腎病科病例分享

河北以嶺醫(yī)院腎病科

陳秀娟

病歷摘要

基本信息：患者張**，男性，67歲，河北石家莊人氏。主訴：食欲減退1月余，加重伴惡心3天?，F(xiàn)病史：患者1月余前無明顯誘因出現(xiàn)食欲減退，進食量減少，不思飲食，腹部脹滿不適，伴有腹瀉，每日排黃色稀水樣便3、4次，便中未見鮮血、粘液附著，無腹痛，無低熱，無盜汗，無吞咽困難，無厭食油膩，無反酸、燒心，無惡心、嘔吐，患者本人未診療。1月余來腹脹明顯，食欲減退，不思飲食，并逐漸出現(xiàn)周身乏力，活動后胸悶，喘息，時有咳嗽，咳白痰。3天前患者出現(xiàn)惡心，燒心，無嘔吐，無反酸，無腹痛，腹瀉癥狀有所緩解，排黃色成形軟便，每日1次，為求系統(tǒng)治療收入消化科。入院時癥見：神清，精神可，食欲減退，不思飲食，腹部脹滿不適，進食量明顯減少，時有咳嗽，咳白痰，活動后胸悶，喘息，周身乏力，心慌，小便量少，大便每日1次，色黃，夜間睡眠可。

體格檢查

體溫37.0℃，脈搏74次/分，呼吸23次/分，血壓133/69mmHg

雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干、濕性啰音，無胸膜摩擦音。心前區(qū)未觸及震顫，心界不大，心律齊，心率74次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。腹部飽滿，未見胃腸型及蠕動波。腹軟，全腹無壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝大，肋下2橫指處可觸及，脾臟未觸及，墨菲氏征（-），麥氏點壓痛陰性，肝區(qū)有叩擊痛，雙腎區(qū)無叩擊痛，腹部叩鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，左下肢輕度水腫，右下肢無水腫。

個人史吸煙史50余年（目前每日吸香煙40支左右）飲酒史50余年（每日飲42%-45%白酒約250g左右，1月前已戒）既往史高血壓病史10余年痛風病史5年急轉(zhuǎn)入我科?。?！診斷思路：消化道疾患腎臟疾患血液系統(tǒng)疾病化驗檢查一門診腹部B超：肝大，輕度脂肪肝，左腎多發(fā)結(jié)石；乙肝五項未見異常，碳14呼氣試驗陰性；肝功能：TBA：34umol/L，ALP154.0U/L，GGT176U/L;血脂：HDL-C0.58mmol/L。血常規(guī)：RBC1.46*10^12/L,HGB50g/L,HCT16.0%,PLT66*10^9/L;尿常規(guī)：白細胞

22.00p/ul，細菌77.88p/ul，二、入院后化驗檢查：腎功能：BUN28.99mmol/L，CREA740umol/L，UA957.0umol/L，BMG:27.80mg/L。血氣：PH值：7.300；PO2:91.0mmhg；PCO2:22.40mmhgBE:-15.0mmol/L;HCO3:11.0mmol/L，TCO212.00mmol/L;電解質(zhì)示：K5.67mmol/L,二氧化碳結(jié)合力12.2mmol/L，AG17.50mmol/L。凝血四項、便常規(guī)未見異常。24小時尿蛋白定量1.32g/24h，24小時尿肌酐8mmol/L。尿常規(guī)：維生素C++，蛋白質(zhì)-，尿沉渣白細胞17.16p/ul。貧血腎衰竭腎衰急性腎衰？慢性腎衰？慢+急性？貧血失血性貧血溶血性貧血造血不良性貧血（包括腎性貧血）酸中毒輔助檢查全腹部CT：1、右側(cè)少量胸腔積液并鄰近少許肺膨脹不全。2、考慮膽囊炎?？紤]膽囊肘部少量積液。3、左腎及左腎周改變，請結(jié)合臨床。4、考慮左腎盞內(nèi)多發(fā)結(jié)石。5、脾大。6、少量腹水。7、前腹壁及后背部皮下水腫，低蛋白血癥不除外，請結(jié)合臨床。腎衰竭一、急性腎衰竭幾小時至幾日內(nèi)腎功能急性進行性下降（連續(xù)幾日內(nèi)Scr每日升高44.2umol/L;BUN升高0.56mmol/L）而致的臨床綜合征（表現(xiàn)為排泄功能、調(diào)節(jié)功能、內(nèi)分泌功能異常）。原先腎功能正常，SCr突然升高超過176.82mmol/L或原有腎功能異常（SCr<265.23mmol/L），SCr突然升高超過原先的50％。腎小球濾過率較基礎(chǔ)值降低50%。腎衰竭三、慢性腎衰急性加重

