第一章總論.慢性病:是慢性非傳染性疾?。∟CD）的簡稱，是指長期的，不能自愈的，并且?guī)缀醪荒鼙恢斡囊活惣膊?。在我國，最常見的慢性病有心腦血管疾病、糖尿病、慢性腎臟病、腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等，它們有著發(fā)病率高、知曉率低和控制率低的共同特點。.慢性病特點：①慢性病并不是傳統(tǒng)意義上的一種疾病，它是一類有著共同特點的疾病的統(tǒng)稱②慢性病都沒有確切的傳染性的生物病因的證據(jù)③慢性病起病隱匿，診斷時間往往較晚，錯過最佳的治療和控制時間④慢性病病程長，病情遷延，即“只能控制，不能斷根”。⑤慢性病患病率高、知曉率、控制率低⑥慢性病各種并發(fā)癥致殘率高、死亡率高⑦個體化管理.慢性病發(fā)病形勢：我國的慢性病呈現(xiàn)出“井噴”樣增長。.慢性病危險因素：不合理膳食、身體活動不足與肥胖、吸煙。.中國居民平衡膳食寶塔：①第一層：谷類（米飯、面條、餅干等）200~500g；②第二層：蔬菜類400~500g，水果類100~200g；③第三層：畜禽肉類50~100g，魚蝦類50g，蛋類25~50g；④奶類及奶制品（牛奶、酸奶等）100g，豆類及豆制品50g；⑤第五層：油脂類25g5.慢性病三個階段:①第一個階段為單純的不健康的生活方式階段②第二個階段生物學指標異常的階段③第三個階段即是慢性病晚期.WHO提出人類健康四大基石’合理膳食、適量運動、戒煙戒酒、心理平衡’即是慢性病一級7.預防的基本原則三級預防:①一級預防:針對集體的措施:增強機體抵抗力，戒除不良嗜好，規(guī)律的體育鍛煉，進行系統(tǒng)的預防接種，定期檢查，普及健康知識，提倡合力膳食，做好婚前檢查針對環(huán)境的措施:對生物因素、物理因素、化學因素的預防工作，食品、藥品的安全工作，對遺傳致病因素的預防工作，加強優(yōu)生優(yōu)育和圍產(chǎn)期的保健工作，包括防止近親或不恰當?shù)幕榕鋵ι鐣虏∫蛩氐拇胧?對心理致病因素作好預防工作。不良的心理因素可以引起許多疾病，包括高血壓、冠心病、癌癥、哮喘、潰瘍病等疾病都與心理因素密切有關(guān)②二級預防:亦稱三早預防，三早即早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，是防止或減緩疾病發(fā)展而采取的措施③三級預防:亦稱臨床預防。三級預防可以防止傷殘和促進功能恢復，提高生存質(zhì)量，延長壽命，降低病死率。手段包括對癥治療和康復治療?？傊患夘A防重點在于'防未病'，二級預防在于早發(fā)現(xiàn)病，而三級預防旨在'治已病'。.慢性病管理的對象:患者管理、疾病的管理、對慢性病管理團隊人員的管理.慢性病的管理媒介:健康教育講座、自建患者隨訪數(shù)據(jù)庫、網(wǎng)站、微博、患者為主體的活動'腎友故事會'第二章慢性病患者的營養(yǎng)管理.營養(yǎng):是一種生物學過程，不同于營養(yǎng)物質(zhì)。營養(yǎng)是指人體攝入、消化、吸收食物和營養(yǎng)物質(zhì)，并且利用這些物質(zhì)去滿足生長、發(fā)育、新陳代謝、組織修復、熱能的需要或營養(yǎng)物質(zhì)，并且利用這些物質(zhì)去滿足生長、發(fā)育、新陳代謝、組織修復、熱能的需要和維持健康等一系列最基本的生理過程。.營養(yǎng)過程:是通過營養(yǎng)物質(zhì)的吸收利用而實現(xiàn)的，二者緊密結(jié)合。這些營養(yǎng)物質(zhì)則稱為營養(yǎng)素。營養(yǎng)素分為宏量營養(yǎng)素、微量營養(yǎng)素及其他膳食成分。宏量營養(yǎng)素是構(gòu)成膳食的主要成分，提供能量及生長、維持和活動所必需的營養(yǎng)素，包括蛋白質(zhì)、脂類和糖類（碳水化合物）。微量營養(yǎng)素：礦物質(zhì)（含常量元素和微量元素）和維生素（含水溶性維生素和脂溶性維生素。其他膳食成分包括膳食纖維、水和植物化學物等。.