疼痛基礎理論2022/11/171AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU第一頁，共六十四頁。與生俱來2022/11/172AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU第二頁，共六十四頁。伴隨一生2022/11/173AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU第三頁，共六十四頁。什么是疼痛？2022/11/174AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU第四頁，共六十四頁。疼痛定義

Conception

疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗。世界衛(wèi)生組織

(WHO，1979年)國際疼痛研究協(xié)會

(IASP，1986年)2022/11/175AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU第五頁，共六十四頁。定義更新

1995年美國疼痛學會主席JamesCampbell提出將疼痛列為第五大生命體征

2001年亞太地區(qū)疼痛論壇提出“painreliefisabasichumanright”

。——“消除疼痛是患者的基本權利”。

2002年第10屆IASP大會與會專家達成共識——慢性疼痛是一種疾病。2022/11/176AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU第六頁，共六十四頁。疼痛的產(chǎn)生有害刺激壓力熱化學電

組織損傷

介質釋放氫和鉀離子，神經(jīng)遞質，激肽,前列腺素刺激傷害感受器通過傳入通路傳達到中樞神經(jīng)系統(tǒng)

2022/11/177AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU第七頁，共六十四頁。致痛物質1、組織損傷：緩激肽，前列腺素，5-羥色胺，組胺，乙酰膽堿，三磷酸腺苷，鉀離子，氫離子等2、感覺神經(jīng)末梢釋放物：P物質,降鈣素基因相關肽，興奮性氨基酸，一氧化氮，甘丙肽，膽囊收縮素，生長抑素3、交感神經(jīng)釋放物：神經(jīng)肽，去甲腎上腺素，花生四烯酸代謝物等4、神經(jīng)營養(yǎng)因子5、血管因子：一氧化氮，激肽類，胺類6、免疫細胞產(chǎn)物：白介素，腫瘤壞死因子，阿片肽2022/11/178AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU第八頁，共六十四頁。傷害性感受器產(chǎn)生痛覺信號的外周換能裝置分布于全身各種組織(除毛發(fā)、指甲外）形態(tài)學上是游離或未分化的神經(jīng)末梢，胞體位于背根神經(jīng)節(jié)2022/11/179AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU第九頁，共六十四頁。痛覺的傳遞傳導纖維：

神經(jīng)纖維根據(jù)其直徑大小和電生理特征分為A類、B類、C類。其中Aδ纖維和C纖維傳導痛覺。

Aδ纖維興奮閾值低，傳導速度快，主要傳導快痛。

C纖維興奮閾值高，傳導速度慢，主要傳導慢痛。2022/11/1710AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU第十頁，共六十四頁。傳導束脊髓丘腦束脊髓網(wǎng)狀束脊髓中腦束脊髓頸核束脊髓突觸后纖維束脊髓旁臂杏仁束脊髓旁臂下丘腦束脊髓下丘腦束2022/11/1711AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU第十一頁，共六十四頁。痛覺中樞皮層下中樞：丘腦、下丘腦以及腦內部分核團和神經(jīng)元。整合、調控、感知。大腦皮質：312感覺區(qū)和邊緣系統(tǒng)。感覺分辨和疼痛反映的最高級中樞。2022/11/1712AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU第十二頁，共六十四頁。疼痛傳導通路2022/11/1713AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU第十三頁，共六十四頁。

疼痛形成的神經(jīng)傳導基本過程可分為4個階梯。傷害感受器的痛覺傳感(transduction)，一級傳入纖維、脊髓背角、脊髓一丘腦束等上行束的痛覺傳遞(transmission)，皮層和邊緣系統(tǒng)的痛覺整合(interpretation)，下行控制和神經(jīng)介質的痛覺調控(modulation)。

疼痛產(chǎn)生過程2022/11/1714AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU第十四頁，共六十四頁。疼痛的分類

classification1按疼痛的程度可分為：輕微疼痛、中等程度疼痛、劇烈疼痛。2依疼痛持續(xù)時間和性質，疼痛可分為急性疼痛和慢性疼痛，慢性疼痛又分為慢性非癌痛和慢性癌痛。

2022/11/1715AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU第十五頁，共六十四頁。3按疼痛的組織器官、系統(tǒng)分為：軀體痛、內臟痛和中樞痛。