如果慢性腎衰較輕,而急性腎衰相對突出,且其病程發(fā)展符合急性腎衰演變過程，則可稱為“慢性腎衰合并急性腎衰”(acuteonchronicrenalfailure)。初步診斷1.腎功能衰竭(慢性腎衰竭急性加重？)

高尿酸血癥性腎??？腎性貧血？2.高尿酸血癥3.高鉀血癥4.代謝性酸中毒5.高血壓3級很高危6.腎結(jié)石治療1.積極補液、糾正血容量、糾正酸中毒、降鉀、降尿酸綜合治療，注意出入量平衡。2.靜點去白懸浮紅細胞，共6u。3.口服葉酸、腺苷鈷胺，靜點右旋糖酐鐵，皮下注射重組人促紅素。4.配合結(jié)腸透析、中藥口服等治療。經(jīng)治療后復(fù)查各項指標日期血常規(guī)尿常規(guī)腎功能24h尿蛋白ANCA免疫系列網(wǎng)織紅細胞WBCRBCHbPLT蛋白質(zhì)潛血白細胞鏡檢WBCBUNCREUA2016-8-18---222016-8-195.141.46506628.99740.0957.02016-8-204.051.61545229.62722.0847.05.52016-8-215.211.76604528.98711.0835.02016-8-225.982.056755---17.1629.98703.0810.01.322016-8-234.802.01676127.64651.0782.02016-8-245.041.87635825.69581.0722.02016-8-276.682.056784---20.6816.87439.0677.02016-8-31-2016-9-54.871.996584---7.4810.25219.0553.02016-9-85.492016-9-94.262.04678510.64193.0625.02016-9-14-2016-9-194.302.08696810.80181.0535.0經(jīng)治療后復(fù)查各項指標日期血常規(guī)尿常規(guī)腎功能24h尿蛋白ANCA免疫系列網(wǎng)織紅細胞WBCRBCHbPLT蛋白質(zhì)潛血白細胞鏡檢WBCBUNCREUA2016-8-18---222016-8-195.141.46506628.99740.0957.02016-8-204.051.61545229.62722.0847.05.52016-8-215.211.76604528.98711.0835.02016-8-225.982.056755---17.1629.98703.0810.01.322016-8-234.802.01676127.64651.0782.02016-8-245.041.87635825.69581.0722.02016-8-276.682.056784---20.6816.87439.0677.02016-8-31-2016-9-54.871.996584---7.4810.25219.0553.02016-9-85.492016-9-94.262.04678510.64193.0625.02016-9-14-2016-9-194.302.08696810.80181.0535.0療效評價1、血肌酐

740181治療顯效2、血紅蛋白

5069治療有效3、酸中毒糾正，血鉀正常。治愈4、臨床癥狀緩解，患者無特殊不適，雙下肢水腫減輕，體重下降13.5kg。治療顯效升至下降達出院標準，是否出院？重新梳理思路！??！1、老年男性。2、不明原因蛋白尿伴腎功能衰竭。3、尿蛋白定性檢查與定量檢查不一致。4、與腎衰竭不相平行的貧血。5、伴高尿酸血癥。多發(fā)性骨髓瘤腎損害？？？進一步檢查1、體液免疫：IgA4.91g/L，C4:0.47g/L，余正常；2、血沉60.00mm/H；3、血涂片染色分類：中性晚幼粒細胞4個，桿狀核11個分葉核20個，嗜酸分葉核1個，嗜堿分葉核1個，單核細胞1個，淋巴細胞12個（分類50個白細胞）。成熟紅細胞大小不一，無緡錢狀排列，可見散在血小板。4、血清免疫固定電泳：SP（+），IgG（-），IgA（+），IgM（-），k（+）。建議與解釋：IgA、k泳道發(fā)現(xiàn)異常單克隆條帶，單克隆免疫球蛋白類型為IgA-k型。5、尿本周氏蛋白電泳：ELP、k輕鏈陽性，k游離輕鏈弱陽性。建議與解釋：k輕鏈、k游離輕鏈泳道發(fā)現(xiàn)異常單克隆條帶，尿本周氏蛋白陽性，類型為k游離輕鏈。最終診斷1.腎功能衰竭多發(fā)性骨髓瘤腎損害胸腔積液腹腔積液2.多發(fā)性骨髓瘤貧血高尿酸血癥代謝性酸中毒3.高血壓3級很高危4.腎結(jié)石5.膽囊炎后續(xù)治療患者轉(zhuǎn)省二院血液科化療。電話回訪：感謝診斷及時，現(xiàn)腎功能已恢復(fù)正常。多發(fā)性骨髓瘤腎損害診斷要點：1、腎臟病若遇以下情況應(yīng)考慮MM，進一步行骨髓穿刺加活檢及血、尿免疫電泳檢查：（1）年齡40歲以上不明原因腎功能不全；（2）貧血和腎功能損害程度不成正比；（3）腎病綜合征無血尿、高血壓，早期伴貧血和腎