護(hù)理查房

石紅蘭

第一頁，共二十九頁。個案查房根本資料床號：32床姓名：朱永珍性別：女年齡：64歲住院號：1048345診斷：多發(fā)傷，頸1、2半脫位，頸1、2骨折，胸6椎體爆裂性骨折，兩下肺挫傷，兩側(cè)胸腔積液伴兩下肺膨脹不全，雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折病史簡介：患者主訴外傷致頸部、胸背部疼痛伴四肢活動受限8小時于2022-07-27急診平車推入病房。入院后測T:36.5℃，Hr：60次/分，R:18次/分，Bp：112/75mmHg，Spo2：98%，患者飲食睡眠良好，神志清楚，心理鎮(zhèn)靜，給予消炎，化痰，脫水消腫，營養(yǎng)治療，多功能監(jiān)護(hù)，氧氣吸入，枕頜帶牽引?；颊咦笱矍嘧夏[脹，對光反射存在，右眼敷料覆蓋，外觀枯燥。2022-07-28行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，置入8cm，于2022-08-06在靜脈麻醉下行后路切開減壓內(nèi)固定術(shù)，現(xiàn)術(shù)后第三天。第二頁，共二十九頁。?？茩z查及輔助檢查專科檢查雙上肢皮膚感覺正常，雙側(cè)三角肌，肱二頭肌，肱三頭?、跫?，左下肢股四頭肌，股內(nèi)收肌，脛骨前肌，腓腸肌，拇背伸肌肌力0級，右下肢股四頭肌，股內(nèi)收肌，脛骨前肌，腓腸肌，拇背伸肌肌力Ⅳ級，雙側(cè)Babinski征〔陽性〕，hoffmann征〔陰性〕。輔助檢查CT示：1、頸1、2半脫位，第1、2頸椎骨折，2、胸6椎體爆裂性骨折，胸5、6椎體脫位3、兩側(cè)少量氣胸，兩下肺挫傷，兩側(cè)胸腔積液伴兩下肺膨脹不全，雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折第三頁，共二十九頁。頸椎牽引的目的及適應(yīng)癥目的：

牽引后通過減輕椎間盤周圍的韌帶、肌肉等對髓核的擠壓以及造成椎間隙的負(fù)壓，使突出髓核回位或降低髓核對脊髓神經(jīng)根的壓迫。適應(yīng)癥：

頸椎病，頸椎間盤突出，椎間關(guān)節(jié)紊亂癥，頸椎自發(fā)性半脫位、脫位等第四頁，共二十九頁。枕頜帶牽引第五頁，共二十九頁。枕頜帶牽引的本卷須知

