癌痛規(guī)范化治療癌痛規(guī)范化治療內容提要癌癥疼痛及控制現狀癌痛治療的基本原則—WHO三階梯止痛原則癌痛治療的常見誤區(qū)內容提要癌癥疼痛及控制現狀世界衛(wèi)生組織的調查統(tǒng)計：全世界每年新發(fā)癌癥患者1000萬,該類患者中30%～50%伴有不同程度的疼痛。中華醫(yī)學會麻醉學分會疼痛治療專業(yè)委員會公布我國700萬癌癥患者中有51%～62%伴有不同程度的疼痛，其中30%是難以忍受的重度疼痛。合理有效地控制癌痛，成為癌癥治療的重要組成部分癌痛——癌癥患者普遍存在的癥狀世界衛(wèi)生組織的調查統(tǒng)計：癌痛——癌癥患者普遍存在的癥狀癌癥疼痛（CancerPain）癌癥疼痛是指癌癥直接導致或癌癥相關性病變及抗癌治療所致的疼痛。癌癥疼痛常為慢性疼痛，是癌癥患者常見的癥狀。癌癥疼痛直接原因可以分為三大類:軀體疼痛：骨轉移內臟疼痛：內臟腫瘤侵犯、壓迫、牽拉及壓力升高引起疼痛神經疼痛：如腫瘤侵犯至臂部、或腰部神經叢所至疼痛

癌癥疼痛（CancerPain）癌癥疼痛是指癌癥直接導致癌痛對癌癥患者的影響癌痛對癌癥患者及其家屬是一種折磨癌痛得不到有效控制：加速腫瘤的發(fā)展影響睡眠食欲下降免疫力下降慢性劇烈疼痛得不到緩解，會發(fā)展成為頑固性癌痛導致患者自殺的重要原因之一癌痛對癌癥患者的影響癌痛對癌癥患者及其家屬是一種折磨規(guī)范化癌痛處理課件WHO將嗎啡的用量

做為衡量各國癌痛改善狀況的

重要指標

WHO將嗎啡的用量

做為衡量各國癌痛改善狀況的

重要指標

美國阿片類鎮(zhèn)痛劑的年消耗量年份可待因嗎啡

羥考酮

美沙酮

哌替啶200229,79212,98524,4078,7356,657200328,93613,59429,96610,0845,855200421,18314,19631,45611,8675,568200526,06216,13435,04113,3125,372200622,658

17,35534,24314,7744,440

劑量單位：kg摘自INCB（國際麻醉品管制局）的2007年報告美國阿片類鎮(zhèn)痛劑的年消耗量年份可待因嗎啡

羥考酮

我國阿片類鎮(zhèn)痛劑的年消耗量年份可待因嗎啡

羥考酮

美沙酮

哌替啶20023,2722531302,52520036,0742815282,18420046,931415

-723,32120057,813458461351,75120068,292548243771,566

劑量單位：kg摘自INCB（國際麻醉品管制局）的2007年報告我國阿片類鎮(zhèn)痛劑的年消耗量年份可待因嗎啡

羥考酮

“消除疼痛是患者的基本人權”2001年2月第二屆亞太地區(qū)疼痛控制會議上學者提出“消除疼痛是患者的基本人權”2001年2月第二屆亞太地區(qū)疼痛疼痛列入第五大生命指征2002年第十屆國際疼痛大會上疼痛被列入第五大生命指征并達成共識。呼吸、血壓、脈搏、體溫、無痛狀態(tài)疼痛列入第五大生命指征2002年第十屆國際疼痛大會上疼痛被列癌癥疼痛及控制現狀癌痛治療的基本原則—WHO三階梯止痛原則癌痛治療的常見誤區(qū)癌癥疼痛及控制現狀規(guī)范化癌痛處理課件癌痛評估的原則1、相信患者的主訴2、全面評估疼痛-評估的內容3、動態(tài)評估疼痛癌痛評估的原則1、相信患者的主訴癌痛評估的內容

1、疼痛原因及部位軀體疼痛：骨轉移內臟疼痛：內臟腫瘤侵犯、壓迫、牽拉及壓力升高引起疼痛神經疼痛：如腫瘤侵犯至臂部、或腰部神經叢所至疼痛2、疼痛性質包括影響因素、既往止痛治療史3、疼痛程度–評估的方法

癌痛評估的內容

1、疼痛原因及部位疼痛評估的方法疼痛評估的方法評估疼痛以患者為主的原則

“患者說痛就是痛，說有多痛就有多痛”0.無疼痛2.有一點疼痛4.明顯疼痛6.疼痛很明顯8.疼痛嚴重10.劇烈疼痛評估疼痛以患者為主的原則0.無疼痛2.有一點疼痛4.癌痛的治療病因治療:1、手術治療2、放射治療3、化學治療4、介入治療藥物鎮(zhèn)痛治療1、藥物鎮(zhèn)痛治療是癌痛的主要治療方法。2、癌痛的理想控制需要遵循WHO三階梯止痛原則癌痛的治療病因治療:藥物鎮(zhèn)痛治療1、藥物鎮(zhèn)痛治療是癌痛的主

