原發(fā)性肺癌(fèiái)胸腔積液福建醫(yī)科大學協(xié)和臨床學院(xuéyuàn)呼吸內(nèi)科吳峰第一頁，共四十二頁。肺癌、胸腔積液教學大綱(jiàoxuédàɡānɡ)要求計劃學時：3學時掌握肺癌的早期(zǎoqī)癥狀、早期(zǎoqī)診斷、治療原則熟悉肺癌的病理特點掌握胸腔積液的臨床表現(xiàn)，熟悉胸腔積液的診斷程序了解輔助檢查的手段，了解常見病因和鑒別診斷，及治療方法第二頁，共四十二頁。原發(fā)性支氣管肺癌(fèiái)Primarybronchogeniccarcinoma（肺癌(fèiái)Lungcancer）概述最常見的惡性腫瘤，占世界癌癥死亡原因第一位每年新發(fā)病患者逾百萬，死亡人數(shù)約百萬早期轉(zhuǎn)移（局域、淋巴、血行）男性患者約是女性患者的3倍1980年代至今肺癌(fèiái)死亡率上升一倍半我國肺癌病人約數(shù)十萬人，城市癌癥死因第一位第三頁，共四十二頁。原發(fā)性支氣管肺癌(fèiái)病因及影響因素吸煙：主、被動吸煙，患病率是不吸煙者的30倍，死亡率高15倍職業(yè)因素：石棉、煤礦、氯乙烯、焦油、石油化工、煙草加工空氣污染：油煙、煤煙、燃煙、汽車及工業(yè)廢氣、橡膠、瀝青電離輻射：核武器、醫(yī)源性放射(fàngshè)診斷及治療飲食與營養(yǎng)：苯并芘、甲基氮蒽、亞硝酸鹽致癌，VitA抑癌其他：肺結(jié)核、病毒、真菌、內(nèi)分泌、遺傳、機體免疫力低下第四頁，共四十二頁。原發(fā)性支氣管肺癌(fèiái)分型（1）解剖學分類(fēnlèi)組織學分類(fēnlèi)第五頁，共四十二頁。原發(fā)性支氣管肺癌(fèiái)分型（2）解剖學分類(fēnlèi)中央型周圍(zhōuwéi)型第六頁，共四十二頁。原發(fā)性支氣管肺癌(fèiái)分型（3）組織學分類(fēnlèi)鱗癌腺癌小細胞(xìbāo)癌大細胞癌類癌支氣管腺體癌第七頁，共四十二頁。肺癌病理(bìnglǐ)特點（1）鱗癌：最常見（半數(shù)），中央型較多，老年男性多易向管腔內(nèi)生長導致支氣管阻塞、不張易變性、壞死，導致空洞、癌性膿腫(nóngzhǒng)生長緩慢，轉(zhuǎn)移較晚，與吸煙關(guān)系極密切手術(shù)機會較多，化療不敏感腺癌：約占1/4，周圍型較多，女性較多與吸煙關(guān)系較小易向管腔外生長，多生長在小支氣管黏液腺血管豐富，較鱗癌易局部浸潤及血行轉(zhuǎn)移易轉(zhuǎn)移到肝、腦、骨，易累及(lěijí)胸膜導致胸水第八頁，共四十二頁。肺癌(fèiái)病理特點（2）小細胞(xìbāo)癌：惡性度最高，約占1/6，中年多見與吸煙關(guān)系密切含燕麥細胞(xìbāo)型、復合燕麥細胞(xìbāo)型、中間細胞(xìbāo)型易向管腔外生長，多生長在肺門周圍大支氣管常侵犯管外肺組織、肺門及縱隔淋巴結(jié)，成團生長快、侵襲力強，易轉(zhuǎn)移侵犯淋巴、血液易轉(zhuǎn)移到肝、腦、腎上腺、骨化療及放射治療比較敏感癌細胞能分泌5-羥色胺、組胺等導致副癌綜合征第九頁，共四十二頁。肺癌(fèiái)病理特點（3）大細胞(xìbāo)癌：含巨細胞癌、透明(tòumíng)細胞癌多生長在肺門附近或肺邊緣支氣管巨細胞團周圍常有多核巨細胞及炎癥細胞浸潤透明細胞型易被誤診為腎腺癌肺轉(zhuǎn)移較小細胞癌轉(zhuǎn)移發(fā)生晚，手術(shù)機會較多其他：包括類癌、支氣管腺體癌特點介于上述各型第十頁，共四十二頁。肺癌(fèiái)臨床表現(xiàn)（1）早期(zǎoqī)癥狀：咳嗽(késòu)咯血胸悶、氣急胸水局限喘鳴第十一頁，共四十二頁。肺癌(fèiái)臨床表現(xiàn)（2）晚期(wǎnqī)表現(xiàn)：消瘦(xiāoshòu)惡異質(zhì)發(fā)熱抗生素無效感染第十二頁，共四十二頁。肺癌(fèiái)臨床表現(xiàn)（3）局部(júbù)擴展表現(xiàn)呼吸困難(hūxīkùnnán)聲音嘶啞Horner綜合征胸痛吞咽困難上腔靜脈壓迫綜合征第十三頁，共四十二頁。