骨與關(guān)節(jié)感染安徽醫(yī)科大學(xué)申才良2021/7/18星期日1醫(yī)學(xué)資料53-骨與關(guān)節(jié)感染-申才良共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!節(jié)化膿性骨髓炎發(fā)病部位股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端的干骺部常見的致病菌是金黃色葡萄球菌，其次為乙型鏈球菌和白色葡萄球菌細(xì)菌侵入途徑血源性創(chuàng)傷性和蔓延性感染2021/7/18星期日2醫(yī)學(xué)資料53-骨與關(guān)節(jié)感染-申才良共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!一、急性化膿性骨髓炎2021/7/18星期日3醫(yī)學(xué)資料53-骨與關(guān)節(jié)感染-申才良共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!

病理病理變化為骨質(zhì)破壞與死骨形成，后期有新生骨，成為骨性包殼骨內(nèi)病灶的形成大量的菌栓停滯在長骨的干骺端，阻塞了小血管，迅速發(fā)生骨壞死，滲出物和破壞的碎屑成為膿腫,膿腫不斷擴大并與鄰近的膿腫合并成更大的膿腫2021/7/18星期日4醫(yī)學(xué)資料53-骨與關(guān)節(jié)感染-申才良共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!急性血源性骨髓炎的擴散途徑2021/7/18星期日5醫(yī)學(xué)資料53-骨與關(guān)節(jié)感染-申才良共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!急性骨髓炎的轉(zhuǎn)歸病變吸收而痊愈發(fā)生敗血癥或膿毒血癥轉(zhuǎn)為慢性化膿性骨髓炎2021/7/18星期日6醫(yī)學(xué)資料53-骨與關(guān)節(jié)感染-申才良共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!臨床檢查白細(xì)胞計數(shù)升高血培養(yǎng)和藥物敏感試驗：在寒戰(zhàn)高熱期抽血培養(yǎng)局部膿腫分層穿刺：有確診意義Ｘ線檢查：起病后14天內(nèi)往往無異常發(fā)現(xiàn)ＣＴ：較Ｘ線陽性發(fā)現(xiàn)早放射性核素骨顯：早期發(fā)現(xiàn)核素濃聚現(xiàn)象，有參考價值，但不能定性診斷MRI異常信號，早期發(fā)現(xiàn)局限于病灶，并能觀察到病灶的范圍，病灶內(nèi)炎性水腫的程度和有無膿腫形成，具有早期診斷價值2021/7/18星期日7醫(yī)學(xué)資料53-骨與關(guān)節(jié)感染-申才良共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!鑒別診斷軟組織炎癥全身癥狀不一樣，部位不一樣，體征不一樣，出現(xiàn)癥狀與體征分離現(xiàn)象風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與化膿性關(guān)節(jié)炎骨肉瘤和尤文肉瘤等部分惡性腫瘤活組織檢查2021/7/18星期日8醫(yī)學(xué)資料53-骨與關(guān)節(jié)感染-申才良共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!治療原則早期診斷和早期治療早期、足量、有效、聯(lián)合使用抗生素，抗生素應(yīng)持續(xù)使用至體溫正常、癥狀消退后2周左右

適時進行手術(shù)治療2021/7/18星期日9醫(yī)學(xué)資料53-骨與關(guān)節(jié)感染-申才良共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!藥物治療早期聯(lián)合應(yīng)用大劑量有效抗生素，依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗的結(jié)果及治療效果進行調(diào)整抗生素應(yīng)持續(xù)使用至體溫正常、癥狀消退后2周左右2021/7/18星期日10醫(yī)學(xué)資料53-骨與關(guān)節(jié)感染-申才良共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!手術(shù)治療大劑量抗生素2～3d后仍不能控制癥狀，進行手術(shù)治療在壓痛最明顯處行骨皮質(zhì)開窗引流，充分減壓，徹底沖洗，行閉式滴注引流2021/7/18星期日11醫(yī)學(xué)資料53-骨與關(guān)節(jié)感染-申才良共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!骨腔內(nèi)閉合沖洗吸引法塑料管的放置2021/7/18星期日12醫(yī)學(xué)資料53-骨與關(guān)節(jié)感染-申才良共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!慢性化膿性骨髓炎形成的原因在急性期未能及時和適當(dāng)?shù)闹委?，病情發(fā)展的結(jié)果有大量死骨形成有異物和死腔存在局部廣泛瘢痕組織及竇道形成，血液循環(huán)差，利于細(xì)菌生長，而抗生素藥物又不能達到2021/7/18星期日13醫(yī)學(xué)資料53-骨與關(guān)節(jié)感染-申才良共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!全身癥狀不明顯，急性期有紅、腫、熱痛竇道反復(fù)流膿，排出死骨皮膚色素沉著，瘢痕，骨骼扭曲畸形。肢體增粗，變形臨床表現(xiàn)2021/7/18星期日14醫(yī)學(xué)資料53-骨與關(guān)節(jié)感染-申才良共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!診斷根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，診斷不難特別是有經(jīng)竇道排出過死骨，診斷更易攝X線片可以證實有無死骨，了解形狀、數(shù)量、大小、部位以及附近包殼生長情況一般不需要作CT檢查。因骨質(zhì)濃白難以顯示死骨者可作CT檢查2021/7/18星期日15醫(yī)學(xué)資料53-骨與關(guān)節(jié)感染-申才良共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!治療原則徹底清除病灶，摘除死骨，清除增生的瘢痕和肉芽組織，消滅死腔，改善局部循環(huán)采用手術(shù)和藥物綜合療法所用藥物應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗的結(jié)果，采用有效抗生素2021/7/18星期日16醫(yī)學(xué)資料53-骨與關(guān)節(jié)感染-申才良共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!骨殼上開洞，清除死骨與炎性肉芽組織不重要部位的慢性骨髓炎，如腓骨、肋骨、髂骨翼等處，可將病骨整段切除，一期縫合傷口部分病例病程久已有竇道口皮膚癌變或足部廣泛骨髓炎骨質(zhì)損毀嚴(yán)重不可能徹底清除病灶者，可施行截肢術(shù)清除病灶2021/7/18星期日17醫(yī)學(xué)資料53-骨與關(guān)節(jié)感染-申才良共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!第二節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎2021/7/18星期日18醫(yī)學(xué)資料53-骨與關(guān)節(jié)感染-申才良共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!病因致病菌多為金黃色葡萄球菌其次：溶血性鏈球菌肺炎雙球菌大腸桿菌等2021/7/18星期日19醫(yī)學(xué)資料53-骨與關(guān)節(jié)感染-申才良共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!

