醫(yī)院各科室醫(yī)療安全質(zhì)量考核細則醫(yī)院各科室醫(yī)療安全質(zhì)量考核細則醫(yī)院各科室醫(yī)療安全質(zhì)量考核細則資料僅供參考文件編號：2022年4月醫(yī)院各科室醫(yī)療安全質(zhì)量考核細則版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準:發(fā)布日期：臨床醫(yī)療科室醫(yī)療質(zhì)量通用考核表考核內(nèi)容考核方法與扣分標準扣分1、依法執(zhí)業(yè)抽查的病歷中，發(fā)現(xiàn)有無證人員單獨執(zhí)業(yè)或超范圍執(zhí)業(yè)，扣2分。2、認真履行崗位職責，遵守勞動紀律遲到一人扣1分，遲到達半小時扣2分；經(jīng)查擅離職守扣5分；曠工與擅離職守，另行處理。3、行為規(guī)范不戴胸卡每次扣1分，態(tài)度不好扣1分，吵架扣2分并另行處理（以病員投訴核實為準）。4、執(zhí)行首診負責制，無推諉、拒診、遺棄病人查實扣5分，情節(jié)嚴重報院辦公會討論處罰。5、醫(yī)患溝通。內(nèi)容應具體寫出：對病人的診斷、影響、治療措施、方案、病情變化、有創(chuàng)診療、風險處置、變更治療方案、貴重藥品、發(fā)生欠費、術前、術中改變術式、麻醉前、輸血前、醫(yī)保外藥品、出院注意事項等。未及時醫(yī)患溝通及記錄，每次扣2分，記錄簡單有安全隱患扣1分，缺相關知情同意書扣2分.6、醫(yī)療技術準入，重大、致殘手術報批未報批扣2分。凡擅自開展新技術、新項目，查實扣5分，另報院辦公會討論處罰。7、合理用藥重點查抗菌藥、激素，凡無指征使用每項扣1分；抗菌素不合理聯(lián)合使用扣1分；選用抗菌藥物不當扣1分。藥品比例超標按醫(yī)院相關文件執(zhí)行。8、合理檢查查閱當月病歷，凡發(fā)現(xiàn)應檢查未檢查或者無指征的檢查項目，每項扣1分；特殊檢查未征得病員及家屬同意扣1分；查當月CT、X光片，陽性率＜70%分別扣1分。9、合理治療查閱病歷，無適宜治療計劃扣1分；特殊治療未征得病員及家屬同意扣1分；輸血無明確指征扣1分。10、查對制度每發(fā)現(xiàn)一次違規(guī)者扣2分，情節(jié)嚴重造成重大醫(yī)療安全事件扣5分。11、認真完成門診處方、門診病歷門診處方、門診病歷扣分見門診醫(yī)療質(zhì)量考核。12、科內(nèi)質(zhì)量管理查科主任手冊記錄，未做到扣2分，詢問科內(nèi)成員不了解扣1分。13、醫(yī)療核心制度知曉情況隨機抽查全院各級醫(yī)師對衛(wèi)生管理法律法規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度掌握情況；抽查病區(qū)主治醫(yī)師和住院醫(yī)師各1人，考查其對醫(yī)療核心制度的掌握情況，每人至少考核1項。核心制度1項不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明顯缺陷每人扣1分。14、“三基三嚴”培訓、考核“基礎理論、基本知識、基本技能”合格率達100%，1人以上不合格扣5分15、醫(yī)療安全投訴，糾紛病人一般性投訴能在本科內(nèi)妥善解決的每次扣1分，投訴到有關職能辦公室或院領導，經(jīng)解釋、調(diào)解能妥善解決的每例次扣3分，投訴到政府或上級主管部門、新聞媒體但不構(gòu)成醫(yī)療糾紛的扣10分。導致醫(yī)療糾紛的最低扣20-50分并按有關規(guī)定進行處罰。醫(yī)院內(nèi)部人員向外透露糾紛病案診治相關內(nèi)容，有煽風點火者情節(jié)經(jīng)證實者扣20分。16、其他紀律服從領導工作安排，完成各項上級指令性工作任務。積極參加院科組織的業(yè)務及政治學習等。不服從安排每次扣3分，不能完成上級指令性任務扣5分，不參加學習每次扣2分。17、科內(nèi)設備專人維護保養(yǎng)并有記錄無專人維護扣4分，維護無記錄扣2分。18、違反其他醫(yī)療制度根據(jù)情況酌情扣1-5分。門診醫(yī)療質(zhì)量考核表考核內(nèi)容考核方法與扣分標準扣分1、門診除特殊假日外，應堅持定時開診，不隨意停診、拒診未經(jīng)批準隨意停診一次扣3分，對直接責任人另行處理.2、督促患者出示門診病歷本。