玉屏站調(diào)車進(jìn)異線事故案例分析第一頁，共27頁。概況：2015年3月20日3時31分2015年3月20日，向塘機(jī)務(wù)段司機(jī)張國清、學(xué)習(xí)司機(jī)羅健機(jī)班，使用本段配屬DF4B9195機(jī)車，擔(dān)當(dāng)張?zhí)辆€上塘站至滬昆線向塘西站41052次牽引任務(wù).41052次列車到達(dá)滬昆線樟樹站4道停車。2015年3月20日3時42分車站利用本務(wù)機(jī)進(jìn)行調(diào)車作業(yè)，計(jì)劃2勾（4道牽引16輛穿越正線到3道掛11輛）2015年3月20日3時47分在下行正線I道牽出過程中，機(jī)車越過樟樹站下行X進(jìn)站信號機(jī)63m，構(gòu)成鐵路交通一般C類事故（C9）。第二頁，共27頁。二、事故經(jīng)過：（一）調(diào)車作業(yè)經(jīng)過3月20日，向塘機(jī)務(wù)向塘運(yùn)用二車間司機(jī)張國清、學(xué)習(xí)司機(jī)羅健機(jī)班值乘41052次，使用本段配屬DF4B9195機(jī)車牽引，列車編組16輛，總重1371噸，換長20.0，3時31分列車進(jìn)樟樹站4道停車。列車到達(dá)后，車站值班員聯(lián)系調(diào)度員41052次列車穿越上、下行正線調(diào)車作業(yè)。3時35分車站通知調(diào)車，調(diào)車計(jì)劃：4+16（全部），3+11（全部），編制人：劉清華，計(jì)劃起止時間：3時40分至4時40分。第三頁，共27頁。樟樹站平面示意圖第四頁，共27頁。事故經(jīng)過3時42分，車站值班員排列41052次4道至X下行正線調(diào)車進(jìn)路，開放S4調(diào)車信號，與司機(jī)執(zhí)行調(diào)車聯(lián)控：41052次，樟樹站4道調(diào)車信號好，利用上、下行正線調(diào)車。41052次開始調(diào)車壓入樟樹站S4信號機(jī)內(nèi)方第五頁，共27頁。事故經(jīng)過3時45分，調(diào)車車列越過D9信號機(jī)后，連結(jié)員呼叫“停車”，隨后調(diào)車長發(fā)出“停車”信令，3時47分牽出過程中越過樟樹站下行X進(jìn)站信號機(jī)63m停車。同時，車站值班員發(fā)現(xiàn)控制臺X下行進(jìn)站信號機(jī)外軌道區(qū)段紅軌并提示“車次號丟失”。（CTC自動提示）41052次調(diào)車越過X行進(jìn)站信號機(jī)，進(jìn)入?yún)^(qū)間8269G第六頁，共27頁。事故經(jīng)過連結(jié)員請求3道調(diào)車進(jìn)路；車站值班員排列D9至3道調(diào)車信號后，與連結(jié)員聯(lián)控“3道調(diào)車信號好”；3時49分，41052次調(diào)車返回，調(diào)車車列向3道推進(jìn)，機(jī)車進(jìn)入X下行進(jìn)站信號機(jī)內(nèi)方后，該區(qū)段紅光帶消失，車次號丟失報(bào)警消失。41052次開放D9-S3調(diào)車信號4時06分，41052次列車調(diào)車完畢。第七頁，共27頁。調(diào)車動畫昆明方向D9XXF82694GIIGIG3G5G調(diào)車車列越過D9信號機(jī)后，連結(jié)員呼叫“停車”，隨后調(diào)車長發(fā)出“停車”信令3時47分牽出過程中越過樟樹站下行X進(jìn)站信號機(jī)63m停車車站值班員發(fā)現(xiàn)控制臺X下行進(jìn)站信號機(jī)外軌道區(qū)段紅軌并提示（CTC自動提示）“車次號丟失”樟樹站第八頁，共27頁。調(diào)車動畫昆明方向D9XXF82694GIIGIG3G5G樟樹站連結(jié)員請求3道調(diào)車進(jìn)路；車站值班員排列D9至3道調(diào)車信號3時49分，41052次調(diào)車返回，調(diào)車車列向3道推進(jìn)，機(jī)車進(jìn)入X下行進(jìn)站信號機(jī)內(nèi)方后，該區(qū)段紅光帶消失，車次號丟失報(bào)警消失。4時06分，41052次列車調(diào)車完畢。第九頁，共27頁。二、事故經(jīng)過：（二）41052次LKJ文件記錄情況