合理營養(yǎng)的具體內(nèi)容:①營養(yǎng)素的供給與消耗達到動態(tài)平衡②有利于預防疾病的發(fā)生，包括營養(yǎng)缺乏病和營養(yǎng)過度?、劬哂泻侠淼氖澄锝Y(jié)構(gòu)和恰當?shù)娘嬍尺x擇④具有合理的膳食制度、科學的加工烹調(diào)方法以及保持食品的清潔衛(wèi)生.食物結(jié)構(gòu)模式:經(jīng)濟發(fā)達國家模式;經(jīng)濟欠發(fā)達國家模式;以日本為主的東方膳食模式.平衡膳食:第一是膳食的組成成分之間的平衡，即膳食中的各種營養(yǎng)素及其產(chǎn)生的能量的比例達到掐好的程度，第二個層面是指膳食的供給與機體的需要之間的平衡，即保證能量的各種營養(yǎng)素，全面達到機體的需要量.營養(yǎng)管理:是指運用營養(yǎng)科學的理論、技術(shù)及社會措施，研究和解決個人及人群的營養(yǎng)問題，包括食物生產(chǎn)和供給、膳食結(jié)構(gòu)、飲食行為、社會經(jīng)濟、營養(yǎng)政策、營養(yǎng)教育及營養(yǎng)性疾病預防等。.慢性病營養(yǎng)管理途徑及注意的問題:①對患者的管理:讓患者了解營養(yǎng)治療的重要性；教會患者自我管理和建立自己的團體；重視患者家庭支持②對醫(yī)務人員的管理:提高營養(yǎng)管理從業(yè)人員的質(zhì)量，多途徑實施營養(yǎng)管理;建立臨床路徑8.慢性病的膳食與管理:①糖尿?、派攀碃I養(yǎng)目標：管理目標（通過健康飲食和運動，改善營養(yǎng)狀況，保持理想代謝值，包括血糖、血脂與血壓;預防糖尿病并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展）、營養(yǎng)需要（合理控制能量攝入）⑵膳食制訂的原則：（遵循平衡膳食合力營養(yǎng)原則、膳食個體化、合理控制能量攝入、碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)、飲食分配和餐次安排）⑶食物的選擇、⑷食譜制定方案和食譜②高血壓⑴膳食營養(yǎng)目標：管理目標（改善生活方式，消除不利于健康的行為和習慣）、營養(yǎng)需求）⑵膳食制訂原則：控制能量和體重、減少鈉鹽、減少膳食脂肪，補充食量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、補充鉀和鈣、多吃蔬菜和水果、補充維生素C、限制飲酒、增加體力活動⑶食物的選擇：宜用食物、忌用和少用食物⑷食譜制定方案③冠心病⑴膳食營養(yǎng)目標：管理目標（保持能量平衡，維持理想體重，減少鈉鹽、膽固醇及酒精攝入，降低膳食中冠心病的危險因素）、營養(yǎng)需求）⑵膳食制訂原則：保持能量攝入與消耗的平衡、食物多樣、谷類為主、適量瘦肉、適量蛋白質(zhì)攝入、吃清淡少鹽的膳食、少飲酒、多吃蔬菜、水果⑶食物的選擇：宜用食物、禁/少用食物⑷食譜制定方案④COPD⑴膳食營養(yǎng)目標：營養(yǎng)管理（通過營養(yǎng)膳食以維持患者良好的營養(yǎng)狀態(tài)、維持理想體重，增強呼吸肌肌力，改善體力活動能力，維持有效呼吸通氣功能，增強機體免疫力，有利于減輕畸形呼吸道感染等并發(fā)癥，并降低急性并發(fā)癥發(fā)生頻率）、營養(yǎng)需求⑵膳食制定方案：充足的能量、適量的蛋白、提高脂肪攝入、低的碳水化合物、維生素和微量元素、少量多餐）⑶食物選擇：宜食食物、忌食食物⑷膳食制定方案：急性期或伴有感染時（做面罩或人工氣道輔助機械通氣時，應提供鼻飼等胃腸道營養(yǎng)支持，若出現(xiàn)嚴重的胃腸道反應做短期的胃腸外靜脈營養(yǎng)，1-2d后做胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持。）