WHO三階梯止痛原則☆口服用藥√口服、直腸、口腔黏膜☆按時用藥√q8h～q12h☆按階梯用藥√☆個體化用藥√不同劑型，劑量準確☆注意細節(jié)√

WHO三階梯止痛原則☆口服用藥√口服、直腸原則一:口服給藥簡單，經濟，方便藥物吸收規(guī)律，醫(yī)生易于控制劑量療效確切，安全性高便于劑量調整口服阿片類藥物時，吸收慢、特別是口服控釋嗎啡血藥濃度平穩(wěn)，峰值低，不產生欣快感，臨床不易產生成癮性和藥物依賴性原則一:口服給藥簡單，經濟，方便WHO呼吁癌痛治療不宜使用度冷丁度冷丁的止痛強度僅為嗎啡的1/10長期使用,造成毒性代謝產物累積,嚴重產生癲癇抽搐發(fā)作.止痛時間短,只能維持4-6小時不按時給藥,患者癌痛不能完全緩解頻繁使用,可能導致過高血藥峰值,產生欣快感,造成精神依賴WHO呼吁癌痛治療不宜使用度冷丁度冷丁的止痛強度僅為嗎啡的1美施康定與度冷丁針劑的血藥濃度圖美施康定MSContins?30mgq12h有效血藥濃度欣快感血藥濃度美施康定與度冷丁針劑的血藥濃度圖美施康定MSContin哌替啶與嗎啡控釋片比較表藥名劑型作用時間鎮(zhèn)痛強度副作用代謝產物副作用日診療費成癮性病人順從性哌替啶針劑2.5-3.51/8-1/10+++++15-20元/天較高反復肌注痛苦嗎啡控釋片控釋片121/3++19.5元/天極低一日兩次方便無痛哌替啶與嗎啡控釋片比較表劑型作用鎮(zhèn)痛強度副作用代謝產物副作用按照藥物的半衰期及作用時間，定時給藥。要保證下一次用藥應在前一次用藥止痛效果消失前給予。目的是使疼痛得到持續(xù)的緩解除非在劑量滴定或處理爆發(fā)痛時，切忌按需給藥(prn.)醫(yī)囑

原則二、按時給藥按照藥物的半衰期及作用時間，定時給藥。要保證下一次用藥應在前原則三：按階梯給藥

.原則三：按階梯給藥

.

根據病人的疼痛程度給予相應階梯的藥物，如果病人就診時已經是重度疼痛，就應該直接使用重度鎮(zhèn)痛藥。無需從一階梯開始---跨階梯治療。

第一、第二階梯藥物在使用時，其鎮(zhèn)痛作用有一個最高極限，即有天花板效應。因此，在正規(guī)使用一、二階梯藥物后，如果疼痛不能控制，不應再加量、換用、聯用同一階梯的鎮(zhèn)痛藥物，應選擇更高階梯的鎮(zhèn)痛藥物。

第三階梯代表藥物為嗎啡，此階梯藥物沒有“天花板效應”，如果常規(guī)劑量控制疼痛效果不佳，可以逐漸增加嗎啡劑量，直至完全控制疼痛為止，而不是幾種藥物輪換使用或增加另一個同類藥物。切忌無計劃用藥及錯誤的處方搭配根據病人的疼痛程度給予相應階梯的藥物，如果病人就診時已嗎啡是最經典的強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，WHO推薦它為治療重度癌痛的金標準用藥歐洲姑息治療學會（EAPC）也推薦口服嗎啡是治療中重度癌痛的首選用藥其鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于其它任何類的鎮(zhèn)痛藥物它是成本效益比最佳的鎮(zhèn)痛藥[1]Ref:1，columbaQuigley,英國醫(yī)學雜志中文版，2006

Feb;9(1):29-34嗎啡——中重度癌痛治療中的主力軍嗎啡是最經典的強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，WHO推薦它為治療重度癌痛的

