冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病懷化市二醫(yī)院心內(nèi)科王暉霖冠心病

定義

冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病WHO統(tǒng)計，冠心病是世界上最常見的死亡原因北方>南方男性>女性腦力勞動>體力勞動患病率、住院率冠心病臨床分型無癥狀性心肌缺血心絞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死WHO將冠心病分為五型：心絞痛定義是一種由于冠脈供血不足導致心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征心絞痛發(fā)病機制

氧供氧耗冠脈狹窄冠脈痙攣嚴重貧血勞累情緒激動氧供氧耗心絞痛平時無異常體征發(fā)作時常有心率增快、血壓升高、表情焦慮、出汗,有時出現(xiàn)第四或第三心音、奔馬律,可有暫時性心尖部SM體征心絞痛心絞痛病理冠狀動脈病變?yōu)榉€(wěn)定的粥樣斑塊，造成管腔固定狹窄穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛冠狀動脈病變?yōu)椴环€(wěn)定的粥樣斑塊心絞痛基本實驗室檢查尿常規(guī)、血紅蛋白、電解質(zhì)、空腹血糖、糖耐量試驗、血脂檢查（TC、TG、HDL-C、LDL-C）、甲狀腺功能、肝腎功能、心肌肌鈣蛋白（cTnT或cTnI）、肌酸激酶（CK）及同工酶（CK-MB）發(fā)作時ST段壓低,達0.1mv以上,T波倒置。變異型心絞痛ST段抬高心電圖常規(guī)心電圖心電圖負荷試驗動態(tài)ECG運動可增加心臟負擔以激發(fā)心肌缺血運動方式有分級踏板或蹬車陽性標準為ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mv(J點后80ms)持續(xù)2分鐘可連續(xù)記錄24小時心電圖,以發(fā)現(xiàn)ST-T改變,并可與患者的活動和癥狀相對照心電圖負荷試驗：誘發(fā)心肌缺血心絞痛心絞痛胸部X線檢查超聲心動圖心絞痛核素心肌灌注顯像以放射性核素標記的心肌灌注顯像劑在心肌組織上的分布而成像的，反映了注射顯像劑即刻的心肌血流灌注狀況。心肌對灌注顯像劑的攝取決定于兩個因素：灌注心肌的血流量和心肌活性。心肌血流量多，心肌攝取顯像劑多，反之則攝取減少。只有保持了完整的細胞膜，存活的心肌細胞才能攝取灌注顯像劑。心絞痛核素心肌灌注顯像靜脈注射99Tcm-MIBI心絞痛CT冠狀動脈造影a.該檢查門診即可完成，無需住院b.快速簡便c.費用相對較低d.無創(chuàng)傷e.陰性診斷率高，也就是該檢查結(jié)果說你沒問題，那基本就沒什么問題優(yōu)點心絞痛CT冠狀動脈造影心絞痛冠狀動脈造影術(shù)診斷冠心病的“金標準”發(fā)現(xiàn)冠狀A的狹窄部位并估計其程度診斷典型心絞痛發(fā)作特點+冠心病易患因素心絞痛ＥＣＧ鑒別診斷心絞痛(1)多為中年或更年期女性(2)胸痛部位常在左乳房下心尖部附近,或經(jīng)常變動;(3)常為短暫(幾秒鐘)的刺痛或持久(幾小時)的隱痛,常喜歡吸一大口氣或作嘆息性呼吸(4)癥狀出現(xiàn)于體力活動之后,而不在體力活動當時;(5)含服硝酸甘油無效或在10多分鐘后才“見效”(6)常伴頭昏、失眠、疲乏、心悸、情緒不穩(wěn)等其它神經(jīng)衰弱癥狀(7)ECG改變不典型1、心臟神經(jīng)癥心絞痛2、急性心肌梗死(見后面)心絞痛

嚴重的主A瓣狹窄或關(guān)閉不全、風濕性冠狀A炎、梅毒性主A炎引起冠狀A口狹窄或閉塞、肥厚型心肌病、X綜合征等病均可引起心絞痛,要根據(jù)其它臨床表現(xiàn)來鑒別

X綜合征多見于女性,心電圖運動試驗常陽性,但冠脈造影陰性且無冠狀A痙攣,預后良好,原因為冠狀A系統(tǒng)毛細血管功能不良所致3、其它疾病引起的心絞痛心絞痛(1)疼痛累及1~2個肋間,不一定局限于前胸(2)為持續(xù)性刺痛或灼痛(3)咳嗽、用力呼吸和身體轉(zhuǎn)動時可使疼痛加劇(4)沿神經(jīng)行徑處有壓痛,手臂上舉活動時局部有牽拉痛4、肋間神經(jīng)痛心絞痛(1)不因體力勞動而誘發(fā)(2)疼痛在吞咽時發(fā)作或使之加劇(3)常伴吞咽困難(4)對硝酸甘油反應很慢(5)食管pH監(jiān)測、液壓計測量食管內(nèi)壓、食管吞鋇或胃鏡檢查有異常5、食管病變心絞痛(1)出現(xiàn)于飽餐后,平臥加重、坐起或行走疼痛可緩解(2)胃腸鋇餐檢查有異常6、食管裂孔疝心絞痛(1)體力勞動不引起疼痛(2)疼痛與飲食有關(guān)(3)疼痛時間長(4)堿性藥物及H2受體拮抗劑有效(5)ECG無明顯缺血改變7、消化性潰瘍心絞痛8、膽道疾病(l)疼痛時患者常輾轉(zhuǎn)不安

(2)腹部常有壓痛、反跳痛

(3)黃疸(4)B超檢查有異常,而ECG無明顯缺血改變心絞痛系頸椎病時頸脊神經(jīng)后根受刺激所致(1)疼痛持續(xù)十幾分鐘至幾小時(2)用硝酸甘油含服無效(3)心電圖無缺血改變(4)X線平片顯示下頸椎骨質(zhì)增生、椎間隙變窄等改變9、頸心綜合征心絞痛心絞痛治療目的減輕癥狀，改善生活質(zhì)量預防心肌梗死和猝死，改善生存降低并發(fā)癥

一般治療避免各種誘因積極治療及預防危險因素調(diào)節(jié)飲食，尤其不宜過飽禁絕煙酒勞逸適度心絞痛減輕癥狀、改善缺血的主要藥物β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物和鈣拮抗劑

改善預后的藥物抗血小板藥物：阿司匹林、氯吡格雷β-受體阻滯劑：倍他樂克降血脂藥物：辛伐他汀、阿托伐他汀鈣、

非諾貝特ACEI類藥物：依那普利、貝那普利或ARB類藥物：纈沙坦、氯沙坦心絞痛共同藥物治療抗血小板藥物：阿司匹林β-受體阻滯劑：倍他樂克降血脂藥物：辛伐他汀、阿托伐他汀鈣、非諾貝特ACEI類藥物：依那普利、貝那普利或ARB類藥物：纈沙坦、氯沙坦心絞痛

癥狀明顯時加用以下藥物硝酸酯類藥物：硝酸甘油、單硝酸異山梨酯等

非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑：地爾硫卓、維拉帕米

心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛加用以下藥物阿司匹林、