開放性骨折的分類及治療進展四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科開放性骨折的分類及治療進展四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科1概述

開放性骨折仍然是骨骼肌肉組織創(chuàng)傷的主要問題，在創(chuàng)傷骨科急診病人的處理方面，對軟組織損傷的認識和骨的穩(wěn)定性仍放在首要地位。本次講授的主要目的在于介紹創(chuàng)傷骨科急診病人的處理原則，降低急性創(chuàng)傷階段以及隨后的治療階段的并發(fā)癥。概述開放性骨折仍然是骨骼肌肉組織創(chuàng)傷的主要21957年Cauchoix

分類主要集中于皮膚缺損的大小、挫傷、軟組織壓榨傷的程度以及骨損害的嚴重度1970年Rittmann在保留以上三種分類基礎(chǔ)上進一步闡明了直接和間接暴力的損傷模式，傷口大量壞死及其異物，以及神經(jīng)肌肉組織的損害的程度1957年Cauchoix分類主要集中于皮膚缺損的31976年Gustilo和Anderson較早地把槍傷和耕種時的創(chuàng)傷歸類為三度開放性損傷盡管以上的分類對某些治療和預(yù)后有一定的指導(dǎo)作用，但是均不能完整描述開放性損傷1976年Gustilo和Anderson較早地把槍傷和耕種41982年：TscherneandOestern首先提出多因素分類法，分為四類，每一分類重點闡明了皮膚軟組織損傷的范圍、骨的損傷程度以及創(chuàng)口污染的程度1984年：GustiloandAnderson建議將三度損傷分為三個亞型，成為目前全世界較為公認的開放骨折分類方法1982年：TscherneandOestern首先提出5分類Gustilo-Anderson分類這是最常用的分類系統(tǒng)分類方法基于以下原則：傷口的大小軟組織損傷合并骨膜剝離局部污染程度合并血管損傷骨折是否穩(wěn)定分類Gustilo-Anderson分類分類方法基于以6類型診斷標準Ⅰ較小的軟組織剝離，骨折塊較小，＜1cm皮膚裂傷Ⅱ大于1cm皮膚裂傷，中度軟組織損傷，中度粉碎性骨折Ⅲ大于10cm皮膚裂傷，廣泛軟組織損傷ⅢA雖然有廣泛的軟組織裂傷、粉碎性骨折，但有合適的軟組織覆蓋骨折斷端ⅢB廣泛的軟組織損傷、骨膜剝離，骨折斷端外露，常伴有局部嚴重感染，粉碎性骨折ⅢC開放骨折伴有血管損傷，需作血管修復(fù)，骨斷端軟組織覆蓋差，粉碎性骨折類型診斷標準Ⅰ較小的軟組織剝離，骨折塊較小，＜17開放性骨折的分類及治療進展課件8開放性骨折的分類及治療進展課件9開放性骨折的分類及治療進展課件10敗血癥Ⅰ度：與閉合性骨折發(fā)生率相同Ⅱ度：敗血癥發(fā)生率1.8%ⅢA度：敗血癥發(fā)生率4%ⅢB度：敗血癥發(fā)生率52%ⅢC度：敗血癥發(fā)生率42%敗血癥Ⅰ度：與閉合性骨折發(fā)生率相同Ⅱ度：敗血癥發(fā)生率1.811截肢率ⅢA：0%ⅢB：16%ⅢC：42%截肢率ⅢA：0%ⅢB：16%ⅢC：42%12開放性骨折的概念高能量創(chuàng)傷軟組織損傷程度決定最終治療結(jié)果：