做頸椎牽引時，要將頭部適當(dāng)抬高，目的是使?fàn)恳姆较蚺c頸椎生理彎曲盡可能一致，使?fàn)恳行А?/p>

頸椎牽引頭帶的松緊要適宜，特別是接觸頸部不可過緊。因?yàn)檫^緊會壓迫頸動脈，造成頭部缺血及心率變化等，嚴(yán)重者可使病人出現(xiàn)暈撅。

牽引重量—般不超過8公斤。重量太輕達(dá)不到目的，效果不好；過重那么容易造成頸椎脫位及頸部軟組織損傷。

牽引過程中如有不適，應(yīng)立即停止?fàn)恳?，必要時應(yīng)請醫(yī)務(wù)人員檢查處理。第六頁，共二十九頁。肋骨骨折的定義肋骨骨折是指肋骨的完整性和連續(xù)性中斷，是最常見的胸部損傷。肋骨骨折可分為單根或多根多段骨折，同一根肋骨也可有一處或多處骨折。肋骨骨折多見于第4-7肋，因其長而薄，最易折斷；第1-3肋那么因較粗短，且有鎖骨，肩胛骨及胸肌保護(hù)而較少發(fā)生骨折；但一旦骨折，常提示致傷暴力巨大；第8-10肋雖然長，但其前端肋軟骨形成肋弓，與胸骨相連，彈性大，不易骨折，第11-12肋前端不固定而且游離，彈性也較大，故也較少發(fā)生骨折第七頁，共二十九頁。肋骨骨折的病理生理單根或樹根肋骨單處骨折時，其上，下仍有完整肋骨支撐胸廓，對呼吸影響不大，但假設(shè)鋒利的肋骨斷端內(nèi)移刺破壁胸膜和肺組織時，可導(dǎo)致氣胸，血胸，皮下氣腫，血痰，咯血等；假設(shè)刺破肋間血管，尤其撕破動脈，可引起大量出血，致病情迅速惡化。多根，多處肋骨骨折，尤其是前側(cè)胸的肋骨骨折時，局部胸壁因失去完整肋骨的支撐而軟化，可出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動，表現(xiàn)為吸氣時軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時外凸。假設(shè)軟化區(qū)范圍大，呼吸時雙側(cè)胸腔內(nèi)壓力不均衡，那么可致縱隔左右撲動，影響換氣和靜脈血回流，導(dǎo)致體內(nèi)缺氧和二氧化碳滯留，重者發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭。第八頁，共二十九頁。肋骨骨折的臨床表現(xiàn)及處理原那么【臨床表現(xiàn)】1、病癥骨折部位疼痛，深呼吸，咳嗽或體位改變時加重；局部病人可有咯血。多跟多處肋骨骨折者可出現(xiàn)氣促，呼吸困難，發(fā)紺或休克等。2、體征受傷胸壁腫脹，可有畸形；局部壓痛；有時可觸及骨折斷端和骨摩擦感；多根多處肋骨骨折者，傷處可有反常呼吸運(yùn)動；局部病人可有皮下氣腫?！咎幚碓敲础?、閉合性肋骨骨折〔1〕固定胸廓〔2)止痛〔3)處理合并癥〔4〕建立人工氣道〔5〕應(yīng)用抗生菌藥2、開放性肋骨骨折〔1〕清創(chuàng)與固定〔2〕胸膜腔閉式引流術(shù)〔3〕預(yù)防感染第九頁，共二十九頁。胸膜腔有關(guān)知識胸膜腔是由臟胸膜與壁胸膜之間形成的封閉腔隙；腔內(nèi)呈負(fù)壓。第十頁，共二十九頁。胸腔閉式引流的目的排除胸膜腔內(nèi)積液，積氣；恢復(fù)和保持胸膜腔負(fù)壓，維持縱隔的正常位置，促使術(shù)側(cè)肺迅速膨脹；發(fā)現(xiàn)胸膜腔內(nèi)活動性出血，支氣管殘端瘺等第十一頁，共二十九頁。引流的裝置第十二頁，共二十九頁。引流的原理當(dāng)胸膜腔內(nèi)因積液或積氣形成高壓時，胸膜腔內(nèi)的液體或氣體可排至引流瓶內(nèi).當(dāng)胸膜腔內(nèi)恢復(fù)負(fù)壓時，水封瓶內(nèi)的液體被吸至引流管下端形成負(fù)壓水柱，阻止空氣進(jìn)入胸膜腔.第十三頁，共二十九頁。胸腔閉式引流的護(hù)理1.嚴(yán)格無菌操作，防止逆.行性感染2.妥善固定，管道密封3.引流裝置的擺放4.保持引流通暢5.維持引流系統(tǒng)的密閉性6.觀察和記錄7.宣教及意外處理8.拔管第十四頁，共二十九頁。胸管應(yīng)妥善固定,管道密封各銜接處均要求密封引流管固定；搬運(yùn)病人時，先用兩把止血鉗雙重夾住胸腔引流管，再把引流瓶置于床上，可放在病人的雙下肢之間。搬運(yùn)后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松止血鉗。第十五頁，共二十九頁。觀察和記錄注意觀察長玻璃管內(nèi)水柱波動，水柱波動反映胸膜腔內(nèi)負(fù)壓的情況；觀察引流液的性質(zhì)、量并準(zhǔn)確記錄。第十六頁，共二十九頁。拔管24小時引流液小于50ml，膿液小于10ml，無氣體溢出．病人無呼吸困難，聽診呼吸音恢復(fù)，X線檢查肺膨脹良好．拔管第十七頁，共二十九頁。護(hù)理方案護(hù)理方案一生命體征改變的可能

