嬰幼兒術中合理(hélǐ)用血鄭州市兒童醫(yī)院麻醉科第一頁，共四十四頁。嬰幼兒術中輸血輸血(shūxuè)管理盡量減少不必要的輸血(shūxuè)選擇適合的病人，采用適合的血制品，在適合的時機,以適合的單位進行輸血第二頁，共四十四頁。嬰幼兒術中輸血輸血(shūxuè)前要明確輸血(shūxuè)目的不應進行沒有(méiyǒu)化驗結果支持的輸血治療（緊急情況可除外）；不以提供營養(yǎng)或以提高免疫力為目的來進行輸血；避免輸人情血；正確認識全血的作用，不能指望通過輸全血來補充血小板或凝血因子第三頁，共四十四頁。嬰幼兒術中輸血輸血(shūxuè)風險免疫反應輸血傳染病紅細胞白細胞血小板血漿急性溶血遲發(fā)性溶血發(fā)肺G熱部V浸H潤D血輸小血板后輸紫注癜無效蕁抗麻IgA疹抗體嚴重過敏反應乙丙艾人C其型型滋類M它肝肝病TV炎炎細感胞染白血病第四頁，共四十四頁。嬰幼兒術中輸血輸血(shūxuè)的風險急性和遲發(fā)的輸血反應輸血(shūxuè)相關的傳染病TRALI–輸血相關的急性肺損傷TACO–輸血相關的循環(huán)超負荷TRIM–輸血相關的免疫調節(jié)血液儲存相關損害第五頁，共四十四頁。嬰幼兒術中輸血患者面臨(miànlíng)的風險---免疫反應每次異體輸血都相當于一次小型器官移植，可導致一系列對機體有害的免疫(miǎnyì)反應增加術后感染幾加快腫瘤生長及復輸血相關性急性肺損傷第六頁，共四十四頁。嬰幼兒術中輸血如何減少(jiǎnshǎo)輸血在術前、術中及術后通過各種技術和方法，減少出血，最大限度避免或減少異體輸血嚴格掌握(zhǎngwò)輸血指征增加自體輸血比例術前儲備自體血急性等容血液稀釋術中/術后血液回收第七頁，共四十四頁。嬰幼兒術中輸血全過程節(jié)約(jiéyuē)用血措施術前術中術后鐵劑治療(zhìliáo)EPO貧血(pínxuè)自體血預存篩查糾正貧血通知相關科室減少出血理解配合合理輸血積極配合血液回收微創(chuàng)手術嚴格止血減少出血監(jiān)測糾正凝血功能血液回收第八頁，共四十四頁。嬰幼兒術中輸血術前管理術前評估(pínɡɡū)心肺(xīnfèi)功能血紅蛋白(xuèhóngdànbái)濃度術前糾正貧血心臟：代償貧血肺：hyperoxicventilation的有效性凝血術前糾正凝血異常書面知情同意書--節(jié)血技術第九頁，共四十四頁。嬰幼兒術中輸血減少失血外科方法體位及血液回收TIVA,局部麻醉T°,pH,CVP管理控制性降壓容量置換管理凝血及增加貧血的耐受術中管理第十頁，共四十四頁。嬰幼兒術中輸血減少失血外科方法明確問題嫻熟的手術技術止血帶

技術設備纖維蛋白膠及時終止手術術中管理第十一頁，共四十四頁。嬰幼兒術中輸血加溫輸液第十二頁，共四十四頁。嬰幼兒術中輸血減少失血凝血管理濃縮纖維蛋白原濃縮凝血酶原復合物氨甲環(huán)酸去氨加壓素濃縮XIII因子重組VIIa因子(NovoSeven?)術中管理第十三頁，共四十四頁。嬰幼兒術中輸血如果存在術后貧血ICU監(jiān)測插管、吸純氧