原則四、劑量個體化

——成功控制癌痛的關鍵不同患者的痛閾和對麻醉性鎮(zhèn)痛藥品的敏感度個體間差異很大；同一個患者在癌癥不同病程階段，疼痛的程度也在變化，所以阿片類藥物并沒有標準量；臨床要時刻根據病人的疼痛狀況增減、調整鎮(zhèn)痛藥的劑量，凡是能夠疼痛緩解的劑量就是正確的劑量。原則四、劑量個體化癌痛未理想控制的原因阿片類藥物理想控制癌痛，要求：既要達到足夠的鎮(zhèn)痛劑量而又沒有不可接受的不良反應在用口服嗎啡治療的患者中有10-30%未達理想鎮(zhèn)痛原因：患者在緩解疼痛與副作用之間難以獲得滿意的平衡出現了不可接受的不良反應劑量不足前兩者的結合癌痛未理想控制的原因阿片類藥物理想控制癌痛，要求：J快速滴定--最低有效劑量J常備速釋嗎啡解決病人的爆發(fā)痛阿片類藥物的合理應用：個體化J不良反應的處理J配合必要的姑息治療J快速滴定--最低有效劑量J常備速釋嗎啡解決病人的爆發(fā)美施康定的劑量個體化方案初始劑量由疼痛程度及服藥史而定，一般10～30mg開始，每12小時服藥1次。疼痛無緩解即行個體劑量滴定直到疼痛緩解–TIME原則。如經放、化療后疼痛減輕而需要減量時，按30％～50％劑量遞減。美施康定的劑量個體化方案初始劑量由疼痛程度及服藥史而定，一般羥考酮（Oxycodone）是從阿片類生物堿蒂巴因內提取合成的半合成阿片類藥物是阿片受體的純激動劑鎮(zhèn)痛療效確切可靠，被SFDA批準用于治療癌痛和非癌痛鹽酸羥考酮控釋片奧施康定?：羥考酮（Oxycodone）是從阿片類生物堿蒂巴因內提取合成奧施康定?即釋與控釋的雙重優(yōu)勢小時奧施康定?即釋與控釋的雙重優(yōu)勢小時鹽酸羥考酮控釋片奧施康定?：治療中至重度慢性疼痛的口服強阿片藥，覆蓋ＷＨＯ第二、三階梯，無天花板效應，無需中途換藥可以1小時內快速起效，又可持續(xù)１２小時強效鎮(zhèn)痛對各種性質癌痛和非癌性疼痛均有效（如：軀體痛，內臟痛，神經病理性疼痛）不良反應更少鹽酸羥考酮控釋片奧施康定?：每日兩次（q12h）疼痛評分5-6分者，起始劑量為10mg/12h疼痛評分7-10分者，起始劑量為20mg/12h奧施康定?的個體化方案每日兩次（q12h）奧施康定?的個體化方案每日使用即釋藥物控制間斷性疼痛超過2次時,需要增加每次劑量當爆發(fā)痛發(fā)生時，應用即釋嗎啡來處理，其劑量是12小時控釋劑量的1/4-1/3如需增加劑量，按原來劑量25%-50%增加，無需增加次數每24小時調整劑量1次，每日使用即釋藥物控制爆發(fā)痛超過2次時,需要增加每次劑量TIME原則ElevateManageIncreaseTitrate每日使用即釋藥物控制間斷性疼痛超過2次時,需要增加每次劑量T

數字評分法的疼痛強度<3或達到0；24小時內爆發(fā)痛次數<3；將嗎啡使用調整到最佳狀態(tài)的時間<3天無痛睡眠-無痛休息-無痛活動理想控制疼痛的標準是：三三原則理想控制疼痛的標準是：三三原則原則五：注意具體細節(jié)

對于用止痛藥的患者要注意監(jiān)護，密切觀察其反應。目的是要患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最小。

原則五：注意具體細節(jié)

對于用止痛藥的患者要注意監(jiān)護

不良反應的處理原則首先應排除可能引起類似臨床癥狀的其他原因注重預防

→從小劑量用起→合用對癥藥物，如緩瀉劑等恰當處理不良反應密切觀察病情變化：對少見的嚴重不良反應，要及時發(fā)現并處理改變給藥途徑

不良反應的處理原則首先應排除可能引起類似臨床癥狀的其他原

阿片類藥物治療的不良反應不良反應發(fā)生率74.6%9.1%1.8%0%41.8%36.3%阿片類藥物治療的不良反應不良反應發(fā)生率74.6%9.1便秘的處理原則發(fā)生率80-100%，緩瀉劑使用原則：提前給予：緩瀉劑：麻仁潤腸丸、果導片、大黃蘇打、乳果糖、便乃通等。全程伴隨間斷沖擊：番瀉葉便秘的處理原則發(fā)生率80-100%，緩瀉劑使用原惡心嘔吐的處理原則處理原則：從小劑量開始,如使用美施康定推薦首次10mgq12h使用阿片類藥物前,提前給予止吐劑，推薦使用胃復安。對患者耐心解釋:30-50%患者開始兩三天可能有惡心嘔吐,但3-5天之后就會耐受,讓患者有心理準備用藥兩個星期之后的嚴重惡心嘔吐,應與美施康定等阿片類藥物無關.惡心嘔吐的處理原則處理原則：從小劑量開始,如使用美尿滁留處理方法流水誘導會陰部沖灌熱水膀胱區(qū)按摩留置導尿適量使用A1受體阻滯劑特拉唑嗪(高特靈)等藥物尿滁留處理方法流水誘導過度鎮(zhèn)靜表現：思睡、嗜睡小劑量開始，逐步增加劑量減少藥物劑量加用興奮劑咖啡因100～200mgq6hpo濃茶必要時可經靜脈緩慢推注納洛酮發(fā)生率50%，一段時間后可耐受

過度鎮(zhèn)靜表現：思睡、嗜睡呼吸抑制一般口服阿片藥很少發(fā)生口服給藥，必要時可洗胃解救治療建立通暢呼吸道，輔助或控制通氣呼吸復蘇使用阿片拮抗劑納絡酮0.4mg＋NS10mlIV慢(呼吸次數：≦8次/分）呼吸抑制一般口服阿片藥很少發(fā)生WHO三階梯止痛方案的療效

可使90%的癌癥患者的疼痛得到有效緩解，75%以上的晚期癌癥患者疼痛得以完全解除。WHO三階梯止痛方案的療效可使90%的癌癥患者的疼痛癌癥疼痛及控制現狀癌痛治療的基本原則—WHO三階梯止痛原則癌痛治療的常見誤區(qū)癌癥疼痛及控制現狀規(guī)范化癌痛處理課件規(guī)范化癌痛處理課件規(guī)范化癌痛處理課件規(guī)范化癌痛處理課件規(guī)范化癌痛處理課件規(guī)范化癌痛處理課件規(guī)范化癌痛處理課件規(guī)范化癌痛處理課件規(guī)范化癌痛處理課件::癌痛一個沉重的話題讓癌癥患者無疼痛一個急迫的目標三階梯止痛一個行之有效的止痛措施阿片類控緩釋制劑一個可靠止痛的有力武器癌痛一個沉重的話題癌痛治療的新進展情況癌痛治療的新進展情況