護(hù)理方案二缺乏住院方面知識護(hù)理方案三自理能力缺陷護(hù)理方案四有顱骨牽引無效的可能護(hù)理方案五有泌尿系感染的可能護(hù)理方案六有皮膚完整性受損的可能護(hù)理方案七有便秘的可能第十八頁，共二十九頁。護(hù)理方案一

生命體征改變的可能：護(hù)理目標(biāo)：病人住院期間生命體征得到及時有效監(jiān)測護(hù)理措施：密切觀察生命體征的變化，遵遺囑每小時監(jiān)測血壓，脈搏，呼吸血氧飽和度，如有異常及時匯報給醫(yī)生。每小時巡視病房，觀察病情變化。保持靜脈點(diǎn)滴通暢。觀察患者意識狀態(tài)，瞳孔變化。保持急救藥品，物品處完好備用狀態(tài)。第十九頁，共二十九頁。護(hù)理方案二缺乏住院方面的知識：護(hù)理目標(biāo)：病人住院兩天能復(fù)述住院方面知識護(hù)理措施：熱情接待病人，向病人介紹病區(qū)環(huán)境，規(guī)章制度及本病區(qū)為病人提供的效勞。介紹病區(qū)護(hù)士長，床位醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士。示范床頭鈴的使用。第二十頁，共二十九頁。護(hù)理方案三自理能力缺陷：護(hù)理目標(biāo)：病人住院期間生活需要得到滿足護(hù)理措施：加強(qiáng)與病人溝通，了解病人日常所需，為病人做好根底護(hù)理。每日做好晨晚間護(hù)理，每日更換病員服。做到四送床邊〔水，藥，飯，便器〕。觀察病人自理能力恢復(fù)情況。第二十一頁，共二十九頁。護(hù)理方案四有顱骨牽引無效的可能：護(hù)理目標(biāo)：病人及陪伴者能說出正確的體位要求及翻身時的本卷須知。病人能維持有效的牽引護(hù)理措施：向病人及陪伴者解釋保持正確體位的重要性及本卷須知。臥硬床板，取頭高足低位，抬高床頭15°~30°翻身時需專人手扶頭部及枕頷帶與軀干，協(xié)調(diào)翻身，防止頸部扭曲左右傾斜及旋轉(zhuǎn)。保持牽引力線，牽引方向與脊柱保持在一條直線上。保持適當(dāng)牽引重量。觀察枕后及下頷皮膚受壓情況，加強(qiáng)受壓部位的護(hù)理，防止褥瘡。第二十二頁，共二十九頁。護(hù)理方案五

有泌尿系感染的可能：護(hù)理目標(biāo)：患者留置尿管期間不發(fā)生泌尿系感染護(hù)理措施：每天協(xié)助病人清洗會陰，保持會陰部清潔。指導(dǎo)患者飲水，每日尿量2000ml。保持尿量管通暢，防止尿管打折，扭曲，受壓。觀察患者尿液的顏色，性狀，量。第二十三頁，共二十九頁。護(hù)理方案六有皮膚完整性受損的可能：護(hù)理目標(biāo)：病人住院期間不發(fā)生壓瘡護(hù)理措施：保持床單元清潔，枯燥，平整。每2小時軸線翻身一次，并按摩受壓部位。向其陪護(hù)人員講解壓瘡的危險因素及陪護(hù)措施。及時觀察受壓皮膚情況。保持充足營養(yǎng)熱量攝入。每日大便后及時清洗，做到勤擦洗，勤更換，勤整理。第二十四頁，共二十九頁。護(hù)理方案七有便秘的可能：護(hù)理目標(biāo)：病人及家屬能表達(dá)及便秘的危險因素及預(yù)防措施護(hù)理措施：解釋引起便秘的原因及預(yù)防措施。知道病人進(jìn)食纖維豐富的食物，如帶皮新鮮水果，各種蔬菜等。建議病人在早餐前半小時喝一杯熱水，可以對便秘起到刺激作用。定時進(jìn)行腹部環(huán)形按摩，促使腸蠕動。第二十五頁，共二十九頁。