通過機(jī)車監(jiān)控文件分析，41052次在樟樹站4道停車公里標(biāo)為K828+934，樟樹站下行進(jìn)站信號機(jī)的公里標(biāo)為K828+268，相距666m。調(diào)車時車列停車地點(diǎn)K828+205，從4道動車至停車共走行729m，通過分析，機(jī)車以4km/h的速度越過下行進(jìn)站信號機(jī)，繼續(xù)運(yùn)行約63m后停車。第十頁，共27頁。二、事故經(jīng)過：（三）線路及信號機(jī)距離

樟樹至拖船埠下行線X-D9有效長306m，容車數(shù)18輛（按每輛14.3m算）。41052次調(diào)車車列：DF4B+16輛（20.0），共1.9×11+20×11＝240.9m，X-D9有效長度能夠滿足41052次4道牽出作業(yè)需要。第十一頁，共27頁。二、事故經(jīng)過：（四）信號集中監(jiān)測回放記錄3時29分17秒41052次進(jìn)入樟樹站4道。3時36分04秒K1373次進(jìn)入樟樹站X進(jìn)站信號機(jī)內(nèi)方。3時36分36秒K1373次完全進(jìn)入樟樹站I道。3時37分26秒K1373次完全出站進(jìn)入?yún)^(qū)間。3時42分24秒開放好41052次S4至X進(jìn)站的調(diào)車信號。3時44分23秒41052次開始調(diào)車壓入S4信號機(jī)內(nèi)方，依次占用17DG、11DG、9-13DG、3-7DG。3時45分34秒開放好K740次S進(jìn)II道進(jìn)站信號。3時47分25秒41052次調(diào)車車列越過X進(jìn)站信號機(jī)進(jìn)入?yún)^(qū)間8269G。3時47分41秒開放好K740次SII出站信號。3時48分15秒開放好D9至S3的調(diào)車信號。3時49分26秒K740次進(jìn)站。3時49分37秒41052次調(diào)車返回，出清8269G區(qū)段。3時50分06秒K740次完全進(jìn)入II道。3時52分16秒41052次調(diào)車車列完全進(jìn)入3道。第十二頁，共27頁。三、事故原因分析：1．機(jī)車乘務(wù)員調(diào)車過程中注意力不集中。

責(zé)任機(jī)班違反《技規(guī)》（普速部分）第287條“司機(jī)在調(diào)車作業(yè)中應(yīng)做到時刻注意確認(rèn)信號，不間斷地進(jìn)行瞭望，認(rèn)真執(zhí)行呼喚應(yīng)答制，正確及時地執(zhí)行信號顯示（作業(yè)指令）和調(diào)車速度的要求，沒有信號（指令）不準(zhǔn)動車，信號（指令）不清立即停車”和第308條“在雙線或多線上，車站與車站間分別以各該線的進(jìn)站信號機(jī)柱或站界標(biāo)的中心線為車站與區(qū)間的分界線”的規(guī)定，在調(diào)車牽出過程中，注意力不集中、瞭望不徹底，沒有正確執(zhí)行信號顯示的要求，在不具備越出站界調(diào)車的情況下，盲目越過站界，是事故發(fā)生的主要原因。第十三頁，共27頁。三、事故原因分析：2．機(jī)車乘務(wù)員對站場行車設(shè)備設(shè)置不熟悉。

