病歷與診斷方法臨床思維方法與診斷步驟課件1編寫病歷的基本要求1.內(nèi)容要真實2.格式要規(guī)范3.描述要精煉,用詞要恰當4.填寫要全面,字跡要清晰編寫病歷的基本要求2病歷的種類,格式與內(nèi)容1.門診病歷2.住院病歷3.再次住院病歷臨床思維方法與診斷步驟課件3㈡住院病歷.住院病歷.入院記錄.病程記錄㈡住院病歷4會診記錄.轉出、轉入記錄.術前小結與術后記錄.手術記錄.出院記錄.死亡記錄會診記錄5

病歷書寫應遵循以下基本要求：

(1)病歷必須用藍黑墨水鋼筆書寫（指定用其他顏色筆填寫者除外），內(nèi)容記述一律用漢字（計量單位、符號以及處方術語的拉丁詞縮寫等除外）。（2）各項記錄必須按規(guī)定認真書寫，要求內(nèi)容完整、真實，語句簡練，重點突出，層次分明，字跡清楚，字不出格、跨行，不得隨意刪劃和貼補。

病歷書寫應遵循以下基本要求：

(1)病歷必須用藍黑墨水鋼6病歷書寫應遵循以下基本要求：（3）簡化字應按國務院公布的《簡化字總表》的規(guī)定書寫，不得杜撰，避免錯別字。（4）疾病診斷及手術名稱編碼依照《國際疾病分類（ICD——9）》書寫。譯名應以人民衛(wèi)生出版社出版的《英漢醫(yī)學詞匯》為準；疾病名稱等個別名詞尚無適當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可用中文、英文或拉丁文，但不得用化學分子式。病歷書寫應遵循以下基本要求：（3）簡化字應按國務院公布的《簡7病歷書寫應遵循以下基本要求：（5）各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫（如1991.11.27）。必要時應加注時間，按照“小時分/上、下午”方式書寫，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12時為12N，午夜12時為12MN。（6）各項記錄結束時必須簽全名或蓋規(guī)定印章，并做到清楚易認。病歷書寫應遵循以下基本要求：（5）各項記錄必須有完整日期，按8病歷書寫應遵循以下基本要求：（7）度量單位必須用法定計量單位。（8）實習醫(yī)師、進修醫(yī)師和住院醫(yī)師書寫的各項記錄，必須經(jīng)其上級醫(yī)師審閱，做必要的修改和補充并簽名。修改和簽名一律用紅墨水筆。修改過多（每頁5處以上）應及時重抄。病歷書寫應遵循以下基本要求：（7）度量單位必須用法定計量單位9病歷書寫應遵循以下基本要求：（9）實習醫(yī)師、進修醫(yī)師或低年資（1～2年）住院醫(yī)師書寫住院病歷，高年資住院醫(yī)師（或以上醫(yī)師）書寫入院記錄，一般應在病人入院后24小時內(nèi)完成。危重搶救病人要求及時書寫首次病程錄，待情況許可時即刻完成住院病歷或入院記錄。病歷書寫應遵循以下基本要求：（9）實習醫(yī)師、進修醫(yī)師或低年資10病歷書寫應遵循以下基本要求：（10）書寫住院病歷的上級醫(yī)師在全面了解病情的基礎上，對住院病歷認真修改、簽字以示負責后，可不必再寫入院記錄，但必須認真書寫首次病程錄。住院醫(yī)師書寫的入院記錄由主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上者修改。上級醫(yī)師修改住院病歷或入院記錄最遲在病人入后72小時內(nèi)完成。病歷書寫應遵循以下基本要求：（10）書寫住院病歷的上級醫(yī)師在11診斷步驟和臨床思維診斷是臨床醫(yī)生的基本實踐活動，就是把調查的材料（無論是問診、體檢、還是實驗室及各種輔助檢查取得的資料）經(jīng)過分析綜合、推理判斷，得出符合邏輯的結論。診斷步驟和臨床思維診斷是臨床醫(yī)生的基本實踐活動，就是把調查的12診斷步驟和臨床思維沒有正確的診斷，就沒有正確的治療。那種問病發(fā)藥、頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳的庸醫(yī)作風不可仿效要求豐富的醫(yī)學知識，熟練的臨床技能及正確的思維方法。正確掌握這些方法，可以防止誤診、漏診、提高診斷水平。診斷步驟和臨床思維沒有正確的診斷，就沒有正確的治療。13診斷步驟和臨床思維診斷步驟和臨床思維14診斷步驟和臨床思維1.收集資料（datacollection）病史采集體格檢查化驗及輔助檢查診斷步驟和臨床思維1.收集資料（datacollecti15診斷步驟和臨床思維2.分析綜合資料（dataprocessing）