——局部軟組織，包括骨的血供——局部污染程度因此，開放性骨折首先處理污染的軟組織創(chuàng)傷，其次處理骨組織損傷特別是在開放性骨折治療的早期階段尤為重要開放性骨折的概念高能量創(chuàng)傷13緊急處理開放骨折對病人作總體評估并進行緊急復(fù)蘇緊急處理開放骨折對病人作總體評估并進行緊急復(fù)蘇14Ⅰ°Ⅱ°清創(chuàng)骨折內(nèi)固定延遲Ⅰ期縫合應(yīng)用抗生素Ⅰ°Ⅱ°清創(chuàng)15Ⅲ°ABC反復(fù)清創(chuàng)下肢：髓內(nèi)釘固定上肢：鋼板螺釘內(nèi)固定延遲傷口縫合，通常采用局部肌瓣應(yīng)用抗生素反復(fù)清創(chuàng)下肢：外固定上肢：鋼板螺釘內(nèi)固定延遲傷口縫合，采用局部或游離肌瓣應(yīng)用抗生素徹底清創(chuàng)血管修復(fù)非擴髓髓內(nèi)釘固定延遲傷口縫合或肌瓣（局部或游離）評估肢體存活應(yīng)用抗生素Ⅲ°ABC反復(fù)清創(chuàng)反復(fù)清創(chuàng)徹底清創(chuàng)16傷口處理沖洗和清創(chuàng)只有在手術(shù)室才能完全去除石膏或繃帶，再次徹底檢查病人，特別是患者的神經(jīng)、血管功能。麻醉誘導(dǎo)后，創(chuàng)口周圍皮膚備皮，部分傷肢無菌薄膜包裹。有大出血的病人應(yīng)用止血帶，這些方法可以防止加重缺血損害以及易于評估軟組織的活性。在創(chuàng)口清創(chuàng)前，常規(guī)作需氧和厭氧培養(yǎng)，仔細去除創(chuàng)口內(nèi)異物，外露于皮膚的骨有污染則應(yīng)用毛刷擦洗干凈。傷口處理沖洗和清創(chuàng)17大量等滲鹽水沖洗可去除異物、壞死組織和細菌，應(yīng)反復(fù)沖洗直到創(chuàng)口干凈。脈沖沖洗是最有效的方法，最后的沖洗液內(nèi)應(yīng)加用抗生素。雖然沖洗對于清除深部組織間隙的血凝塊和異物具有很好的作用，但是對于徹底的清創(chuàng)而言，它僅僅是一個前奏，而且沖洗創(chuàng)口絕不能替代清創(chuàng)術(shù)。大量等滲鹽水沖洗可去除異物、壞死組織和細菌，18清創(chuàng)術(shù)的定義是仔細去除和切除傷口所有的異物和壞死組織。清創(chuàng)術(shù)不能清除所有的細菌，但是它能大大降低局部細菌數(shù)量，使殘留的存活組織最大限度地降低細菌繁殖的機會。清創(chuàng)術(shù)的定義是仔細去除和切除傷口所有的異物和19隨意的、不熟練的以及不完全的清創(chuàng)有以下危害殘存細菌的繁殖，創(chuàng)口周圍組織腫脹，造成局部血供更差，加重組織壞死。嚴重感染沿組織間隙和壞死肌肉內(nèi)擴散，繼之造成截肢；或向近端進行性加重而發(fā)生再截肢。隨意的、不熟練的以及不20仔細探查傷口我們可以發(fā)現(xiàn)真正的損傷范圍應(yīng)比外觀的創(chuàng)傷大，當創(chuàng)傷的全面情況了解清楚后，所有異物和失活組織應(yīng)切除，直到創(chuàng)面有良好的血供。仔細探查傷口我們可以發(fā)現(xiàn)真正的損傷范圍應(yīng)比21傷口的延長優(yōu)點：充分顯露所有損傷組織有利于內(nèi)置物置入有利于遠處皮瓣的轉(zhuǎn)移有利于創(chuàng)口的閉合傷口的延長22皮膚：應(yīng)盡最大努力保護皮膚組織，剪去壞死的皮膚，疑有壞死的皮膚，一般而言在48小時之內(nèi)會觀察出結(jié)果，如有問題，則在二次清創(chuàng)時剪去。失去血供的皮下組織（主要是脂肪），當它被污染時，應(yīng)立即清除。截肢部分的皮膚以及較大的失活皮瓣用取皮刀制成中厚皮片作為植皮供體，或保存以備后用。皮膚：應(yīng)盡最大努力保護皮膚組織，剪去23筋膜：筋膜位于皮下組織以下，如果失活或污染應(yīng)即時去除，相對于傳統(tǒng)的觀念，開放骨折不會完全降低筋膜間室的壓力，筋膜間室的組織水腫可增加筋膜室壓力，減少組織灌流，造成不可逆的炎性反應(yīng)。因此，在首次和隨后的清創(chuàng)時，作預(yù)防性筋膜室或肌肉周圍切開減壓筋膜：筋膜位于皮下組織以下，如果失活24肌肉和肌腱：

