西安市二級綜合醫(yī)院評審(pínɡshěn)標準解讀

主講人郝劍西安市中心醫(yī)院質控科1第一頁，共四十三頁?？己?kǎohé)指標一類指標（否決指標）

共6條，必須全部(quánbù)達標二類指標（準入指標）

共17條，其中12條帶*者必須達標，二甲≥15條二乙≥14條三類指標（綜合考評指標）

含三大類綜合考評指標總計1000分，二甲總分須900分以上，且臨床科室、護理管理、醫(yī)技科室技術水平各項目得分率必須分別達到應得分值的90%，二乙總分須750分以上。2第二頁，共四十三頁。一類(yīlèi)指標（否決指標）依法執(zhí)業(yè)

有違反《醫(yī)療機構管理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》、《醫(yī)師定期考核管理辦法》、《處方管理辦法》等法律法規(guī)的現象。行風建設

患者(huànzhě)綜合滿意度未達到≧85%職工綜合滿意度未達到≧85%醫(yī)療安全

評審前一年有定性為完全或主要責任的一級醫(yī)療事故、重大院內感染事件。

3第三頁，共四十三頁。一類指標(zhǐbiāo)（否決指標(zhǐbiāo)）重大事件評審前一年發(fā)生：因管理原因導致火災、爆炸、群體上訪(shàngfǎng)兩次以上及重大刑事案件；或中央媒體曝光及省通報的重大事件。兩室達標

手術室、供應室未達標或驗收不合格院務公開

實行院務公開，成立相關組織、制定院務公開方案、實行定期公布院內重大決策及事項。4第四頁，共四十三頁。二類(èrlèi)指標（準入指標）

評審項目醫(yī)院(yīyuàn)核定床位數*

二甲：開放床位數≧200張二乙：開放床位數≧150張床位使用率≧85%床位建筑面積比1：60平方米主要?？拼参粩?

二甲：內科、外科床位相加≧醫(yī)院總床數的60%

二乙：內科、外科床位相加≧醫(yī)院總床數的70%

出院患者平均住院床日*二甲：平均住院床日≦12天二乙：平均住院床日≦10天5第五頁，共四十三頁。評審項目完成指令性任務*

完成各級(ɡèjí)衛(wèi)生行政部門指令性任務，完成率達100%門（急）診工作量*

日平均門（急）診量：二甲≧300人次二乙≧200人次

技術準入管理*

新開展的三級醫(yī)院診療項目須報省衛(wèi)生廳審批

新開展的二級醫(yī)院診療項目須報市衛(wèi)生局審批6第六頁，共四十三頁。評審項目主要科室衛(wèi)生技術人員職稱(zhíchēng)配備*具體要求詳見評審標準衛(wèi)生技術人員配備比例*

衛(wèi)技人員床位比為1：1以上病區(qū)護理人員床位比0.4：1以上傳染病報告*實施傳染病網絡直報甲類傳染病0漏報乙類傳染病漏報率≦1%

7第七頁，共四十三頁。評審項目醫(yī)療安全*

按照《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，報告醫(yī)療事故爭議。對評審期內發(fā)生負有主要(zhǔyào)責任或完全責任的二級醫(yī)療事故和負有次要或輕微責任的一級醫(yī)療事故，結案率≧95%職能科室建設*

獨立設置的必備職能科室：設醫(yī)務科、護理部、控感科（辦）、質控科（辦）、輸血科（血庫）等，并配備專職人員手術類別*

乙類以上手術比例：城市二甲≧30%，縣二甲≧25%二乙≧20%

8第八頁，共四十三頁。評審項目醫(yī)療收費

收費項目標準(biāozhǔn)實行公示住院患者實行一日清單制，并提供查詢系統服務物價部門通報批評或群眾舉報經核實3次以上信息管理

按照省衛(wèi)生廳要求實行信息化管理藥械管理藥品收入占業(yè)務總收入之比≦48%參加全省統一招標藥品≧80%無假冒偽劣藥品器械使用

9第九頁，共四十三頁。評審項目進修與技術指導二甲≧4個一級以上醫(yī)院（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）二乙≧2個一級以上醫(yī)院（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）對下級醫(yī)院進行技術指導科研立項(lìxiànɡ)與成果