責(zé)任機(jī)班違反《鐵路機(jī)車操作規(guī)則》第五十五條“調(diào)機(jī)機(jī)車乘務(wù)員要熟悉《車站行車工作細(xì)則》及有關(guān)規(guī)定，熟記站內(nèi)線路、信號機(jī)以及各種標(biāo)志等站場情況”的規(guī)定，對站場行車設(shè)備設(shè)置不熟悉，在機(jī)車牽引車輛由樟樹站4道轉(zhuǎn)線至3道的調(diào)車作業(yè)過程中，對需經(jīng)過的調(diào)車進(jìn)路、信號機(jī)位置設(shè)置等情況不清楚，盲目求快，是事故發(fā)生的重要原因。第十四頁，共27頁。三、事故原因分析：3．車站值班員違規(guī)排列調(diào)車進(jìn)路。

樟樹站車站值班員違反樟樹站《站細(xì)》第64條“在到發(fā)線調(diào)車作業(yè)時，原則上不利用正線調(diào)車作業(yè)”的規(guī)定，在牽出線處于空閑狀態(tài)的情況下，沒有利用牽出線進(jìn)行調(diào)車作業(yè)，而是違規(guī)排列41052次4道至X下行正線牽出的調(diào)車進(jìn)路，是事故發(fā)生的重要原因。第十五頁，共27頁。三、事故原因分析：

4．電務(wù)處專業(yè)管理存在不足。

《南昌鐵路局軌道電路分路不良區(qū)段管理辦法》關(guān)于“經(jīng)路局公布后，上述長年、長期區(qū)段不列入分路不良壓道整治范圍，但需在《行車設(shè)備檢查登記簿》（分路不良專用）登記（在區(qū)段名稱后加括號注明“長年”、“長期”）和設(shè)置分路不良標(biāo)記。車站須將路局公布的長年、長期不行車軌道電路分路不良區(qū)段文件（摘錄）存放在運(yùn)轉(zhuǎn)室”的規(guī)定，與原鐵道部、鐵路總公司軌道電路分路不良管理辦法不符，是事故發(fā)生的管理原因。第十六頁，共27頁。四、事故定性、定責(zé)：1．事故定性：根據(jù)《鐵路交通事故調(diào)查處理規(guī)則》第十四條規(guī)定，該事故構(gòu)成鐵路交通一般C類事故（C9）。2．事故定責(zé)：定向塘機(jī)務(wù)段主要責(zé)任，南昌車務(wù)段重要責(zé)任，追究南昌局電務(wù)處管理責(zé)任。第十七頁，共27頁。五、暴露出的問題和教訓(xùn)：（一）機(jī)務(wù)系統(tǒng)1．機(jī)班基本素質(zhì)不適應(yīng)。

一是機(jī)班安全風(fēng)險意識嚴(yán)重欠缺。在作業(yè)中無知無畏，不清楚調(diào)車作業(yè)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，牽出時司機(jī)分散精力想其他事情，不確認(rèn)前方反向進(jìn)站信號機(jī)，錯誤理解調(diào)車人員“還早”的提示。學(xué)習(xí)司機(jī)行車知識極其欠缺，沒有提醒司機(jī)，最終釀成嚴(yán)重后果。二是未養(yǎng)成良好的行為規(guī)范。通過視頻、錄音筆分析，值乘機(jī)班看似執(zhí)標(biāo)很好，一度停車、開門手比、監(jiān)控打點(diǎn)確認(rèn)等均無漏項(xiàng)。其實(shí)該機(jī)班在作業(yè)中本末倒置，司機(jī)去計(jì)算距離，學(xué)習(xí)司機(jī)心不在焉，并且當(dāng)機(jī)車接近下行進(jìn)站信號機(jī)時，機(jī)班只呼喚了“十車”，沒有繼續(xù)呼喚“五車、三車”，沒有把住最后關(guān)鍵環(huán)節(jié)，錯失防止事故的時機(jī)。三是基本規(guī)章執(zhí)行不到位。在接近下行進(jìn)站信號機(jī)50m左右，視頻已能清晰看見下行進(jìn)站信號機(jī)，但由于機(jī)班不清楚信號機(jī)的位置和違章越出站界的后果，盲目越過，最終是在接到調(diào)車員停車的通知后才采取停車措施，并且在停車后仍不清楚已越過進(jìn)站信號機(jī)。第十八頁，共27頁。五、暴露出的問題和教訓(xùn)：（一）機(jī)務(wù)系統(tǒng)2．機(jī)務(wù)段調(diào)車安全專項(xiàng)整治流于形式。