由于肌肉是細菌良好的培養(yǎng)基，所有疑有壞死的肌肉應(yīng)毫不猶豫地切除，判斷肌肉是否存活有兩種方法比較可靠：

①刺激肌肉有無收縮②切開肌肉有無出血污染的肌腱應(yīng)仔細清洗，去除腱旁組織，盡可能保留完整的肌腱肌肉和肌腱：25骨：對于大多數(shù)開放骨折而言，至少有一塊骨折塊刺破皮膚，使它與外界環(huán)境相通。因此，開放的傷口必須延長，以便使所有骨折塊得到徹底仔細的清創(chuàng)。骨：對于大多數(shù)開放骨折而言，至少有一26所有小的失活的皮質(zhì)骨應(yīng)去除，但松質(zhì)骨應(yīng)清洗干凈后并且可作為植骨材料留以備用；大的骨塊，即使已失去血供，如對重建肢體穩(wěn)定性有重要作用應(yīng)保留；嚴重污染的折塊可以丟棄，殘留的骨缺損留待二期植骨。所有小的失活的皮質(zhì)骨應(yīng)去除，但松質(zhì)骨應(yīng)清洗干凈后并且27神經(jīng)血管：傷口內(nèi)主要的血管和神經(jīng)常常妨礙充分的清創(chuàng)，這些血管和神經(jīng)，我們應(yīng)仔細辨別，并從失活的周圍組織中分離出來。斷裂的大血管和神經(jīng)應(yīng)Ⅰ期修復(fù)。神經(jīng)血管：傷口內(nèi)主要的血管和神經(jīng)常常妨28傷口處理清除污染，防止感染最初查體后盡量不要使傷口暴露于空氣中，直到患者進入手術(shù)室在手術(shù)室進行清創(chuàng)處理傷口處理清除污染，防止感染29清創(chuàng)

在Ⅱ度和Ⅲ度開放骨折每隔24小時進行反復(fù)徹底的清創(chuàng)直到創(chuàng)口完全清潔采用脈沖沖洗異物，防止感染軟組織的處理清創(chuàng)在Ⅱ度和Ⅲ度開放骨折每隔24小時30