、穩(wěn)定期（給予高能量高脂肪低碳水化合物飲食）⑤慢性腎衰竭⑴膳食營養(yǎng)目標：管理目標（通過膳食營養(yǎng)的調(diào)整防止或減少機體蛋白質(zhì)的分解，維持氮總平衡，保持機體良好的營養(yǎng)狀況，減緩腎功能惡化的進程）、營養(yǎng)需求⑵膳食制訂原則：高生物價低蛋白飲食、充足的能量供給、適量的脂肪、低磷高鈣飲食、鈉和鉀影視病情而定、維生素和微量元素、膳食纖維⑶食物選擇：宜食食物、忌食食物⑷膳食營養(yǎng)制定方案（一般為低蛋白低磷麥淀粉飲食）第三章慢性病康復管理.慢性病康復主要方法①康復評定:運動功能評定、神經(jīng)-肌肉功能評定、心肺功能及體能測定、心理評定、語言能力測定、職業(yè)評定、社會生活能力測定②康復治療:主動鍛煉（運動療法、作業(yè)療法、語言療法、氣功療法）、被動治療（物理療法、穴位藥物注射療法、針灸、推拿療法、藥物治療）、康復工程、康復手術(shù)、心理康復、康復護理.慢性病康復管理策略:①康復治療的特殊性：康復所關(guān)注的是基于生物心理-社會醫(yī)學模式，康復的工作形式是康復治療組②慢性病患者康復管理的基本原則：明確主體，厘定職責、區(qū)分對象，分類管理、團隊合作，合理組織、著眼需求，側(cè)重功能、適時介入，循序漸進③運動療法：運動療法的分類、運動療法的治療作用、運動療法的臨床應用、運動療法的常用技術(shù)。自己每個點寫點.運動處方考慮4個方面：運動輕度、運動頻度、運動形式、適應證及禁忌證，注意事項.慢性病6個演變階段無危險因素階段;危險因素出現(xiàn)階段;致病因素出現(xiàn)階段;癥狀出現(xiàn)階段;體征出現(xiàn)階段;勞動力喪失.慢性病患者的心理反應:焦慮（分離性焦慮、閹割性焦慮）、恐懼、抑郁、孤獨感、退化和依賴、猜疑與懷疑、否認、憤怒、紅包心理、自我概念紊亂、疼痛.遵醫(yī)行為:是指人們?yōu)榱私】档哪康?，按照醫(yī)務人員的指導而發(fā)生的行為，即患者對醫(yī)囑的依從性。依從性可分為完全依從、部分依從、完全不依從.不遵醫(yī)囑行為的原因:①患者對醫(yī)生的滿意程度②患者對醫(yī)囑內(nèi)容的理解③患者對醫(yī)囑內(nèi)容的記憶程度④治療效果、過程及費用⑤患者的主觀意識及行為自控性.提高遵醫(yī)率的措施:提高醫(yī)護質(zhì)量，建立良好的醫(yī)患關(guān)系、增強患者對醫(yī)囑的理解、記憶和執(zhí)行、調(diào)動患者的主動能動性.慢性病心理管理策略①心理干預的基本原則：接受性原則、支持原則、真誠性原則、科學性原則、保密性原則②慢性病心理治療措施：支持性心理治療、認知療法、行為治療（操作條件法、自我調(diào)整法③慢性病心理護理措施：建立良好的醫(yī)患關(guān)系、促進病友間良好的人際關(guān)系、解決患者實際問題，滿足患者的需要、提供有關(guān)疾病的信息、鍛煉患者的自理能力、爭取家庭、單位的支持、創(chuàng)造良好的治療環(huán)境、加強健康教育、恰當使用心理治療方法④團體心理治療:⑴團體心理治療機制：團體情感支持、團體相互學習、團體的正性體驗、學習團體的性質(zhì)與系統(tǒng)、重復、矯正與'原本家庭經(jīng)驗'、支持體驗'情感矯正經(jīng)驗⑵團體心理治療的方法與技術(shù)（普及團體治療、心理動力學-交互關(guān)系法、經(jīng)驗性團體治療、交往模式矯正治療、心理劇啟示法⑤與慢性病患者心理溝通的具體方法:愛傷觀念、要有主動性、敏銳性、要有制度保障-沒有理解之前要強制執(zhí)行、耐心、熱情、敬業(yè)精神、學會與人打交道第六章糖尿病管理.糖尿?。菏且唤M由于胰島素分泌缺陷和（或）生物學作用障礙引起的以高血糖為特征的代謝性疾病。.糖尿病的流行病學：目前全球糖尿病患者已達2.85億，估計到2030年全球?qū)⒂薪?億人患糖尿病。根據(jù)2008年的調(diào)查結(jié)果，在20歲以上的成年人中，年齡化的糖尿病的患病率為9.7%，而糖尿病前期的比例更高達15.5%。中國成人糖尿病總數(shù)達9240萬，占全球糖尿病患者總數(shù)的1/3.按IDF的估算，我國每年將有新發(fā)糖尿病患者101萬，亦即每天有新發(fā)糖尿病患者2767人，或每小時有新發(fā)糖尿病患者115人。.