假設（hypothesis）印象（impression）----初步診斷（primarydiagnosis）診斷步驟和臨床思維2.分析綜合資料（dataprocess16診斷步驟和臨床思維3.驗證或修正診斷（diagnosiscorrecting）診斷步驟和臨床思維3.驗證或修正診斷（diagnosisc17診斷步驟和臨床思維部署任何檢查時還應考慮一下問題：1.哪種項目最合適？正常范圍如何？2.檢查的敏感性、特異性、準確性如何？3.各種疾病中檢查結果的頻率分布？4.確定診斷的概率是多少？5.檢查對患者的利弊及安全性如何？6.成本效果（Cost-effectiveness）分析。診斷步驟和臨床思維部署任何檢查時還應考慮一下問題：18TESTPREPARATIONPatientPreparation

afastingstate（禁食）：isneededforoptimalglucoseandtriglyceridemeasurements;

postureandsodiumintakemustbestrictlycontrolledwhenmeasuringreninandaldosteronelevels;TESTPREPARATIONPatientPrepa19strenuousexerciseshouldbeavoidedbeforetakingsamplesforcreatinekinasedeterminations,sincevigorousmuscleactivitycanleadtofalselyabnormalresults.strenuousexerciseshouldb20SpecimenCollectionpatientidentificationandspecimenlabeling.Knowingwhenthespecimenwascollectedmaybeimportant.SpecimenCollection21Forinstance,eg,digoxinlevelsdrawnduringthefirst6hoursafteranoraldose).cortisolhaveacircadianvariation.Forinstance,22ETC：contaminate、Lysisofcells（lactatedehydrogenaseandpotassium）、bloodgasspecimens、Delayindelivery、(eg,lowbloodglucose).ETC：contaminate、Lysisofcells23AccuracyPrecisionInterferingFactorsAccuracy24Sensitivity&SpecificityForinstanc，toexcludeinfectionwiththeAIDSvirus,forinstance,aclinicianmightchooseahighlysensitivetestsuchastheHIVantibodytest.Sensitivity&Specificity25診斷步驟和臨床思維screening,ie,toidentifyriskfactorsfordiseaseandtodetectoccultdiseaseinasymptomaticpersons.診斷步驟和臨床思維screening,ie,toide26CriteriaforuseofscreeningproceduresCharacteristicsofpopulation1.Sufficientlyhighprevalenceofdisease.2.Likelytobecompliantwithsubsequenttestsandtreatments.Criteriaforuseofscreening27Characteristicsofdisease1.Significantmorbidityandmortality.2.Effectiveandacceptabletreatmentavailable.3.Presymptomaticperioddetectable.4.Improvedoutcomefromearlytreatment.Characteristicsofdisease28Characteristicsoftest1.Goodsensitivityandspecificity.2.Lowcostandrisk.3.Confirmatorytestavailableandpractical.Characteristicsoftest29臨床思維方法與診斷步驟課件30臨床思維方法與診斷步驟課件31SchemeofDiagnosisProcedureHistoryPEL.testsSynthesisanalysisinferenceMedicalknowledgeClinicalexperiencePrimarydiagnosisTherapyobservationdefinitediagnosisSpecialTestsSchemeofDiagnosisProcedureH32臨床思維的原則:1.實事求是原則

