直腸陰道瘺疑難病例討論第一頁，共十九頁。主要內容患者基本情況1直腸陰道瘺2治療方法3護理要點4第二頁，共十九頁。患者基本情況2床朱水連女62歲230150診斷：直腸癌術后現(xiàn)病史：患者于半年前排便出現(xiàn)里急后重感，在武漢市八醫(yī)院行腸鏡檢查提示直腸3-7cm占位，病檢提示低級別管狀腺瘤，來我院行進一步診治。入院后完善相關檢查，于在全麻下行腹腔鏡直腸癌前切術。術后恢復可，于出院。主訴陰道排便再次入院，在連硬外麻下行結腸造口術及陰道修補術既往史：患者于2014.10在當?shù)匦兄蹦c息肉切除術，術后恢復可第三頁，共十九頁。概述直腸陰道瘺（RVF）是直腸和陰道兩上皮表面之間的先天性或后天性通道，臨床較為少見。主要臨床表現(xiàn)為陰道排氣排便，嚴重時大便不能自控。一般無法自愈，大部分患者需要手術干預。由于病變部位局部解剖的特殊性和復雜性，導致手術難度大，若處理不當會導致反復感染、復發(fā)率高，往往導致患者難言的病痛，生活質量下降第四頁，共十九頁。病因1.自然分娩直腸陰道瘺的發(fā)生與自然分娩時會陰撕裂、直腸撕裂、側切、縫合不當?shù)汝P系密切，曾有報道稱經(jīng)陰道分娩的婦女直腸陰道瘺的發(fā)生率為0.1%2.吻合器術后并發(fā)癥近年直腸手術中吻合器的高頻率使用，手術損傷導致的直腸陰道瘺趨勢增加3.炎癥性損傷細菌性炎癥、化學性藥物及放射源性腸炎等，導致局部組織缺血壞死形成直腸陰道瘺4.手術并發(fā)癥痔手術或局部注射硬化劑治療時，手術導致的局部損傷或注射部位及注射藥物劑量不當,使局部壞死后形成直腸陰道瘺5.肛周膿腫肛周膿腫形成直腸陰道瘺第五頁，共十九頁。6.先天性直腸陰道瘺多與肛門閉鎖并存7.癌性瘺晚期內生殖器、盆腔內惡性腫瘤局部浸潤轉移、組織潰爛致直腸陰道腫瘤性瘺道形成8.糖尿病患者糖尿病患者本身易感染容易并發(fā)直腸陰道瘺，若血糖控制不佳，會影響患者傷口及皮膚的愈合加重感染9.其他第六頁，共十九頁。分類1.根據(jù)瘺口的大小、位置、病因分為單純性和復雜性：瘺口≥2.5cm者為復雜性，瘺口<2.5cm者為單純性2.根據(jù)位置的高低分為3種類型，高位是指陰道側瘺口位于宮頸平面或高于宮頸平面；低位是指瘺口直腸側位于齒狀線或低于齒狀線，而陰道側位于陰唇系帶或低于陰唇系帶；中位是指位于以上兩者之間。復發(fā)性的RVF屬復雜性3.根據(jù)RVF發(fā)生的時間分為早期瘺和遲發(fā)瘺。早期瘺一般指在圍手術期發(fā)生者，或術后4周內發(fā)生者；遲發(fā)瘺指在術后4周以后發(fā)生者第七頁，共十九頁。臨床表現(xiàn)1.若瘺口較小，陰道常有氣體排出，成形大便常不從陰道排出，但當患者腹瀉時陰道內可發(fā)生排糞及排氣。2.若瘺口較大，則常經(jīng)陰道排糞便及氣體。由于會陰部長期受糞便和陰道分泌物的刺激，外陰、會陰及大腿內側可出現(xiàn)皮膚潰瘍灶及濕疹3.患者全身癥狀多不明顯，少數(shù)患者可有腹痛及低熱。第八頁，共十九頁。檢查1.視診可見直腸陰道壁缺如、畸形，急性期局部紅腫，有時有分泌物溢出2.指診直腸及陰道指檢可以確定瘺口的位置，同時可以檢查瘺口周圍組織有無瘢痕、狹窄等情況3.肛鏡或陰道窺器檢查可直接觀察瘺口部位及大小4.B超經(jīng)直腸或者經(jīng)陰道的腔內超聲適用于中低位的直腸陰道瘺，協(xié)助了解病變組織周圍的情況5.