心律失常濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院心內(nèi)監(jiān)護(hù)王國霞（一）基本概念

正常心臟激動(dòng)起源于竇房結(jié)，按一定順序和時(shí)間依次下傳至心房、房室結(jié)、左右束支及心室，激發(fā)相應(yīng)部位產(chǎn)生激動(dòng)。若激動(dòng)的產(chǎn)生和傳導(dǎo)異常，則可引起心臟頻率和節(jié)律的改變，此即為心律失常。（二）分類

1）正常竇性心律

（1）P波規(guī)則出現(xiàn)，形態(tài)示激動(dòng)來自竇房結(jié)（P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3V6直立，aVR倒置）；（2）P-R間期≥0.12s；（3）頻率為成人60100次/min；（4）同一導(dǎo)聯(lián)中，P-P間期差值應(yīng)＜0.16s。

竇性心律頻率加快，成人＞100次/min；P-R、QRS及Q-T間期相應(yīng)縮短。2）竇性心動(dòng)過速常見于運(yùn)動(dòng)、精神緊張、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、急性失血、心肌炎、藥物(阿托品、麻黃素、腎上腺素等)等。心電圖表現(xiàn)為竇性心律＜60次/min。3）竇性心動(dòng)過緩多見于運(yùn)動(dòng)員、老年人，也可見于顱內(nèi)壓增高，甲狀腺功能低下、冠心病等。或由于應(yīng)用受體阻滯劑、維拉帕米（異搏停）等藥物引起。同一導(dǎo)聯(lián)上P-P間期差異≥0.16s；4）竇性心律不齊常見于呼吸性竇性心律不齊。

2.期前收縮（早搏）

早搏就是早期發(fā)生的一次短暫的心搏，常常干擾竇性心律。早搏本身不產(chǎn)生癥狀，早搏后正常搏動(dòng)泵出過多的血液可以令人感到一次心悸。

早搏是潛在的持續(xù)性心動(dòng)過速的第1個(gè)搏動(dòng)，其后可以跟隨多個(gè)形狀類似的搏動(dòng)；二聯(lián)律：每1個(gè)正常搏動(dòng)后跟隨1個(gè)早搏；三聯(lián)律：每2個(gè)正常搏動(dòng)后跟隨1個(gè)早搏；早搏可以起源于竇房結(jié)以外心臟的任何部位，總的被稱為室上性早搏或室性早搏。

2.期前收縮（早搏）

1）房性期前收縮（房性早搏）

（1）提前出現(xiàn)的異常P波；（2）早搏與竇性下傳的QRS波群相似；（3）由于竇房結(jié)逆?zhèn)鞔鷥旈g歇不完全。代償間歇：指房早之前和之后的正常竇性P波之間的間隔等于正常P-P間隔的倍數(shù)。房性期前收縮未下傳時(shí)，部分期前收縮P波之后無QRS波，P與前面的T波相融合而不易辨認(rèn)。房早房性三聯(lián)律房性二聯(lián)律

2）房室交界性期前收縮

逆行P‘波（P’波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)直立）。P‘波可出現(xiàn)在QRS波之前(中；后)。室早

3.異位性心動(dòng)過速

陣發(fā)性心動(dòng)過速：≥3個(gè)連續(xù)異位心律；特點(diǎn)：突發(fā)突停，心室率快速而勻齊，＞150次/min；室上性（包括房性、交界性）；室性心動(dòng)過速。

1）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速

P波難以辨認(rèn)，QRS波與竇性者相同；頻率范圍每分鐘為150240次，節(jié)律勻齊。3）扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速以波浪式的連續(xù)的QRS波峰變化為特征；其表現(xiàn)為振幅不等地在等電位線上上下下扭動(dòng)；室性波形寬大，不具有QRS及T波的特征；其心率在180-250次/min之間變化。

4.撲動(dòng)與顫動(dòng)

當(dāng)心房或心室起搏點(diǎn)的自律性增高，超過異位性心動(dòng)過速的頻率時(shí)，便形成撲動(dòng)或顫動(dòng)（纖維顫動(dòng)），可發(fā)生于心房和心室。

1）心房撲動(dòng)

各導(dǎo)聯(lián)P波消失，而代之以F波；

F波呈波浪形或鋸齒狀，形態(tài)大小一致，

FF間隔規(guī)整；

F波的頻率一般為250350次/min。2）心房顫動(dòng)

