附件2江西省工傷保險(xiǎn)康復(fù)服務(wù)協(xié)議范本（2021版）甲方：法定代表人或委托代理人：地址：郵政編碼：聯(lián)系電話：乙方：法定代表人或委托代理人：地址：郵政編碼：聯(lián)系電話：江西省社會(huì)保險(xiǎn)管理中心制訂2021年11月

為保障工傷職工的合法康復(fù)權(quán)益，確保工傷康復(fù)工作正常運(yùn)行和規(guī)范管理，促進(jìn)工傷職工重新回歸社會(huì)和重返工作崗位，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》、《江西省實(shí)施〈工傷保險(xiǎn)條例〉辦法》等相關(guān)政策規(guī)定，甲乙雙方就工傷保險(xiǎn)康復(fù)服務(wù)有關(guān)事宜，經(jīng)協(xié)商簽訂如下協(xié)議。第一章總則第一條甲乙雙方應(yīng)共同遵守國家有關(guān)工傷保險(xiǎn)、藥品、衛(wèi)生、物價(jià)等方面的法律、法規(guī)，認(rèn)真貫徹《工傷保險(xiǎn)條例》和工傷康復(fù)相關(guān)政策文件，嚴(yán)格執(zhí)行本協(xié)議內(nèi)容，履行各自的職責(zé)和義務(wù)。第二條第三條甲方應(yīng)及時(shí)告知乙方工傷保險(xiǎn)政策及管理制度、經(jīng)辦規(guī)程的變化等情況，加強(qiáng)對(duì)工傷保險(xiǎn)康復(fù)費(fèi)用的管理和監(jiān)督檢查，按規(guī)定及時(shí)足額支付康復(fù)費(fèi)用；對(duì)乙方開展政策和經(jīng)辦業(yè)務(wù)等培訓(xùn)，聽取乙方對(duì)改進(jìn)工作的意見。第四條乙方依據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)及本協(xié)議為工傷職工提供規(guī)范的康復(fù)服務(wù)。乙方應(yīng)建立內(nèi)部管理制度，指定一名院領(lǐng)導(dǎo)和至少一名專（兼）職管理人員負(fù)責(zé)工傷康復(fù)服務(wù)管理工作。乙方要加強(qiáng)內(nèi)部政策培訓(xùn)，建立培訓(xùn)檔案并留存?zhèn)洳?。本協(xié)議簽訂后，乙方應(yīng)將工傷保險(xiǎn)的主要政策規(guī)定、康復(fù)流程和各項(xiàng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，在本單位顯要位置予以公布，并設(shè)立投訴舉報(bào)電話和意見箱。協(xié)議履行期間，乙方單位名稱、法人代表、執(zhí)業(yè)地址、所有制形式、經(jīng)營類別（營利性/非營利性）、主管部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)等基本信息發(fā)生變更的，應(yīng)及時(shí)報(bào)告甲方，甲方予以變更備案。第五條甲方通過日常檢查、第三方檢查、實(shí)時(shí)監(jiān)控等方式加強(qiáng)對(duì)乙方工傷康復(fù)服務(wù)行為的監(jiān)管。乙方有違約違規(guī)行為的，甲方依據(jù)有關(guān)規(guī)定和本協(xié)議約定，視情節(jié)輕重采取相應(yīng)處理措施。乙方應(yīng)積極配合甲方開展各項(xiàng)監(jiān)督檢查和考核工作。第六條甲乙雙方有義務(wù)對(duì)互相提供的有關(guān)資料承擔(dān)保密責(zé)任，并妥善保管有關(guān)資料。第七條甲乙雙方應(yīng)加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)信息化建設(shè)，全面實(shí)現(xiàn)工傷保險(xiǎn)康復(fù)費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和智能監(jiān)控。甲方使用統(tǒng)一的工傷保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)辦理工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)并指導(dǎo)乙方按照統(tǒng)一的接口規(guī)范進(jìn)行接口改造和系統(tǒng)對(duì)接；乙方應(yīng)建立具備工傷職工康復(fù)管理、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等功能的工傷康復(fù)信息系統(tǒng)。甲乙雙方各自承擔(dān)系統(tǒng)建設(shè)及維護(hù)的相關(guān)費(fèi)用。