糖尿病的危害：（1）糖尿病的健康危害：①大血管病變：冠心病、缺血性或出血性腦血管病、腎性高血壓；②微血管病變：糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病、神經(jīng)病變。（2）糖尿病給社會及家庭、個人帶來沉重的經(jīng)濟負擔。.糖尿病誘發(fā)因素：①人口老齡化；②生活方式改變：攝入熱量增加，消耗減少；③城市化；④肥胖和超重的比例增加；⑤中國人的而易感性。.我國糖尿病管理現(xiàn)狀：（1）存在問題：①專業(yè)人員不足；②糖尿病基本知識普及率低；③糖尿病診斷率低、控制率低。（2）糖尿病管理面臨挑戰(zhàn)：人群龐大、兩極分化趨勢、多種危險因素并存、控制率低下、負擔嚴重。（3）糖尿病的管理策略：①預防為主、防治結(jié)合；②倡導健康的生活方式、維持健康體重；③重點人群的干預；④主動發(fā)現(xiàn)和早期識別糖尿病患者；⑤規(guī)范治療糖尿?。何寮荞R車（健康宣教、心理診療、合理膳食、適量運動、合理用藥和病情監(jiān)測），綜合防治，多學科團隊參與、多機構(gòu)協(xié)作，患者積極參與。.糖尿病管理策略：（1）分層管理：①糖尿病高危人群的管理：建立健康檔案，定期篩查，健康危險因素評估（健康評估），糖尿病高危人群健康干預的內(nèi)容（包括能量平衡，有效運動，量化管理，藥物預防，心理控制，積極控制各項危險因素：血壓、血脂、體重、戒煙限酒）。②初診糖尿病的管理：建立個人疾病管理檔案，評估，危險因素的控制同高危人群，隨訪。③合并慢性并發(fā)癥患者的管理：控制血糖，血壓、血脂的管理同前，定期監(jiān)測，多學科的協(xié)作。 （2）個體化管理：血糖、血壓（一般患者要求血壓控制<17.3/10.7kPa（130/80mmHg））、飲食、運動的個體化管理。（3）綜合管理：不僅控制好血糖，還需要管理好血脂、血壓、體重，必要時采用抗血小板治療。（4）糖尿病的教育：①教育管理的形式：團隊式管理，包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師（基層醫(yī)師和/或?qū)？漆t(yī)師），糖尿病教育者（教育護士），營養(yǎng)師，運動康復師，患者及其家屬。②教育的內(nèi)容：心理教育、飲食治療、運動訓練、血糖監(jiān)測、低血糖的預防、藥物知識。（5）定期隨訪和評估系統(tǒng)的建立：①糖尿病定期隨訪、評估的重要性；②定期隨訪的模式：社區(qū)醫(yī)生到患者家中出診、電話隨訪、虛擬病房模式、以患者為中心的家庭式醫(yī)療（PCMH）模式、亞洲糖尿病聯(lián)合評估（JADE）模式；③隨訪和評估的內(nèi)容：血糖的管理（自我血糖監(jiān)測、糖化血紅蛋白、尿糖），其他心血管疾病風險因子：血壓、血脂、LDL-C、總膽固醇、三酰甘油。（6）醫(yī)院及社區(qū)的雙向轉(zhuǎn)診：明確各級醫(yī)院的職責、雙向轉(zhuǎn)診制度、專科醫(yī)生對社區(qū)醫(yī)生工作的指導。第七章慢性腎臟管理.慢性腎臟?。–KD）定義：①腎損害三3個月，有或無GFR降低。其中腎損害表現(xiàn)為腎臟病理形態(tài)學異?；蚓邆淠I損害的指標（包括血、尿成分異?；蚰I臟影像學檢查異常）。②GFR<60ml/min的時間三3個月，有或無腎損害的表現(xiàn)。具備以上任何一條即可診斷。1.CKD分期：一期：GFR（ml/min）>90；二期：60<GFR<90；三期：30<GFR<60；四期：1<GFR<30；五期：GFR<15。.CKD流行病學：1999~2004年美國健康與營養(yǎng)調(diào)查顯示美國成人CKD的患病率為13.1%，日本篩查結(jié)果預計在全國CKD3~5期的患病率高達20%。我國各地區(qū)CKD的發(fā)病率與國外流行病調(diào)查數(shù)據(jù)基本相似。2006年北醫(yī)大就北京市石景山地區(qū)中老年人群中調(diào)查顯示該人群CKD患病率為9.4%。上海地區(qū)18歲以上患病率10.1%。