藥物治療

疼痛是癌癥患者特別是中晚期癌癥患者的主要癥狀，它比死亡更令患者恐懼和不安。疼痛對健康狀況、軀體功能、角色功能、情緒功能、社會功能等均可產生不同程度的影響，從而全面影響患者的生活質量。在新近診斷的癌癥患者中，約有25％～30％有不同程度的疼痛，晚期癌癥患者有疼痛發(fā)作者高達70％～80％，約有30％的患者臨終前的嚴重疼痛沒有得到有效緩解。因此，如何解決癌痛，提高癌癥患者的生活質量成為臨床醫(yī)生關注的焦點。和慢性疼痛治療一樣，癌痛的治療可分為藥物治療和非藥物治療。疼痛是癌癥患者特別是中晚期癌癥患者的非藥物治療部分癌痛患者的疼痛非常頑固，即使進行了三階梯的鎮(zhèn)痛，疼痛仍不能有效控制，還有部分患者因無法耐受阿片類藥物的副作用而不能按三階梯鎮(zhèn)痛方案進行有效的鎮(zhèn)痛，對這部分患者提倡使用第四階梯鎮(zhèn)痛——有創(chuàng)治療。其主要包括神經阻滯、電刺激治療、神經外科手術治療及上面所述的可編程嗎啡泵植入技術。非藥物治療部分癌痛患者的疼痛非常頑固1、神經毀損目前臨床上多用的是周圍神經、神經根、蛛網膜下腔、腹腔神經叢及腦垂體毀損。周圍神經毀損多用于局限性癌痛，應用不同濃度的毀損藥物或射頻儀進行周圍神經阻滯，可望獲得滿意效果。常用的神經毀損主要包括：上頜神經毀損、下頜神經毀損、枕大神經毀損、肩胛上神經毀損等。主要副作用為穿刺注射部位腫脹、麻木及乏力。1、神經毀損目前臨床上多用的是周圍神神經根毀損主要用于癌癥引起的軀干部位的疼痛。主要在頸、胸、腰椎椎間孔附近操作，多在X線引導下進行，由于化學毀損藥的擴散可能進入椎管，目前多采用射頻毀損。蛛網膜下隙神經損毀主要用于癌癥引起的較為局限的軀體疼痛、鞍區(qū)疼痛。常用阻滯藥為酚甘油、無水乙醇。注射部位可為脊柱各個階段，把毀損藥注射到蛛網膜下間隙的腦脊液中，通過調節(jié)體位達到毀損脊神經背根的目的。神經根毀損主要用于癌癥引起的軀干部位的腹腔神經叢毀損主要用于腹腔臟器腫瘤引起的疼痛，并且用其他方法效果不佳者，效果最好的是治療胰腺癌引起的疼痛。另外，腦垂體破壞術通過將乙醇注入腦垂體從而激活垂體的疼痛抑制系統(tǒng)，主要用于癌廣泛轉移與擴散的疼痛，尤其是乳腺癌和前列腺癌。射頻毀損還可用于毀損脊髓中的傳導束如脊髓丘腦束及大腦中的一些核團來治療某些頑固性癌痛。腹腔神經叢毀損主要用于腹腔臟器腫瘤引2、電刺激治療脊髓電刺激（SCS），對普通疼痛治療效果不佳的神經病理性和傷害感受性疼痛有特殊效果。SCS經皮植入于硬膜外間隙，少數需切開椎板放置電極。SCS需住院進行幾天的測試，疼痛有效控制后可植入脈沖發(fā)生器持續(xù)刺激。SCS對于神經病理性疼痛較傷害感受性疼痛效果好。大約80％患者在測試階段效果良好，這樣可進一步植入永久電極，追蹤觀察研究表明，約70％的神經病理性疼痛患者置入永久電極后取得滿意效果。2、電刺激治療脊髓電刺激（SCS），此外尚有深部腦刺激（DBS）和運動皮層刺激等刺激方式，可用于痛性殘疾或其他各種手段治療無效的頑固性疼痛患者。先將測試電極通過立體定向植入導水管周圍灰質和腦室周圍灰質區(qū)或運動皮層，當影像學確定無顱內出血、電極位置正確后，經過幾天的測試，若疼痛緩解可植入脈沖發(fā)生器進行長期刺激。此外尚有深部腦刺激（DBS）和運動皮3、神經外科的手術治療3、神經外科的手術治療癌痛的神經外科手術治療主要包括周圍神經切斷術、背根神經節(jié)切除術、背進入區(qū)毀損術、脊髓前外側柱切斷術、脊髓正中切開術、丘腦內側毀損術、扣帶回毀損術、中腦毀損術及垂體摘除術等[8]。其中大多數術式，因為副作用過大目前很少使用。癌痛的神經外科手術治療主要包括周圍神經目前背根入髓區(qū)毀損術使用較多，主要是破壞由背根分支外側部分和后外側束的興奮性內側部分組成的痛覺傳導神經纖維，同時部分保留背根入髓區(qū)中的抑制性神經結構，并減弱感受痛性刺激傳入纖維的局部興奮性及抑制來源于脊髓網狀丘腦路徑的傷害性神經沖動的感受。對惡性腫瘤引起的神經源性疼痛效果較好，但可引起同側的感覺減退。目前背根入髓區(qū)毀損術使用較多，主要是破其他治療