軀體痛疼痛部位在淺部或較淺部，性質局部性、疼痛劇烈、定位清楚。內臟痛為深部痛，性質隱痛、脹痛、牽拉痛或絞痛，定位不準確。中樞痛指脊髓、腦干、丘腦和大腦皮質等神經(jīng)中樞疾病出現(xiàn)的疼痛。2022/11/1716AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU第十六頁，共六十四頁。4按疼痛在軀體的解剖部位可分為頭痛、頜面痛、頸項痛、肢體痛、胸痛、腹痛、腰背痛、肛門會陰痛等。

5按病理學特征疼痛可以分為傷害感受性疼痛(nociceptivepain)和神經(jīng)病理性疼痛(neuropathicpain)(或兩類的混合性疼痛)。2022/11/1717AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU第十七頁，共六十四頁。傷害感受性疼痛(nociceptivepain)

由直接有害刺激造成，是機體防御機制的關鍵組成部分，與組織損傷或炎癥有關，又稱為炎癥性疼痛。神經(jīng)病理性疼痛(neuropathicpain)

外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷所致，與損傷區(qū)域外觸覺和溫覺反應異常有關，包括一系列疼痛綜合征，比如復雜的區(qū)域疼痛綜合癥、幻肢痛、癌性疼痛、AIDS痛、三叉神經(jīng)痛和帶狀皰疹后神經(jīng)痛等。2022/11/1718AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU第十八頁，共六十四頁。疼痛的評估2022/11/1719AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU第十九頁，共六十四頁。疼痛的主觀性“只有患者知道疼痛的強度和頻率—疼痛是患者的所言?！?022/11/1720AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU第二十頁，共六十四頁。數(shù)字分級法

(numericratingscales,NRS）

用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數(shù)字。2022/11/1721AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU第二十一頁，共六十四頁。

(2)口述言詞評分法

(verbalratingscales，VRS

法)

0級：無疼痛。

I級(輕度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。

II級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。

III級(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位。

2022/11/1722AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU第二十二頁，共六十四頁。(3)

視覺模擬法

(visualanaloguescale

，VAS)

劃一條長線(一般長為10cm)，一端代表無痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上最能反應自己疼痛程度之處劃一交叉線。評估者根據(jù)患者劃的位置估計患者的疼痛程度。

2022/11/1723AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU第二十三頁，共六十四頁。(4)

疼痛強度評分Wong-Bakcr臉——適用于3歲及以上人群

2022/11/1724AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU第二十四頁，共六十四頁。(5)疼痛問卷表麥吉爾疼痛問卷表（MPQ)簡化麥吉爾疼痛問卷表(SF-MPQ)簡明疼痛問卷表(BPQ)亦稱科明疼痛調查表(BPI)2022/11/1725AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU第二十五頁，共六十四頁。其他方法45區(qū)體表面積評分法多因素疼痛評分法臨床疼痛測量法術后痛Prince-Henry評分法行為疼痛測定法2022/11/1726AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU第二十六頁，共六十四頁。神經(jīng)內分泌系統(tǒng)免疫系統(tǒng)運動系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)消化系統(tǒng)心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)凝血系統(tǒng)精神情緒反應

疼痛疼痛對機體的影響2022/11/1727AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU第二十七頁，共六十四頁。疼痛對呼吸系統(tǒng)的影響呼吸加深加快呼吸肌僵硬、咳嗽乏力，清除呼吸道分泌物障礙組織缺氧、血液中碳酸濃度濃度升高肺擴張不全2022/11/1728AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU第二十八頁，共六十四頁。急性疼痛對心血管系統(tǒng)影響心跳加快，心律不齊心臟負荷增加，心肌耗氧量增加，增加心肌缺血及心肌梗塞的危險性，誘發(fā)心衰等靜脈淤血、血小板凝集造成靜脈栓塞甚至中風2022/11/1729AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU第二十九頁，共六十四頁。急性疼痛對肌肉骨骼系統(tǒng)影響肌肉張力增加,肌肉痙攣呼吸輔助肌僵硬致?lián)Q氣量減少尿道及膀胱肌運動力減弱導致尿液儲留活動力減弱，易產(chǎn)生疲倦感關節(jié)活動減少，關節(jié)僵硬；2022/11/1730AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU第三十頁，共六十四頁。疼痛慢性遷延的惡性循環(huán)疼痛運動受限有所緩解肌肉緊張睡眠休息不安疼痛導致活動減少日?；顒邮芟蘼赃w延疼痛障礙硬化無法工作無用/殘疾2022/11/1731AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU第三十一頁，共六十四頁。