成都地區(qū)患病率18.32%，其中成都市高血壓人群中患病率高達27.78%。.CKD病因及發(fā)病形勢：我國發(fā)病的病因依次是腎小球疾病、糖尿病和高血壓。逐年上升趨勢。.CKD的危害：醫(yī)療費用巨大、易合并心血管疾病而導致病死率、致殘率高等特點。.CKD的危險因素：年齡、糖尿病、高血壓、高尿酸、高血脂、多囊腎、間質(zhì)性腎炎、腎淀粉樣變、尿路結(jié)石和腎盂腎炎等。.CKD防治現(xiàn)狀：三高三低：即CKD患病率高、CKD心血管病患病率高、病死率高；對CKD認知率低、防治率低，對CKD患者心血管病認知率低。.慢性腎病管理策略：（一）對患者的管理：（1）一級預防：通過所有人群進行CKD防治知識教育，提倡全民定期體檢、普及健康教育、注意營養(yǎng)及合理飲食、培養(yǎng)習慣、改進環(huán)境，提倡健康的生活方式，提高CKD的知曉率，防止CKD。（2）二級預防：從伴有危險因素的高危人群中篩選并發(fā)現(xiàn)無癥狀的CKD患者，做好早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期干預治療的預防措施，防止進行性發(fā)展。①危險因素的干預：血糖、血壓、血脂控制，超重或肥胖人群的飲食和生活方式指導，戒煙，戒酒，適當鍛煉減輕體重等。②早期診治CKD的篩查指標：蛋白尿、eGFR（評價腎功能最好的指標）、血尿、尿沉渣檢查、影像學檢查。③管理模式：慢性病管理網(wǎng)絡、危險因素的干預模式。（3）三級預防：在CKD患者中積極控制蛋白尿、血壓血糖和糾正高尿酸、高血脂等各種危險因素，努力使治療達標，延緩CKD慢性并發(fā)癥的進展，降低CKD的致殘率和死亡率。遏制疾病的惡化、減緩并發(fā)癥、避免致殘及死亡。①藥物治療：降壓、降糖、降血脂和降尿酸、降尿蛋白、抗凝藥物。②飲食營養(yǎng)管理：合理的低蛋白及熱量攝入，低鹽飲食是CKD4、5期患者基本飲食原則，鈣磷攝入及合理，鉀的攝入。③管理模式：建立慢性腎臟病管理網(wǎng)絡、建立包括腎科醫(yī)師、營養(yǎng)師在內(nèi)的CKD管理團隊、慢性腎臟病健康教育、CKD隨訪制度。（二）對醫(yī)護人員的管理：①提高從事慢性腎臟病管理工作醫(yī)護人員的素質(zhì)；②提高從事CKD管理工作醫(yī)務人員的專業(yè)水平；③給予從事CKD管理工作醫(yī)護人員的補償和獎勵，建立獎懲制度；④對醫(yī)護人員的質(zhì)量管理。（三）醫(yī)院的管理：①信息化工作是提高醫(yī)療服務質(zhì)量、降低資源消耗和節(jié)約醫(yī)療成本的有效方式，②充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)院和全科醫(yī)生的作用；③CKD的防治要與其他慢性非傳染性疾病的防治緊密結(jié)合。第八章高血壓的管理.高血壓：是指以體循環(huán)動脈血壓（收縮壓和/或舒張壓）增高為主要特征（收縮壓140毫米汞柱，舒張壓90毫米汞柱），可伴有心、腦、腎等器官的功能或器質(zhì)性損害的臨床綜合征。高血壓是最常見的慢性病，也是心腦血管病最主要的危險因素。.我國人群高血壓發(fā)病的重要危險因素①高納、低鉀膳食②超重和肥胖③飲酒④精神緊張⑤其他危險因素：缺乏體力活動，吸煙、血脂異常、糖尿病、肥胖等.診斷及評估：1）病史；2）體格檢查；3）實驗室檢查；4）血壓測量；5）評估靶器官損害：①心臟：心電圖檢查可以發(fā)現(xiàn)心室肥厚、心肌缺血、心臟傳導阻滯或心率失常。②血管：頸動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）和粥樣斑塊可獨立于血壓水平預測心血管事件。③腎臟：腎臟損害主要根據(jù)根據(jù)血清肌酎升高，估算的腎小球濾過率降低或尿清蛋白排出量增加。④眼底：視網(wǎng)膜動脈病變可反映小血管病變情況。⑤腦：頭顱MRA或CTA有助于發(fā)現(xiàn)腔隙性病灶或腦血管狹窄、鈣化和斑塊病變。3.