皮膚：不能斷定是否存活應(yīng)保留筋膜：不能斷定是否存活應(yīng)切除肌腱：保留腱旁組織肌肉：不能斷定是否存活應(yīng)切除神經(jīng)：一期修復(fù)或二期移植血管：一期修復(fù)或移植骨膜：無論如何應(yīng)保留骨：有完整骨膜的骨應(yīng)保留皮膚：不能斷定是否存活應(yīng)保留31Ⅰ度開放骨折，如果懷疑有感染，則應(yīng)開放傷口，無菌敷料覆蓋Ⅱ度及Ⅲ度開放骨折，則應(yīng)開放傷口，無菌敷料覆蓋Ⅰ度開放骨折，如果懷疑有感染，則應(yīng)開放傷口，無菌敷料覆蓋32骨折處理及時穩(wěn)定的固定有利于傷口和軟組織的修復(fù)防止因骨折活動而引起的死腔控制疼痛易于換藥易于傷肢的體位（可以適當活動）骨折處理及時穩(wěn)定的固定有利于傷口和軟組織的修復(fù)33外固定過去幾年一直作為標準的骨折固定裝置。由于內(nèi)固定的不斷改進，外固定的應(yīng)用更加局限適應(yīng)征大多數(shù)的ⅢB和ⅢC型開放骨折也可應(yīng)用于Ⅱ型脛骨開放骨折外固定過去幾年一直作為標準的骨折固定裝置。由于內(nèi)固定的不斷改34外固定支架外形外形盡可能簡單以提供骨骼的穩(wěn)定性非常牢固的裝置沒有必要應(yīng)該給傷口換藥和重建手術(shù)留有足夠的空間外固定支架外形外形盡可能簡單以提供骨骼的穩(wěn)定35優(yōu)點易于迅速安裝最小的軟組織創(chuàng)傷良好的力學(xué)穩(wěn)定性缺點針道感染限制肌肉和肌腱的活動可阻擋傷口的觀察及換藥長期使用對骨折愈合有負面影響畸形愈合發(fā)生率較高優(yōu)點易于迅速安裝缺點針道感染36開放性骨折的分類及治療進展課件37開放性骨折的分類及治療進展課件38開放性骨折的分類及治療進展課件39開放性骨折的分類及治療進展課件40開放性骨折的分類及治療進展課件41開放性骨折的分類及治療進展課件42開放性骨折的分類及治療進展課件43開放性骨折的分類及治療進展課件44開放性骨折的分類及治療進展課件45開放性骨折的分類及治療進展課件46開放性骨折的分類及治療進展課件47開放性骨折的分類及治療進展課件48開放性骨折的分類及治療進展課件49內(nèi)固定適應(yīng)征關(guān)節(jié)內(nèi)骨折上肢開放骨折切開復(fù)位，鋼板螺釘內(nèi)固定Ⅰ、Ⅱ、ⅢA、ⅢB型股骨骨折Ⅰ、Ⅱ部分ⅢA型脛骨骨折擴髓或非擴髓的帶鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定內(nèi)固定適應(yīng)征關(guān)節(jié)內(nèi)骨折切開復(fù)位，鋼板螺釘內(nèi)固定Ⅰ、Ⅱ、ⅢA50開放性骨折的分類及治療進展課件51優(yōu)點固定牢固易于傷口的觀察及換藥與外固定比較感染率和骨折不愈合率均較低缺點創(chuàng)傷較大非擴髓型髓內(nèi)釘內(nèi)置失敗率高（30%）對于骨折愈合非擴髓型髓內(nèi)釘可能會二次手術(shù)優(yōu)點固定牢固缺點創(chuàng)傷較大52非擴髓型髓內(nèi)釘治療開放性骨折這一方法正逐步開展，非擴髓型髓內(nèi)釘在開放性骨折早期軟組織創(chuàng)傷治療階段可提供骨的穩(wěn)定性。一旦軟組織創(chuàng)傷趨于穩(wěn)定，就應(yīng)該將非擴髓型髓內(nèi)釘更換為擴髓型髓內(nèi)釘，這樣可提供骨折愈合的良好的穩(wěn)定性和良好的力學(xué)環(huán)境。非擴髓型髓內(nèi)釘治療開放性骨折這一方法正逐步開53抗菌素的應(yīng)用靜脈途徑應(yīng)用廣譜抗菌素（包括G+和G-球菌）如頭孢呋辛（新福欣）0.75ivq8h抗菌素應(yīng)用的時間，應(yīng)持續(xù)到開放性傷口變?yōu)殚]合傷口時，同時體溫正常，沒有感染征象。有嚴重污染的傷口應(yīng)通過靜脈途徑聯(lián)合應(yīng)用抗生素同時應(yīng)警惕厭氧菌和其他特異性感染的可能性抗菌素的應(yīng)用靜脈途徑應(yīng)用廣譜抗菌素（包括G+和G-球菌）54抗菌鏈珠的應(yīng)用優(yōu)點可提供局部抗菌素的濃度可作為一個臨時的空隙應(yīng)用原則抗菌鏈珠局部釋放濃度高于最小抑菌濃度（MIC）3-4倍抗菌鏈珠必須用在封閉的傷口，不必放置引流抗菌鏈珠的應(yīng)用優(yōu)點可提供局部抗菌素的濃度應(yīng)用原則55開放性骨折的分類及治療進展課件56傷口的閉合在傷后7-10天內(nèi)閉合傷口，可以防止感染和骨折愈合的并發(fā)癥傷口的閉合在傷后7-10天內(nèi)閉合傷口，可以防止感染和骨折愈57方法植皮：用于大多數(shù)Ⅰ型或Ⅱ型開放骨折局部肌瓣：無論什么類型的開放性骨折，如有可能應(yīng)采用肌瓣覆蓋傷口，特別是脛骨的開放性骨折。這樣有利于提高骨折局部的再血管化，預(yù)防感染，促進骨折愈合。方法植皮：用于大多數(shù)Ⅰ型或Ⅱ型開放骨折58常見用于脛骨骨折的肌瓣：腓腸肌瓣用于覆蓋脛骨中上1/3，股骨髁上比目魚肌瓣用于覆蓋脛骨中1/3背闊肌游離肌瓣用于覆蓋脛骨下1/3常見用于脛骨骨折的肌瓣：59治療傷口的治療：將開放性傷口變?yōu)殚]合傷口或采用植皮或肌瓣覆蓋創(chuàng)面，同時控制感染。骨折愈合的治療：骨折不愈合在開放性骨折很常見為了促進骨折愈合可采用以下方法。治療傷口的治療：骨折愈合的治療：60A、調(diào)節(jié)骨折愈合的力學(xué)環(huán)境包括：動力化更換非擴髓型髓內(nèi)釘為擴髓型髓內(nèi)釘更換外固定為內(nèi)固定（但需注意，有時會有危害）A、調(diào)節(jié)骨折愈合的力學(xué)環(huán)境61B、骨移植：脛骨骨折后外側(cè)骨移植開放性植骨（Papineau技術(shù)）局部或游離的帶血管蒂的骨移植B、骨移植：脛骨骨折后外側(cè)骨移植62C：骨髓局部注射大多數(shù)情況應(yīng)在X光監(jiān)視下進行每次需要相當大的骨髓量（100～150ml/次）D：異體骨移植C：骨髓局部注射63開放性骨折的分類及治療進展課件64開放性骨折的分類及治療進展課件65一旦全身情況穩(wěn)定，就開始康復(fù)功能鍛煉活動骨折鄰近的關(guān)節(jié)軟組織和骨的狀況穩(wěn)定后才能進行患肢負重訓(xùn)練一旦全身情況穩(wěn)定，就開始康復(fù)功能鍛煉66并發(fā)癥感染