一是向塘機(jī)務(wù)段未認(rèn)真吸取近期同類事故教訓(xùn)，調(diào)車安全風(fēng)險研判不深不透。該段長期開展調(diào)車安全專項(xiàng)整治，職能部門雖然前期對各中間站調(diào)車安全風(fēng)險點(diǎn)進(jìn)行了梳理，制定了“調(diào)車安全風(fēng)險點(diǎn)及控制措施”。但沒有真正去研究《站細(xì)》、站場設(shè)備、調(diào)車方式，沒有發(fā)現(xiàn)大部分中間站調(diào)車均需穿越正線，極易發(fā)生錯誤越過站界的安全隱患。在所有中間站穿越正線調(diào)車卡控措施中，只是簡單的要求“機(jī)車乘務(wù)員要注意呼喚確認(rèn)反向進(jìn)站信號機(jī)距離，控制速度”。二是向塘機(jī)務(wù)段運(yùn)用二車間對調(diào)車安全風(fēng)險控制不力，未針對中間站調(diào)車作業(yè)多、站場復(fù)雜、人員業(yè)務(wù)素質(zhì)差等情況，制定切實(shí)有效的中間站調(diào)車穿越正線安全卡控措施，沒有研判出穿越正線調(diào)車可能越過車站最外方進(jìn)站信號機(jī)重大風(fēng)險，制定的措施中沒有穿越正線調(diào)車的具體規(guī)定，也是籠統(tǒng)的要求司機(jī)執(zhí)行調(diào)車聯(lián)控，確認(rèn)信號、道岔，措施無針對性。日常對機(jī)車乘務(wù)員教育培訓(xùn)不到位，抓不住關(guān)鍵，教育源頭把控不到位。第十九頁，共27頁。五、暴露出的問題和教訓(xùn)：（一）機(jī)務(wù)系統(tǒng)3．機(jī)務(wù)處職能作用發(fā)揮不到位。

一是事故分析管理有差距。機(jī)務(wù)處未建立2015年度的《鐵路交通事故登記本》，也沒有建立鐵路交通事故檔案，對相關(guān)資料進(jìn)行“一事一檔”管理。對總公司通報(bào)的典型事故通報(bào)只是利用交班會進(jìn)行口頭傳達(dá)，未結(jié)合鐵路局機(jī)務(wù)系統(tǒng)實(shí)際制定安全措施，不利于真正吸取事故教訓(xùn)。二是專業(yè)檢查浮于表面，基本上停留在發(fā)通知、提要求上，滿足完成基本量化任務(wù)，專業(yè)干部下現(xiàn)場檢查形不成閉環(huán)，對布置機(jī)務(wù)段的重點(diǎn)工作缺少有效監(jiān)督檢查，對段、車間是否真正布置，措施是否在作業(yè)層得到落實(shí)心中無數(shù)。第二十頁，共27頁。五、暴露出的問題和教訓(xùn)：（一）機(jī)務(wù)系統(tǒng)4.不能真正接收事故教訓(xùn)，典型問題重復(fù)發(fā)生。2月15日，向塘機(jī)務(wù)段運(yùn)用二車間機(jī)車乘務(wù)員在昌福線撫州北站利用本務(wù)機(jī)車穿越上行正線調(diào)車作業(yè)時，由于機(jī)班注意力不集中，機(jī)車越過撫州北站S進(jìn)站信號機(jī)44m停車，構(gòu)成鐵路交通一般C類事故（C9）。同樣性質(zhì)的嚴(yán)重事故，時隔僅月余的時間重復(fù)發(fā)生，反映出機(jī)務(wù)處專業(yè)管理嚴(yán)重失職、機(jī)務(wù)段關(guān)鍵安全風(fēng)險嚴(yán)重失控。第二十一頁，共27頁。五、暴露出的問題和教訓(xùn)：（二）車務(wù)系統(tǒng)1.站場股道運(yùn)用不合理。

