作業(yè)場所職業(yè)危害申報表申報單位（蓋章）申報日期一、申報單位基本情況單位名稱建廠時間單位注冊地址郵政編碼作業(yè)場所地址郵政編碼法定代表人聯(lián)系電話注冊類型行業(yè)分類主管單位企業(yè)年度產值(萬元)資產總額(萬元)是否有專門的職業(yè)衛(wèi)生管理機構職業(yè)衛(wèi)生管理機構負責人聯(lián)系電話職業(yè)衛(wèi)生管理人數(shù)填報類別變更原因在崗職工總人數(shù)其中：女工農民工參加職業(yè)危害培訓總人數(shù)接觸職業(yè)危害總人數(shù)其中：女工農民工職業(yè)病累計人數(shù)新增人數(shù)疑似人數(shù)體檢總人數(shù):崗前崗中離崗申報人聯(lián)系電話填表日期二、申報單位生產基本情況主要原、輔材料主要中間品主要產品、副產品名稱年用量單位名稱年產量單位名稱年產量單位三、申報單位存在職業(yè)病危害的作業(yè)場所序號作業(yè)場所 四、作業(yè)場所職業(yè)病危害因素匯總表職業(yè)病危害因素檢測機構序號職業(yè)病危害因素名稱作業(yè)場所危害來源設備狀態(tài)操作方式是否隔離接觸職業(yè)病危害人數(shù)濃（強）度工程防護設施個體防護用品總人數(shù)女工數(shù)農民工人數(shù)有（名稱）無有（名稱）無五、接觸職業(yè)病危害因素人員管理情況匯總表培訓機構體檢機構序號職業(yè)病危害因素名稱接觸職業(yè)病危害人數(shù)職業(yè)衛(wèi)生培訓人數(shù)上年度體檢人數(shù)體檢發(fā)現(xiàn)職業(yè)病患者人數(shù)調離崗位人數(shù)總人數(shù)女工農民工崗前崗中離崗填表說明【法定代表人】不具備法人資格的企業(yè)、個體經濟組織等用人單位，填寫單位負責人。職工總數(shù)50人以上的企業(yè)，必須填寫【職業(yè)衛(wèi)生管理機構】和【職業(yè)衛(wèi)生負責人】?！拘袠I(yè)分類】按《國民經濟行業(yè)分類和代碼》（GB/T4754－2002）填報?！咎顖箢悇e】是指第一次申報還是變更申報。如是變更申報，需要填寫【變更原因】。【在崗職工人數(shù)】、【在崗女工人數(shù)】等需要填寫數(shù)字的欄目，數(shù)據(jù)統(tǒng)計范圍為上一年度?！局饕o材料】主要指化學性毒物?！靖碑a品】包含廢氣、廢液、廢渣等廢品?！韭殬I(yè)病危害因素名稱】按照《職業(yè)病危害因素分類目錄》確定?！韭殬I(yè)病危害因素來源】是指產生或存在職業(yè)病危害因素的工序或裝置名稱?！驹O備狀態(tài)】是指指產生或存在職業(yè)病危害因素的設備的密閉情況，分為全密閉、半封閉、敞開式。【操作方式】指存在或產生職業(yè)病危害因素的設備或工序的自動化、機械化程度等情況，分為自動化、機械化、手工操作?！緷猓◤姡┒取刻顚懡?年內的最新檢測結果?！窘佑|職