努力尋找主要診斷根據(jù)怎樣否定某一疾病怎樣肯定某一疾病2.簡化思維程序原則3.“一元化”原則4.用發(fā)病率觀點選擇診斷的原則5.按發(fā)病機制和治療需要選擇診斷的原則臨床思維的原則:33臨床上常見誤診的原因.病史資料不完整,不確切.觀察不細致或檢驗結果誤差.先入為主,主觀臆斷.醫(yī)學知識不足,缺乏臨床經(jīng)驗警惕見病不見人的弊端臨床上常見誤診的原因34臨床診斷的種類、內(nèi)容和格式臨床診斷的種類、內(nèi)容和格式35臨床診斷（clinicaldiagnosis）是在詳細的了解和觀察病情的基礎上推斷出來的，診斷結論的名稱可以說是解剖學與病理密切結合的結果。如心肌梗塞，大葉性肺炎，十二指腸球部潰瘍，腎小球腎炎，胰頭癌等。臨床診斷（clinicaldiagnosis）是在詳細的了36臨床診斷的種類由于診斷依據(jù)的不同可以歸納為:病因診斷內(nèi)因：免疫，遺傳，代謝等外因：外傷，感染，中毒，理化，環(huán)境因素等二.病理解剖診斷二尖瓣狹窄,肝硬化三.病理生理診斷心功能不全臨床診斷的種類由于診斷依據(jù)的不同可以歸納為:病因診斷37病因診斷能明確提出致病的主要因素和闡明本質的疾病名稱病因診斷能明確提出致病的主要因素和闡明本質的疾病名稱38如：風濕性心臟病，結核性腦膜炎，先天性丙種球蛋白缺乏癥，血友病等。病因診斷說明疾病的本質，對疾病的發(fā)展，轉歸，預防和治療有指導意義，因而是最重要的臨床診斷。如：風濕性心臟病，結核性腦膜炎，先天性丙種球蛋白缺乏癥，血友392．病理解剖診斷對病變部位，性質，組織結構或細胞水平的病變均能提出明確的結論，如二尖瓣狹窄，肝硬化，胸膜炎，腎小球腎炎等3．病理生理診斷表明疾病引起的機體功能改變，如心功能不全，肝，腎功能障礙等。2．病理解剖診斷對病變部位，性質，組織結構或細胞水平的40根據(jù)診斷方式和步驟的不同又可區(qū)分為：1．直接診斷2．鑒別診斷3．確定診斷根據(jù)診斷方式和步驟的不同又可區(qū)分為：1．直接診斷41臨床思維方法與診斷步驟課件42患者男，19歲。主因腹痛，腹瀉，膿血便4天，糞常規(guī)異常，以“急性細菌性痢疾”收住院，入院當天出現(xiàn)左下肢麻木，以膝關節(jié)以下為著，行走后加重，入院后第2天出現(xiàn)右下肢麻木及雙手支撐后麻木感，休息可以緩解。無發(fā)熱，咽痛，頭痛，頭暈等癥狀。體檢：雙上肢手套樣感覺障礙，雙下肢短襪型感覺障礙，雙膝腱反射減弱。病變區(qū)無壓痛，肌力正常?；颊吣?，19歲。主因腹痛，腹瀉，膿血便4天，糞43腦脊液生化及常規(guī)檢查正常。腰椎片正常。糞常規(guī)：白細胞>15個/高倍視野，紅細胞3～5個/高倍視野。血常規(guī)：白細胞5.8×109/L，中性0.63。糞培養(yǎng)可見福氏痢疾桿菌生長。腦脊液生化及常規(guī)檢查正常。腰椎片正常。糞常規(guī)：白細胞>15個44入院后診為“急性細菌性痢疾，多發(fā)性神經(jīng)炎”，給予氟哌酸及維生素B1及B12等藥物治療，住院5天后腹痛、腹瀉停止，糞常規(guī)恢復正常，但神經(jīng)系統(tǒng)癥狀無好轉。加用潑尼松、地巴唑治療，2個月后癥狀消失。入院后診為“急性細菌性痢疾，多發(fā)性神經(jīng)炎”，給予氟哌酸及維生45討論患者入院前曾服用黃連素0.3g，每日2次，未用呋喃類、磺胺類及其他特殊藥物。既往體健，無遺傳病史及結締組織病史?；颊叨喟l(fā)性神經(jīng)炎發(fā)病前有明確的痢疾感染史。故我們認為患者并發(fā)多發(fā)性神經(jīng)炎可能與福氏痢疾桿菌分泌的毒素和周圍神經(jīng)有特殊親和力有關。本病例較少見，應引起臨床醫(yī)師注意。討論患者入院前曾服用黃連素0.3g，每日2次，未用呋喃類46病歷與診斷方法臨床思維方法與診斷步驟課件47編寫病歷的基本要求1.內(nèi)容要真實2.格式要規(guī)范3.描述要精煉,用詞要恰當4.填寫要全面,字跡要清晰編寫病歷的基本要求48病歷的種類,格式與內(nèi)容1.門診病歷2.住院病歷3.再次住院病歷臨床思維方法與診斷步驟課件49㈡住院病歷.住院病歷.入院記錄.病程記錄㈡住院病歷50會診記錄.轉出、轉入記錄.術前小結與術后記錄.手術記錄.出院記錄.死亡記錄會診記錄51