第二章康復(fù)服務(wù)管理第八條工傷職工辦理康復(fù)手續(xù)時(shí)，乙方應(yīng)認(rèn)真核驗(yàn)工傷職工身份證、社會(huì)保障卡等有效身份證明，經(jīng)確認(rèn)的工傷職工康復(fù)申請(qǐng)等。乙方通過與甲方信息系統(tǒng)聯(lián)通獲取工傷職工上述康復(fù)相關(guān)信息。第九條乙方應(yīng)建立康復(fù)評(píng)估制度。在工傷職工住院后三日內(nèi)，對(duì)工傷職工進(jìn)行必要的康復(fù)檢查和功能測試，制定康復(fù)方案和康復(fù)效果預(yù)估方案，其中康復(fù)方案需經(jīng)工傷職工本人或家屬簽字同意，康復(fù)效果預(yù)估方案報(bào)當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。乙方在康復(fù)治療服務(wù)中，應(yīng)根據(jù)治療效果適時(shí)進(jìn)行康復(fù)評(píng)定，調(diào)整康復(fù)計(jì)劃。乙方應(yīng)為達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的工傷職工出具工傷康復(fù)評(píng)估意見。甲方對(duì)工傷職工康復(fù)評(píng)定情況有異議的，可組織專家或委托第三方進(jìn)行評(píng)估。第十條乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定為工傷職工提供工傷康復(fù)服務(wù)，合理檢查，合理康復(fù)，合規(guī)收費(fèi)，遵守以下規(guī)定：（一）乙方應(yīng)嚴(yán)格按照工傷康復(fù)介入標(biāo)準(zhǔn)及服務(wù)規(guī)范執(zhí)行入院、出院收治標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)為符合入院、出院條件的工傷職工辦理相關(guān)手續(xù)，并按規(guī)定對(duì)相關(guān)康復(fù)費(fèi)用給予記賬；（二）乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按有關(guān)工傷康復(fù)服務(wù)規(guī)范和工傷康復(fù)管理辦法的規(guī)定，開展康復(fù)服務(wù)；（三）乙方應(yīng)做到住院費(fèi)用清單、檢查化驗(yàn)原始資料或治療單、住院醫(yī)囑和病程記錄相吻合；（四）乙方（五）對(duì)于已達(dá)到康復(fù)出院標(biāo)準(zhǔn)但拒絕出院的工傷職工，乙方應(yīng)自通知其出院之日起，停止記賬，按自費(fèi)病人處理。第十一條乙方應(yīng)保證工傷職工知情同意權(quán)，及時(shí)向工傷職工提供門診、住院費(fèi)用結(jié)算單和住院每日費(fèi)用清單，建立工傷職工自費(fèi)項(xiàng)目及超出醫(yī)療、康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格的知情確認(rèn)制度。乙方應(yīng)實(shí)行康復(fù)治療費(fèi)用簽字制度，由工傷人員對(duì)每日費(fèi)用或服務(wù)項(xiàng)目簽字確認(rèn)，特殊情況由其陪護(hù)代簽，非工傷保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用還需注明“非工傷”字樣。第十二條乙方應(yīng)建立工傷職工康復(fù)檔案，其中進(jìn)行康復(fù)治療的服務(wù)記錄應(yīng)經(jīng)康復(fù)治療師和工傷職工或其家屬簽字確認(rèn)，康復(fù)記錄應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，并按醫(yī)院檔案管理要求存檔備查。乙方應(yīng)使用規(guī)范格式的工傷保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算等康復(fù)業(yè)務(wù)表單，配合提供甲方審核康復(fù)費(fèi)用所需的相關(guān)資料，工傷保險(xiǎn)康復(fù)業(yè)務(wù)表單應(yīng)至少保存至本服務(wù)協(xié)議終止之日起兩年。第三章目錄管理第十三條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、藥品目錄、住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和工傷康復(fù)服務(wù)規(guī)范等有關(guān)規(guī)定，為工傷職工提供合理、必要的醫(yī)療康復(fù)服務(wù)。