規(guī)范化癌痛處理課件1、癌腫的放射治療有些癌痛則必須考慮包括放療在內的特殊治療方法。可單獨用也可配合用。骨浸潤的癌痛較常見，對常見的乳腺癌、肺癌、前列腺癌、甲狀腺癌及骨髓瘤等的骨轉移瘤所致的疼痛緩解率可達80％以上。骨轉移癌發(fā)生病理性骨折大多伴有疼痛，條件允許應行手術內固定，術后局部再行放療。放療是頭頸部癌癥的主要根治方法，即使是相當晚期仍可采用大劑量放療，因為若不控制腫瘤的增長，癌瘤發(fā)展起來要比大劑量放療反應更為痛苦。1、癌腫的放射治療有些癌痛則必須考慮2、細胞水平的治療目前細胞水平的疼痛治療主要有細胞植入治療和基因治療，但它們大多還處在動物實驗階段。細胞植入治療是將體外培養(yǎng)的自體細胞或細胞株移植入體內,通過類似生物微泵的作用讓這些移植細胞持續(xù)分泌抗痛蛋白、抗痛蛋白調控因子、酶或信號轉導因子,從而增強抗痛蛋白的表達,達到鎮(zhèn)痛的效果。國外已將腎上腺嗜鉻細胞、交感神經節(jié)細胞和一些神經腫瘤細胞用于細胞鎮(zhèn)痛的研究,雖然在動物實驗方面取得了一些成功的經驗,但臨床應用上仍處于探索階段?；蛑委熗ㄟ^改變人體內的基因表達、特異地干預疼痛的生物行為、以達到治療目的，在疼痛研究中基因療法有兩個方向：即上調抗痛基因表達和下調疼痛基因表達，從而控制疼痛。2、細胞水平的治療目前細胞水平的疼痛此外，許多癌癥患者由于疾病和癌痛折磨常感痛苦、絕望，面對這些患者，心理治療尤為重要?？筛鶕颊叩牟煌∏?、不同性格特征采取適宜的心理治療方法，如精神支持療法、認知療法、催眠暗示療法、生物反饋療法和行為療法等。通過綜合治療，盡可能地控制疼痛，并減少副作用，提高患者的生活質量。此外，許多癌癥患者由于疾病和癌痛折磨常

謝謝!謝謝!癌痛規(guī)范化治療癌痛規(guī)范化治療內容提要癌癥疼痛及控制現狀癌痛治療的基本原則—WHO三階梯止痛原則癌痛治療的常見誤區(qū)內容提要癌癥疼痛及控制現狀世界衛(wèi)生組織的調查統(tǒng)計：全世界每年新發(fā)癌癥患者1000萬,該類患者中30%～50%伴有不同程度的疼痛。中華醫(yī)學會麻醉學分會疼痛治療專業(yè)委員會公布我國700萬癌癥患者中有51%～62%伴有不同程度的疼痛，其中30%是難以忍受的重度疼痛。合理有效地控制癌痛，成為癌癥治療的重要組成部分癌痛——癌癥患者普遍存在的癥狀世界衛(wèi)生組織的調查統(tǒng)計：癌痛——癌癥患者普遍存在的癥狀癌癥疼痛（CancerPain）癌癥疼痛是指癌癥直接導致或癌癥相關性病變及抗癌治療所致的疼痛。癌癥疼痛常為慢性疼痛，是癌癥患者常見的癥狀。癌癥疼痛直接原因可以分為三大類:軀體疼痛：骨轉移內臟疼痛：內臟腫瘤侵犯、壓迫、牽拉及壓力升高引起疼痛神經疼痛：如腫瘤侵犯至臂部、或腰部神經叢所至疼痛

癌癥疼痛（CancerPain）癌癥疼痛是指癌癥直接導致癌痛對癌癥患者的影響癌痛對癌癥患者及其家屬是一種折磨癌痛得不到有效控制：加速腫瘤的發(fā)展影響睡眠食欲下降免疫力下降慢性劇烈疼痛得不到緩解，會發(fā)展成為頑固性癌痛導致患者自殺的重要原因之一癌痛對癌癥患者的影響癌痛對癌癥患者及其家屬是一種折磨規(guī)范化癌痛處理課件WHO將嗎啡的用量

做為衡量各國癌痛改善狀況的

重要指標

WHO將嗎啡的用量

做為衡量各國癌痛改善狀況的

重要指標

美國阿片類鎮(zhèn)痛劑的年消耗量年份可待因嗎啡

羥考酮

美沙酮

哌替啶200229,79212,98524,4078,7356,657200328,93613,59429,96610,0845,855200421,18314,19631,45611,8675,568200526,06216,13435,04113,3125,372200622,658