病歷書寫應遵循以下基本要求：

(1)病歷必須用藍黑墨水鋼筆書寫（指定用其他顏色筆填寫者除外），內(nèi)容記述一律用漢字（計量單位、符號以及處方術語的拉丁詞縮寫等除外）。（2）各項記錄必須按規(guī)定認真書寫，要求內(nèi)容完整、真實，語句簡練，重點突出，層次分明，字跡清楚，字不出格、跨行，不得隨意刪劃和貼補。

病歷書寫應遵循以下基本要求：

(1)病歷必須用藍黑墨水鋼52病歷書寫應遵循以下基本要求：（3）簡化字應按國務院公布的《簡化字總表》的規(guī)定書寫，不得杜撰，避免錯別字。（4）疾病診斷及手術名稱編碼依照《國際疾病分類（ICD——9）》書寫。譯名應以人民衛(wèi)生出版社出版的《英漢醫(yī)學詞匯》為準；疾病名稱等個別名詞尚無適當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可用中文、英文或拉丁文，但不得用化學分子式。病歷書寫應遵循以下基本要求：（3）簡化字應按國務院公布的《簡53病歷書寫應遵循以下基本要求：（5）各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫（如1991.11.27）。必要時應加注時間，按照“小時分/上、下午”方式書寫，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12時為12N，午夜12時為12MN。（6）各項記錄結束時必須簽全名或蓋規(guī)定印章，并做到清楚易認。病歷書寫應遵循以下基本要求：（5）各項記錄必須有完整日期，按54病歷書寫應遵循以下基本要求：（7）度量單位必須用法定計量單位。（8）實習醫(yī)師、進修醫(yī)師和住院醫(yī)師書寫的各項記錄，必須經(jīng)其上級醫(yī)師審閱，做必要的修改和補充并簽名。修改和簽名一律用紅墨水筆。修改過多（每頁5處以上）應及時重抄。病歷書寫應遵循以下基本要求：（7）度量單位必須用法定計量單位55病歷書寫應遵循以下基本要求：（9）實習醫(yī)師、進修醫(yī)師或低年資（1～2年）住院醫(yī)師書寫住院病歷，高年資住院醫(yī)師（或以上醫(yī)師）書寫入院記錄，一般應在病人入院后24小時內(nèi)完成。危重搶救病人要求及時書寫首次病程錄，待情況許可時即刻完成住院病歷或入院記錄。病歷書寫應遵循以下基本要求：（9）實習醫(yī)師、進修醫(yī)師或低年資56病歷書寫應遵循以下基本要求：（10）書寫住院病歷的上級醫(yī)師在全面了解病情的基礎上，對住院病歷認真修改、簽字以示負責后，可不必再寫入院記錄，但必須認真書寫首次病程錄。住院醫(yī)師書寫的入院記錄由主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上者修改。上級醫(yī)師修改住院病歷或入院記錄最遲在病人入后72小時內(nèi)完成。病歷書寫應遵循以下基本要求：（10）書寫住院病歷的上級醫(yī)師在57診斷步驟和臨床思維診斷是臨床醫(yī)生的基本實踐活動，就是把調查的材料（無論是問診、體檢、還是實驗室及各種輔助檢查取得的資料）經(jīng)過分析綜合、推理判斷，得出符合邏輯的結論。診斷步驟和臨床思維診斷是臨床醫(yī)生的基本實踐活動，就是把調查的58診斷步驟和臨床思維沒有正確的診斷，就沒有正確的治療。那種問病發(fā)藥、頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳的庸醫(yī)作風不可仿效要求豐富的醫(yī)學知識，熟練的臨床技能及正確的思維方法。正確掌握這些方法，可以防止誤診、漏診、提高診斷水平。診斷步驟和臨床思維沒有正確的診斷，就沒有正確的治療。59診斷步驟和臨床思維診斷步驟和臨床思維60診斷步驟和臨床思維1.收集資料（datacollection）病史采集體格檢查化驗及輔助檢查診斷步驟和臨床思維1.收集資料（datacollecti61診斷步驟和臨床思維2.分析綜合資料（dataprocessing）