大腦皮層

丘腦邊緣系統(tǒng)后根神經(jīng)節(jié)交感神經(jīng)節(jié)非甾體類抗炎藥激素類藥神經(jīng)阻滯經(jīng)皮電刺激脊丘束

硬膜外激素、局麻藥

三環(huán)系統(tǒng)藥物阿片類藥物精神治療心理治療有髓神經(jīng)纖維無髓神經(jīng)纖維交感神經(jīng)纖維上行傳導束下行傳導束傷害疼痛治療非甾體類抗炎藥和激素類藥物的作用位點在傷害性刺激損傷的外周區(qū)域；

經(jīng)皮電刺激對有髓神經(jīng)纖維有作用；交感神經(jīng)阻滯可以阻斷交感神經(jīng)的疼痛傳導；脊髓丘腦側束是硬膜外激素和麻醉藥的作用部位；丘腦是阿片類藥物的作用靶位。心理治療干擾對疼痛的理解則在大腦皮質水平。三環(huán)類藥物和其它抗抑郁藥物在于影響下傳到脊髓后根的下行傳導束，且它們也作用于脊髓后根神經(jīng)節(jié)2022/11/1732AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU第三十二頁，共六十四頁。常用鎮(zhèn)痛藥物

對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥(NSAIDs)曲馬多

阿片類鎮(zhèn)痛藥局部麻醉藥2022/11/1733AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU第三十三頁，共六十四頁。對乙酰氨基酚機制應用劑量解熱鎮(zhèn)痛藥抑制中樞的COX-2尤其對COX-3選擇性抑制調節(jié)抑制下行的5-HT能通路抑制中樞NO合成的作用單獨應用對輕至中度疼痛有效與阿片類或曲馬多或NSAIDs藥物聯(lián)合應用，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛相加或協(xié)同效應常用劑量每4-6h口服10-15mg/kg最大劑量不超過100mg/kg.d日口服劑量超過4000mg，可引起嚴重肝臟損傷和急性腎小管壞死聯(lián)合給藥時日劑量不超過2000mg2022/11/1734AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU第三十四頁，共六十四頁。非甾體抗炎藥非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑口服布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、氯諾昔康塞來昔布注射用氯諾昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯帕瑞昔布備注原則上所有NSAIDs藥物均可用于可口服患者的術后輕-中度疼痛的鎮(zhèn)痛或在術前、手術結束后即刻服用作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分2022/11/1735AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU第三十五頁，共六十四頁。NSAIDs常見不良反應不良反應阿司匹林非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑血小板功能不可逆性改變可逆性改變不影響消化道損傷√√低于非選擇性NSAIDs腎臟損傷√√√心血管副作用√√√備注是否選擇性COX-2抑制藥的心血管并發(fā)癥發(fā)生率高于非選擇性NSAIDs仍未確定，目前認為心血管風險是NSAIDs類藥物的類反應2022/11/1736AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU第三十六頁，共六十四頁。使用環(huán)氧化酶抑制劑的

高危因素年齡>65歲(男性易發(fā))原有易損臟器的基礎疾?。荷舷罎?、出血史；缺血性心臟病或腦血管病史(冠狀動脈搭橋圍術期禁用，腦卒中或腦缺血發(fā)作史慎用)；腎功能障礙；出、凝血機制障礙(包括使用抗凝藥)同時服用皮質激素或血管緊張素轉換酶抑制劑及利尿劑長時間、大劑量服用高血壓、高血糖、吸煙、酗酒2022/11/1737AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU第三十七頁，共六十四頁。術后應用環(huán)氧化酶