17,35534,24314,7744,440

劑量單位：kg摘自INCB（國際麻醉品管制局）的2007年報告美國阿片類鎮(zhèn)痛劑的年消耗量年份可待因嗎啡

羥考酮

我國阿片類鎮(zhèn)痛劑的年消耗量年份可待因嗎啡

羥考酮

美沙酮

哌替啶20023,2722531302,52520036,0742815282,18420046,931415

-723,32120057,813458461351,75120068,292548243771,566

劑量單位：kg摘自INCB（國際麻醉品管制局）的2007年報告我國阿片類鎮(zhèn)痛劑的年消耗量年份可待因嗎啡

羥考酮

“消除疼痛是患者的基本人權”2001年2月第二屆亞太地區(qū)疼痛控制會議上學者提出“消除疼痛是患者的基本人權”2001年2月第二屆亞太地區(qū)疼痛疼痛列入第五大生命指征2002年第十屆國際疼痛大會上疼痛被列入第五大生命指征并達成共識。呼吸、血壓、脈搏、體溫、無痛狀態(tài)疼痛列入第五大生命指征2002年第十屆國際疼痛大會上疼痛被列癌癥疼痛及控制現狀癌痛治療的基本原則—WHO三階梯止痛原則癌痛治療的常見誤區(qū)癌癥疼痛及控制現狀規(guī)范化癌痛處理課件癌痛評估的原則1、相信患者的主訴2、全面評估疼痛-評估的內容3、動態(tài)評估疼痛癌痛評估的原則1、相信患者的主訴癌痛評估的內容

1、疼痛原因及部位軀體疼痛：骨轉移內臟疼痛：內臟腫瘤侵犯、壓迫、牽拉及壓力升高引起疼痛神經疼痛：如腫瘤侵犯至臂部、或腰部神經叢所至疼痛2、疼痛性質包括影響因素、既往止痛治療史3、疼痛程度–評估的方法

癌痛評估的內容

1、疼痛原因及部位疼痛評估的方法疼痛評估的方法評估疼痛以患者為主的原則

“患者說痛就是痛，說有多痛就有多痛”0.無疼痛2.有一點疼痛4.明顯疼痛6.疼痛很明顯8.疼痛嚴重10.劇烈疼痛評估疼痛以患者為主的原則0.無疼痛2.有一點疼痛4.癌痛的治療病因治療:1、手術治療2、放射治療3、化學治療4、介入治療藥物鎮(zhèn)痛治療1、藥物鎮(zhèn)痛治療是癌痛的主要治療方法。2、癌痛的理想控制需要遵循WHO三階梯止痛原則癌痛的治療病因治療:藥物鎮(zhèn)痛治療1、藥物鎮(zhèn)痛治療是癌痛的主

WHO三階梯止痛原則☆口服用藥√口服、直腸、口腔黏膜☆按時用藥√q8h～q12h☆按階梯用藥√☆個體化用藥√不同劑型，劑量準確☆注意細節(jié)√

WHO三階梯止痛原則☆口服用藥√口服、直腸原則一:口服給藥簡單，經濟，方便藥物吸收規(guī)律，醫(yī)生易于控制劑量療效確切，安全性高便于劑量調整口服阿片類藥物時，吸收慢、特別是口服控釋嗎啡血藥濃度平穩(wěn)，峰值低，不產生欣快感，臨床不易產生成癮性和藥物依賴性原則一:口服給藥簡單，經濟，方便WHO呼吁癌痛治療不宜使用度冷丁度冷丁的止痛強度僅為嗎啡的1/10長期使用,造成毒性代謝產物累積,嚴重產生癲癇抽搐發(fā)作.止痛時間短,只能維持4-6小時不按時給藥,患者癌痛不能完全緩解頻繁使用,可能導致過高血藥峰值,產生欣快感,造成精神依賴WHO呼吁癌痛治療不宜使用度冷丁度冷丁的止痛強度僅為嗎啡的1美施康定與度冷丁針劑的血藥濃度圖美施康定MSContins?30mgq12h有效血藥濃度欣快感血藥濃度美施康定與度冷丁針劑的血藥濃度圖美施康定MSContin哌替啶與嗎啡控釋片比較表藥名劑型作用時間鎮(zhèn)痛強度副作用代謝產物副作用日診療費成癮性病人順從性哌替啶針劑2.5-3.51/8-1/10+++++15-20元/天較高反復肌注痛苦嗎啡控釋片控釋片121/3++19.5元/天極低一日兩次方便無痛哌替啶與嗎啡控釋片比較表劑型作用鎮(zhèn)痛強度副作用代謝產物副作用按照藥物的半衰期及作用時間，定時給藥。要保證下一次用藥應在前一次用藥止痛效果消失前給予。目的是使疼痛得到持續(xù)的緩解除非在劑量滴定或處理爆發(fā)痛時，切忌按需給藥(prn.)醫(yī)囑

原則二、按時給藥按照藥物的半衰期及作用時間，定時給藥。要保證下一次用藥應在前原則三：按階梯給藥

.原則三：按階梯給藥

.