血壓水平分類和定義類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120和<80 正常高值120?139和（或）80?89高血壓三140和（或）三901級高血壓（輕度）140?159和（或）90?992級高血壓（中度）160?179（或）100?1093級高血壓（重度）三180和（或）三110單純收縮期高血壓140（和）<904.高血壓患者心血管危險分層標準:其他危險因素和病史1級2級3級無其他危險因素低中高1-2個危險因素中中極高危3個危險因素或糖尿病或靶器官損害高高極高危有并發(fā)癥極高危極高危極高危.高血壓的治療基本原則：①高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性“心血管綜合征”常伴有其他危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進行綜合干預。②抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患者需長期、甚至終身堅持治療。③定期測量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實現(xiàn)降壓達標；堅持長期平穩(wěn)有效地控制血壓。.治療策略：①很高危病人：立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進行綜合治療②高危病人：立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進行綜合治療。③中危病人：對患者進行較長時間的觀察，反復測量血壓，盡可能進行24小時動態(tài)血壓監(jiān)測，評估靶器官損害情況，然后決定是否以及何時開始藥物治療.非藥物治療（生活方式干預）：①減少鈉鹽攝入②控制體重③戒煙④限制飲酒⑤體育運動⑥減輕精神壓力，保持心理平衡.高血壓的藥物治療：1）降壓目的和平穩(wěn)達標①降壓治療的目的：通過降低血壓，有效預防和治療腦卒中、心肌梗死、心理衰竭、腎功能不全等并發(fā)癥的發(fā)生，有效控制高血壓的疾病進程，預防高血壓急癥、亞急癥等重癥高血壓發(fā)生。②降壓達標的方式：將血壓降低到目標水平（140/90mmHg以下；高風險患者130/80mmHg；老年人收縮壓150mmHg）,可降低心腦血管并發(fā)癥的風險。③降壓藥物治療時機：降壓藥物治療的時機：高危、很高?；?級高血壓患者，應立即開始降壓藥物治療；確診2級高血壓患者，應考慮開始藥物治療；1級高血壓患者，可在生活方式干預數(shù)周后，血壓仍三140/90mmHg時，再開始降壓藥物治療。2）降壓藥物應用的基本原則：①小劑量；②盡量應用長效制劑；③聯(lián)合用藥；④個體化第九章冠心病的管理.冠心?。喝Q為冠狀動脈性心臟病GHD，包括因動脈粥樣硬化使血管阻塞，導致心肌缺血缺氧而引起的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和冠狀動脈的功能性改變。.冠心病的死亡率計算包括心肌梗死、冠心病猝死、和慢性冠心病死亡.冠心病分5型：隱匿型、心絞痛型、心肌梗死型、力衰竭型（缺血性心肌?。?、猝死型.急性冠狀動脈綜合征：包括不穩(wěn)定型心絞痛、ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死三類.慢性心肌缺血綜合征:與急性冠狀動脈病綜合征相對應，包括隱匿型冠心病、穩(wěn)定型心絞痛和缺血性心肌病.冠心病的檢查：普通心電圖、平板運動試驗（心電圖運動試驗）、心肌核素灌注掃描、動態(tài)心電圖、超聲心動圖、冠狀動脈CT血管造影、冠狀動脈造影.冠心病的危險因素：血脂異常（高膽固醇血癥、高三酰甘油血癥）、吸煙、高血壓、糖尿病、體力活動減少、肥胖、遺傳因素、年齡與性別、代謝綜合征、高同型半胱氨酸血癥、凝血因子的變化。.冠心病的治療法案：（1）危險因素的控制：飲食治療、適當?shù)倪\動和體育鍛煉、合理安排工作和生活、戒煙，少量飲酒、控制血壓、血糖。