病理漿液性滲出期漿液纖維蛋白性滲出期膿性滲出期2021/7/18星期日20醫(yī)學(xué)資料53-骨與關(guān)節(jié)感染-申才良共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!化驗檢查白細(xì)胞增多

X線檢查早期可見關(guān)節(jié)間隙增寬，軟組織陰影增大。后期可見間隙狹窄，骨質(zhì)破壞，骨性強直關(guān)節(jié)穿刺關(guān)節(jié)液涂片、細(xì)菌培養(yǎng)輔助檢查2021/7/18星期日21醫(yī)學(xué)資料53-骨與關(guān)節(jié)感染-申才良共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!治療早期足量全身性使用抗生素關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗生素經(jīng)關(guān)節(jié)鏡灌洗關(guān)節(jié)腔持續(xù)性灌洗關(guān)節(jié)切開引流為防止關(guān)節(jié)內(nèi)粘連盡可能保留關(guān)節(jié)功能可作持續(xù)性關(guān)節(jié)被動活動后期病例如關(guān)節(jié)強直于非功能位或有陳舊性病理性脫位者，須行矯形手術(shù)，以關(guān)節(jié)融合術(shù)或截骨術(shù)最常采用。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)感染率高，須慎重考慮2021/7/18星期日22醫(yī)學(xué)資料53-骨與關(guān)節(jié)感染-申才良共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!病因最常見致病菌金黃色葡萄球菌兒童長骨干骺端為好發(fā)部位有外傷病史，外傷可能是本病誘因感染途徑血源性創(chuàng)傷性和蔓延性2021/7/18星期日23醫(yī)學(xué)資料53-骨與關(guān)節(jié)感染-申才良共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!膿液的流注途徑骨膜下膿腫膿液沿著哈佛管蔓延至骨膜下骨膜穿破后膿液便沿著筋膜間隙流注而成為深部膿腫穿破皮膚，排出體外，成為竇道穿破干骺端的骨密質(zhì)，形成骨膜下膿腫，再經(jīng)過骨小管進入骨髓腔膿液還可以沿著骨髓腔蔓延膿液進入鄰近關(guān)節(jié)比較少見，因為骨髓板具有屏障作用2021/7/18星期日24醫(yī)學(xué)資料53-骨與關(guān)節(jié)感染-申才良共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!

死骨的形成小片死骨片可以被肉芽組織吸收掉，或為吞噬細(xì)胞所清除，也可經(jīng)皮膚竇道排出大塊死骨難以吸收或排出，長期留存體內(nèi)，形成“骨性包殼”2021/7/18星期日25醫(yī)學(xué)資料53-骨與關(guān)節(jié)感染-申才良共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!