根據病人的疼痛程度給予相應階梯的藥物，如果病人就診時已經是重度疼痛，就應該直接使用重度鎮(zhèn)痛藥。無需從一階梯開始---跨階梯治療。

第一、第二階梯藥物在使用時，其鎮(zhèn)痛作用有一個最高極限，即有天花板效應。因此，在正規(guī)使用一、二階梯藥物后，如果疼痛不能控制，不應再加量、換用、聯用同一階梯的鎮(zhèn)痛藥物，應選擇更高階梯的鎮(zhèn)痛藥物。

第三階梯代表藥物為嗎啡，此階梯藥物沒有“天花板效應”，如果常規(guī)劑量控制疼痛效果不佳，可以逐漸增加嗎啡劑量，直至完全控制疼痛為止，而不是幾種藥物輪換使用或增加另一個同類藥物。切忌無計劃用藥及錯誤的處方搭配根據病人的疼痛程度給予相應階梯的藥物，如果病人就診時已嗎啡是最經典的強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，WHO推薦它為治療重度癌痛的金標準用藥歐洲姑息治療學會（EAPC）也推薦口服嗎啡是治療中重度癌痛的首選用藥其鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于其它任何類的鎮(zhèn)痛藥物它是成本效益比最佳的鎮(zhèn)痛藥[1]Ref:1，columbaQuigley,英國醫(yī)學雜志中文版，2006

Feb;9(1):29-34嗎啡——中重度癌痛治療中的主力軍嗎啡是最經典的強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，WHO推薦它為治療重度癌痛的

原則四、劑量個體化

——成功控制癌痛的關鍵不同患者的痛閾和對麻醉性鎮(zhèn)痛藥品的敏感度個體間差異很大；同一個患者在癌癥不同病程階段，疼痛的程度也在變化，所以阿片類藥物并沒有標準量；臨床要時刻根據病人的疼痛狀況增減、調整鎮(zhèn)痛藥的劑量，凡是能夠疼痛緩解的劑量就是正確的劑量。原則四、劑量個體化癌痛未理想控制的原因阿片類藥物理想控制癌痛，要求：既要達到足夠的鎮(zhèn)痛劑量而又沒有不可接受的不良反應在用口服嗎啡治療的患者中有10-30%未達理想鎮(zhèn)痛原因：患者在緩解疼痛與副作用之間難以獲得滿意的平衡出現了不可接受的不良反應劑量不足前兩者的結合癌痛未理想控制的原因阿片類藥物理想控制癌痛，要求：J快速滴定--最低有效劑量J常備速釋嗎啡解決病人的爆發(fā)痛阿片類藥物的合理應用：個體化J不良反應的處理J配合必要的姑息治療J快速滴定--最低有效劑量J常備速釋嗎啡解決病人的爆發(fā)美施康定的劑量個體化方案初始劑量由疼痛程度及服藥史而定，一般10～30mg開始，每12小時服藥1次。疼痛無緩解即行個體劑量滴定直到疼痛緩解–TIME原則。如經放、化療后疼痛減輕而需要減量時，按30％～50％劑量遞減。美施康定的劑量個體化方案初始劑量由疼痛程度及服藥史而定，一般羥考酮（Oxycodone）是從阿片類生物堿蒂巴因內提取合成的半合成阿片類藥物是阿片受體的純激動劑鎮(zhèn)痛療效確切可靠，被SFDA批準用于治療癌痛和非癌痛鹽酸羥考酮控釋片奧施康定?：羥考酮（Oxycodone）是從阿片類生物堿蒂巴因內提取合成奧施康定?即釋與控釋的雙重優(yōu)勢小時奧施康定?即釋與控釋的雙重優(yōu)勢小時鹽酸羥考酮控釋片奧施康定?：治療中至重度慢性疼痛的口服強阿片藥，覆蓋ＷＨＯ第二、三階梯，無天花板效應，無需中途換藥可以1小時內快速起效，又可持續(xù)１２小時強效鎮(zhèn)痛對各種性質癌痛和非癌性疼痛均有效（如：軀體痛，內臟痛，神經病理性疼痛）不良反應更少鹽酸羥考酮控釋片奧施康定?：每日兩次（q12h）疼痛評分5-6分者，起始劑量為10mg/12h疼痛評分7-10分者，起始劑量為20mg/12h奧施康定?的個體化方案每日兩次（q12h）奧施康定?的個體化方案每日使用即釋藥物控制間斷性疼痛超過2次時,需要增加每次劑量當爆發(fā)痛發(fā)生時，應用即釋嗎啡來處理，其劑量是12小時控釋劑量的1/4-1/3如需增加劑量，按原來劑量25%-50%增加，無需增加次數每24小時調整劑量1次，每日使用即釋藥物控制爆發(fā)痛超過2次時,需要增加每次劑量TIME原則ElevateManageIncreaseTitrate每日使用即釋藥物控制間斷性疼痛超過2次時,需要增加每次劑量T

數字評分法的疼痛強度<3或達到0；24小時內爆發(fā)痛次數<3；將嗎啡使用調整到最佳狀態(tài)的時間<3天無痛睡眠-無痛休息-無痛活動理想控制疼痛的標準是：三三原則理想控制疼痛的標準是：三三原則原則五：注意具體細節(jié)

對于用止痛藥的患者要注意監(jiān)護，密切觀察其反應。目的是要患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最小。

原則五：注意具體細節(jié)