評審周期內科研立項:二甲：市以上1項或縣（區(qū)）級3項二乙：縣（區(qū)）級以上1項科研成果：二甲：市級科技獎項1項或縣（區(qū)）級科技獎項2項二乙：縣（區(qū)）級科技獎項1項注：主持人為本單位,立項或成果一項達標即可10第十頁，共四十三頁?！驹u審要點釋意】檢查科室衛(wèi)生技術人員職稱配備的方法1、人事部門檔案及執(zhí)業(yè)地點為被查醫(yī)院的所有受聘人員合同資料（包括(bāokuò)正式職工及延聘、返聘、招聘人員）2、因本區(qū)域內有婦產、兒童?？漆t(yī)院，而被查醫(yī)院無分科者，經衛(wèi)生行政部門批準，可不納入考核3、功能檢查科包括心電圖室、腦電圖室、超聲室、胃鏡室4、二級醫(yī)院設五官科（含耳鼻喉、口腔科、眼科），按照一個科室考核技術職稱，二甲應達到3C，二乙應達到2C5、16個項目中3、4項必須達標，其余部分允許有3項不達標，但是必須達到下一級職稱6、影像科包括放射、CT11第十一頁，共四十三頁。三類(sānlèi)指標（綜合考評指標）

一、醫(yī)院服務與管理（400分）醫(yī)院服務（90分）、醫(yī)院管理（270分）、病人權益（40分）二、醫(yī)療質量與安全（445分）

質量管理組織體系（30分）、質量管理與改進（110分）、新技術準入管理（20分）、單病種質量管理（10分）、主要專業(yè)或部門質量管理（275分）

三、技術水平與效益(xiàoyì)（155分）醫(yī)療技術水平（60分）、重點?？疲?5分）、護理技術水平（20分）、醫(yī)技技術水平（20分）、績效指標（30分）12第十二頁，共四十三頁?！驹u審項目】醫(yī)院服務與管理（一）醫(yī)院服務（90分）堅持“以患者為中心”服務理念，體現便民為民思想（15分）醫(yī)療服務流成合理，服務高效、便捷、舒適、溫馨（15分）醫(yī)療費用比例結構合理，收費項目公開（15分）提供與醫(yī)院功能、任務相適應的醫(yī)療服務（45分）1）醫(yī)療技術綜合能力能滿足當地醫(yī)療衛(wèi)生需求2）參加并承擔當地醫(yī)療急救工作3）開展與醫(yī)院功能、任務相適應的教學、科研工作4）開展對下級醫(yī)療機構的業(yè)務(yèwù)技術指導5）開展預防、保健和健康教育13第十三頁，共四十三頁。評審要點釋義便民措施：門診設有候診椅、導診咨詢（含急診）、飲水供應(gōngyìng)、輪椅、擔架、健康教育宣傳欄、公用電話、就診引導標志（含醫(yī)保、新農合引導標志）。有醫(yī)院突發(fā)性災害事故應急方案，其包括：A、應急隊伍的組成；B、有應急設備、藥品，完好率100%；C、有應急通訊；D、有接納成批傷病員的預案；14第十四頁，共四十三頁。醫(yī)療技術(jìshù)綜合能力能滿足當地醫(yī)療衛(wèi)生需求（1）臨床科室設置齊全，實行二級分科，重點是內、外、婦、兒分開，有單獨的感染性疾病科、麻醉科等（2）雙向轉診、具體制度、實施措施（3）24小時服務（內、外、婦、兒、影像、檢驗）15第十五頁，共四十三頁?！驹u審項目】醫(yī)院服務與管理（二）醫(yī)院管理（270分）

依法執(zhí)業(yè)（20分）組織管理（10分）人力(rénlì)資源管理（10分）醫(yī)療和護理管理（30分）教學、科研管理（20分）管理與投入重點學科醫(yī)學繼續(xù)教育臨床研究

信息管理（15）16第十六頁，共四十三頁。

財務管理（35分）（1）財務管理（2）醫(yī)療服務價格管理評審項目（3）審計管理（4）醫(yī)療保險管理工作（5）資產管理、采購管理、庫存管理（6）醫(yī)院成本核算設備管理與后勤保障（30分）

