孫曉燕湖州市中心醫(yī)院發(fā)作性運動障礙的分類及臨床診斷思路發(fā)作性運動障礙(paroxysmaldyskinesia，PxDs)是一組由不同病因?qū)е碌纳窠?jīng)系統(tǒng)異質(zhì)性疾病。表現(xiàn)為突然出現(xiàn)且反復(fù)發(fā)作的異常運動，發(fā)作間期表現(xiàn)正常。PxDs1940年發(fā)作性舞蹈手足徐動癥1995年發(fā)作性非運動誘發(fā)性運動障礙(paroxysmalnonkinesigenicdyskinesia，PNKD)1977年過度運動源性運動障礙(paroxysmalexercise—induceddyskinesia，PED)1967年發(fā)作性動作誘發(fā)性舞蹈手足徐動癥(paroxysmalkinesigenicchoreoathetosis，PKC)1981年夜間陣發(fā)性運動障礙(paroxysmalhypnogenicdystonia，PHD)PKD最常見。發(fā)病年齡為6個月～33歲，以7～15歲青少年高發(fā)，男女比例為2：1～4：1。誘因：由突然動作誘發(fā)（起立、起跑等），運動形式、速度及幅度的改變以及意圖動作或在持續(xù)動作中加入其他動作時可誘發(fā)；此外情緒緊張、聲音或圖像刺激、過度通氣等亦可誘發(fā)。PKD70％患者發(fā)作前可有先兆癥狀，多表現(xiàn)為受累肢體無力感、受累部位肌肉緊張感、淺感覺不均一以及頭暈等。部分患者在出現(xiàn)先兆癥狀后可通過減慢患肢動作以阻止發(fā)作。PKD發(fā)作形式包括肌張力障礙、舞蹈樣動作、投擲樣動作或混合發(fā)作，多為偏側(cè)發(fā)作，亦可雙側(cè)或雙側(cè)交替發(fā)作。同一家系的PKD患者臨床表現(xiàn)多相似。約30％患者發(fā)作時累及面部肌肉，出現(xiàn)擠眉弄眼和構(gòu)音障礙。頻繁發(fā)作者，在發(fā)作間期可存在“不應(yīng)期”。發(fā)作頻繁：多為1～20次／d，部分患者超過20次／d。多于青春期達到發(fā)作高峰，20歲后發(fā)作頻率明顯減少，部分患者30歲后很少發(fā)作甚至自愈。發(fā)作時間短暫：持續(xù)時間小于1min，一般不超過5min。PKD臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)明確的運動源性誘發(fā)因素；(2)發(fā)作持續(xù)時間小于1min；(3)發(fā)作期間意識清晰；(4)發(fā)病年齡1～20歲，如有家族史，發(fā)病年齡可適當(dāng)放寬；(5)神經(jīng)系統(tǒng)檢查和神經(jīng)電生理學(xué)檢查正常，且排除其他疾?。?6)苯妥英鈉或卡馬西平能有效控制發(fā)作。遺傳特點離子通道病原發(fā)性PKD以家族性病例為主，多呈常染色體顯性遺傳，多伴有嬰兒驚厥、偏頭痛或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病。目前共發(fā)現(xiàn)3個與PKD有關(guān)的致病基因或位點：PRRT2、SCN8A、EKD3。2011年P(guān)RRT2基因被首次證實為家族性PKD的致病基因，基因定位于16p11.2。PRRT2基因編碼富含脯氨酸跨膜蛋白-2，其表達于神經(jīng)元突觸，并通過與突觸結(jié)合蛋白相互作用參與Ca2+的快速識別機制，從而介導(dǎo)神經(jīng)遞質(zhì)的同步釋放。PNKD發(fā)病年齡早于PKD，多于嬰幼兒期起病，平均發(fā)病年齡8歲，男女比例為1：1—2：1。誘因：茶或咖啡、精神壓力、疲勞等非運動因素，饑餓以及女性月經(jīng)期或排卵期亦可誘發(fā)。41％患者可有先兆癥狀，如肢體緊張感、口部不自主運動，部分患者可控制發(fā)作約88％患者表現(xiàn)為雙側(cè)的肌張力障礙、舞蹈樣動作和手足徐動癥，異常動作多起源于單側(cè)肢體，逐漸累及其他部位；約45％患者伴有構(gòu)音障礙。