抑制劑的主要指征與注意事項中小手術后鎮(zhèn)痛大手術與阿片藥物或曲馬多聯(lián)合或多模式鎮(zhèn)痛，有顯著的阿片節(jié)儉作用大手術后PCA停用后，殘留痛的鎮(zhèn)痛術前給藥，發(fā)揮術前抗炎和抑制超敏作用NSAIDs藥物均有“封頂”效應，故不應超量給藥緩慢靜脈滴注不易達到有效血藥濃度，應給予負荷量此類藥物的血漿蛋白結合率高，故不同時使用兩種藥物，但同類藥物中，一種藥物效果不佳，可能另外一種藥物仍有較好作用主要指征注意事項2022/11/1738AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU第三十八頁，共六十四頁。曲馬多手性藥物，除母體藥物外主要代謝產(chǎn)物M1有較母體藥物強近300倍的止痛效應。止痛機制為弱阿片受體結合（與μ阿片受體親和力為嗎啡1／6000，止痛作用為嗎啡當量劑量的1／10）和激動中樞α2腎上腺素能受體，此外對5-HT受體有激動作用。幾無臟器毒性，主要副作用為惡心、嘔吐、頭暈、5-HT綜合癥，日劑量不超過400mg。2022/11/1739AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU第三十九頁，共六十四頁。曲馬多機制應用劑量副作用曲馬多為中樞鎮(zhèn)痛藥兩種異構體：(+)-曲馬多和(-)-曲馬多前者及其代謝產(chǎn)物(+)-O-去甲基曲馬多(M1)是μ阿片受體的激動劑兩者分別抑制中樞5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取提高對脊髓疼痛傳導的抑制作用兩種異構體的協(xié)同作用增強了鎮(zhèn)痛作用并提高了耐受性曲馬多有片劑、膠囊和緩釋劑等口服劑型還有供肌肉、靜脈或皮下注射劑型用于術后鎮(zhèn)痛，等劑量曲馬多和哌替啶作用幾乎相當與對乙酰氨基酚、環(huán)氧化酶抑制劑合用效應相加或協(xié)同推薦劑量是手術結束前30分鐘靜脈注射2-3mg/kg術后患者自控鎮(zhèn)痛每24小時劑量300-400mg，沖擊劑量不低于20-30mg，鎖定時間5-6min惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、出汗和口干便秘和軀體依賴的發(fā)生率遠低于阿片類藥物2022/11/1740AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU第四十頁，共六十四頁。阿片類藥物

阿片類藥物概述阿片類藥物的應用阿片類藥物常見副作用及處理2022/11/1741AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU第四十一頁，共六十四頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥概述機制分類是治療中重度急、慢性疼痛的最常用藥物通過結合于外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)(脊髓及腦)的阿片受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用目前已發(fā)現(xiàn)的阿片類受體包括μ（miu)、κ(kappa)、δ(delta)、σ(sigma)和ε(epsilon)五型，其中μ和κ受體是鎮(zhèn)痛相關的主要受體弱阿片類可待因、雙氫可待因，主要用于輕、中度急性疼痛強阿片類嗎啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于術后重度疼痛治療布托啡諾、丁丙諾啡、羥考酮和氫嗎啡酮，則用于術后中至重度痛的治療2022/11/1742AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU第四十二頁，共六十四頁。阿片類藥物的應用鎮(zhèn)痛作用器官毒性封頂效應常用給藥方法單獨應用與其他非阿片類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)用強無無靜脈給藥可可最大鎮(zhèn)痛作用不產(chǎn)生嚴重副作用平衡2022/11/1743AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU第四十三頁，共六十四頁。阿片類藥物常見