樟樹車站值班員對站場股道運(yùn)用沒有計(jì)劃周全、統(tǒng)籌安排。特別是對3月19日23時55分，20050次列車進(jìn)3道尾部本線摘下的1輛車，以及3月20日2時28分，41042次列車進(jìn)3道摘下的11輛車（編組11輛），沒有及時為后續(xù)需調(diào)車作業(yè)的41052次列車騰空線路，致使可以接入3道或5道的41052次列車，只有接入4道（Ⅰ道、Ⅱ道為正線），給調(diào)車作業(yè)埋下安全隱患。第二十二頁，共27頁。五、暴露出的問題和教訓(xùn)：（二）車務(wù)系統(tǒng)2.編制調(diào)車作業(yè)計(jì)劃違反《站細(xì)》規(guī)定。

樟樹車站值班員為省去調(diào)車作業(yè)時排列經(jīng)牽出線分路不良區(qū)段的調(diào)車進(jìn)路，需人工確認(rèn)進(jìn)路空閑、分路不良區(qū)段機(jī)車車輛出清狀態(tài)的“麻煩”，在牽出線無調(diào)車機(jī)車（車列）占用處于空閑狀態(tài)的情況下，違反《站細(xì)》第64條“在到發(fā)線調(diào)車作業(yè)時，原則上不利用正線調(diào)車作業(yè)”的規(guī)定，違規(guī)編制“利用上、下行正線調(diào)車”的調(diào)車作業(yè)計(jì)劃，導(dǎo)致41052次調(diào)車作業(yè)時，排列4道至X下行正線牽出進(jìn)路，給事故發(fā)生埋下了安全隱患。第二十三頁，共27頁。五、暴露出的問題和教訓(xùn)：（二）車務(wù)系統(tǒng)3.安全風(fēng)險意識缺失。

從樟樹車站接發(fā)列車及穿正調(diào)車作業(yè)監(jiān)測回放記錄看出，穿正調(diào)車作業(yè)與客車通過時間相隔極短，存在的明顯的穿正調(diào)車作業(yè)“搶鉤”現(xiàn)象，存在較大安全隱患。且長期以來，樟樹站為了減輕車站自身的安全風(fēng)險和作業(yè)人員勞動強(qiáng)度，規(guī)避調(diào)車作業(yè)進(jìn)入分路不良區(qū)段這一作業(yè)環(huán)節(jié)，對4道向上行東端調(diào)車作業(yè)時，只排列上（下）行正線牽出的調(diào)車進(jìn)路，增加了調(diào)車作業(yè)的安全風(fēng)險。車站把關(guān)人員未能發(fā)揮安全把關(guān)作用，調(diào)車作業(yè)計(jì)劃審核走過場，充分暴露出車站干部履職不到位，對該風(fēng)險長期視而不見，不管不問，默認(rèn)許可。南昌車務(wù)段管理人員日常檢查不深入、安全風(fēng)險隱患排查不到位，安全管理失察失控，對樟樹站4道穿越正線不利用牽出線調(diào)車的安全隱患未及時發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致安全風(fēng)險隱患長期存在。第二十四頁，共27頁。五、暴