肌松正常的凝血術后血液回收減少實驗室檢查靜注鐵劑、VB12、葉酸、重組EPO術后管理第十四頁，共四十四頁。嬰幼兒術中輸血大量失血的管理(guǎnlǐ)-RBC輸入隨以下指標變化：血容量麻醉深度肌松容量替代體溫(tǐwēn)吸入氧濃度心功能器官特異性第十五頁，共四十四頁。嬰幼兒術中輸血加強術前可切除性及手術療效(liáoxiào)評估血是很珍貴的醫(yī)療資源，要珍惜理性評價手術療效，權衡付出(fùchū)與收獲加強疾病的綜合治療，獲取最佳效價比的結果第十六頁，共四十四頁。嬰幼兒術中輸血提高手術技術，減少(jiǎnshǎo)術中出血提高對疾病和解剖的認知水平提高手術的專業(yè)化程度術中精細操作，爭取“無血手術”充分運用現代化設備和器械及時請求(qǐngqiú)幫助并終止手術第十七頁，共四十四頁。嬰幼兒術中輸血節(jié)約(jiéyuē)異體血的策略術前儲備自體血急性等容血液稀釋術中血液回收體位、體溫、pH值管理控制性低血壓凝血管理貧血耐受(naishòu)的評估第十八頁，共四十四頁。嬰幼兒術中輸血2010年的重要(zhòngyào)新舉措術中嚴格掌握輸血指征研究制定各類患者的輸血指征術中加強血液學監(jiān)測：快速血紅蛋白(xuèhóngdànbái)濃度測定血氣分析血栓彈力圖Hb監(jiān)測(jiāncè)的結果:是術中輸血與否重要而客觀的指標第十九頁，共四十四頁。嬰幼兒術中輸血多科合作(hézuò)輸血科安全的血源成分輸血手術科室微創(chuàng)手術嚴格止血醫(yī)務處協(xié)調管理宣傳推廣麻醉科減少出血(chūxiě)：控制性降壓體溫管理監(jiān)測并糾正凝血功能合理用血：監(jiān)測血液學指標掌握輸血指征正確(zhèngquè)安全的用血血液保護：血液稀釋技術血液回收技術血液保護藥物第二十頁，共四十四頁。嬰幼兒術中輸血各種(ɡèzhǒnɡ)血液成分來源400lm全血2u紅細胞2u血小板100ml血漿(xuèjiāng)1u冷沉淀第二十一頁，共四十四頁。嬰幼兒術中輸血紅細胞制劑(zhìjì)少白細胞紅細胞懸液添加劑紅細胞懸液(懸浮紅細胞)洗滌(xǐdí)紅細胞冰凍紅細胞照射紅細胞全血第二十二頁，共四十四頁。嬰幼兒術中輸血兒童血容量(róngliàng)及血紅蛋白含量、輸血指征年齡

血容量(róngliàng)（ml/kg）HB（g/L）輸血指征早產兒90～100130～200﹤120新生兒80～90150～230﹤100<1歲75～80110～180﹤801～6歲70～75120～140﹤70～80﹥6歲65～70120～160﹤70

注：危重患兒輸血指證：HB﹤100g/L失血6～8ml/kg可至HB下降10g/L輸注懸浮紅5ml/kg可至HB上升10g/L第二十三頁，共四十四頁。嬰幼兒術中輸血凝血四項的意義(yìyì)PT凝血酶原時間：外源凝血系統(tǒng)過濾實驗。Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏，纖維蛋白原明顯地下(dìxià)，延長。APTT活化部分凝血活酶時間：是檢查內源性凝血因子的一種過篩試驗，見于VIII、IX、XI血漿水平減低TT凝血酶時間：血中肝素增多或存在類肝素抗凝物質、FIB減低FIB：纖維蛋白原第二十四頁，共四十四頁。嬰幼兒術中輸血血小板輸注指征血小板計數>5×1010/L無須輸注血小板計數1-5×1010/L酌情(zhuóqíng)輸注血小板計數<1×1010/L緊急輸注第二十五頁，共四十四頁。嬰幼兒術中輸血血小板輸注劑量(jìliàng)按2u/10Kg體重輸注理論上患者每10Kg輸注1u濃縮(nónɡsuō)血小板或可提高血小板計數5×1010/L輸入血小板存活期為5天,故2—3天輸注一次.第二十六頁，共四十四頁。嬰幼兒術中輸血血漿(xuèjiāng)制劑新鮮冰凍血漿含血漿蛋白60g/L，纖維蛋白原2-4g/L，其他(qítā)凝血因子0.7-1.0IU/ml普通冰凍血漿病毒滅活血漿第二十七頁，共四十四頁。嬰幼兒術中輸血血漿(xuèjiāng)輸注劑量補充(bǔchōng)凝血因子15－20ml/Kg.第二十八頁，共四十四頁。嬰幼兒術中輸血冷沉淀(chéndiàn)新鮮冰凍血漿置于0－4℃條件下融化，高速(ɡāosù)離心收集得到的白色沉淀物稱為冷沉淀。含FⅧ>80U/L，纖維蛋白原150mg/L第二十九頁，共四十四頁。嬰幼兒術中輸血冷沉淀(chéndiàn)輸注的適應癥先天性凝血因子缺乏甲性血友病、血急性假血友病(VW病)獲得性凝血因子缺乏DIC、嚴重肝病、尿毒癥纖維結合蛋白水平降低惡性腫瘤(èxìngzhǒngliú)、重癥感染、嚴重創(chuàng)傷、燒傷、大手術大失血第三十頁，共四十四頁。嬰幼兒術中輸血冷沉淀(chéndiàn)的輸注劑量400ml全血分離(fēnlí)出血漿制備為1u每10Kg輸入1u第三十一頁，共四十四頁。嬰幼兒術中輸血各種血液(xuèyè)成分輸注的時間控制血液成分名稱常規(guī)輸注時間最長輸注時間全血或紅細胞離開冰箱30分鐘內﹤4小時普通血漿融化后30分鐘內﹤60分鐘1治療量血小板盡快﹤60分鐘1U濃縮血小板盡快﹤10分鐘1U冷沉淀盡快﹤10分鐘第三十二頁，共四十四頁。嬰幼兒術中輸血異常(yìcháng)判斷纖維蛋白原正常血小板低于65×109/L多見于稀釋性血小板減少血小板計數和纖維蛋白原均為正常活化部分凝血活酶時間明顯延長第Ⅴ和Ⅷ因子(yīnzǐ)缺乏引起出血所致第三十三頁，共四十四頁。嬰幼兒術中輸血枸櫞酸鈉