現(xiàn)場抽查，未督促患者出示門診病歷扣2分。3、認真檢查治療疾病，處理及時、合理。根據(jù)病員投訴，違反一例次扣2分，情節(jié)嚴重者另行處理4、門診病歷書寫率100%隨機門診抽查，一例未寫扣3分?；颊卟慌浜系扇『侠肀Ｗo措施如履行告知簽字等不扣分。5、疫情報告準確、及時并有登記報告不及時每例次扣2分，報告內(nèi)容有缺陷扣1分，漏報扣5分。6、門診各種登記齊全，正確。一項不合格扣1分。7、門診病歷首頁書寫內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位或住址、藥物過敏史等項目未做到扣1分。8、初診病歷書寫內(nèi)容：就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征、輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名未做到扣1分。9、復診病歷書寫內(nèi)容：就診時間、科別、主訴、病情變化、必要的體格檢查、復查的輔助檢查結(jié)果、進一步的診斷治療處理意見和醫(yī)師簽名未做到扣1分。10、處方一般項目、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致、患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日齡、月齡，必要時要注明體重。未做到扣1分。不合格處方從藥劑科抽查、提供，下同。11、藥品名稱應當使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用編號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。未做到扣1分。12、西藥和中成藥可分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。中藥飲片應當單獨開具處方未做到扣1分。13、一般處方不超過7日量，急診處方不超過3日量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量適當延長時醫(yī)師須在診斷欄注明理由未做到扣1分。14、藥品用法用量應按藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需超劑量使用時，應注明原因并再次簽名，使用抗菌藥物處方，臨床診斷欄必須填寫相關感染的診斷。否則，視為未合理應用抗生素。未做到扣1分。15、字跡清楚，不得涂改；如需修改，應當在修改處簽名并注明日期。未做到扣2分。16、開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢；處方醫(yī)師按醫(yī)院備案的樣式簽名。違反扣1分。17、申請單填寫字跡清楚、項目完整、需檢部位重點突出、診斷清楚合理、急診、危重患者在申請單左上角應寫上“急！”“危！”標記從醫(yī)技科室抽查或提供，不合格扣1分。18、門診部管理質(zhì)量、檢查服務流程（包括科室工作協(xié)調(diào)，門診病員的投訴、處理，窗口服務態(tài)度，以及門診工作任務的完成）協(xié)調(diào)不力扣1分，流程不合理扣1分。住院部臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核表考核內(nèi)容考核方法與扣分標準扣分1、首診負責制病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須對病人的初步診斷、檢查、治療、搶救等做到迅速、果斷、正確執(zhí)行有缺陷，扣2分/例次，嚴重違規(guī)或引發(fā)醫(yī)患糾紛者，扣5分，另報院辦公會討論處罰2、三級醫(yī)師查房制（凡新入病人48小時內(nèi)要有主治醫(yī)師查房；1周以內(nèi)要有主任或副主任醫(yī)師以上查房。病危病人每天，病重病人48小時內(nèi)，病情穩(wěn)定病人7天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房）查病程記錄，每發(fā)現(xiàn)少查房1次扣2分（詢問病人了解住院醫(yī)師巡視病人的情況。）