磁共振多用于高位的直腸陰道瘺，可了解瘺管走形，與周圍組織及臟器的關系第九頁，共十九頁。治療要點1.藥物治療藥物治療是治療RVF的必經(jīng)過程，無論是否進行手術治療，建議應先進行藥物治療3～6個月，以控制局部炎癥等，有少量的患者會在此期間自愈（1）外用高錳酸鉀溶液坐浴或使用生理鹽水沖洗保持局部清潔，防止反復感染（2）使用抗生素通過有效的抗感染治療，控制直腸會陰部明顯充血、水腫或炎癥性病變，待炎癥被控制，充血、水腫完全消退后才考慮手術，也可用于術前腸道準備第十頁，共十九頁。2.手術治療直腸陰道瘺大部分需要進行手術干預。手術的方式的選擇要根據(jù)瘺口的大小、位置、病因以及是否為復發(fā)性瘺具體選擇。恰當?shù)氖中g時機、術前充分的腸道準備、術后適當?shù)臓I養(yǎng)支持對保證手術的成功相當重要第十一頁，共十九頁。預后1.術前準備和術后管理對提高直腸陰道瘺治愈率至關重要，同時注意會陰部護理，保持局部干燥清潔，及時清理分泌物2.部分直腸陰道瘺患者會反復發(fā)作，局部再手術難度較大，嚴重影響患者生活質量，可行終生結腸造口術改變排糞通道3.癌性瘺患者需綜合評估患者生存率，選擇最優(yōu)治療方案。炎癥性RVF者，需查清病因，積極治療腸道炎癥疾病，控制誘因。合并有糖尿病等疾病患者，需同時積極治療原發(fā)病第十二頁，共十九頁。預防1.及時治療肛周膿腫和肛瘺，避免長期反復發(fā)作形成直腸陰道瘺2.規(guī)范的手術操作及盡可能避免直腸陰道部創(chuàng)傷對預防損傷性RVF至關重要3.養(yǎng)成良好的生活習慣，定時排便，每日排便后坐浴，保持會陰肛門清潔，防治便秘和腹瀉，避免腸道菌群失調的發(fā)生，對預防感染有積極作用第十三頁，共十九頁。護理問題、措施

焦慮舒適的改變，睡眠形態(tài)紊亂有皮膚完整性受損的危險體液不足潛在并發(fā)癥：出血、感染第十四頁，共十九頁。焦慮：與患者長期受疾病困擾，入院后環(huán)境的改變，擔心疾病的愈后有關患者入院時做好病人的宣教工作，介紹病區(qū)環(huán)境、規(guī)章制度、主治醫(yī)生、責任護士，耐心的與病人及家屬溝通，消除病人對疾病本身及術后生活的顧慮，讓她消除心理顧慮，建立起戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合各項治療及護理工作第十五頁，共十九頁。舒適度的改變，睡眠形態(tài)紊亂：與陰道排便、排氣導致的不適、傷口疼痛有關指導患者做好個人衛(wèi)生，勤換內褲及衛(wèi)生墊，大便經(jīng)陰道排出后要及時清潔和消毒指導患者緩解疼痛的方法，如聽輕音樂分散注意力，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物第十六頁，共十九頁。有皮膚完整性受損的危險：與糞便長期刺激會陰部有關指導患者做好個人衛(wèi)生，勤換內褲及衛(wèi)生墊，保持床單位的清潔干燥，遵醫(yī)囑予加強靜脈營養(yǎng)支持治療體液不足：與手術及術前術后禁食水有關。遵醫(yī)囑予給予靜脈補液及營養(yǎng)支持治療第十七頁，共十九頁。潛在并發(fā)癥：出血、感染，與直腸陰道瘺修補術后有關密切觀察患者病情變化、生命體征、神志、尿色、尿量、陰道流血情況遵醫(yī)囑予抗感染治療，保持外陰和肛門的清潔干燥，每次排便后常規(guī)消毒，每日高錳酸鉀片坐浴第十