感染與軟組織損傷程度和治療的方法密切相關(guān)分類外固定髓內(nèi)釘擴髓非擴髓Ⅰ無＜3%Ⅱ無ⅢA4-7%ⅢB4%2%ⅢC并發(fā)癥感染分類外固定67延遲愈合和不愈合治療方法延遲愈合和不愈合率外固定20%-30%髓內(nèi)釘擴髓9%非擴髓12%延遲愈合和不愈合治療方法延遲愈合和不愈合率外固定20%-3068截肢術(shù)ⅢB及ⅢC發(fā)生率高許多創(chuàng)傷評分系統(tǒng)均闡明了截肢潛在的危險性，但都沒有一個明確的長期隨訪的結(jié)果。對于ⅢB及ⅢC型開放骨折的保肢醫(yī)療費用相當巨大保肢成功并不意味著療效滿意截肢術(shù)ⅢB及ⅢC發(fā)生率高69謝謝！謝謝！70開放性骨折的分類及治療進展四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科開放性骨折的分類及治療進展四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科71概述

開放性骨折仍然是骨骼肌肉組織創(chuàng)傷的主要問題，在創(chuàng)傷骨科急診病人的處理方面，對軟組織損傷的認識和骨的穩(wěn)定性仍放在首要地位。本次講授的主要目的在于介紹創(chuàng)傷骨科急診病人的處理原則，降低急性創(chuàng)傷階段以及隨后的治療階段的并發(fā)癥。概述開放性骨折仍然是骨骼肌肉組織創(chuàng)傷的主要721957年Cauchoix

分類主要集中于皮膚缺損的大小、挫傷、軟組織壓榨傷的程度以及骨損害的嚴重度1970年Rittmann在保留以上三種分類基礎(chǔ)上進一步闡明了直接和間接暴力的損傷模式，傷口大量壞死及其異物，以及神經(jīng)肌肉組織的損害的程度1957年Cauchoix分類主要集中于皮膚缺損的731976年Gustilo和Anderson較早地把槍傷和耕種時的創(chuàng)傷歸類為三度開放性損傷盡管以上的分類對某些治療和預(yù)后有一定的指導(dǎo)作用，但是均不能完整描述開放性損傷1976年Gustilo和Anderson較早地把槍傷和耕種741982年：TscherneandOestern首先提出多因素分類法，分為四類，每一分類重點闡明了皮膚軟組織損傷的范圍、骨的損傷程度以及創(chuàng)口污染的程度1984年：GustiloandAnderson建議將三度損傷分為三個亞型，成為目前全世界較為公認的開放骨折分類方法1982年：TscherneandOestern首先提出75分類Gustilo-Anderson分類這是最常用的分類系統(tǒng)分類方法基于以下原則：傷口的大小軟組織損傷合并骨膜剝離局部污染程度合并血管損傷骨折是否穩(wěn)定分類Gustilo-Anderson分類分類方法基于以76類型診斷標準Ⅰ較小的軟組織剝離，骨折塊較小，＜1cm皮膚裂傷Ⅱ大于1cm皮膚裂傷，中度軟組織損傷，中度粉碎性骨折Ⅲ大于10cm皮膚裂傷，廣泛軟組織損傷ⅢA雖然有廣泛的軟組織裂傷、粉碎性骨折，但有合適的軟組織覆蓋骨折斷端ⅢB廣泛的軟組織損傷、骨膜剝離，骨折斷端外露，常伴有局部嚴重感染，粉碎性骨折ⅢC開放骨折伴有血管損傷，需作血管修復(fù)，骨斷端軟組織覆蓋差，粉碎性骨折類型診斷標準Ⅰ較小的軟組織剝離，骨折塊較小，＜177開放性骨折的分類及治療進展課件78開放性骨折的分類及治療進展課件79開放性骨折的分類及治療進展課件80敗血癥Ⅰ度：與閉合性骨折發(fā)生率相同Ⅱ度：敗血癥發(fā)生率1.8%ⅢA度：敗血癥發(fā)生率4%ⅢB度：敗血癥發(fā)生率52%ⅢC度：敗血癥發(fā)生率42%敗血癥Ⅰ度：與閉合性骨折發(fā)生率相同Ⅱ度：敗血癥發(fā)生率1.881截肢率ⅢA：0%ⅢB：16%ⅢC：42%截肢率ⅢA：0%ⅢB：16%ⅢC：42%82開放性骨折的概念高能量創(chuàng)傷軟組織損傷程度決定最終治療結(jié)果：