內(nèi)容不合要求扣1分，未審簽扣1分3、分級護理制度根據(jù)病情正確下達醫(yī)囑，執(zhí)行分級護理執(zhí)行有缺陷，扣1分/例次；嚴重違規(guī)或引發(fā)醫(yī)患糾紛者，扣10分，另報院辦公會討論處罰4、疑難、危重病人討論診斷困難療效不佳的病人應在1周內(nèi)進行疑難病例討論每少一次扣2分5、死亡討論死亡病例要求一周內(nèi)討論；特殊病例、有醫(yī)療爭議的病例應及時討論。每少一例記錄登記扣2分；討論內(nèi)容記錄不完善扣1分。6、危重病人搶救搶救應及時、措施有效、記錄完整；搶救藥品、器材專人保管，定位放置，定量貯存，及時補充搶救程序、記錄不完善扣2分；搶救藥品及器材管理不到位扣2分；搶救不及時扣10分7、接會診通知后24小時內(nèi)必須完成會診，急會診10分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師原則上應具備主治醫(yī)師以上資質(zhì)未及時扣1分/次。（晚上的急會診，值班醫(yī)師必要時請示二線值班醫(yī)師，完成會診）。未完成扣10分/次8、手術（有創(chuàng)操作）分級管理嚴格按照醫(yī)院制定的手術級別、準入管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術授權(quán)管理及手術分類細則等開展工作凡違反規(guī)定，扣5分/例次，嚴重者扣20分/例次，并另行處理9、術前討論內(nèi)容包括術前準備、手術指征、擬實施手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施等需術前討論而無術前討論及記錄，扣5分，內(nèi)容不完善扣1分/例次10、擇期手術術前平均住院日≤3天，急診手術及時處理每超過1天，扣1分。未達到要求扣5分11、手術記錄由手術者書寫，于手術后及時（24小時內(nèi)）完成非手術者書寫的手術記錄扣5分。無記錄扣10分，并另行處理。記錄內(nèi)容不完善（如患者姓名住院號、手術時間、診斷、名稱等）扣2分/例次。12、無嚴重術后并發(fā)癥與一般性失誤發(fā)現(xiàn)一例扣5分；術中一般性失誤一例扣5分；嚴重失誤者扣20分13、無菌手術切口甲級愈合率≥97%查統(tǒng)計報表，每降低1%扣1分14、無菌手術切口感染率≤0.5%查統(tǒng)計報表，每上升0.5%，扣1分15、查對制度嚴格執(zhí)行查對制度，無論直接或間接用于病人的各種治療、檢查。發(fā)現(xiàn)一例不到位扣1分，情節(jié)嚴重留下醫(yī)療安全隱患者扣2分。16、病歷書寫首次病程錄（入院8小時內(nèi)），搶救記錄（6小時內(nèi)）、會診記錄、輔助檢查結(jié)果分析等病程記錄應在規(guī)定時間內(nèi)完成。首次病程記錄、搶救記錄未在規(guī)定時間內(nèi)完成，扣5分/例次。病程記錄未完成，扣1分/例次，其他應記錄未完成扣1分/例次。17、病歷歸檔及時。出院后10天內(nèi)歸檔，次月6號前全部歸檔。不及時歸檔扣2分/份，數(shù)據(jù)由病案室提供。18、臨床用血嚴格掌握輸血適應癥，完善手續(xù)申報（一次用血超過2000ml履行報批手續(xù)）執(zhí)行有缺陷，扣2分/例次；未執(zhí)行扣10分（急診輸血除外），并按醫(yī)院規(guī)定另行處理。19、醫(yī)囑制度下達與執(zhí)行必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)資格醫(yī)師或護士執(zhí)行醫(yī)囑制度有缺陷，扣2分/例次20、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院嚴格掌握執(zhí)行相關制度或程序發(fā)現(xiàn)一例違反規(guī)定扣2分21、各種化驗、輔助檢查申請單書寫規(guī)范、不缺項一張輔助檢查單、申請單不符要求扣1分。（缺陷申請單數(shù)據(jù)由醫(yī)技科室提供或抽查發(fā)現(xiàn)）22、輔助檢查結(jié)果應及時記錄、分析及相應的處理意見每發(fā)現(xiàn)一次違規(guī)，扣1分23、執(zhí)行醫(yī)療技術規(guī)范及操作常規(guī)每發(fā)現(xiàn)一例違規(guī)，扣2分24、交（接）班記錄交班內(nèi)容應有新入院、手術、特殊檢查（治療）、危重和潛在隱患病人的病情和處理事項交接班記錄內(nèi)容不完善，發(fā)現(xiàn)一例缺陷扣1分，無記錄扣3分。