各導(dǎo)聯(lián)P波消失，而代之以纖細(xì)f波；

f波大小不一，形態(tài)不同、間隔不整，

f波的頻率350600次/min；

RR間期絕對不齊；

QRS波群時(shí)間、形態(tài)一般正常。當(dāng)無法辨認(rèn)有基線波動(dòng)時(shí)，可根據(jù)無規(guī)律的不規(guī)則心室律確定顫動(dòng)。纖細(xì)顫動(dòng)時(shí)，一些基線波動(dòng)可見于V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)。

3）房撲／房顫時(shí)心房率及其規(guī)律性

4）心室撲動(dòng)與顫動(dòng)

心室撲動(dòng)：最嚴(yán)重的致死性心律失常。各導(dǎo)聯(lián)無P波，QRS-T波群無法分辨，代之以正弦型的大撲動(dòng)波；頻率200250次/min。心室撲動(dòng)時(shí)心臟失去排血的功能，若不很快恢復(fù)則會(huì)轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng)而死亡。心室顫動(dòng)：心跳停搏前的短暫征象。心臟完全失去排血的功能。QRS-T波群完全消失，代之以大小不等、形狀不同、極不勻齊的低小波（顫動(dòng)波）；頻率200500次/min。心房心室5．心臟傳導(dǎo)阻滯

心臟任一部位的不應(yīng)期延長引起的沖動(dòng)傳導(dǎo)遲延或阻斷按發(fā)生部位分為：竇房傳導(dǎo)阻滯、房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；按嚴(yán)重程度分為：Ⅰ度（傳導(dǎo)延緩）、Ⅱ度（部分激動(dòng)發(fā)生漏搏）、Ⅲ度傳導(dǎo)阻滯（傳導(dǎo)完全中斷）；按變化過程分為：永久性、暫時(shí)性、交替性、漸進(jìn)性傳導(dǎo)阻滯。

1）竇房傳導(dǎo)阻滯

Ⅰ度竇房傳導(dǎo)阻滯普通心電圖機(jī)不能觀察到；

Ⅲ度竇房傳導(dǎo)阻滯與竇性靜止較難鑒別；Ⅱ度竇房傳導(dǎo)阻滯才有明確的心電圖診斷，可分為MorbizⅠ型和Ⅱ型。MorbizⅠ型：長間歇之前的P-P間隔逐漸縮短，于出現(xiàn)漏搏后又突然增長（稱文氏現(xiàn)象）；MorbizⅡ型：在規(guī)則的竇性心律中突然出現(xiàn)一個(gè)漏搏間隙，這一長間隙恰等于正常竇性P-P的倍數(shù)（完全代償間歇），其余P-P間隔固定不變。Ⅱ度竇房傳導(dǎo)阻滯2）房室傳導(dǎo)阻滯

①Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯：P-R間期≥0.21s。Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯：

P波規(guī)則出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長，直至發(fā)生心室漏搏，之后P-R間期又由短逐漸延長，周而復(fù)始（文氏現(xiàn)象）；QRS波群時(shí)間、形態(tài)一般正常。Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯：在心室漏搏之前，P-R間期恒定；部分P波后無QRS波群。

②Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯P波與QRS波各不相關(guān)，各保持自身節(jié)律；房率高于室率；P-P間隔與R-R間隔各有其固定規(guī)律；P-R間期無固定關(guān)系。Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯（完全性房室傳導(dǎo)阻滯）3）束支傳導(dǎo)阻滯

右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）：V1導(dǎo)聯(lián)呈rsR‘型的“M”形波；V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低，T波倒置。完全性（QRS波群≥0.12s）；不完全性（QRS波群＜0.12s）。左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）

V5或V6導(dǎo)聯(lián)的R波呈“M”型或平頂型；R波上升支或下降支挫折、頓挫；繼發(fā)ST、T改變。完全性：（QRS波群≥0.12s）；不完全性：（QRS波群＜0.12s）。

特例左束支阻滯時(shí)，在QRS波群中任何由心梗引起的Q波均會(huì)被掩埋在QRS波群中，而不是在QRS波群起始時(shí)出現(xiàn)Q波，故一旦診斷左束支傳導(dǎo)阻滯，就不應(yīng)再診斷心梗：6、常用抗心律失常藥一、Ⅰ類

鈉通道阻滯藥（一）Ⅰa類奎尼丁quinidine茜草科，金雞納樹皮中所含的生物堿【藥動(dòng)學(xué)】口服的F為72%~87%，30min出現(xiàn)作用，2~3hr作用最強(qiáng)。血漿蛋白結(jié)合率為70-80%心肌濃度=10血藥濃度肝臟代謝，活性M（三羥奎尼丁）酸性尿中排泄↑【藥理作用】與胞漿膜鈉通道結(jié)合，抑制內(nèi)流1.降低自律性4相坡度降低降低心房肌、心室肌和浦肯野纖維的自律性對竇房結(jié)的影響不明顯，但當(dāng)竇房結(jié)功能不全時(shí)，則呈現(xiàn)明顯的抑制作用。2.減慢傳導(dǎo)速度3.延長ERP4.其他