工傷職工要求提供目錄和標(biāo)準(zhǔn)范圍之外的藥品、診療項(xiàng)目和住院服務(wù)的，乙方必須書面告知工傷職工或其近親屬該費(fèi)用基金不予支付，并經(jīng)工傷職工或其近親屬簽字確認(rèn)；未經(jīng)工傷職工或其近親屬簽字同意的，產(chǎn)生的費(fèi)用由乙方負(fù)責(zé)。第十四條甲方應(yīng)指導(dǎo)乙方做好目錄的調(diào)整和匹配工作。乙方應(yīng)按有關(guān)規(guī)定做好目錄管理工作，指定專（兼）職管理人員，并制定相應(yīng)的工作職責(zé)和工作規(guī)范。乙方須如實(shí)做好編碼比對(duì)工作，因乙方原因造成目錄匹配數(shù)據(jù)錯(cuò)誤或串換項(xiàng)目，所對(duì)應(yīng)的費(fèi)用工傷保險(xiǎn)基金不予支付；已經(jīng)支付的費(fèi)用，乙方應(yīng)主動(dòng)退回。第十五條乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定，優(yōu)先選擇采購、使用工傷保險(xiǎn)藥品目錄范圍內(nèi)的藥品，藥品品種、備藥率應(yīng)滿足工傷職工的就醫(yī)需求。第十六條乙方應(yīng)嚴(yán)格控制自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施和醫(yī)用耗材的使用比例，自費(fèi)金額比例總體應(yīng)控制在10%以內(nèi)，嚴(yán)格掌握各種藥品、檢查和治療項(xiàng)目使用的適應(yīng)癥和禁忌癥，切實(shí)減輕工傷職工個(gè)人負(fù)擔(dān)。第四章信息系統(tǒng)管理第十七條甲乙雙方應(yīng)滿足對(duì)方的信息安全管理要求，保證雙方信息系統(tǒng)的安全性和可靠性。甲方應(yīng)保證工傷保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)中工傷職工信息、政策參數(shù)等基礎(chǔ)信息的準(zhǔn)確性。乙方應(yīng)按照甲方信息系統(tǒng)的技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，做好工傷康復(fù)信息系統(tǒng)與工傷保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)的有效對(duì)接。第十八條乙方應(yīng)指定部門及專人負(fù)責(zé)工傷康復(fù)信息系統(tǒng)管理，明確工作職責(zé)，合理設(shè)置系統(tǒng)管理權(quán)限。乙方應(yīng)按甲方要求實(shí)時(shí)傳輸工傷職工康復(fù)住院病案首頁、出院小結(jié)、費(fèi)用明細(xì)清單、費(fèi)用結(jié)算單等信息，確保傳輸?shù)臄?shù)據(jù)符合甲方制定的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，并保證傳輸數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和真實(shí)性，同時(shí)做好數(shù)據(jù)備份。第十九條甲方應(yīng)當(dāng)組織乙方專職信息管理人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，并在工傷保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的升級(jí)、維護(hù)方面為乙方提供技術(shù)支持。第二十條乙方應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)生（康復(fù)）工作站，保證醫(yī)囑（康復(fù)）記錄的可追溯性。甲方的工傷保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)、智能監(jiān)控系統(tǒng)延伸到乙方的醫(yī)生（康復(fù)）工作站和藥品、醫(yī)用材料、試劑等購銷存系統(tǒng)時(shí)，乙方應(yīng)當(dāng)予以配合，不得拒絕。第二十一條甲乙雙方任何一方的信息系統(tǒng)出現(xiàn)故障，都應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方，并啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，保證工傷職工正常就醫(yī)結(jié)算。