醫(yī)技各科室醫(yī)療質(zhì)量通用考核表考核內(nèi)容考核方法與扣分標準扣分1、依法執(zhí)業(yè)發(fā)現(xiàn)有不具備獨立執(zhí)業(yè)的人員或超范圍執(zhí)業(yè)，扣2分。另報院辦公會討論處罰。2、認真履行崗位職責，遵守勞動紀律遲到一人扣1分，遲到達半小時扣2分；經(jīng)查擅離職守扣5分；曠工與擅離職守，另行處理。3、行為規(guī)范以病員投訴核實為準，態(tài)度不好一次扣2分，吵架扣5分并另行處理。4、執(zhí)行首診負責制，無推諉、拒診、遺棄病人查實扣5分，情節(jié)嚴重報院辦公會討論處罰5、醫(yī)患溝通尊重患者權(quán)利未做到扣5分6、醫(yī)療技術準入凡擅自開展新技術、新項目，查實扣10分，另報院辦公會討論處罰7、查對制度每發(fā)現(xiàn)一次違規(guī)者扣10分8、科內(nèi)質(zhì)控未做到扣5分9、“三基三嚴”培訓、考核“基礎理論、基本知識、基本技能”合格率達100%，1人以上不合格扣10分10、醫(yī)療安全小差錯一次扣5分；重大差錯扣10分，醫(yī)療事故另行處理11、違反其他醫(yī)療制度根據(jù)情況酌情扣1-5分。12、其他紀律服從領導工作安排，完成各項上級指令性工作任務。積極參加院科組織的業(yè)務及政治學習等。不服從安排每次扣3分，不能完成上級指令性任務扣5分，不參加學習每次扣2分。13、醫(yī)療安全投訴，糾紛病人一般性投訴能在本科內(nèi)妥善解決的每次扣1分，投訴到有關職能辦公室或院領導，經(jīng)解釋、調(diào)解能妥善解決的每例次扣3分，投訴到政府或上級主管部門、新聞媒體但不構(gòu)成醫(yī)療糾紛的扣10分。導致醫(yī)療糾紛的最低扣20-50分并按有關規(guī)定進行處罰。醫(yī)院內(nèi)部人員向外透露糾紛病案診治相關內(nèi)容，有煽風點火者情節(jié)經(jīng)證實者扣20分。14、科內(nèi)設備專人維護保養(yǎng)并有記錄無專人維護扣4分，維護無記錄扣2分。藥劑科工作質(zhì)量考核表考核內(nèi)容考核方法與扣分標準扣分1、門診、住院部窗口服務質(zhì)量：（1）發(fā)藥袋上寫清藥名及用法（2）保證發(fā)藥準確無誤（3）耐心解釋病人的詢問（4）記錄書寫不合格處方，并事后向科主任報告，并責成醫(yī)師整改抽查現(xiàn)場，檢查工作，一項未做到者扣2分2、嚴格藥品集中招標，嚴格藥品出、入庫手續(xù)未做到一項，一例次扣5分3、嚴格麻醉藥品和第一類精神藥品管理，發(fā)放簽字登記、建立帳冊日清月結(jié)，帳物相符不符合《麻醉藥品管理條例》規(guī)定扣1分，無專柜存放扣4分，帳物不相符扣4分（并另行處理）4、嚴格執(zhí)行查對制度發(fā)藥發(fā)生差錯一次扣5分，發(fā)錯藥造成后果另行處理5、根據(jù)醫(yī)院制定的處方權(quán)限，嚴格執(zhí)行抗菌藥物、麻醉藥處方權(quán)限的把關，核對簽字留樣與權(quán)限抽查處方，發(fā)現(xiàn)一例扣0.5分/張6、執(zhí)行麻醉、第一類精神藥品處方的管理，確保處方書寫合格該類處方的保管、領取、使用、退回、銷毀記錄不完善扣5分7、跟蹤/隨訪所報告的不良反應，記錄不良反應的治療及預后情況，若有情況及時上報醫(yī)務科根據(jù)舉報、投訴，發(fā)現(xiàn)一例不作為扣5分，情節(jié)嚴重者另行處理8、積極參加臨床會診、病例討論，參與疑難、危重病人救治和藥物治療方案的擬定與實施，提出建議根據(jù)臨床反饋，未及時參與扣3分；未到場扣10分/例次。并另行處理9、內(nèi)、外藥房藥品擺放整齊（種類、標簽），入庫時間、失效期清楚擺放零亂扣3分/窗，發(fā)現(xiàn)過期、淘汰、變質(zhì)藥品扣10分，并另行處理10、有發(fā)（用）藥差錯登記、報告、處理制度。