——局部軟組織，包括骨的血供——局部污染程度因此，開放性骨折首先處理污染的軟組織創(chuàng)傷，其次處理骨組織損傷特別是在開放性骨折治療的早期階段尤為重要開放性骨折的概念高能量創(chuàng)傷83緊急處理開放骨折對病人作總體評估并進行緊急復(fù)蘇緊急處理開放骨折對病人作總體評估并進行緊急復(fù)蘇84Ⅰ°Ⅱ°清創(chuàng)骨折內(nèi)固定延遲Ⅰ期縫合應(yīng)用抗生素Ⅰ°Ⅱ°清創(chuàng)85Ⅲ°ABC反復(fù)清創(chuàng)下肢：髓內(nèi)釘固定上肢：鋼板螺釘內(nèi)固定延遲傷口縫合，通常采用局部肌瓣應(yīng)用抗生素反復(fù)清創(chuàng)下肢：外固定上肢：鋼板螺釘內(nèi)固定延遲傷口縫合，采用局部或游離肌瓣應(yīng)用抗生素徹底清創(chuàng)血管修復(fù)非擴髓髓內(nèi)釘固定延遲傷口縫合或肌瓣（局部或游離）評估肢體存活應(yīng)用抗生素Ⅲ°ABC反復(fù)清創(chuàng)反復(fù)清創(chuàng)徹底清創(chuàng)86傷口處理沖洗和清創(chuàng)只有在手術(shù)室才能完全去除石膏或繃帶，再次徹底檢查病人，特別是患者的神經(jīng)、血管功能。麻醉誘導(dǎo)后，創(chuàng)口周圍皮膚備皮，部分傷肢無菌薄膜包裹。有大出血的病人應(yīng)用止血帶，這些方法可以防止加重缺血損害以及易于評估軟組織的活性。在創(chuàng)口清創(chuàng)前，常規(guī)作需氧和厭氧培養(yǎng)，仔細去除創(chuàng)口內(nèi)異物，外露于皮膚的骨有污染則應(yīng)用毛刷擦洗干凈。傷口處理沖洗和清創(chuàng)87大量等滲鹽水沖洗可去除異物、壞死組織和細菌，應(yīng)反復(fù)沖洗直到創(chuàng)口干凈。脈沖沖洗是最有效的方法，最后的沖洗液內(nèi)應(yīng)加用抗生素。雖然沖洗對于清除深部組織間隙的血凝塊和異物具有很好的作用，但是對于徹底的清創(chuàng)而言，它僅僅是一個前奏，而且沖洗創(chuàng)口絕不能替代清創(chuàng)術(shù)。大量等滲鹽水沖洗可去除異物、壞死組織和細菌，88清創(chuàng)術(shù)的定義是仔細去除和切除傷口所有的異物和壞死組織。清創(chuàng)術(shù)不能清除所有的細菌，但是它能大大降低局部細菌數(shù)量，使殘留的存活組織最大限度地降低細菌繁殖的機會。清創(chuàng)術(shù)的定義是仔細去除和切除傷口所有的異物和89隨意的、不熟練的以及不完全的清創(chuàng)有以下危害殘存細菌的繁殖，創(chuàng)口周圍組織腫脹，造成局部血供更差，加重組織壞死。嚴重感染沿組織間隙和壞死肌肉內(nèi)擴散，繼之造成截肢；或向近端進行性加重而發(fā)生再截肢。隨意的、不熟練的以及不90仔細探查傷口我們可以發(fā)現(xiàn)真正的損傷范圍應(yīng)比外觀的創(chuàng)傷大，當創(chuàng)傷的全面情況了解清楚后，所有異物和失活組織應(yīng)切除，直到創(chuàng)面有良好的血供。仔細探查傷口我們可以發(fā)現(xiàn)真正的損傷范圍應(yīng)比91傷口的延長優(yōu)點：充分顯露所有損傷組織有利于內(nèi)置物置入有利于遠處皮瓣的轉(zhuǎn)移有利于創(chuàng)口的閉合傷口的延長92皮膚：應(yīng)盡最大努力保護皮膚組織，剪去壞死的皮膚，疑有壞死的皮膚，一般而言在48小時之內(nèi)會觀察出結(jié)果，如有問題，則在二次清創(chuàng)時剪去。失去血供的皮下組織（主要是脂肪），當它被污染時，應(yīng)立即清除。截肢部分的皮膚以及較大的失活皮瓣用取皮刀制成中厚皮片作為植皮供體，或保存以備后用。皮膚：應(yīng)盡最大努力保護皮膚組織，剪去93筋膜：筋膜位于皮下組織以下，如果失活或污染應(yīng)即時去除，相對于傳統(tǒng)的觀念，開放骨折不會完全降低筋膜間室的壓力，筋膜間室的組織水腫可增加筋膜室壓力，減少組織灌流，造成不可逆的炎性反應(yīng)。因此，在首次和隨后的清創(chuàng)時，作預(yù)防性筋膜室或肌肉周圍切開減壓筋膜：筋膜位于皮下組織以下，如果失活94肌肉和肌腱：