（1）設備管理（2）后勤保障設備管理與安全（25分）

（1）建筑(jiànzhù)管理（2）危險物品及要害部門管理評審項目（3）安全有效的消防系統（4）醫(yī)院供電系統（5）污水與廢棄物處理17第十七頁，共四十三頁。災害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急管理（15）（1）發(fā)生院內災害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應急對策及預案評審項目（2）發(fā)生區(qū)域性災害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件時的應急對策及預案醫(yī)德醫(yī)風和醫(yī)院文化建設（45）加強醫(yī)德醫(yī)風建設，貫徹《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》，建立健全廉潔行醫(yī)、依法行醫(yī)措施，堅決(jiānjué)抵制和查處衛(wèi)生行業(yè)不良之風，弘揚正氣，獎罰分明醫(yī)院環(huán)境（10分）18第十八頁，共四十三頁?！驹u審要點釋義】依法執(zhí)業(yè)重點要求：（1）按規(guī)定換發(fā)、校驗《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》；（2）在審批許可的執(zhí)業(yè)范圍內開展診療活動；（3）各類人員具備《醫(yī)療機構管理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》規(guī)定的準入資格；（4）各類藥品、器械、材料符合《藥品管理法》及相關規(guī)定；（5）認真貫徹《醫(yī)療事故處理條例》及其配套文件，妥善處理醫(yī)療事故；（6）嚴格執(zhí)行“重大事故過失”和醫(yī)療事故報告制度；（7）按照《獻血法》和《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》，保證臨床用血安全；（8）嚴格執(zhí)行國有資產管理有關(yǒuguān)規(guī)定，定期審計、評估。19第十九頁，共四十三頁?！驹u審要點釋義】醫(yī)療和護理管理的要求要點：1）業(yè)務副院長、醫(yī)務科、護理部、質控科、院辦負責人近3年有管理和法律知識學習培訓經歷；2）制定有符合實際的醫(yī)療事故預防和處理預案，醫(yī)務科、質控辦、護理部、控感辦處理重大醫(yī)療過失中有登記報告并對其總結分析評價；3）醫(yī)療質量管理部門建立適宜的質量評估體系，包括質控組織、質控方案(fāngàn)、質控教育以及對醫(yī)、護、技工作監(jiān)督、檢查、處理和評價意見。4）必備的醫(yī)療質量管理組織，有工作計劃、管理制度和活動記錄；5）認真執(zhí)行《醫(yī)師外出會診管理辦法》，對醫(yī)師外出會診或請上級醫(yī)院會診實行統一管理，有管理制度和登記記錄。20第二十頁，共四十三頁?！驹u審(pínɡshěn)項目】醫(yī)院服務與管理

(三)患者權益（40分）保障醫(yī)患雙方權益，醫(yī)院維護與尊重患者權益，提供患者（或家屬）可及的診療信息，手術、麻醉、有創(chuàng)操作、特殊診療、輸血和使用血制品以及患者參與臨床研究等必須完成知情同意簽字手續(xù)（20分）合理控制費用，醫(yī)院的各項診療，活動應以病情的實際需要為依據，努力控制服務人群的基本醫(yī)療費用的適度增長（20分）21第二十一頁，共四十三頁?！驹u審(pínɡshěn)要點釋義】保障患者的權利重點要求：著重加強：手術知情同意書、麻醉知情同意書、有創(chuàng)操作知情同意書、特殊診療知情同意書、輸血和使用血制品知情同意書和患者參與臨床研究、調查和臨床試驗知情同意書的書面文件簽字手續(xù)22第二十二頁，共四十三頁?！驹u審項目】醫(yī)療質量與安全管理

（一）建立健全全院、科兩級質量管理與改進組織體系（30分）（二）質量管理與改進（110分）質量控制方案（15分）質量管理與改進的相關制度（45分）15項核心制度認真貫徹執(zhí)行(zhíxíng)《診療常規(guī)》、《技術操作規(guī)范》等規(guī)范化要求（20分）醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)節(jié)中的關鍵過程管理（30分）

疑難危重病人管理、圍手術期管理、輸血管理、血液凈化管理、藥物不良反應監(jiān)測、有創(chuàng)診療操作管理

23第二十三頁，共四十三頁?！驹u審項目】醫(yī)療質量(zhìliàng)與安全管理

（三）新技術、新業(yè)務準入管理（20分）（四）單病種質量管理（10分）

（五）主要專業(yè)部門的質量管理(275分)

1、門診、急診管理（30分）

24第二十四頁，共四十三頁?！驹u審要點釋義】急診管理突出了急救醫(yī)學的管理特點急診管理實際要求更高

觀察(guānchá)床設置不少于核定床位3%

兒童急診與成人急診分設或者專設急診醫(yī)務人員資質、技能要求人員相對固定急診醫(yī)師培訓要求（繼續(xù)教育培訓）急診流程時限規(guī)定

急診會診醫(yī)師10分鐘到位，急診救護車5分鐘出車；急重患者搶救應有主治醫(yī)師以上指導或主持；搶救成功率≥80%；急診留觀患者不得超過48小時。25第二十五頁，共四十三頁。【評審項目】醫(yī)療質量與安全管理（五）