臨床表現(xiàn)全身癥狀：疼痛、寒戰(zhàn)高熱、驚厥、感染性休克局部癥狀:患肢劇痛、肢體半屈曲狀、肌肉有保護性痙攣膿腫穿破后疼痛即刻緩解，體溫逐漸下降，形成竇道，病變轉(zhuǎn)入慢性階段2021/7/18星期日26醫(yī)學(xué)資料53-骨與關(guān)節(jié)感染-申才良共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!診斷依據(jù)急驟的高熱與毒血癥表現(xiàn)長骨干骺端疼痛劇烈而不愿活動肢體該部位有一個明顯的壓痛區(qū)白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞增高MRI檢查具有早期診斷價值局部膿腫分層穿刺具有診斷價值病因診斷在于獲得致病菌2021/7/18星期日27醫(yī)學(xué)資料53-骨與關(guān)節(jié)感染-申才良共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!骨髓炎常見的并發(fā)癥化膿性關(guān)節(jié)炎病理性骨折肢體生長障礙關(guān)節(jié)攣縮及強直2021/7/18星期日28醫(yī)學(xué)資料53-骨與關(guān)節(jié)感染-申才良共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!全身支持治療充分休息與良好護理注意水、電解質(zhì)平衡，少量多次輸血高熱時降溫，給予易消化富有蛋白質(zhì)和維生素的飲食2021/7/18星期日29醫(yī)學(xué)資料53-骨與關(guān)節(jié)感染-申才良共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!局部治療用夾板、石膏或牽引等制動并抬高患肢，減少疼痛防止發(fā)生畸形及病理性骨折2021/7/18星期日30醫(yī)學(xué)資料53-骨與關(guān)節(jié)感染-申才良共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!脛骨近端干骺端鉆孔術(shù)骨“開窗”術(shù)2021/7/18星期日31醫(yī)學(xué)資料53-骨與關(guān)節(jié)感染-申才良共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!

二、慢性化膿性骨髓炎2021/7/18星期日32醫(yī)學(xué)資料53-骨與關(guān)節(jié)感染-申才良共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!病理改變包殼形成慢性局限性骨膿腫形成硬化性骨髓炎形成竇道形成：反復(fù)流膿，竇道長期排液會刺激竇道口皮膚惡變成鱗狀上皮癌

2021/7/18星期日33醫(yī)學(xué)資料53-骨與關(guān)節(jié)感染-申才良共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!早期階段有蟲蛀狀骨破壞與骨質(zhì)稀疏，并逐漸出現(xiàn)硬化區(qū)新生骨逐漸變厚和致密形成骨殼死骨：孤立骨片，密度高，周圍有空隙。沒有骨小梁結(jié)構(gòu)，濃白致密，邊緣不規(guī)則經(jīng)竇道插管注入碘水造影劑以顯示膿腔Ｘ線表現(xiàn)2021/7/18星期日34醫(yī)學(xué)資料53-骨與關(guān)節(jié)感染-申才良共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!以手術(shù)治療為主。原則是清除死骨、炎性肉芽組織，消滅死腔。手術(shù)方式：病灶清除術(shù)。治療2021/7/18星期日35醫(yī)學(xué)資料53-骨與關(guān)節(jié)感染-申才良共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證凡有死骨、死腔、竇道，有足夠新骨形成包殼，能支持肢體發(fā)揮功能者，均應(yīng)手術(shù)治療在急性發(fā)作期和大塊死骨形成而包殼形成未充分時應(yīng)行保守治療2021/7/18星期日36醫(yī)學(xué)資料53-骨與關(guān)節(jié)感染-申才良共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!消滅死腔方法碟形手術(shù)在清除病灶后再用骨刀將骨腔邊緣削去一部分，使成平坦的碟狀，以容周圍軟組織貼近而消滅死腔肌瓣填塞死腔較大者做碟形手術(shù)喪失的骨骼會發(fā)生病理骨折，可將骨腔邊緣略修飾后將附近肌肉作帶蒂肌瓣填塞以消滅死腔閉式灌洗灌洗持續(xù)時間一般為2～4周，待吸引液轉(zhuǎn)為清晰時即可停止灌洗并撥管慶大霉素骨水泥珠鏈填塞2021/7/18星期日37醫(yī)學(xué)資料53-骨與關(guān)節(jié)感染-申才良共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!化膿性關(guān)節(jié)炎為關(guān)節(jié)內(nèi)化膿性感染多見于兒童好發(fā)于髖、膝關(guān)節(jié)2021/7/18星期日38醫(yī)學(xué)資料53-骨與關(guān)節(jié)感染-申才良共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!關(guān)節(jié)感染途徑血源性傳播身體其他部位的化膿性病灶內(nèi)細(xì)菌通過血液循環(huán)傳播至關(guān)節(jié)內(nèi)鄰近關(guān)節(jié)附近的化膿性病灶直接蔓延至關(guān)節(jié)腔內(nèi)，如股骨頭或髂骨骨髓炎蔓延至髖關(guān)節(jié)開放性關(guān)節(jié)損傷發(fā)生感染醫(yī)源性關(guān)節(jié)手術(shù)后感染和關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇后發(fā)生感染2021/7/18星期日39醫(yī)學(xué)資料53-骨與關(guān)節(jié)感染-申才良共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!臨床表現(xiàn)起病急驟，有寒戰(zhàn)高熱等癥狀，體溫可達39℃以上，甚至出現(xiàn)譫妄與昏迷，小兒驚厥多見。病變關(guān)節(jié)迅速出現(xiàn)疼痛與功能障礙關(guān)節(jié)常處于半屈曲位，這樣使關(guān)節(jié)腔內(nèi)的容量最大，而關(guān)節(jié)囊可以較松弛以減少疼痛關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液局部紅、腫、熱20