由于肌肉是細菌良好的培養(yǎng)基，所有疑有壞死的肌肉應(yīng)毫不猶豫地切除，判斷肌肉是否存活有兩種方法比較可靠：

①刺激肌肉有無收縮②切開肌肉有無出血污染的肌腱應(yīng)仔細清洗，去除腱旁組織，盡可能保留完整的肌腱肌肉和肌腱：95骨：對于大多數(shù)開放骨折而言，至少有一塊骨折塊刺破皮膚，使它與外界環(huán)境相通。因此，開放的傷口必須延長，以便使所有骨折塊得到徹底仔細的清創(chuàng)。骨：對于大多數(shù)開放骨折而言，至少有一96所有小的失活的皮質(zhì)骨應(yīng)去除，但松質(zhì)骨應(yīng)清洗干凈后并且可作為植骨材料留以備用；大的骨塊，即使已失去血供，如對重建肢體穩(wěn)定性有重要作用應(yīng)保留；嚴重污染的折塊可以丟棄，殘留的骨缺損留待二期植骨。所有小的失活的皮質(zhì)骨應(yīng)去除，但松質(zhì)骨應(yīng)清洗干凈后并且97神經(jīng)血管：傷口內(nèi)主要的血管和神經(jīng)常常妨礙充分的清創(chuàng)，這些血管和神經(jīng)，我們應(yīng)仔細辨別，并從失活的周圍組織中分離出來。斷裂的大血管和神經(jīng)應(yīng)Ⅰ期修復(fù)。神經(jīng)血管：傷口內(nèi)主要的血管和神經(jīng)常常妨98傷口處理清除污染，防止感染最初查體后盡量不要使傷口暴露于空氣中，直到患者進入手術(shù)室在手術(shù)室進行清創(chuàng)處理傷口處理清除污染，防止感染99清創(chuàng)

在Ⅱ度和Ⅲ度開放骨折每隔24小時進行反復(fù)徹底的清創(chuàng)直到創(chuàng)口完全清潔采用脈沖沖洗異物，防止感染軟組織的處理清創(chuàng)在Ⅱ度和Ⅲ度開放骨折每隔24小時100