謝謝第二十六頁，共二十九頁。人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋。〞通過閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過閱讀報刊，我們能增長見識，擴(kuò)大自己的知識面。有許多書籍還能培養(yǎng)我們的道德情操，給我們巨大的精神力量，鼓舞我們前進(jìn)。第二十七頁，共二十九頁。第二十八頁，共二十九頁。內(nèi)容總結(jié)護(hù)理查房

石紅蘭。護(hù)理查房

石紅蘭。病史簡介：患者主訴外傷致頸部、胸背部疼痛伴四肢活動受限8小時于2022-07-27急診平車推入病房。?？茩z查及輔助檢查。1.嚴(yán)格無菌操作，防止逆.行性感染。注意觀察長玻璃管內(nèi)水柱波動，水柱波動反映胸膜腔內(nèi)負(fù)壓的情況。病人住院兩天能復(fù)述住院方面知識。每日做好晨晚間護(hù)理，每日更換病員服。保持牽引力線，牽引方向與脊柱保持在一條直線上。鼓舞我們前進(jìn)第二十九頁，共二十九頁。創(chuàng)傷性骨化性肌炎大頭醫(yī)生編輯整理英文名稱myositisossificans

別名myositisossificanstraumatica；創(chuàng)傷性骨化；骨化性血腫；骨外局限性非腫瘤性骨軟骨形成；肌性骨??；局限性骨化性肌炎；局限性異位骨化類別腫瘤科/骨腫瘤/惡性骨腫瘤ICD號M61.1概述骨化性肌炎(myositisossificans)是一種以纖維性、軟骨或骨性化生為特征的局部反應(yīng)性病變。常發(fā)生于靠近骨或骨膜的軟組織。骨化性肌炎一詞不恰當(dāng)，因?yàn)楣趋兰〔⒉皇芾垡矡o炎癥改變。故又有很多別稱，如骨外局限性非腫瘤性骨軟骨形成、肌性骨病、骨化性血腫、局限性骨化性肌炎等，近年多稱局限性異位骨化。由于病因不同可分為創(chuàng)傷性骨化性肌炎與進(jìn)行性骨化性肌炎。此癥由外傷引起。最常受累的是在骨表面有較廣泛附著點(diǎn)的肌肉，如肱前肌、股四頭肌及股內(nèi)收肌等。概述骨膜在發(fā)病過程中起一定的作用。青年運(yùn)動員容易發(fā)病，肘部與膝部為好發(fā)部位?？梢蚴址ú划?dāng)而引起。