抗膽堿；阻斷α受體，血壓下降【臨床應(yīng)用】屬廣譜抗心律失常藥。治療各種快速型心律失常：心房纖顫和心房撲動(dòng)頻發(fā)性室上性和室性早搏用于治療和轉(zhuǎn)復(fù)心律。

【不良反應(yīng)】

安全范圍小胃腸道反應(yīng)，常見于早期心血管

-

低血壓抑制心肌，阻斷α受體

-心律失常房室及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

-栓塞心房微血栓纖顫者金雞納反應(yīng)惡心、嘔吐常見。有耳鳴、聽力減弱、視力模糊、嚴(yán)重時(shí)復(fù)視、神志不清。不良反應(yīng)多，不作為一線藥物普魯卡因胺Procainamide1.作用相似奎尼丁但較弱，無α-阻滯作用及抗膽堿作用。2.口服吸收迅速，在肝臟乙酰化代謝滅活，存在快慢兩種類型，慢者可引起狼瘡綜合征。3.臨床可做為奎尼丁替換藥物。主要用于室性心律失常治療，如室性早搏、室性心動(dòng)過速等。（二）、Ⅰb類輕度阻滯鈉通道的藥物

利多卡因lidocaine【藥動(dòng)學(xué)】血漿蛋白結(jié)合率約70%，分布廣泛，在肝中經(jīng)脫乙基化而代謝，約5-10%以原形經(jīng)腎排泄，t1/2約2小時(shí)?？诜胀耆?，但肝首關(guān)消除明顯，僅約1/3量進(jìn)入血液，因此常靜脈給藥。靜脈注射作用維持時(shí)間較短，常用靜脈滴注法。【藥理作用】1.降低自律性：抑制4相鈉內(nèi)流，促進(jìn)鉀外流。治療量，不影響竇房結(jié)，↓浦氏纖維的自律性；中毒量，抑制竇房結(jié)。2.縮短浦氏纖維和心室肌的APD和ERP，相對延長ERP，消除折返3.改變病區(qū)傳導(dǎo)正常組織無影響缺血區(qū)，傳導(dǎo)減慢，單相阻滯雙向阻滯改善低血鉀和心肌部分除極時(shí)的傳導(dǎo)【臨床應(yīng)用】治療室性心律失常療效顯著。急性心肌梗死室性心律失常，可作為首選藥治療急性心肌梗塞及強(qiáng)心苷所致的室性早搏，室性心動(dòng)過速及心室纖顫有效?！静涣挤磻?yīng)】CNS嗜睡，眩暈，頭痛等劑量過大可引起心率減慢，房室傳導(dǎo)阻滯和低血壓；眼震顫是中毒的早期信號(hào)。Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯者禁用。二、Ⅱ類β受體阻斷藥

普萘洛爾propranolol【藥理作用】

1.降低竇房結(jié)、心房和浦氏纖維的自律性，在運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)時(shí)明顯；2.減慢房室結(jié)傳導(dǎo)，延長ERP。室上性心律失常，對竇性心動(dòng)過速，尤其與教感神經(jīng)過度興奮有關(guān)的效果更好；【藥理作用】

1.降低竇房結(jié)、心房和浦氏纖維的自律性，在運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)時(shí)明顯；2.減慢房室結(jié)傳導(dǎo)，延長ERP。對情緒激動(dòng)，嗜鉻細(xì)胞瘤、甲亢引起的室性心律失常均有效。單用奎尼丁或強(qiáng)心苷治療房顫不顯著時(shí)，合用此藥效果更顯著。對心?；颊?，能縮小梗死范圍，降低死亡率?？蓽p少肥厚型心肌病所致的心律失常?！九R床應(yīng)用】三、Ⅲ類延長動(dòng)作電位時(shí)程藥

胺碘酮amiodarone【藥理作用】

阻滯K+通道，Na+通道，Ca2+通道，非競爭性阻斷、受體，廣譜抗心律失常藥。1.降低竇房結(jié)和浦氏纖維的自律性，2.減慢房室結(jié)、浦氏纖維的傳導(dǎo)速度，3.顯著延長心房和浦氏纖維的APD和ERP4.擴(kuò)張血管，冠狀A(yù)，增加冠脈血流量，減少心肌耗氧量?！倔w內(nèi)過程】