（2）藥物治療：①調(diào)脂治療：膽酸螯合劑、煙酸、他汀類降脂藥；②抗血小板聚集和抗凝藥物：阿司匹林腸溶片、氯吡格雷、西洛他唑、血小板Hb/ma受體阻滯劑；③凝血酶在血栓形成中有重要作用；④降低心肌耗氧量藥物；⑤增加缺血心肌的供血；⑥改善心肌能量代謝治療心肌缺血。（3）手術(shù)治療。.冠心病管理策略：（一）分層管理：（1）慢性穩(wěn)定性心絞痛患者的管理：①慢性穩(wěn)定性心絞痛的診斷；②慢性穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療：關(guān)于改善預后的治療、關(guān)于改善癥狀、減輕缺血的藥物治療、慢性穩(wěn)定性心絞痛的血管重建治療。（2）心梗患者出院后的管理：①心血管疾病二級預防；②心理治療：焦慮、失眠、憂慮等；③生活方式調(diào)節(jié)：減輕體重、恢復日常生活、家庭計劃與家庭關(guān)懷。（3）經(jīng)皮冠狀動脈重建術(shù)（PCI）后患者的管理：①危險因素的控制：高血壓、血脂異常、糖尿病和吸煙；②抗血小板治療：阿司匹林、氯吡格雷等。（4）冠脈搭橋術(shù)后患者的管理：傷口處理，飲食控制，戒煙、戒酒，休息，適當鍛煉，記憶力和視力的改變，精神心理調(diào)節(jié)。（二）綜合管理：（1）三級預防：①一級預防：對于尚未發(fā)生冠心病的人群，早期積極干預危險因素，預防冠心病的發(fā)生，目的在于降低冠心病的患病率。②二級預防：對于已有冠心病的患者，進行系統(tǒng)的，有計劃的，全面的治療，防止其病情加重或發(fā)生并發(fā)癥。做好宣教和預防工作，可以降低冠心病和并發(fā)癥的發(fā)生率和致死率，并使并發(fā)癥的發(fā)病年齡盡量推遲，提高生活質(zhì)量。③三級預防：對于發(fā)生冠心病患者已發(fā)生的并發(fā)癥進行積極的治療，減少并發(fā)癥的致死率和致殘率。（2）冠心病防治的五個層面：防發(fā)病、防事件、防后果、防復發(fā)、防治心力衰竭。（三）醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診路徑：（1）冠心病患者由社區(qū)向?qū)？妻D(zhuǎn)診：適用于在社區(qū)衛(wèi)生服務站診治過程中，發(fā)現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診癥狀或體征的冠心病患者。（2）冠心病患者由專科向社區(qū)轉(zhuǎn)診路徑：適用于在專科醫(yī)院內(nèi)科門診或病房經(jīng)過一定周期的診治之后，其癥狀或體征符合轉(zhuǎn)診指征的社區(qū)衛(wèi)生服務站管轄范圍內(nèi)的冠心病。 （四）醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院冠心病管理路徑。第十章慢性阻塞性肺疾病的管理1.慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種常見得可以預防和治療的疾病，其特點是持續(xù)存在的氣流受限，且呈進行性發(fā)展，并且與氣道和肺對有毒顆粒或氣體的慢性炎性反應的增高有關(guān)。2.臨床表現(xiàn)：主要癥狀：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難、喘息和胸悶、其他（晚期患者有體重下降，食欲減退等）.并發(fā)癥：心血管系統(tǒng)疾?。ㄗ钪匾?、骨質(zhì)疏松（主要）、肺癌、鼻部炎癥性疾病、急性和慢性下呼吸道感染、肺動脈高壓、AECOPD常合并靜脈血栓栓塞性疾病、合并肺氣腫的COPD患者同時合并肺纖維化、骨骼肌無力可早于惡病質(zhì)、抑郁。.COPD管理的重要性：①患者不了解藥物治療的意義和目的對終身用藥感覺恐慌；②患者依從性差，自行停藥、減藥導致病情反復；③社會經(jīng)濟地位。.管理策略：（1）危險因素的預防：①教育：讓患者了解COPD危險因素，主動避免高危因素的接觸，減少疾病的發(fā)生、發(fā)展。