肺癌(fèiái)臨床表現(xiàn)（4）遠隔轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)表現(xiàn)中樞(zhōngshū)損害頭痛復視眩暈嘔吐惡心顱高壓運動障礙骨骼損害骨骼疼痛局部壓痛肝臟損害肝區(qū)疼痛食欲減退肝臟腫大黃疸腹水淋巴結(jié)、皮膚損害皮下結(jié)節(jié)鎖骨上淋巴結(jié)腫大第十四頁，共四十二頁。腫瘤侵犯縱隔，壓迫上腔靜脈導致頭面、頸部、上肢(shàngzhī)、胸前淤血和靜脈曲張，可有頭痛、頭昏、眩暈肺癌(fèiái)臨床表現(xiàn)（5）綜合征（1）上腔靜脈(jìngmài)壓迫綜合征Horner綜合征肺尖部上鉤癌（Pancoast癌）壓迫頸部交感神經(jīng)導致眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、同側(cè)額部與胸部少汗或無汗，可有臂叢受壓導致腋窩為主向上肢內(nèi)側(cè)放射燒灼樣痛第十五頁，共四十二頁。肺癌(fèiái)臨床表現(xiàn)（6）綜合征（2）腫瘤引起稀釋性低鈉血癥，導致惡心、嘔吐(ǒutù)、乏力、嗜睡、定向障礙抗利尿激素(jīsù)分泌失調(diào)綜合征Cushing綜合征腫瘤引起腎上腺皮質(zhì)激素樣物分泌，導致肌力減弱、浮腫、高血壓、尿糖增高

副癌綜合征肺癌的肺外表現(xiàn)，包括上述綜合征及肥大性骨關(guān)節(jié)病、分泌促性腺激素、神經(jīng)肌肉綜合征、高鈣血癥類癌綜合征類癌綜合征腫瘤引起5-羥色胺分泌過多導致支氣管痙攣、水樣腹瀉、心動過速、皮膚潮紅第十六頁，共四十二頁。肺癌診斷（1）輔助(fǔzhù)檢查斷層(duàncéng)攝影磁共振X-線胸片放射(fàngshè)核素PET脫落細胞纖支鏡胸腔鏡血清學檢查第十七頁，共四十二頁。肺癌診斷（2）臨床診斷病史(bìnɡshǐ)輔助(fǔzhù)檢查體征第十八頁，共四十二頁。肺癌(fèiái)鑒別診斷結(jié)核病肺炎肺膿腫第十九頁，共四十二頁。肺癌分型TNM分型標準(biāozhǔn)隱性肺癌(fèiái)0期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲa期Ⅲb期Ⅳ期TxN0M0Tis原位癌T1N0M0T2N0M0T1N1M0T2N1M0T3N0M0T3N1M0T1-3N2M0任何(rènhé)TN3M0T4任何N,

M0任何T任何N

M1第二十頁，共四十二頁。肺癌治療化療(huàliáo)中醫(yī)藥放療(fànɡliáo)生物制劑手術(shù)(shǒushù)第二十一頁，共四十二頁。胸腔積液福建醫(yī)科大學協(xié)和(xiéhé)臨床醫(yī)學院吳峰第二十二頁，共四十二頁。液體滲入(shènrù)胸膜腔胸水代謝(dàixiè)機制液體自胸膜(xiōngmó)腔吸收臟層肺循環(huán)毛細血管壁層體循環(huán)毛細血管胸膜腔淋巴管蛋白質(zhì)胸導管蛋白質(zhì)液體液體液體膠體滲透壓膠體滲透壓膠體滲透壓第二十三頁，共四十二頁。胸腔(xiōngqiāng)積液的病因胸膜(xiōngmó)毛細血管內(nèi)靜水壓↑胸膜(xiōngmó)毛細血管內(nèi)通透性↑胸膜毛細血管膠體滲透壓↓壁層胸膜淋巴引流障礙胸腔外傷出血胸腔積液漏出液滲出液血容量↑充血性心衰縮窄性心包炎上腔、奇靜脈受阻腫瘤肺梗塞結(jié)締組織病炎癥腎病腎炎腫瘤肺梗塞肝硬化低蛋白血癥黏液性水腫發(fā)育性淋巴管引流異常腫瘤致淋巴回流受阻第二十四頁，共四十二頁。胸腔(xiōngqiāng)積液主要病因和積液性質(zhì)第二十五頁，共四十二頁。胸腔積液的臨床(línchuánɡ)癥狀發(fā)熱（普通炎癥與結(jié)核性炎癥略不同(bùtónɡ)）胸痛~緩解胸悶、呼吸困難（<300ml,多無癥狀，>500ml出現(xiàn)）縱隔擠壓征原發(fā)病表現(xiàn)第二十六頁，共四十二頁。胸腔積液的影象(yǐnɡxiànɡ)表現(xiàn)X線胸片：<300ml肋膈角變鈍，>500ml弧形密度增高影大量積液，大片(dàpiàn)透亮度降低，液氣胸可見液平面CT胸片：較高的分辨率，顯示較小量積液和腫瘤、淋巴結(jié)、縱隔情況，有時可區(qū)別(qūbié)積液、血胸或膿胸B超：穿刺定位、鑒別包裹性積液第二十七頁，共四十二頁。