PNKD臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)嬰兒或幼兒期發(fā)??；(2)神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常，且排除其他繼發(fā)性因素；(3)飲用咖啡、酒精等可誘發(fā)；(4)不自主肌張力障礙表現(xiàn)，包括肌張力異常、舞蹈癥或混合型發(fā)作；(5)發(fā)作持續(xù)時問：10min～1h，不超過4h；(6)家族性PNKD：有家族史者符合上述1～5條標(biāo)準(zhǔn)。病理生理機制合成和儲藏多巴胺的能力下降，繼而出現(xiàn)突觸后多巴胺受體的慢性上調(diào)，酒和咖啡的攝入能刺激黑質(zhì)紋狀體的多巴胺的過度釋放，作用于上調(diào)的受體引起發(fā)作；GABA系統(tǒng)的功能異常；遺傳特點PNKD以家族性病例為主，其遺傳方式多為常染色體顯性遺傳。相關(guān)致病基因包括：PNKD(MR-1)、PRRT2、KCNMAI和SLC2A1。絕大多數(shù)PNKD家系的致病基因為PNKD(MR-1)，與一組鈉通道基因鄰近。鈉離子通道??？對具有陽性家族史的PNKD患者，應(yīng)首先進行PNKD(MR-1)基因篩查，并優(yōu)先篩查1號外顯子。治療缺乏特效治療。可嘗試：卡馬西平

苯二氮卓類

氯硝安定發(fā)作時短暫睡眠進食大蒜PED發(fā)病年齡2～30歲，多于兒童期起病，男女比例約為2：3。由長時間或持續(xù)性運動(15～30min)誘發(fā)．且不被酒精、咖啡等非運動因素誘發(fā)。發(fā)作持續(xù)時間5～45min，一般不超過2h。發(fā)作局限于長時間運動后的肢體，其中約79％患者為下肢受累，部分患者可發(fā)生跌倒?？赡艽嬖诓煌潭鹊恼J知功能障礙，可伴有癲癇、偏頭痛、交替性偏癱、溶血性貧血、侵襲性行為等。治療無特效治療，可嘗試左旋多巴、乙酰唑胺；緩解因素包括休息、生酮飲食等。PHD本病起病年齡0～20歲，男女比例約為7：3。包括陣發(fā)性覺醒、陣發(fā)性肌張力障礙和陣發(fā)性夢游樣行為等?？砂樨瑝簟⒖藓?、呼吸不規(guī)則及心動過速等，同一患者往往表現(xiàn)刻板。部分患者可有非特異性先兆，如肢體麻木、恐懼、墜落感或牽拉感。發(fā)作期間意識清晰，發(fā)作后無意識模糊并可重新入睡，醒后能夠清晰回憶。白天小睡時亦可發(fā)作，臨床表現(xiàn)與夜間發(fā)作相似。PHD本質(zhì)為夜間額葉癲癇(NFLE)。NFLE是一類以睡眠相關(guān)性額葉運動性發(fā)作為主要特征的臨床綜合征，多出現(xiàn)于非快速眼動睡眠(NREM)。臨床以散發(fā)性病例為主；家族性病例多呈常染色體顯性遺傳性夜間額葉癲癇(ADNFLE)，是被發(fā)現(xiàn)的第一類與特定基因相關(guān)的癲癇。發(fā)作時腦電圖可見尖波或棘波，發(fā)作間期睡眠腦電圖可見低頻癇樣波。由于奇特的臨床表現(xiàn)，易被誤診為非癲癇性運動障礙、夜驚、假性癲癇發(fā)作等?？赏瑫r伴有其他神經(jīng)精神癥狀，如認知功能障礙、精神性癥狀等。遺傳因素目前發(fā)現(xiàn)與ADNFLE相關(guān)的致病基因包括CHRNA4、CHRNB2、CHRNA2、KCNT1和PRRT2等。根據(jù)其遺傳學(xué)基礎(chǔ)分為離子通道基因突變和非離子通道基因突變兩大類。非離子通道基因突變者發(fā)病年齡相對較早，存在精神-神經(jīng)癥狀的概率相對較高。治療抗癲癇藥物治療有效；卡馬西平效果顯著。診斷策略PxDs的臨床診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，包括起病年齡、發(fā)作特點、誘因、緩解規(guī)律、既往病史、家族史及診治經(jīng)過，并進行完整的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查；應(yīng)當(dāng)與癲癇、抽動