輸注過多(ɡuòduō)輸注含有枸櫞酸鈉的血液(xuèyè)，可使毛細血管張力降低，失去正常收縮功能，同時枸櫞酸鈉與血液(xuèyè)中鈣離子螯合，使鈣離子下降，也可加重出血第三十四頁，共四十四頁。嬰幼兒術中輸血并發(fā)癥：低溫血和空氣(kōngqì)栓塞在短時間內連續(xù)快速輸入或經中心靜脈(jìngmài)輸入未經加溫的大量冷藏血※可使受者體溫下降3℃以上※可發(fā)生心律紊亂甚至心臟停搏※新生兒更要注意輸血的溫度※低溫血液可刺激靜脈發(fā)生血管痙攣※造成輸血困難※低溫血液可影響紅細胞的形態(tài)※也影響凝血功能第三十五頁，共四十四頁。嬰幼兒術中輸血2,3—DPG減少貯存1-2周的紅細胞2,3-DPG約為正常的5％-25％貯存21天的ACD血液2,3-DPG幾乎全部消失血紅蛋白與氧親和力增加、對身體各部組織供氧減少缺少2，3-DPG的血液到體內是可以(kěyǐ)恢復的第三十六頁，共四十四頁。嬰幼兒術中輸血枸櫞酸中毒(zhòngdú)酸堿平衡、高鉀血癥輸入貯存時間較長的庫存血液，常發(fā)生一時性代謝性酸中毒，如果肝功能和組織灌流較好時，酸中毒很快被糾正。大劑量輸血后，枸櫞酸鹽代謝后，可生成碳酸氫鈉，發(fā)生代謝性堿中毒，故大劑量輸血時，應慎用堿性藥物。庫存血紅細胞內血鉀減少，血漿內血鉀增高，當輸入人體后紅細胞重新氧合，鉀又重新回到紅細胞內，鉀的濃度恢復到正常水平(shuǐpíng)或回升輸血前，故不會發(fā)生高血鉀癥。第三十七頁，共四十四頁。嬰幼兒術中輸血大劑量輸血值得注意另外的一個問題是，因血小板不斷破壞，釋放5-羥色胺，可激活第Ⅻ因子，活化的第Ⅻ因子又可激活激肽系統(tǒng)，上述這些血管活性物質進入人體內可增強(zēngqiáng)血管收縮和通透性增加。第三十八頁，共四十四頁。嬰幼兒術中輸血大量(dàliàng)失血的治療原則1.急性大量失血時（超過循環(huán)血量的30％），重要的是迅速補充血容量，因此應該輸入任何現有的血漿代用品。2.最好先輸入副作用少的晶體（鹽）溶液。3.可以少量輸注高滲性溶液。它適用于輸液輸血(shūxuè)治療的初級階段，即在輸入膠體溶液前輸入高滲性鹽溶液。4.失血量越大，輸入的血液和紅細胞制劑就越多。在這種情況下從生理學的觀點來說，最好使用新鮮血液（保存48h內），因為輸入后的紅細胞立即執(zhí)行它的主要功能――運氧。第三十九頁，共四十四頁。嬰幼兒術中輸血臨床用血前評估和用血后效果(xiàoguǒ)評價制度1、選擇輸血前應對患者的輸血指征評估，評估內容至少包括：（1）血常規(guī)、血小板計數、凝血試驗、凝血彈力圖等指標表明必須輸血。（2）沒有其他合適的替代治療手段；（3）患者有感染(gǎnrǎn)經輸血傳播疾病的風險；（4）對病人而言，輸血利大于弊。2、輸全血、懸浮紅細胞、血漿、冷沉淀等應在輸血后24內做一次相應的檢查；輸注血小板的，應在輸注結束后的1小時和24小時分別急查一次血小板計數，以評價輸血后的效果，并以此為依據確定是否需要再次輸血以及需要輸血的品種、數量。第四十頁，共四十四頁。嬰幼兒術中輸血臨床(línchuánɡ)用血申請管理制度根據《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》，醫(yī)療機構應當建立(jiànlì)。1、同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，方可備血。2、同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，經上級醫(yī)師審核，科室主任核準簽發(fā)后，方可備血。3、同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務處批準，方可備血。

急救用血除外第四十一頁，共四十四頁。嬰幼兒術中輸血輸血前告知(ɡàozhī)并簽輸血治療同意書醫(yī)生向患者或家屬說明輸血的必要性及同種異體輸血有可能引起輸血不良反應和經血液傳播疾病，征得同意后，在《輸血治療同意書》上簽名。無家屬簽字的無