第五章費(fèi)用結(jié)算第二十二條工傷職工的康復(fù)費(fèi)用，乙方應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定與甲方聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，或由乙方墊付后向甲方辦理結(jié)算手續(xù)。第二十三條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家、省和市有關(guān)醫(yī)療（康復(fù)）服務(wù)價(jià)格收費(fèi)規(guī)定，甲方按有關(guān)規(guī)定與乙方結(jié)算相關(guān)費(fèi)用。乙方違反相關(guān)醫(yī)療（康復(fù)）服務(wù)價(jià)格政策規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的，不符合物價(jià)規(guī)定產(chǎn)生的費(fèi)用工傷保險(xiǎn)基金不予支付；乙方已收取的不合理費(fèi)用，應(yīng)及時(shí)退還給甲方或工傷職工。第二十四條聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工傷康復(fù)費(fèi)用可按月/季進(jìn)行結(jié)算。乙方應(yīng)通過信息系統(tǒng)及時(shí)上傳工傷職工的病案首頁、出院小結(jié)、費(fèi)用明細(xì)清單、費(fèi)用結(jié)算單等結(jié)算信息，并按規(guī)定留存原始票據(jù)及其他資料備查。第二十五條甲方可通過智能審核、人工復(fù)審等方式對(duì)乙方申報(bào)的康復(fù)費(fèi)用進(jìn)行審核，對(duì)符合規(guī)定的康復(fù)費(fèi)用按月/季與乙方結(jié)算。甲方按規(guī)定預(yù)留每期應(yīng)支付工傷康復(fù)費(fèi)金額的5%作為履約質(zhì)量保證金，根據(jù)協(xié)議年度考核結(jié)果和監(jiān)督檢查等情況，在該年度結(jié)束后兩個(gè)月內(nèi)結(jié)算。第二十六條工傷人員在乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛并涉及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的，乙方應(yīng)及時(shí)報(bào)告甲方。在醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)作出是否屬于醫(yī)療事故的鑒定結(jié)論前，甲方暫不予支付相關(guān)康復(fù)費(fèi)用。經(jīng)判定為醫(yī)療事故的，按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》處理，甲方不予支付因醫(yī)療事故及治療其后遺癥所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。第六章監(jiān)督檢查和違約責(zé)任第二十七條根據(jù)工傷保險(xiǎn)康復(fù)服務(wù)有關(guān)政策規(guī)定及本協(xié)議的要求，甲方可采取日常檢查、第三方檢查、實(shí)時(shí)監(jiān)控等方式，對(duì)乙方執(zhí)行工傷保險(xiǎn)康復(fù)政策和履行服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行監(jiān)督檢查和考核，對(duì)涉嫌違規(guī)問題及費(fèi)用進(jìn)行調(diào)查取證。甲方對(duì)乙方履行本協(xié)議的情況進(jìn)行年度考核和協(xié)議期滿考核。甲方可建立工傷康復(fù)服務(wù)對(duì)象滿意度評(píng)價(jià)等制度，或委托第三個(gè)方機(jī)構(gòu)不定期對(duì)乙方的康復(fù)服務(wù)態(tài)度、技術(shù)水平和康復(fù)費(fèi)用等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。乙方應(yīng)積極參與、配合甲方開展的各項(xiàng)監(jiān)督檢查和考核工作。按照聯(lián)動(dòng)監(jiān)管的要求，其他經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托甲方對(duì)乙方進(jìn)行監(jiān)督檢查或稽核調(diào)查的，乙方應(yīng)予以配合。第二十八條甲方發(fā)現(xiàn)乙方存在可疑違約違規(guī)行為時(shí)，必須及時(shí)反饋乙方，乙方應(yīng)當(dāng)在規(guī)定期限內(nèi)做出解釋說明，甲方根據(jù)規(guī)定對(duì)可疑數(shù)據(jù)做出相應(yīng)處理，不得影響工傷職工的康復(fù)結(jié)算。