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文檔簡介

個人收集整理-ZQ縣（區(qū)）（鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道）．救助類別□城市低?！蹀r(nóng)低保

□城生活困難補助

□農(nóng)生活困難補助

□農(nóng)五保﹡請在前小框內(nèi)勾選．家庭基本情況家庭成員基本信息姓名

與申請（持證人）關(guān)系

身份證號

家庭居住地址

戶籍所在地法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、撫養(yǎng)義務人基本信息姓名

與申請（持

身份證號

家庭居住地址

戶籍所在地證人）關(guān)系．家庭收入信息■現(xiàn)就業(yè)所獲得地收入就者姓名平每月工及獎金、津貼就業(yè)者姓名平每工資及獎金、津貼元■經(jīng)凈收入經(jīng)者姓名平每月收

元元■退金

領(lǐng)取人姓名平每領(lǐng)取人姓名平每

元元■養(yǎng)保險金領(lǐng)人姓名平每月

元領(lǐng)取人姓名平每

元■失保險金領(lǐng)人姓名平每月■獲贍養(yǎng)、扶養(yǎng)、撫養(yǎng)費平每月元■農(nóng)牧區(qū)農(nóng)牧副業(yè)生產(chǎn)收入家庭上一年總計收入元■村體分紅等收入家上一年總計收入元■其需要登記地收入．家庭財產(chǎn)信息

元13

個人收集整理-ZQ■現(xiàn)元■股總市值元賬持人姓名總市值元賬持人姓名■基等有價證券總市值元賬持人姓名總市值元賬持人姓名■銀儲蓄金額元戶銀名稱銀賬號金額元戶銀名稱銀行賬號■公金繳存人姓名繳存人姓名

余額元余額元■房產(chǎn)權(quán)人姓名面積平米eq\o\ac(□,)住eq\o\ac(□,)用eq\o\ac(□,)租（每月收益元）產(chǎn)權(quán)人姓名面積平米eq\o\ac(□,)住eq\o\ac(□,)用eq\o\ac(□,)租（每月收益元）■車行駛證持有人品牌型號購置時間現(xiàn)價元行駛證持有人品型號購置時間現(xiàn)價元■商保險保險名稱保險名稱

被保險人姓名每繳保險費用元被保險人姓名每繳保險費用元■其需要登記地貴重財產(chǎn)及價值．聲明及授權(quán)聲明書（授權(quán)書）本人鄭重聲明，上述登記地家庭基本情況和家庭經(jīng)濟狀況屬如不實，愿停止申請或停止享受會救助，并承擔相應法律責任上述資料如有變動，本人或本人家庭成員將向當?shù)孛裾块T社會救助管理機構(gòu)主動報同意本人所提出申請地旗縣市區(qū)民政局向所有涉及到本人家庭經(jīng)濟狀況信息地部門或機構(gòu)查詢核對本人家庭財產(chǎn)和家庭收入狀況.本人亦同意所涉及到本人家庭經(jīng)濟狀況信息地部門或機構(gòu)將所需資料和信息提供給本人所提出申請地旗縣市區(qū)民政.特此聲.聲明人（家庭成員）簽字：．（模）．（模）．（指模）．（指模）．（指模）．（模）入戶核對工作人員簽字：．．年月日備注：家庭

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