原因分析、改進措施記錄清楚現(xiàn)場檢查，報告及處理與制度不一致或差錯未及時處理扣2分11、嚴格禁止新藥臨床試驗違反規(guī)定扣20分，并另行處理12、嚴格執(zhí)行投訴處理程序，并有效實施，記錄完整投訴處理記錄不完善扣1分13、藥品動態(tài)監(jiān)測（如圍手術期用藥）及超常預警報告，定期上報、公示結(jié)果合理用藥建議及藥品監(jiān)測不完善扣1分/例次14、麻、精藥品處方專冊登記，交接班、空安瓿/廢貼回收、麻/精處方銷毀、剩余藥品回收等記錄完整查看記錄，不完善扣1分/例次15、門急診癌癥疼痛和中、重度慢性患者長期使用麻醉和第一類精神藥品時有符合規(guī)定要求的相關措施發(fā)現(xiàn)未建立病歷扣1分；未簽署《知情同意書》扣0.5分；未留存診斷證明或身份證明復印件扣0.5分。接診醫(yī)師責任者雙倍扣分。16、定期對我院執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓無培訓扣10分；考核記錄不完善扣0.5分17、積極為臨床提供藥品設備采購、維護服務，無推諉、拖延推諉、不及時扣5分。另根據(jù)臨床滿意度扣分。院感質(zhì)量考核標準考核內(nèi)容考核方法與扣分標準扣分1、參加醫(yī)院組織的會議（院感知識學習、考試）科室每季召開院感知識培訓一次并有記錄及到會簽名會議缺席一次一人扣1分，抽考或提問院感知識不知曉一次扣1分，科室會議無記錄扣1分、簽名不全扣1分2、認真開展規(guī)定的各項監(jiān)測，院感辦抽查監(jiān)測及時填寫院感病例報告卡，上報院感病例并積極采取有效措施控制院感，掌握多重耐藥菌感染控制措施、規(guī)范采集送檢標本監(jiān)測不合格一項扣1分，缺做或化驗單填寫不規(guī)范一項扣1分發(fā)現(xiàn)院感病例漏1例扣1分，未及時采取措施積極控制扣1分多重耐藥菌感染控制措施一人未掌握扣1分，標本采集不規(guī)范一次扣1分3、合理使用抗菌藥物，治療用抗菌藥物病原學送檢率＞30%，圍手術期預防性抗菌藥物的使用原則時限≤72小時；住院患者抗菌藥物使用率<60%門診患者抗菌藥物使用率<20%（按處方數(shù)計）抗菌藥物使用不合理一份病歷扣1分；各項指標每降低5個百分點扣1分4、加強對各種管道（留置針、胃管、導尿管、引流管、呼吸機管道等）的管理，防止感染發(fā)生，并做好記錄重復使用的醫(yī)療用品須消毒及時更換對危重患者（生活不能自理、昏迷病人）須注意口腔衛(wèi)生，實施正確的口腔護理，并做好記錄重復使用的醫(yī)療用品使用違反規(guī)定一處扣1分；危重病人未做口腔護理一人扣2分；5、治療室環(huán)境清潔，區(qū)域劃分明顯，物品擺放整齊、規(guī)范，不存放與治療無關的物品紫外線消毒燈管清潔，照射強度合格嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)范了解消毒液名稱、濃度、使用方法、注意事項環(huán)境不清潔，區(qū)域不劃分、物品擺放不符合規(guī)定一處扣1分紫外線消毒燈管不清潔扣1分，照射強度不合格一根燈管扣1分，違反無菌技術操作規(guī)范一次扣5分不知消毒液名稱、濃度、使用方法、注意事項一項扣1分6、洗手處張貼洗手流程圖，使用洗手液、速干手消毒劑、擦手紙巾，治療車、治療盤、各診室配備速干手消毒劑。在診療、護理每個病人前后和接觸污染物品后，應嚴格按照手衛(wèi)生規(guī)范及時地進行洗手或手消毒，必要時戴手套一處不符合要求扣1分7、消毒藥械、一次性使用醫(yī)療用品、規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械，外包裝、標簽、有效期濃度以及購進、存放符合規(guī)范嚴格按《醫(yī)院外來器械的管理規(guī)定》管理外來器械3、各種器具用后按要求正確處理4、根根據(jù)不同用途選擇消毒或滅菌方式進入人體組織的醫(yī)療器械必須滅菌凡接觸人體皮膚粘膜的醫(yī)療用品必須消毒能正確選擇消毒或滅菌方法，并能掌握消毒劑的選用原則和配制方法，合理使用消毒劑各種醫(yī)療器械、醫(yī)療用品的管理不符合規(guī)定一處扣1分；外來器械的管理不符合規(guī)定一處扣2分，各種器具用后處理違反規(guī)定一項扣1分不符合要求每項扣1分，一人一項不知曉扣1分8、醫(yī)療廢物按規(guī)定分類、收集、回收（包括各種廢棄標本分類處理（化學或物理消毒、滅菌或回收），密閉運送包裝物與容器符合國家規(guī)定，外標識明確醫(yī)療廢物交接登記內(nèi)容完善，登記資料齊全不得買賣、轉(zhuǎn)讓，遺撒醫(yī)療廢物醫(yī)療廢水的排放符合規(guī)定不符合要求每項扣1分買賣、轉(zhuǎn)讓醫(yī)療廢物，或造成醫(yī)療廢物遺撒的一次扣10分9、工作人員應遵循標準預防原則，在診療、護理每個病人和接觸污染物品后，應嚴格按照手衛(wèi)生規(guī)范及時地進行洗手或手消毒，必要時戴手套必需配備足夠的個人防護用品，如外科口罩、防護服、隔離服、手套等。