副作用及處理副作用概述處理方法惡心嘔吐抗嘔吐原則：對中高?；颊呗?lián)合使用不同類型的抗嘔吐藥，而不主張盲目加大單一藥物的劑量可采用靜脈小劑量氟哌利多、地塞米松和5-HT3受體拮抗藥預防，如預防無效給予另一種5-HT3受體拮抗藥治療地塞米松2.5-5mg/12h、氟哌利多1.0-1.25mg/12h和5-HT3受體拮抗藥恩丹西酮、格拉司瓊、阿扎司瓊和托烷司瓊等是較常用的靜脈抗嘔吐藥物。小劑量氯丙嗪也有強烈的抗嘔吐作用。其他包括安定類藥物、抗暈動藥和抗膽堿藥等。靜脈注射小劑量(<0.05mg)納洛酮或口服納曲酮呼吸抑制呼吸變深變慢，呼吸頻率≤8次/分或SpO2<90%應視為呼吸抑制，立即給予治療立即停止給予阿片類藥物，強疼痛刺激，吸氧，必要時建立人工氣道或機械通氣靜脈注射納洛酮(可根據(jù)呼吸抑制的程度，每次0.1-0.2mg，直至呼吸頻率>8次/分或SpO2>90%)軀體依賴規(guī)律性給藥的患者，停藥或驟然減量導致停藥反應，表現(xiàn)為焦慮、易激惹、震顫、皮膚潮紅、全身關節(jié)痛、出汗、卡他癥狀、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等逐步減量可避免軀體依賴的發(fā)生瘙癢使用不同阿片類藥物有可能減輕瘙癢賽庚啶和羥嗪的鎮(zhèn)靜作用較輕，是首選的抗組胺藥丙泊酚、恩丹西酮和小劑量納洛酮常用于治療瘙癢使用布托啡諾或氫嗎啡酮減輕抗組胺藥無效的瘙癢肌僵直胸壁和腹壁肌肉僵直，見于迅速靜脈給予阿片類藥物以及長期治療，尤其是大劑量長期治療時使用肌松藥，阿片受體拮抗藥可使之消除未完接下一張2022/11/1744AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU第四十四頁，共六十四頁。副作用概述處理方法肌陣攣輕度和自限性的，在困倦和輕度睡眠狀態(tài)下更容易發(fā)作，偶有持續(xù)全身發(fā)作呈驚厥狀態(tài)阿片受體拮抗藥對阿片類藥物引起的驚厥有拮抗作用，但對哌替啶所引起的驚厥作用較弱?？墒褂帽蕉款愃幬铩吐确一虻で辶值戎袠行约∷蓜?。鎮(zhèn)靜與認知功能障礙輕度鎮(zhèn)靜常可發(fā)生，如出現(xiàn)不能喚醒或昏迷應視為過度鎮(zhèn)靜并警惕呼吸抑制的發(fā)生需停藥或減低藥物劑量20％以上，或采取不同的阿片藥物，也可使用中樞興奮藥物咖啡因100-200μg/6h或哌醋甲酯5-10μg/6h縮瞳μ受體和κ受體激動劑興奮動眼神經(jīng)副交感核導致瞳孔縮小，長期使用阿片類藥物的患者可能發(fā)生耐受，但若增加劑量仍可表現(xiàn)為瞳孔縮小。應注意鑒別高碳酸血癥和低氧血癥也可改變瞳孔大小體溫下降阿片類藥物可誘致血管舒張，改變下丘腦體溫調節(jié)機制而引起降溫作用。哌替啶和曲馬多可抑制或減低全身麻醉后寒戰(zhàn)免疫功能抑制阿片類藥物可造成免疫功能抑制，嚴重疼痛也導致免疫抑制，疼痛病人使用阿片類藥物后的免疫功能變化仍未確定便秘，耐受和精神依賴是長時間使用阿片類藥物最突出的副作用，但在手術后鎮(zhèn)痛患者難于出現(xiàn)阿片類藥物常見

