應(yīng)按照規(guī)定格式填寫(xiě)，并在相應(yīng)位置加蓋公章，通過(guò)工業(yè)節(jié)能與綠色發(fā)展管理平臺(tái)()提交PDF電子版材料，申報(bào)書(shū)及附件證明材料應(yīng)為一個(gè)PDF文件。

企業(yè)基本信息表一、企業(yè)基本信息單位名稱通訊地址所屬行業(yè)主要產(chǎn)品單位性質(zhì)內(nèi)資（口國(guó)有口集體口民營(yíng)）口中外合資口港澳臺(tái)口外商獨(dú)資組織機(jī)構(gòu)代碼郵編法定代表人法人代表聯(lián)系電話聯(lián)系部門聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真手機(jī)電子郵箱二、2021年企業(yè)用水指標(biāo)用水來(lái)源工業(yè)用水重復(fù)利用率（％）單位產(chǎn)品取新水量（立方米/單位產(chǎn)品）再生水利用量（立方米）材料真實(shí)性承諾：我單位鄭重承諾：本次申報(bào)工業(yè)廢水循環(huán)利用試點(diǎn)企業(yè)所提交的相關(guān)數(shù)據(jù)和信息均真實(shí)、有效，愿接受并積極配合主管部門的監(jiān)督抽查和核驗(yàn)。如有違反，愿承擔(dān)由此產(chǎn)生的相應(yīng)責(zé)任。法人代表或單位負(fù)責(zé)人（簽字）：（申報(bào)單位公章）年月日工業(yè)廢水循環(huán)利用試點(diǎn)企業(yè)實(shí)施方案編制指南一、企業(yè)基本情況概述企業(yè)的基本信息、發(fā)展現(xiàn)狀、生產(chǎn)工藝、近三年產(chǎn)品產(chǎn)量及生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)狀況、廢水循環(huán)利用管理組織及人員配置情況等。對(duì)工業(yè)廢水循環(huán)利用試點(diǎn)企業(yè)申報(bào)基本條件符合情況進(jìn)行說(shuō)明。二、取用水情況概述企業(yè)的取用水及對(duì)標(biāo)達(dá)標(biāo)情況，包括近三年取水水源（常規(guī)水資源、非常規(guī)水資源）、取水量、工業(yè)用水重復(fù)利用率、廢水排放量等信息，以及主要用水環(huán)節(jié)、用水設(shè)備、計(jì)量配置等。三、工業(yè)廢水循環(huán)利用情況概述企業(yè)廢水循環(huán)利用基礎(chǔ)設(shè)施、技術(shù)工藝、市政污水或再生水利用狀況，繪制企業(yè)廢水循環(huán)利用網(wǎng)絡(luò)示意圖。四、試點(diǎn)工作內(nèi)容與基礎(chǔ)條件概述企業(yè)在持續(xù)推進(jìn)廢水循環(huán)利用方面擬開(kāi)展的重點(diǎn)工作、重大項(xiàng)目，結(jié)合工業(yè)用水重復(fù)利用率、單位產(chǎn)品取新水量、再生水利用量等目標(biāo)要求，提出明確的工業(yè)廢水循環(huán)利用試點(diǎn)工作目標(biāo)，明確落實(shí)目標(biāo)的具體計(jì)劃和措施。概述企業(yè)在廢水循環(huán)利用方面形成的典型模式，填寫(xiě)附表l.lo五、相關(guān)證明材料包括但不限于以下材料：（一）企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件，企業(yè)生產(chǎn)許可證復(fù)印件（適用時(shí)）；（二）企業(yè)廢水循環(huán)利用相關(guān)制度文件和管理體系認(rèn)證證書(shū)；（三）企業(yè)用水相關(guān)材料（包括用水記錄、統(tǒng)計(jì)報(bào)表、費(fèi)用賬單、水計(jì)量器具臺(tái)賬、供排水管網(wǎng)圖、維修及校驗(yàn)記錄等）；（四）企業(yè)廢水循環(huán)利用相關(guān)材料（包括技術(shù)說(shuō)明、設(shè)備清單、實(shí)施情況、運(yùn)行數(shù)據(jù)、廢水循環(huán)利用網(wǎng)絡(luò)示意圖和現(xiàn)場(chǎng)照片等）；（五）企業(yè)水平衡測(cè)試報(bào)告；（六）企業(yè)獲得的相關(guān)稱號(hào)證明。附表1.1序號(hào)典型模式名稱典型模式描述（結(jié)合要素條件進(jìn)行描述）（150字以內(nèi)）解決的痛點(diǎn)問(wèn)題描述（150字以內(nèi)）采用的技術(shù)方案（包括供應(yīng)商）（300字以內(nèi)，可以配圖）預(yù)期成果（通過(guò)量化指標(biāo)描述）（200字以內(nèi)）其他（如對(duì)企業(yè)其他效益）（150字以內(nèi)）備注（選填）示例廢水循環(huán)利用補(bǔ)短板模式針對(duì)企業(yè)印染過(guò)程產(chǎn)生的高鹽高有機(jī)物廢水通過(guò)**技術(shù)，實(shí)現(xiàn)廢水污染物源頭減量與深度處理相結(jié)合。解決印染行業(yè)高鹽高有機(jī)物廢水處理難度大、循環(huán)利用率低等行業(yè)痛點(diǎn)。在現(xiàn)有**mVd的印染廢水處理基礎(chǔ)上，引進(jìn)針對(duì)高鹽高有機(jī)物廢水處理的**技術(shù)，建設(shè)印染廢水污染物源頭減量與深度處理相結(jié)合的廢水循環(huán)利用關(guān)鍵技術(shù)示范線，實(shí)現(xiàn)印染廢水高效循環(huán)利用。這一解決方案是由**公司進(jìn)行改造實(shí)施。項(xiàng)目實(shí)施后，工業(yè)用水重復(fù)利用率提升**%,單位產(chǎn)品取新水量下降**%,再生水利用量提升**%。該模式實(shí)施