對于用止痛藥的患者要注意監(jiān)護

不良反應的處理原則首先應排除可能引起類似臨床癥狀的其他原因注重預防

→從小劑量用起→合用對癥藥物，如緩瀉劑等恰當處理不良反應密切觀察病情變化：對少見的嚴重不良反應，要及時發(fā)現并處理改變給藥途徑

不良反應的處理原則首先應排除可能引起類似臨床癥狀的其他原

阿片類藥物治療的不良反應不良反應發(fā)生率74.6%9.1%1.8%0%41.8%36.3%阿片類藥物治療的不良反應不良反應發(fā)生率74.6%9.1便秘的處理原則發(fā)生率80-100%，緩瀉劑使用原則：提前給予：緩瀉劑：麻仁潤腸丸、果導片、大黃蘇打、乳果糖、便乃通等。全程伴隨間斷沖擊：番瀉葉便秘的處理原則發(fā)生率80-100%，緩瀉劑使用原惡心嘔吐的處理原則處理原則：從小劑量開始,如使用美施康定推薦首次10mgq12h使用阿片類藥物前,提前給予止吐劑，推薦使用胃復安。對患者耐心解釋:30-50%患者開始兩三天可能有惡心嘔吐,但3-5天之后就會耐受,讓患者有心理準備用藥兩個星期之后的嚴重惡心嘔吐,應與美施康定等阿片類藥物無關.惡心嘔吐的處理原則處理原則：從小劑量開始,如使用美尿滁留處理方法流水誘導會陰部沖灌熱水膀胱區(qū)按摩留置導尿適量使用A1受體阻滯劑特拉唑嗪(高特靈)等藥物尿滁留處理方法流水誘導過度鎮(zhèn)靜表現：思睡、嗜睡小劑量開始，逐步增加劑量減少藥物劑量加用興奮劑咖啡因100～200mgq6hpo濃茶必要時可經靜脈緩慢推注納洛酮發(fā)生率50%，一段時間后可耐受

過度鎮(zhèn)靜表現：思睡、嗜睡呼吸抑制一般口服阿片藥很少發(fā)生口服給藥，必要時可洗胃解救治療建立通暢呼吸道，輔助或控制通氣呼吸復蘇使用阿片拮抗劑納絡酮0.4mg＋NS10mlIV慢(呼吸次數：≦8次/分）呼吸抑制一般口服阿片藥很少發(fā)生WHO三階梯止痛方案的療效

可使90%的癌癥患者的疼痛得到有效緩解，75%以上的晚期癌癥患者疼痛得以完全解除。WHO三階梯止痛方案的療效可使90%的癌癥患者的疼痛癌癥疼痛及控制現狀癌痛治療的基本原則—WHO三階梯止痛原則癌痛治療的常見誤區(qū)癌癥疼痛及控制現狀規(guī)范化癌痛處理課件規(guī)范化癌痛處理課件規(guī)范化癌痛處理課件規(guī)范化癌痛處理課件規(guī)范化癌痛處理課件規(guī)范化癌痛處理課件規(guī)范化癌痛處理課件規(guī)范化癌痛處理課件規(guī)范化癌痛處理課件::癌痛一個沉重的話題讓癌癥患者無疼痛一個急迫的目標三階梯止痛一個行之有效的止痛措施阿片類控緩釋制劑一個可靠止痛的有力武器癌痛一個沉重的話題癌痛治療的新進展情況癌痛治療的新進展情況

藥物治療

疼痛是癌癥患者特別是中晚期癌癥患者的主要癥狀，它比死亡更令患者恐懼和不安。疼痛對健康狀況、軀體功能、角色功能、情緒功能、社會功能等均可產生不同程度的影響，從而全面影響患者的生活質量。在新近診斷的癌癥患者中，約有25％～30％有不同程度的疼痛，晚期癌癥患者有疼痛發(fā)作者高達70％～80％，約有30％的患者臨終前的嚴重疼痛沒有得到有效緩解。因此，如何解決癌痛，提高癌癥患者的生活質量成為臨床醫(yī)生關注的焦點。和慢性疼痛治療一樣，癌痛的治療可分為藥物治療和非藥物治療。疼痛是癌癥患者特別是中晚期癌癥患者的非藥物治療部分癌痛患者的疼痛非常頑固，即使進行了三階梯的鎮(zhèn)痛，疼痛仍不能有效控制，還有部分患者因無法耐受阿片類藥物的副作用而不能按三階梯鎮(zhèn)痛方案進行有效的鎮(zhèn)痛，對這部分患者提倡使用第四階梯鎮(zhèn)痛——有創(chuàng)治療。其主要包括神經阻滯、電刺激治療、神經外科手術治療及上面所述的可編程嗎啡泵植入技術。非藥物治療部分癌痛患者的疼痛非常頑固1、神經毀損目前臨床上多用的是周圍神經、神經根、蛛網膜下腔、腹腔神經叢及腦垂體毀損。周圍神經毀損多用于局限性癌痛，應用不同濃度的毀損藥物或射頻儀進行周圍神經阻滯，可望獲得滿意效果。常用的神經毀損主要包括：上頜神經毀損、下頜神經毀損、枕大神經毀損、肩胛上神經毀損等。主要副作用為穿刺注射部位腫脹、麻木及乏力。1、神經毀損目前臨床上多用的是周圍神神經根毀損主要用于癌癥引起的軀干部位的疼痛。主要在頸、胸、腰椎椎間孔附近操作，多在X線引導下進行，由于化學毀損藥的擴散可能進入椎管，目前多采用射頻毀損。蛛網膜下隙神經損毀主要用于癌癥引起的較為局限的軀體疼痛、鞍區(qū)疼痛。常用阻滯藥為酚甘油、無水乙醇。注射部位可為脊柱各個階段，把毀損藥注射到蛛網膜下間隙的腦脊液中，通過調節(jié)體位達到毀損脊神經背根的目的。神經根毀損主要用于癌癥引起的軀干部位的腹腔神經叢毀損主要用于腹腔