農(nóng)村留守兒童委托監(jiān)護責(zé)任確認(rèn)書_第1頁
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V:1.0精細整理，僅供參考農(nóng)村留守兒童委托監(jiān)護責(zé)任確認(rèn)書日期：20xx年X月附件1農(nóng)村留守兒童委托監(jiān)護責(zé)任確認(rèn)書留守兒童情況姓名性別公民身份號碼就讀學(xué)?，F(xiàn)居住地留守兒童父母情況父親姓名公民身份號碼聯(lián)系電話母親姓名公民身份號碼聯(lián)系電話當(dāng)前務(wù)工地點受委托監(jiān)護人情況姓名公民身份號碼聯(lián)系電話與留守兒童關(guān)系現(xiàn)居住地委托監(jiān)護期限本人受委托，擔(dān)任的受委托監(jiān)護人，并愿接受鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）和村（居）民委員會的監(jiān)督和指導(dǎo)。具體委托監(jiān)護事項及權(quán)利、義務(wù)由與本人協(xié)商確定。現(xiàn)對上述情況給予確認(rèn)。受委托監(jiān)護人：時間：年月日監(jiān)督人（蓋章）：村居民委員會時間：年月日填表證明人（簽字）：時間：年月日

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