皮膚：不能斷定是否存活應(yīng)保留筋膜：不能斷定是否存活應(yīng)切除肌腱：保留腱旁組織肌肉：不能斷定是否存活應(yīng)切除神經(jīng)：一期修復(fù)或二期移植血管：一期修復(fù)或移植骨膜：無論如何應(yīng)保留骨：有完整骨膜的骨應(yīng)保留皮膚：不能斷定是否存活應(yīng)保留101Ⅰ度開放骨折，如果懷疑有感染，則應(yīng)開放傷口，無菌敷料覆蓋Ⅱ度及Ⅲ度開放骨折，則應(yīng)開放傷口，無菌敷料覆蓋Ⅰ度開放骨折，如果懷疑有感染，則應(yīng)開放傷口，無菌敷料覆蓋102骨折處理及時穩(wěn)定的固定有利于傷口和軟組織的修復(fù)防止因骨折活動而引起的死腔控制疼痛易于換藥易于傷肢的體位（可以適當活動）骨折處理及時穩(wěn)定的固定有利于傷口和軟組織的修復(fù)103外固定過去幾年一直作為標準的骨折固定裝置。由于內(nèi)固定的不斷改進，外固定的應(yīng)用更加局限適應(yīng)征大多數(shù)的ⅢB和ⅢC型開放骨折也可應(yīng)用于Ⅱ型脛骨開放骨折外固定過去幾年一直作為標準的骨折固定裝置。由于內(nèi)固定的不斷改104外固定支架外形外形盡可能簡單以提供骨骼的穩(wěn)定性非常牢固的裝置沒有必要應(yīng)該給傷口換藥和重建手術(shù)留有足夠的空間外固定支架外形外形盡可能簡單以提供骨骼的穩(wěn)定105優(yōu)點易于迅速安裝最小的軟組織創(chuàng)傷良好的力學(xué)穩(wěn)定性缺點針道感染限制肌肉和肌腱的活動可阻擋傷口的觀察及換藥長期使用對骨折愈合有負面影響畸形愈合發(fā)生率較高優(yōu)點易于迅速安裝缺點針道感染106開放性骨折的分類及治療進展課件107開放性骨折的分類及治療進展課件108開放性骨折的分類及治療進展課件109開放性骨折的分類及治療進展課件110開放性骨折的分類及治療進展課件111開放性骨折的分類及治療進展課件112開放性骨折的分類及治療進展課件113開放性骨折的分類及治療進展課件114開放性骨折的分類及治療進展課件115開放性骨折的分類及治療進展課件116開放性骨折的分類及治療進展課件117開放性骨折的分類及治療進展課件118開放性骨折的分類及治療進展課件119內(nèi)固定適應(yīng)征關(guān)節(jié)內(nèi)骨折上肢開放骨折切開復(fù)位，鋼板螺釘內(nèi)固定Ⅰ、Ⅱ、ⅢA、ⅢB型股骨骨折Ⅰ、Ⅱ部分ⅢA型脛骨骨折擴髓或非擴髓的帶鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定內(nèi)固定適應(yīng)征關(guān)節(jié)內(nèi)骨折切開復(fù)位，鋼板螺釘內(nèi)固定Ⅰ、Ⅱ、ⅢA120開放性骨折的分類及治療進展課件121優(yōu)點固定牢固易于傷口的觀察及換藥與外固定比較感染率和骨折不愈合率均較低缺點創(chuàng)傷較大非擴髓型髓內(nèi)釘內(nèi)置失敗率高（30%）對于骨折愈合非擴髓型髓內(nèi)釘可能會二次手術(shù)優(yōu)點固定牢固缺點創(chuàng)傷較大122非擴髓型髓內(nèi)釘治療開放性骨折這一方法正逐步開展，非擴髓型髓內(nèi)釘在開放性骨折早期軟組織創(chuàng)傷治療階段可提供骨的穩(wěn)定性。一旦軟組織創(chuàng)傷趨于穩(wěn)定，就應(yīng)該將非擴髓型髓內(nèi)釘更換為擴髓型髓內(nèi)釘，這樣可提供骨折愈合的良好的穩(wěn)定性和良好的力學(xué)環(huán)境。非擴髓型髓內(nèi)釘治療開放性骨折這一方法正逐步開123抗菌素的應(yīng)用靜脈途徑應(yīng)用廣譜抗菌素（包括G+和G-球菌）如頭孢呋辛（新福欣）0.75ivq8h抗菌素應(yīng)用的時間，應(yīng)持續(xù)到開放性傷口變?yōu)殚]合傷口時，同時體溫正常，沒有感染征象。有嚴重污染的傷口應(yīng)通過靜脈途徑聯(lián)合應(yīng)用抗生素同時應(yīng)警惕厭氧菌和其他特異性感染的可能性抗菌素的應(yīng)用靜脈途徑應(yīng)用廣譜抗菌素（包括G+和G-球菌）124抗菌鏈珠的應(yīng)用優(yōu)點可提供局部抗菌素的濃度可作為一個臨時的空隙應(yīng)用原則抗菌鏈珠局部釋放濃度高于最小抑菌濃度（MIC）3-4倍抗菌鏈珠必須用在封閉的傷口，不必放置引流抗菌鏈珠的應(yīng)用優(yōu)點可提供局部抗菌素的濃度應(yīng)用原則125開放性骨折的分類及治療進展課件126傷口的閉合在傷后7-10天內(nèi)閉合傷口，可以防止感染和骨折愈合的并發(fā)癥傷口的閉合在傷后7-10天內(nèi)閉合傷口，可以防止感染和骨折愈127方法植皮：用于大多數(shù)Ⅰ型或Ⅱ型開放骨折局部肌瓣：無論什么類型的開放性骨折，如有可能應(yīng)采用肌瓣覆蓋傷口，特別是脛骨的開放性骨折。這樣有利于提高骨折局部的再血管化，預(yù)防感染，促進骨折愈合。方法植皮：用于大多數(shù)Ⅰ型或Ⅱ型開放骨折128常見用于