為就診的呼吸道發(fā)熱病人提供口罩病人用過的醫(yī)療器械、用品，除被阮毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染外，均應先清洗后消毒或滅菌，病人出院后終末消毒隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的具有傳染性的排泄物，必須按規(guī)定嚴格消毒，達到排放標準后方可排放切實做好職業(yè)暴露的防護和暴露后的處理與上報工作無防護用品扣1分，未做防護或不當扣1分使用后的醫(yī)療用品處理違反規(guī)定每項扣2分10、院感質(zhì)控指標：Ⅰ類手術切口感染率≤0.5%；醫(yī)療器械滅菌合格率達100%；院感發(fā)生率≤7%，院感漏報率﹤10%；院感病例病原學送檢率≥50%使用中的消毒劑≤100cfu∕ml，不得檢出致病性微生物各項指標每超過一個百分點扣1分11、無因醫(yī)院感染引發(fā)的醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故發(fā)生因管理不當造成不良后果者，一項扣5分，構(gòu)成醫(yī)療事故者扣10分護理醫(yī)療質(zhì)量考核檢查內(nèi)容考核方法與扣分標準扣分1.護理級別與醫(yī)囑、病情、病人生活自理能力相符現(xiàn)場查看病人醫(yī)囑與病情、生活自理能力是否相符，一位病人不相符扣1分2.實施責任護士負責制，每位護士分管病人數(shù)≤8人，責任護士知曉病人“十知道”（床號、姓名、年齡、病情、治療、護理、飲食、心理、家庭、經(jīng)濟狀況），實行全程、連續(xù)、無縫隙護理現(xiàn)場查看責任護士分管病人數(shù)；詢問責任護士“十知道”掌握情況，其中病情包括診斷和陽性體征、重要的檢查結(jié)果等不合格扣1分。3.病人床鋪清潔干燥、平整、無渣屑、無異味、無污跡；床頭柜清潔，物品擺放整齊；床下無雜物；便器、臉盆、鞋子等物品規(guī)范放置現(xiàn)場查看，不合格扣1分。4.落實晨、晚間護理，面部、頭發(fā)清潔；口腔清潔無殘渣；皮膚、會陰清潔無污跡；指（趾）甲平整無污垢。隨機查看、詢問病人一人一項不符合要求扣0.5分5.住院病人穿患服，患服清潔；護士協(xié)助病人更衣時注意保暖隨機查看、詢問病人一人一項不符合要求扣0.5分6.長期臥床病人，根據(jù)病情及患者需求進行床上溫水擦浴，每周1次頭發(fā)護理隨機查看、詢問病人一位病人未落實扣2分7.臥位護理：協(xié)助患者翻身及有效咳嗽；協(xié)助床上移動；有預防壓瘡護理措施；取舒適體位，保持患者的功能位，預防垂足；運用約束帶患者，防止約束部位出現(xiàn)血液循環(huán)障礙和皮膚破損。各種管路妥善固定，標識清晰、床腳剎車固定隨機查看、詢問病人一項不符合要求扣0.5分8.飲食護理：指導患者訂餐，落實治療飲食，保持進餐環(huán)境清潔；送飯到床頭，協(xié)助患者進餐，落實餐前洗手及清洗餐具；為需要鼻飼的患者落實鼻飼護理，觀察胃腸道反應隨機查看、詢問病人指導訂餐一人一項未落實扣1分；其余項一人一項未落實扣0.5分9.排泄護理：協(xié)助臥床患者床上使用便器；失禁患者遵醫(yī)囑采取相應措施；留置尿管患者，保持會陰部皮膚清潔；尿管及尿袋妥善固定，定期更換，及時排放尿液，觀察尿液的顏色、性質(zhì)及量并做好記錄隨機查看，詢問病人一項不符合要求扣1分；有家屬參與排泄護理每病人扣2分10.對病人進行安全知識指導，提供安全的環(huán)境，有預防跌倒、墜床、燙傷的警示標識，協(xié)助行動不便病人下床、入廁、活動等隨機查看，詢問病人一項不符合要求扣0.5分；由陪伴完成該項工作每病人扣2分11.根據(jù)醫(yī)囑給予口服藥，送藥到手，看服到口，指導服藥，特殊情況做好交接班隨機查看、詢問病人一人一項未落實扣0.5分；醫(yī)囑藥病人自行服用，每病人扣2分12.