病因其確切病因尚不清楚，常與嚴(yán)重創(chuàng)傷有關(guān)。發(fā)病機(jī)制肘關(guān)節(jié)周圍是骨化性肌炎(myositisossificans)的好發(fā)部位之一，這種異位性骨化，其確切發(fā)病機(jī)制還不清楚，常與肘部創(chuàng)傷有關(guān)。肘關(guān)節(jié)損傷發(fā)生骨化性肌炎約3%，85%骨化性肌炎的病人來自肘關(guān)節(jié)脫位。肘關(guān)節(jié)骨折合并脫位者發(fā)病率更高，尤以橈骨小頭骨折合并肘關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率為最高。由于肘部肌肉常常也受到損傷，骨折脫位可使骨膜掀起、撕裂。肌肉內(nèi)血腫有可能包含碎裂骨膜或骨片，其釋出骨母細(xì)胞。也可能在血腫機(jī)化過程中纖維母細(xì)胞演變成骨母細(xì)胞，形成異位骨化。發(fā)病機(jī)制但有人認(rèn)為，由于骨質(zhì)創(chuàng)傷，促使其周圍骨形成蛋白(bonemorphogeneticprotein)轉(zhuǎn)移到肌肉等損傷軟組織中，軟組織內(nèi)血管周圍的間葉細(xì)胞在骨成形蛋白的刺激下演變成骨母細(xì)胞、骨細(xì)胞，造成異位骨化。在肘關(guān)節(jié)損傷后康復(fù)期或燒傷后瘢后瘢痕攣縮期，進(jìn)行強(qiáng)制被動活動和按摩，或利用懸吊重力牽拉以增加肘關(guān)節(jié)伸屈度；脊髓損傷合并四肢癱瘓及腦外傷昏迷病人昏迷期，給病人做被動活動或因不自主抽搐痙攣，也可以引起肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷而發(fā)病。發(fā)病機(jī)制然而有些骨化性肌炎局部外傷并不明確，或者十分輕微，因而局部腫塊可帶來鑒別診斷問題。病理檢查發(fā)現(xiàn)，包塊與周圍軟組織或肌肉分界很清楚。切面呈白色、光澤，中央為軟組織，外圍骨組織。成熟的骨化性肌炎包塊可分為三層：外層，大量礦物質(zhì)沉積形成外殼，最后成為致密板樣骨，鏡下可以看到成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞，進(jìn)行骨的改建；中層，有大量的骨樣組織和豐富的成骨細(xì)胞，其中有許多纖細(xì)的骨松質(zhì)；內(nèi)層的核心是能被X線穿透的軟組織。發(fā)病機(jī)制這些軟組織早期增生活躍，有未分化的間葉細(xì)胞。這些梭形細(xì)胞染色質(zhì)豐富，有多形性細(xì)胞核，有時可見到有絲分裂，但是細(xì)胞形態(tài)正常。單憑這些表現(xiàn)，有可能誤診為骨肉瘤。成熟后，內(nèi)層增生活躍軟組織被脂肪組織代替。對于無明顯外傷史的骨化性肌炎稱為假惡性骨化性纖維瘤。因?yàn)閺倪@種良性病損的病理學(xué)觀察，可見到其中央?yún)^(qū)增生活躍現(xiàn)象，易與骨肉瘤或皮質(zhì)旁骨肉瘤混淆，有誤做截肢處理的報道。因此須全面認(rèn)識其特征，不要做針吸活檢，應(yīng)取整個包塊檢查，應(yīng)防誤診。臨床表現(xiàn)病人先發(fā)現(xiàn)肘部軟組織腫塊，較硬，逐漸增大，伴有疼痛，但夜間不痛。約8周后包塊停止生長，疼痛消失，但影響肘關(guān)節(jié)活動，甚至強(qiáng)直。腫塊未成熟時，血清堿性磷酸酶可升高。新生骨的形成在傷后數(shù)周至數(shù)月不等，一般傷后3～6周，X線攝片可見到骨化影。開始呈云霧狀環(huán)形鈣化，以后逐漸輪廓清楚，中央透亮。成熟后外周骨化明顯致密，其內(nèi)為骨小梁。與鄰近骨之間常有一透亮分界線。并發(fā)癥可合并肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直。實(shí)驗(yàn)室檢查腫塊未成熟時，血清堿性磷酸酶可升高。其他輔助檢查X線早期無特殊，3～4周后關(guān)節(jié)周圍發(fā)現(xiàn)云霧狀的骨化團(tuán)，晚期骨化范圍縮小，密度增高，界限清楚。CT及MRI檢查對早期病例可顯示異常。核素锝掃描在傷后1周可發(fā)現(xiàn)濃集，該項檢查具有早期診斷價值。診斷對男性青少年，若有肘關(guān)節(jié)外傷史，傷后腫脹明顯或反復(fù)行手法復(fù)位，或關(guān)節(jié)強(qiáng)力