假設（hypothesis）印象（impression）----初步診斷（primarydiagnosis）診斷步驟和臨床思維2.分析綜合資料（dataprocess62診斷步驟和臨床思維3.驗證或修正診斷（diagnosiscorrecting）診斷步驟和臨床思維3.驗證或修正診斷（diagnosisc63診斷步驟和臨床思維部署任何檢查時還應考慮一下問題：1.哪種項目最合適？正常范圍如何？2.檢查的敏感性、特異性、準確性如何？3.各種疾病中檢查結果的頻率分布？4.確定診斷的概率是多少？5.檢查對患者的利弊及安全性如何？6.成本效果（Cost-effectiveness）分析。診斷步驟和臨床思維部署任何檢查時還應考慮一下問題：64TESTPREPARATIONPatientPreparation

afastingstate（禁食）：isneededforoptimalglucoseandtriglyceridemeasurements;

postureandsodiumintakemustbestrictlycontrolledwhenmeasuringreninandaldosteronelevels;TESTPREPARATIONPatientPrepa65strenuousexerciseshouldbeavoidedbeforetakingsamplesforcreatinekinasedeterminations,sincevigorousmuscleactivitycanleadtofalselyabnormalresults.strenuousexerciseshouldb66SpecimenCollectionpatientidentificationandspecimenlabeling.Knowingwhenthespecimenwascollectedmaybeimportant.SpecimenCollection67Forinstance,eg,digoxinlevelsdrawnduringthefirst6hoursafteranoraldose).cortisolhaveacircadianvariation.Forinstance,68ETC：contaminate、Lysisofcells（lactatedehydrogenaseandpotassium）、bloodgasspecimens、Delayindelivery、(eg,lowbloodglucose).ETC：contaminate、Lysisofcells69AccuracyPrecisionInterferingFactorsAccuracy70Sensitivity&SpecificityForinstanc，toexcludeinfectionwiththeAIDSvirus,forinstance,aclinicianmightchooseahighlysensitivetestsuchastheHIVantibodytest.Sensitivity&Specificity71診斷步驟和臨床思維screening,ie,toidentifyriskfactorsfordiseaseandtodetectoccultdiseaseinasymptomaticpersons.診斷步驟和臨床思維screening,ie,toide72CriteriaforuseofscreeningproceduresCharacteristicsofpopulation1.Sufficientlyhighprevalenceofdisease.2.Likelytobecompliantwithsubsequenttestsandtreatments.Criteriaforuseofscreening73Characteristicsofdisease1.Significantmorbidityandmortality.2.Effectiveandacceptabletreatmentavailable.3.Presymptomaticperioddetectable.4.Improvedoutcomefromearlytreatment.Characteristicsofdisease74Characteristicsoftest1.Goodsensitivityandspecificity.2.Lowcostandrisk.3.Confirmatorytestavailableandpractical.Characteristicsoftest75臨床思維方法與診斷步驟課件76臨床思維方法與診斷步驟課件77SchemeofDiagnosisProcedureHistoryPEL.testsSynthesisanalysisinferenceMedicalknowledgeClinicalexperiencePrimarydiagnosisTherapyobservationdefinitediagnosisSpecialTestsSchemeofDiagnosisProcedureH78臨床思維的原則:1.實事求是原則

努力尋找主要診斷根據(jù)怎樣否定某一疾病怎樣肯定某一疾病2.簡化思維程序原則3.“一元化”原則4.用發(fā)病率觀點選擇診斷的原則5.按發(fā)病機制和治療需要選擇診斷的原則臨床思維的原則:79臨床上常見誤診的原因.病史資料不完整,不確切.觀察不細致或檢驗結果誤差.先入為主,主觀臆斷.醫(yī)學知識不足,缺乏臨床經(jīng)驗警惕見病不見人的弊端臨床上常見誤診的原因80臨床診斷的種類、內(nèi)容和格式臨床診斷的種類、內(nèi)容和格式81臨床診斷（clinicaldiagnosis）是在詳細的了解和觀察病情的基礎上推斷出來的，診斷結論的名稱可以說是解剖學與病理密切結合的結果。如心肌梗塞，大葉性肺炎，十二指腸球部潰瘍，腎小球腎炎，胰頭癌等。臨床診斷（clinicaldiagnosis）是在詳細的了