口服和靜注，口服吸收慢，生物利用度50%。連用1周出現(xiàn)作用。肝臟代謝，膽汁糞便排泄。t1/214-26天?！九R床應(yīng)用】

廣譜抗心律失常藥，房顫、房撲、室上性心動(dòng)過速、室性心動(dòng)過速。頑固性心律失常。不良反應(yīng)◆常見竇性心動(dòng)過緩，房室傳導(dǎo)阻滯，Q-T間期延長，偶見尖端扭轉(zhuǎn)型心律失常?！糸L期用可見角膜褐色微粒沉著，停藥可逐漸消退?！羯贁?shù)有甲狀腺功能亢進(jìn)或減退，監(jiān)測血清T3,T4。◆個(gè)別有間質(zhì)性肺炎或肺纖維化，定期測肺功能，肺部X光檢查，【不良反應(yīng)】四、Ⅳ類鈣拮抗藥

鈣鈣通道鈣拮抗劑維拉帕米verapamil【作用】1.自律性：維拉帕米能阻滯鈣通道，降低竇房結(jié)動(dòng)作電位4相去極化速度，降低自律性。2.傳導(dǎo)速度：減慢竇房結(jié)和房室結(jié)的傳導(dǎo)速度。該作用可終止房室結(jié)折返，能防止房撲、房顫引起的心室率加快。3.不應(yīng)期：延長竇房結(jié)和房室結(jié)的ERP，高濃度也能延長浦肯野纖維的APD和ERP。4.其他抗受體擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及外周血管，減弱心肌收縮力【臨床應(yīng)用】是陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的首選藥房室結(jié)折返所致的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速效果很好；減少房顫、房撲的心室率；房性心動(dòng)過速效果好【不良反應(yīng)】

口服有便秘、腹脹、頭痛、騷癢等。靜脈給藥可致血壓降低，暫時(shí)竇性停搏；禁忌：房室傳導(dǎo)阻滯、心衰及心源性休克及低血壓者小結(jié)竇性心律及心電圖特點(diǎn)1．P波方向：Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3-V6導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置。時(shí)限：＜0.11s。形態(tài)：呈錐形，頂端鈍圓、光滑，可有小切跡，但峰距＜0.04s。電壓：＜0.25mV。2．P-R間期0.12s0.20s。3．P-P間距勻齊，同導(dǎo)聯(lián)P-P間距差值＜0.16s。4．頻率：60100次/min。竇性心律失常竇性心動(dòng)過速＞100次/min。竇性心動(dòng)過緩＜60次/min。竇性心律不齊同導(dǎo)聯(lián)P-P間距差值≥0.16s。竇性靜止較長時(shí)間內(nèi)無竇性P波出現(xiàn)，常伴有交界區(qū)逸搏或室性逸搏。期前收縮

房性：有P波，代償間歇不完全無P波提前出現(xiàn)QRS波群交界性QRS波群之前有倒置P‘波代償間歇完全QRS波群之后有逆行P＇波室性：無P波，代償間歇完全陣發(fā)性心動(dòng)過速

室上性心動(dòng)過速

房性心動(dòng)過速

3個(gè)或3個(gè)以上勻齊，突發(fā)突止，房性或交界性頻率150240次/min交界性心動(dòng)過速期前收縮

連續(xù)≥3個(gè)早搏

室性心動(dòng)過速：3個(gè)或3個(gè)以上的室性早搏，心室律140200次/min

扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速：尖端扭轉(zhuǎn)多形性室速，心室律180250次/min撲動(dòng)、顫動(dòng)心房撲動(dòng)：心房率250350次/min

心房顫動(dòng)：P波消失，小f波，房率350600次/min

心室撲動(dòng)：心室率200250次/min心室纖顫：無法辨認(rèn)QRS-T，頻率200500次/min

心臟傳導(dǎo)阻滯竇房傳導(dǎo)阻滯Ⅱ度Ⅰ型：P-P間隔逐漸縮短，出現(xiàn)漏搏后至最長（文氏現(xiàn)象）。Ⅱ度Ⅱ型：規(guī)則竇性心律中有漏搏，長間隙等于正常P-P間隔整數(shù)倍。房室傳導(dǎo)阻滯P-R間期QRS波群脫落Ⅰ度延長，＞0.20s無不完全性Ⅱ度Ⅰ型遞增有，循環(huán)往復(fù)Ⅱ型固定有，成比例完全性Ⅲ度不定P與R各自為政，房率＞室率束支阻滯左束支阻滯V5導(dǎo)聯(lián)（左胸導(dǎo)聯(lián)）R波呈“M”型或平頂型或升支、降支頓挫、挫折，繼發(fā)ST-T改變