吸煙、有害粉塵和化學刺激物、室內(nèi)外空氣污染、感染、社會經(jīng)濟狀態(tài)是COPD主要危險因素。上呼吸道及肺部感染是另一個COPD發(fā)病和進展的高危因素，也是COPD發(fā)生和加重的重要危險因素。②危險因素防控辦法：關(guān)鍵點是加強疾病管理和患者教育，即一方面提高社區(qū)全科醫(yī)生對COPD高危因素的認知度，建立社區(qū)人口健康檔案定時定期開展宣教活動，另一方面提高患者疾病自我管理能力，了解疾病基礎知識和入院就診時機，自覺避免或防止危害因素（吸煙、大氣污、職業(yè)暴露等），杜絕不良健康行為，建立正確健康的生活模式，最大限度維護肺功能或延緩肺功能進行性下降。（2）穩(wěn)定期COPD的管理：①教育：讓患者了解COPD的本質(zhì)、疾病進展的危險因素、并獲得合理的治療方案。督促戒煙，介紹COPD的病理生理知識，掌握治療方法，練習呼吸操；②藥物治療；③非藥物治療；④疾病評估：癥狀、氣流受限程度、急性加重風險、并發(fā)癥。（3）急性加重的處理：氧療，吸入支氣管擴張劑，抗感染治療，無創(chuàng)正壓通氣，氣管插管、機械通氣。.COPD病情評估流程:①病人就診②評估癥狀（CAT評分mMR評分）③肺功能檢測（GOLD）④評估急性加重風險（急性加重史、肺功能分級）⑤評估并發(fā)癥（心血管疾病、骨質(zhì)疏松、抑郁、焦慮、骨骼肌肉功能障礙、代謝綜合征、肺癌）⑥綜合評估（A類：急性加重W1次/年，F(xiàn)EV1N50%,CAT<10分或mMRC0-1分；B類：急性加重W1次/年，F(xiàn)EV1N50%,CATN10分或mMRCN2分；C類：急性加重三2次/年，F(xiàn)EVK50%,CAT<10分或mMRC0-1分；D類：急性加重三2次/年，F(xiàn)EV1<50%,CATN10分或mMRCN2分）第十二章骨質(zhì)疏松的管理.骨質(zhì)疏松癥：是一種以骨量低下、骨維微細結(jié)構(gòu)破壞、導致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。多見于絕經(jīng)后婦女和老年男性。.分類：分為原發(fā)性和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥又分為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（I型）、老年性骨質(zhì)疏松癥（11型）、特發(fā)性骨質(zhì)疏松（包括青少年型）。.典型臨床表現(xiàn)：體力下降，手足抽搐，胸悶氣短，呼吸困難，身體縮短，出現(xiàn)駝背，腰酸背痛，脆性骨折。.三高：高發(fā)病率，高致殘率，高死亡率。.骨質(zhì)疏松的危害：骨質(zhì)疏松的嚴重后果為發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折（脆性骨折），脆性骨折常見部位是脊柱、髖部、前臂遠端。主要危害：①發(fā)病率高；②骨質(zhì)疏松的危害性還在于多數(shù)人無明顯癥狀，而隨著年齡增長，骨鈣在不斷流失，一旦出現(xiàn)癥狀，骨鈣丟失常達50%以上，短期治療難以奏效；③骨質(zhì)疏松可嚴重降低生活質(zhì)量，表現(xiàn)為患者活動受限、社會職能降低、依賴他人、抑郁增加、自尊心降低、焦慮增加；④高額的醫(yī)藥費。.骨質(zhì)疏松的防治現(xiàn)狀：管理存在的問題：①患者對骨質(zhì)疏松知識需求及采取的預防措施；②對男性骨質(zhì)疏松關(guān)注力度不夠；③未體現(xiàn)健康管理的完整步驟；④測量工具缺乏中國化；⑤醫(yī)生的重視程度不夠。.骨質(zhì)疏松的危險因素：①固有因素：包括人種（白種和黃種人患病危險高于黑人）老齡、女性絕經(jīng)、母系家族史。②非固有因素：低體重、性激素低下、吸煙、過度飲酒、飲過多咖啡、體力活動缺乏、飲食中營養(yǎng)失衡、蛋白質(zhì)過多或不足、高鈉飲食、鈣和（或）維生素）缺乏（光照少或攝入少）有影響骨代謝的疾病和應用影響骨代謝藥物。.骨質(zhì)疏松