副作用及處理接上一張2022/11/1745AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU第四十五頁，共六十四頁。局部麻醉藥局部麻醉藥機制用于術后鎮(zhèn)痛治療主要通過椎管內用藥、區(qū)域神經(jīng)叢或外周神經(jīng)干阻滯以及局部浸潤等方法與阿片類藥物聯(lián)合應用，可增效鎮(zhèn)痛作用并延長鎮(zhèn)痛時間。常用藥布比卡因作用時間長、價格低廉,廣泛用于術后鎮(zhèn)痛，但藥物過量易導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性左旋布比卡因藥理特性與布比卡因類似,但其心臟毒性低于布比卡因羅哌卡因產(chǎn)生有效鎮(zhèn)痛的藥物濃度(0.0625%-1.5%)對運動神經(jīng)阻滯作用相對較弱“動感分離”現(xiàn)象較布比卡因更明顯,且毒性低于布比卡因和左旋布比卡因用于術后鎮(zhèn)痛較理想的局部麻醉藥氯普魯卡因起效迅速，低濃度時有一定的“動感分離”現(xiàn)象是其特點2022/11/1746AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU第四十六頁，共六十四頁。給藥途徑和給藥方案全身給藥局部給藥病人自控鎮(zhèn)痛口服給藥、肌肉注射給藥、靜脈注射給藥局部浸潤、外周神經(jīng)阻滯、硬脊膜外腔給藥PCIA、PCEA、PCSA、PCNA多模式鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應用鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應用2022/11/1747AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU第四十七頁，共六十四頁。全身給藥口服給藥肌肉注射給藥臨床應用神志清醒的、非胃腸手術和術后胃腸功能良好患者的術后輕、中度疼痛的控制也可在術后疼痛減輕后，以口服鎮(zhèn)痛作為延續(xù)用作其他給藥途徑的補充(如預先鎮(zhèn)痛(或多模式鎮(zhèn)痛的組份適用于門診手術和短小手術術后單次給藥優(yōu)點無創(chuàng)、使用方便、患者可自行服用肌注給藥起效快于口服給藥缺點肝-腸“首過效應”以及有些藥物可與胃腸道受體結合，生物利用度不一藥物起效較慢，調整劑量時既應考慮藥物的血液達峰時間，又要參照血漿蛋白結合率和組織分布容積注射痛、單次注射用藥量大、副作用明顯重復給藥易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛盲區(qū)常用藥物對乙酰氨基酚、非選擇性NSAIDs、選擇性環(huán)氧化酶-2抑制藥、可待因、曲馬多、羥可酮、氫嗎啡酮、丁丙諾啡，以及對乙酰氨基酚與曲馬多或羥可酮的口服復合制劑或上述藥物的控、緩釋制劑NSAIDs(酮洛酸、氯諾昔康、美洛昔康、帕瑞昔布)、曲馬多、哌替啶和嗎啡的注射劑注意事項禁用于吞咽功能障礙(如頸部手術后)和腸梗阻患者術后重度惡心、嘔吐和便秘者慎用連續(xù)使用不超過3~5天2022/11/1748AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU第四十八頁，共六十四頁。靜脈注射給藥單次或間斷靜脈注射給藥持續(xù)靜脈注射給藥適用于門診手術和短小手術藥物血漿濃度峰谷比大，易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛盲區(qū)，需按時給藥靜脈炎、皮下滲漏為常見并發(fā)癥常用藥物有NSAIDs(酮洛酸、氯諾昔康、氟比洛芬酯、帕瑞昔布)、曲馬多和阿片類(哌替啶、嗎啡、芬太尼、舒芬太尼)的注射劑一般先給負荷量，迅速達到鎮(zhèn)痛效應后，以維持量維持鎮(zhèn)痛作用由于術后不同狀態(tài)疼痛閾值變化，藥物恒量輸注的半衰期不等，更主張使用病人自控方法，達到持續(xù)鎮(zhèn)痛和迅速制止爆發(fā)痛2022/11/1749AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU第四十九頁，共六十四頁。局部給藥局部浸潤簡單易行，適用于淺表或小切口手術如闌尾切除、疝修補術、膝關節(jié)鏡檢術等也可以切口長效局麻藥浸潤，減少全身鎮(zhèn)痛藥的用量。局麻藥中加入阿片類藥物，可增效鎮(zhèn)痛作用并延長鎮(zhèn)痛時間。適用于相應神經(jīng)叢、神經(jīng)干支配區(qū)域的術后鎮(zhèn)痛。例如肋間神經(jīng)阻滯、上肢神經(jīng)阻滯(臂叢)、椎旁神經(jīng)阻滯、下肢神經(jīng)阻滯(腰叢、股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)和腘窩)等。病人可保持清醒，對呼吸、循環(huán)功能影響小，特別適于老年、接受抗凝治療病人和心血管功能代償不良者。使用導管留置持續(xù)給藥，可以獲得長時間的鎮(zhèn)痛效果。適用于胸、腹部及下肢手術后疼痛的控制。其優(yōu)點是：不影響神智和病情觀察，鎮(zhèn)痛完善，也可做到不影響運動和其他感覺功能。手術后T3~T5硬膜外腔鎮(zhèn)痛，可改善冠狀動脈血流量，減慢心率，有利于糾正心肌缺血。在下腹部和下肢手術，幾乎可以完全阻斷手術創(chuàng)傷引起過高的應激反應。局部浸潤硬脊膜外腔給藥外周神經(jīng)阻滯2022/11/1750AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU第五十頁，共六十四頁。局部浸潤推薦方案2022/11/1751AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU第五十一頁，共六十四頁。常用持續(xù)外周神經(jīng)阻滯局麻藥及用量導管留置部位局麻藥及用量0.2%羅哌卡因、0.1%~0.125%布比卡因0.1%~0.2%左旋布比卡因肌間溝(臂叢)5~9mL/h鎖骨下(臂叢)5~9mL/h腋窩(臂叢)5~10mL/h腰大肌間隙(腰叢)15~20mL/h大腿(坐骨神經(jīng)、股神經(jīng))7~10mL/h腘窩(腓總神經(jīng)、脛神經(jīng))3~7mL/h2022/11/1752AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU第五十二頁，共六十四頁。硬膜外術后鎮(zhèn)痛的局麻藥和阿片藥物配方局麻藥/阿片藥羅哌卡因0.1％~0.2%布比卡因0.1%~0.125%左旋布比卡因0.1％~0.2%氯普魯卡因0.8~1.4%舒芬太尼0.3~0.6ug/ML芬太尼2~4ug/mL嗎啡20~40ug/mL布托啡諾10~20ug/mLPCEA方案首次劑量6~10mL;維持劑量4~6mL/h沖擊劑量4~6mL;鎖定時間20~30min最大劑量12mL/h2022/11/1753AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU第五十三頁，共六十四頁。病人自控鎮(zhèn)痛術后鎮(zhèn)痛最常用和最理想的方法適用于手術后中到重度疼痛起效較快無鎮(zhèn)痛盲區(qū)血藥濃度相對穩(wěn)定及時控制爆發(fā)痛用藥個體化滿意度高療效與副作用比值大優(yōu)點2022/11/1754AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU第五十四頁，共六十四頁?；疽乇ＷC術后達到穩(wěn)定的、持續(xù)的鎮(zhèn)痛效果。靜脈PCA時，對芬太尼等脂溶性高、蓄積作用強的藥物應不用恒定的背景劑量或僅用低劑量術后立刻給予，藥物需起效快，劑量應能制止術后痛，避免術后出現(xiàn)鎮(zhèn)痛空白期使用速效藥物，迅速制止爆發(fā)痛。一般沖擊劑量相當于日劑量的1/10~1/12保證在給予第一次沖擊劑量達到最大作用后，才能給予第二次劑量，避免藥物中毒負荷劑量持續(xù)劑量沖擊劑量鎖定時間2022/11/1755AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU第五十五頁，共六十四頁。PCA鎮(zhèn)痛療效評估