第二十九條甲方未按本協(xié)議規(guī)定按時(shí)足額結(jié)算費(fèi)用的，由人力資源社會(huì)保障行政部門責(zé)令改正；經(jīng)人力資源社會(huì)保障行政部門責(zé)令改正后仍不予足額支付費(fèi)用的，乙方可以解除服務(wù)協(xié)議。第三十條乙方有下列情形之一的，甲方根據(jù)情節(jié)輕重，分別予以約談、限期整改、暫停撥付、拒付費(fèi)用、暫停協(xié)議、解除協(xié)議等處理。涉嫌犯罪的，移交有關(guān)部門依法處理：（一）未按協(xié)議要求落實(shí)管理措施，相關(guān)管理機(jī)構(gòu)不健全的；不配合甲方開展康復(fù)費(fèi)用審核或監(jiān)督檢查工作的；（二）未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)按甲方要求提供工傷職工的病歷資料、處方、康復(fù)治療單（記錄）和藥品等資料的；（三）未按要求向甲方報(bào)告工傷職工在乙方康復(fù)期間發(fā)生醫(yī)療事故的；（四）未及時(shí)向甲方報(bào)告基本信息變更的；（五）未按甲方要求使用信息系統(tǒng)或未及時(shí)、完整、準(zhǔn)確上傳信息數(shù)據(jù)的；（六）無正當(dāng)理由拒絕為工傷職工提供相應(yīng)康復(fù)服務(wù)的；不嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，或不根據(jù)傷病情進(jìn)行治療、康復(fù)、用藥、選擇醫(yī)用耗材的；不按有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)定安排工傷職工住院或出院的；（七）不按規(guī)定核驗(yàn)工傷職工身份和康復(fù)申請(qǐng)資格，將不符合規(guī)定的康復(fù)費(fèi)用納入工傷保險(xiǎn)基金支付范圍的；（八）將工傷保險(xiǎn)支付范圍外的康復(fù)項(xiàng)目、診療項(xiàng)目、藥品、醫(yī)用材料、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目或生活用品、保健滋補(bǔ)品等費(fèi)用串換為工傷保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)費(fèi)用，套取工傷保險(xiǎn)基金的；（九）在（十）超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》準(zhǔn)許范圍或執(zhí)業(yè)地址開展醫(yī)療（康復(fù)）服務(wù)或?qū)⒖剖一蚍课莩邪⒊鲎饨o個(gè)人及其他機(jī)構(gòu)，并以乙方名義開展醫(yī)療服務(wù)的；（十一）（十二）未及時(shí)處理工傷職工投訴和社會(huì)監(jiān)督反映問題的；（十三）無正當(dāng)理由拒絕、阻撓或不配合甲方、第三方機(jī)構(gòu)開展必要監(jiān)督檢查的；（十四）其他造成工傷保險(xiǎn)基金損失的違約或違法行為。第三十一條乙方未按協(xié)議約定提供服務(wù)，造成工傷保險(xiǎn)基金重大損失或帶來惡劣社會(huì)影響的，人力資源社會(huì)保障部門按《社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域嚴(yán)重失信人名單管理暫行辦法》規(guī)定，將其列入社會(huì)保險(xiǎn)嚴(yán)重失信人名單進(jìn)行管理，由相關(guān)部門按規(guī)定實(shí)施聯(lián)合懲戒。第七章附則第三十二條本協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律、法規(guī)有關(guān)政策有調(diào)整的，甲乙雙方按照新規(guī)定修改或補(bǔ)充本協(xié)議，如無法達(dá)成協(xié)議，雙方可終止協(xié)議。第三十三條本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方蓋章簽字后生效。本協(xié)議有效期自年月日起至年月日止。本協(xié)議期滿，續(xù)簽事宜由雙方協(xié)商確定或按規(guī)定辦理。第三十四條因雙方協(xié)商一致、乙方停業(yè)或歇業(yè)、不可抗力致協(xié)議不能正常履行等情況，本協(xié)議解除的，甲方應(yīng)及時(shí)向社會(huì)公布。甲乙雙方因單方面原因需提前解除或終止協(xié)議的，必須提前三十日書面通知對(duì)方，在此期間，雙方應(yīng)繼續(xù)履行此協(xié)議，共同做