胸腔(xiōngqiāng)積液的實驗室檢查從數(shù)據(jù)(shùjù)判斷滲出液和漏出液滲出液漏出液比重(bǐzhòng)>1.018<1.018第二十八頁，共四十二頁。胸腔(xiōngqiāng)積液的實驗室檢查從數(shù)據(jù)(shùjù)判斷滲出液和漏出液細胞(xìbāo)數(shù)<100×106/L>500×106/L滲出液漏出液第二十九頁，共四十二頁。胸腔(xiōngqiāng)積液的實驗室檢查白細胞數(shù)>10000×106/L膿胸第三十頁，共四十二頁。胸腔(xiōngqiāng)積液的實驗室檢查從細胞成分判斷(pànduàn)大致病因淋巴細胞為主---腫瘤、結(jié)核中性粒細胞為主---急性炎癥嗜酸細胞增高---寄生蟲、結(jié)締組織病紅細胞>5×109/L---腫瘤、結(jié)核紅細胞>100×109/L---創(chuàng)傷、腫瘤肺梗塞間皮細胞>5%---非結(jié)核性疾病(jíbìng)間皮細胞<1%---結(jié)核其他第三十一頁，共四十二頁。胸腔(xiōngqiāng)積液的實驗室檢查從pH值判斷大致(dàzhì)病因pH<7.30---結(jié)核(jiéhé)pH<7.00---僅見于膿胸和食道破裂胸水pH>7.30---急性胰腺炎pH>7.40---惡性胸水第三十二頁，共四十二頁。胸腔(xiōngqiāng)積液的實驗室檢查從物理性狀(xìngzhuàng)判斷大致病因鮮亮透明、不凝固---漏出液---心衰、低蛋白血癥草黃色、稍混濁---滲出液、結(jié)核等血性胸水---結(jié)核、腫瘤(zhǒngliú)乳白色---乳糜胸膿色可有臭味---膿胸巧克力色---阿米巴性胸水第三十三頁，共四十二頁。胸腔(xiōngqiāng)積液的實驗室檢查從生化(shēnɡhuà)檢查判斷大致病因蛋白質(zhì)檢驗：利凡他實驗（+）滲出（-）漏出癌胚抗原（CEA）：>15ug/L或胸水值/血清值>1---惡性胸水葡萄糖=血糖---大致正常值，<mmol/L---結(jié)核性、惡性和膿胸(nónɡxiōnɡ)酶：乳酸脫氫酶（LDH）>200U/L且胸水/血清>0.6---滲出液，LDH↑↑---炎癥嚴重，>500U/L---惡性或胸水感染第三十四頁，共四十二頁。胸腔(xiōngqiāng)積液的實驗室檢查從生化檢查判斷(pànduàn)大致病因乳酸脫氫酶（LDH）>200U/L且胸水/血清>0.6---滲出液，LDH↑↑---炎癥嚴重，>500U/L---惡性或胸水感染淀粉酶增高(zēnggāo)---惡性或胰腺炎腺苷脫氫酶（ADA）>100U/L---淋巴細胞明顯增高---結(jié)核性胸水（敏感度較高）第三十五頁，共四十二頁。胸腔(xiōngqiāng)積液的診斷要素病史：發(fā)熱、胸痛、胸悶和呼吸困難體征：胸廓畸形，語顫降低，叩診呈濁音，呼吸音降低甚至消失(xiāoshī)輔助檢查：X線、CT以及B超檢查檢驗：生化檢查、結(jié)核菌素試驗第三十六頁，共四十二頁。胸腔積液的治療(zhìliáo)原則胸腔穿刺：原則是盡量減少胸腔內(nèi)的殘液量，防止胸膜粘連；每次不超過(chāoguò)1000ml，第一次應控制在600~800為妥，隔日或三日抽一次；量少者（B超無法定位者）可不抽；穿刺時應注意觀察患者情況，有不良反應者（患者出現(xiàn)劇咳、眩暈心慌者）應停止操作，并予0.1%腎上腺素0.5mlim，注意防止休克有肺水腫者予控水利尿處理。第三十七頁，共四十二頁。胸腔積液的治療(zhìliáo)原則結(jié)核性胸腔積液：抗結(jié)核治療的同時盡量抽液，抽液后不必注入藥物減少粘連可能性。治療后可用小劑量皮質(zhì)激素(如強的松30mg/d口服)，兩周內(nèi)實施(shíshī)減量，一個療程不應超過一個月。第三十八頁，共四十二頁。胸腔(xiōngqiāng)積液的治療原則惡性胸腔積液：積極治療原發(fā)病實施化療，抽液后可注射抗腫瘤藥物抗癌并促進吸收、粘連胸腔內(nèi)注射免疫調(diào)節(jié)劑是目前治療的新思路惡性胸水長勢兇險者，可盡早做胸腔內(nèi)四環(huán)素或大環(huán)內(nèi)酯類藥物注