輸液卡簽字規(guī)范、輸液滴數(shù)與實際相符；輸液瓶上的標簽規(guī)范；PICC、CVP、留置針敷貼上簽名及穿刺日期記錄規(guī)范；無輸液外滲、輸液管中無氣泡現(xiàn)場查看一人一項不符合要求扣1分；輸液滴數(shù)超過80滴╱分，每超過10滴╱分加扣2分13.定時巡視病人，主動觀察病人的病情，及時更換液體、拔針隨機查看、詢問病人一人一項未落實扣0.5分14.根據(jù)病情做好健康教育，如藥物、飲食、特檢、術前準備要求、健康行為訓練及心理護理等現(xiàn)場查看病人健康知識知曉情況一人一項不符合要求扣0.5分病區(qū)管理護理質(zhì)量考核標準檢查內(nèi)容考核方法與扣分標準扣分1.保持病區(qū)安靜、整潔、溫馨，走廊寬敞明亮，無障礙物；窗簾整潔美觀；病床之間有遮隔設施；無積塵、無蜘蛛網(wǎng)、無痰跡、無異味，搖床柄放置規(guī)范現(xiàn)場查看一項不符合要求扣1分2.辦公室內(nèi)用具定點放置，無非辦公用品；冰箱定期清理，無私人物品現(xiàn)場查看一項不符合要求扣2分3.配餐間清潔、整齊、安全，無私人物品；休息室整潔、舒適；庫房整潔、安全現(xiàn)場查看一項不符合要求扣1分4.微波爐定位放置，有安全警示、專人管理；病區(qū)內(nèi)禁止吸煙；禁止使用電熱杯、電爐、電飯煲等現(xiàn)場查看一項不符合要求扣2分5.各項護理標識齊全、醒目{床頭卡，一覽牌（危、重標識），責任護士包干門欄標識（禁食、記錄出入液量、隔離、藥物過敏）現(xiàn)場查看一項不符合要求扣1分6.有陪伴管理措施；專人管理健康教育溝通會工作；經(jīng)常征求病人及家屬意見，有記錄和反饋；按病情需要根據(jù)醫(yī)囑留陪，陪伴和家屬不得睡病床詢問2位病人，現(xiàn)場查看，查記錄本一項未落實扣1分7.健康教育宣傳欄結(jié)合季節(jié)與?？铺攸c，定期更換，并有記錄；根據(jù)?？铺攸c開展多種形式的健康教育現(xiàn)場查看一項未落實扣2分8.每日打印服藥單、治療單、注射單、飲食單等，有查對者及執(zhí)行者簽名，并按日期順序保存現(xiàn)場查看一項不符合要求扣1分9.護士交接班記錄重點突出，記錄完整、簽名清楚查交接班記錄本一項不符合要求扣2分10.按規(guī)定每天查對醫(yī)囑、治療、給藥執(zhí)行情況，及時記錄并簽名查看記錄本一項不符合要求扣1分11.護理業(yè)務學習及護理查房每月1次，交替進行，并有記錄查看記錄本一項未落實扣2分12.病房財產(chǎn)每年清點1次，科內(nèi)日常使用財產(chǎn)每班清點均有記錄查看記錄本一項不符合要求扣2分13.有護理不良事件登記本，發(fā)生缺陷及時記錄；每周有討論、分析，每月有總結(jié)、改進措施查看記錄本記錄缺一項扣1分14.保持安全消防通道通暢，通道、管道井、配電房內(nèi)無雜物堆放；應急箱處于備用狀態(tài)現(xiàn)場查看不符合要求扣1分15.認真做好臨床帶教護理文件書寫質(zhì)量考核標準檢查內(nèi)容考核方法與扣分標準扣分體溫單（20分）1.姓名、性別、年齡、科別、床號、入院日期、住院病歷號、日期、住院天數(shù)、手術后或產(chǎn)后天數(shù)、頁碼填寫正確、完整缺一項或錯一項扣0.5分2.繪圖點線清晰，繪圖時用紅、藍鉛筆或?qū)Ｓ霉ぞ?、書寫時用碳素墨水或藍黑墨水一項不符合要求扣0.5分3.在40~42°C之間的相應欄內(nèi)填寫：入院、手術、分娩、轉(zhuǎn)科、出院、死亡及時間。在相應欄內(nèi)準確記錄呼吸、血壓、體重、大便次數(shù)、入量、出量、尿量。當日6pm以后入院的病人可不填大便次數(shù)。如體溫在40~42°C之間時，入院時間提前1格缺一項或一項不符合要求扣1分4.新入院、手術后、體溫≥37.5°C，三日內(nèi)每天記錄四次體溫，正常體溫每天繪制1次。體溫≥39°C，4小時記錄1次體溫，物理降溫、脈搏短絀按要求記錄缺一項或一項不符合要求扣0.5分，3天以上未繪制體溫，每次扣0.5分，拒測1次扣1分醫(yī)囑單（20分）1.姓名、住院病歷號、科別、病室、床號、頁碼、日期、時間填寫正確、完整缺一項或一項不符合要求扣0.5分2.重整、轉(zhuǎn)科、手術后、產(chǎn)后醫(yī)囑按要求書寫并畫線，皮試結(jié)果按要求書寫，醫(yī)囑作廢時按要求書寫缺一項或一項不符合要求扣1分；頁面不整齊、不整潔、有鉛筆印，一項扣1分3.