2、內科系統（30分）

（1）診斷與鑒別診斷（2）檢查項目的適宜性及安全性（3）治療方案的合理性與安全性（4）處理急、危重癥的應急反映能力

3、外科系統（30分）

外科患者(huànzhě)手術適應癥以及圍手術期處理（麻醉管理）4、重癥監(jiān)護病房（含監(jiān)護室）（10分）

重癥監(jiān)護病房醫(yī)療質量與安全管理方案實際運作情況以及院內外合作協調狀況

26第二十六頁，共四十三頁?！驹u審項目】醫(yī)療質量與安全管理（五）

5、康復治療（5分）6、臨床病理（5分）7、護理質量（30分）護理組織管理護理人力資源配置完善疾病護理常規(guī)和護理技術操作規(guī)范,并認真落實實施整體護理完善護理質量管理方案，強化(qiánghuà)護理質量控制人員培訓、繼續(xù)教育、臨床教學計劃并落實

27第二十七頁，共四十三頁。【評審項目】醫(yī)療質量(zhìliàng)與安全管理（五）8、臨床檢驗（20分）嚴格按照各項技術操作規(guī)程和制度滿足臨床專業(yè)需求，能提供24小時服務科室人力資料配備儀器和試劑管理室間質量評價活動室內質控工作檢驗報告單管理28第二十八頁，共四十三頁?！驹u審項目】醫(yī)療質量與安全管理（五）9、醫(yī)學影像（20分）人力資源配備滿足臨床診療需求，提供(tígōng)24小時急診服務操作規(guī)程及質量評價健康防護與定期檢測影像資料質量10、藥事管理（20分）

藥事質量藥劑工作：藥品管理、調劑、臨床制劑、藥庫、臨床藥學、科研與教學29第二十九頁，共四十三頁?！驹u審項目】醫(yī)療質量與安全管理(guǎnlǐ)11、醫(yī)院感染管理（55分）《醫(yī)院感染管理辦法》貫徹落實組織健全、職責明確醫(yī)院感染管理培訓醫(yī)院感染監(jiān)測（重點部門、重點部位）抗生素合理使用重點部門、重點部位感染、控制手衛(wèi)生消毒產品及一次性用品產品管理傳染病、醫(yī)務人員職業(yè)防護及醫(yī)療廢物管理醫(yī)院清潔、消毒、隔離30第三十頁，共四十三頁?！驹u審項目】醫(yī)療質量與安全(ānquán)管理（五）

12、病案質量與管理（20分）

病案質量管理的組織領導、制度、設施落實情況

病歷質量出院24小時歸檔率100%

病案的科學化管理及服務功能31第三十一頁，共四十三頁?！驹u審(pínɡshěn)要點釋義】醫(yī)療質量與安全管理有效防范、控制醫(yī)療風險的措施與《醫(yī)院管理評價指南》保持一致制度內容的適宜性全方位檢查核心制度的執(zhí)行情況加強醫(yī)院感染管理和控制內科病人應著重治療的安全性和合理性32第三十二頁，共四十三頁。手術分級管理及手術準入的干預管理

建立手術科室手術分級及手術準入管理制度—相關管理制度和文件—具體的管理實證制定(zhìdìng)二線醫(yī)師對急診手術管理規(guī)定強調圍手術期管理—術前準備—手術適應證—術式、麻醉與輸血選擇的適宜性—預防性抗菌藥物的應用33第三十三頁，共四十三頁?！驹u審項目】技術水平與效率(xiàolǜ)（一）醫(yī)療技術水平（60分）（二）重點?？疲?5分）（三）護理技術水平（20分）（四）醫(yī)技技術水平（20分）（五）重點考核指標（30分）34第三十四頁，共四十三頁。表：二級綜合(zōnghé)醫(yī)院評審臨床科室技術標準（1）醫(yī)院等級評審科別臨床專業(yè)類別技術項目數二級甲等（178項）內科（55項）心血管內科9呼吸內科7內分泌科9消化內科6腎內科6血液內科5神經內科5傳染科8外科（50項）普外11骨科3神經外科6泌尿外科11胸心外科11燒傷整形2麻醉科635第三十五頁，共四十三頁。表：二級綜合醫(yī)院(yīyuàn)評審臨床科室技術標準（2）醫(yī)院等級評審科別臨床專業(yè)類別技術項目數二級甲等婦科7產科6兒科12眼科9耳鼻喉科7口腔科11皮膚科7康復醫(yī)學4急診科14小計17836第三十六頁，共四十三頁?！疽蟆?/p>

準備近三年的技術項目資料列出技術項目清單準備有關(yǒuguān)技術項目的病歷

37第三十七頁，共四十三頁。重點(zhòngdiǎn)考核質量指標（1）入院診斷與出院診斷符合率≥95%（2）手術前后診斷率符合率≥95%（3）臨床與病理診斷符合率≥60%（4）急診危