VAS0~1，鎮(zhèn)靜評分0~1分，無明顯運動阻滯PCA泵有效按壓數(shù)/總按壓數(shù)比值接近1，沒有采用其他鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛療效評估最大鎮(zhèn)痛作用最小副作用副作用輕微或缺如病人評價滿意良好2022/11/1756AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU第五十六頁，共六十四頁。PCA不同給藥途徑靜脈PCA皮下PCA硬膜外PCA外周神經(jīng)阻滯PCA英文縮寫PCIAPCSAPCEAPCNA臨床應用適用于術后中、重度疼痛適用于靜脈穿刺困難的病人適用于術后中、重度疼痛神經(jīng)叢或神經(jīng)干留置導管采用PCA持續(xù)給藥常用藥物阿片類藥(布托啡諾、嗎啡、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼)和曲馬多嗎啡、氯胺酮和丁丙諾啡。哌替啶具有組織刺激性不宜用于PCSA常采用低濃度羅哌卡因或布比卡因等局麻藥復合芬太尼、舒芬太尼、嗎啡、布托啡諾等藥物0.2%羅哌卡因、0.1%~0.125%布比卡因、0.1%~0.2%左旋布比卡因2022/11/1757AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU第五十七頁，共六十四頁。PCIA推薦方案藥物(濃度)負荷劑量Bolus劑量鎖定時間持續(xù)輸注嗎啡(1mg/mL)1~4mg1-2mg5~15min0.5~1mg/h芬太尼(10μg/mL)10~30μg20~40μg5~10min0~10μg/h舒芬太尼(2μg/mL)1~3μg2~4μg5~10min1~2μg/h布托啡諾0.5~1mg0.2~0.5mg10~15min0.1~0.2mg/h曲馬多50~100mg20~30mg6~10min1~15mg/h2022/11/1758AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU第五十八頁，共六十四頁。硬膜外術后鎮(zhèn)痛的局麻藥和阿片藥物配方局麻藥/阿片藥羅哌卡因0.1％~0.2%布比卡因0.1