字跡清楚，用碳素墨水或藍黑墨水書寫，無涂改，簽名正規(guī)一項不符合要求扣1分4.護士不得開醫(yī)囑及更改醫(yī)囑；無執(zhí)照的護士不得獨立執(zhí)行醫(yī)囑，必須有上級護士簽名一項不符合要求扣5分住院患者首次護理評估單（10）1.科別、床號、住院病歷號、姓名、性別、聯(lián)系方式填寫正確、完整，簽名正規(guī)缺一項或一項不符合要求扣0.5分2.各“口”填寫準確，首次評估記錄在4小時內(nèi)完成。資料收集屬實，字跡清楚，用碳素墨水或藍黑墨水書寫，無涂改缺一項或一項不符合要求扣0.5分3.所有病歷均有住院患者首次護理評估單一份病歷無扣10分護理記錄單（50）1.正確選擇記錄單：告病重、病危者；病情發(fā)生變化，需要監(jiān)護者；需要觀察某項癥狀、體征或其他特殊情況者一項不符合要求扣1分缺一份病歷扣10分2.規(guī)范填寫，日期、時間完整、準確、規(guī)范、無錯別字，字跡清晰，應用醫(yī)學術語。采用碳素墨水或藍黑墨水書寫，簽名正規(guī)。按要求改錯，簽時間和簽名缺一項或一項不符合要求扣0.5分3.生命體征觀察記錄及時、準確，不得修改缺一項或一項不符合要求扣1分4.入量的記錄，只需寫某組第一個溶質(zhì)的名稱，記錄量為溶液和溶質(zhì)的總和，出入量每24h于次日7時畫雙線總結(jié)1次，并記錄到前1日體溫單相應欄內(nèi)一項不符合要求扣1分5.各項病情觀察欄及空格欄根據(jù)專科情況和病情需求正確填寫相關內(nèi)容，按填寫要求記錄，避免隨意簡化產(chǎn)生歧義一項不符合要求扣1分6.搶救記錄時，補記時間在6小時以內(nèi)，具體到分鐘，補記完畢后，另起一行在“其他”欄內(nèi)注明補記時間后簽全名，非搶救記錄不得補記一項不符合要求扣2分7.根據(jù)醫(yī)囑、疾病護理常規(guī)及病情進行記錄，記錄及時、客觀、準確，與病情相符，體現(xiàn)疾病專科特點。每班每位護士書寫時間不得>30分鐘一項不符合要求扣2分手術清點記錄（100）1.楣欄填寫完整，所有的管道都要記錄，包括尿管，不得空格一項填寫錯誤或空格扣1分2.術中輸血的血型、血液成分名稱、血量記錄準確、完整一項不符合要求扣5分3.術前、術中、術后的器械、敷料清點數(shù)目填寫準確、完整一項填寫錯誤或不完整扣10分4.術中護理情況填寫真實、完整一項不符合要求扣5分5.字跡清晰、簽名正規(guī)一項不符合要求扣1分護理安全管理質(zhì)量考核標準檢查內(nèi)容考核方法與扣分標準扣分1.嚴格執(zhí)行護理不良事件登記、報告制度，建立網(wǎng)上報告系統(tǒng)，鼓勵護士網(wǎng)上報告護理安全隱患、護理不良事件。各科室應建立護理不良事件登記本，每周有登記、有討論分析，處理意見及防范措施查看記錄一項不符合要求扣1分；2.認真執(zhí)行“三查七對”制度，對患者施行兩種以上識別方法，住院及急診觀察患者使用“腕帶”，每日查對醫(yī)囑并有記錄。處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行有嚴格的核對程序，由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認，并需兩人核對后，方可執(zhí)行現(xiàn)場查看護士操作一項未落實扣2分3.準確執(zhí)行醫(yī)囑，保證臨床用藥安全。嚴格執(zhí)行手術核對制度，防止手術患者、手術部位、手術方式發(fā)生錯誤現(xiàn)場查看查看記錄一項未落實扣2分4.各科室有護理緊急風險預案，護士知曉應急程序。有重點護理環(huán)節(jié)的管理措施（如輸血、輸液、管道護理及藥物不良反應等）。有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與可執(zhí)行的工作流程。有壓瘡風險評估與報告制度，正確實施預防壓瘡有效護理措施現(xiàn)場查看查看記錄一項不符合扣1分。病人發(fā)生走失、墜床、跌倒、燙傷扣5分。5.急救車用物齊全、性能良好；急救用物應在消毒滅菌有效期內(nèi)。急救藥品無破損、渾濁、變質(zhì)、過期，有專人管理，每周清點并記錄；用后及時補充并上鎖管理現(xiàn)場查看急救車及記錄本一項不符合要求扣1.5分6.急救器材：如心電監(jiān)護儀、