巨幼細(xì)胞貧血巨幼細(xì)胞貧血1葉酸及維生素B12的代謝

葉酸及維生素B12的代謝2葉酸的代謝葉酸又稱蝶酰谷氨酸，屬水溶性B族維生素。性質(zhì)很不穩(wěn)定，易被光及熱分解。需要量：50-200mg/d，嬰幼兒、青少年、妊娠哺乳婦女需要量增加。體內(nèi)葉酸總量：5-20mg，僅可供人體4月之用。葉酸的代謝葉酸又稱蝶酰谷氨酸，屬水溶性B族維生素。3葉酸的代謝來源：動植物制品，尤其是綠葉蔬菜中。吸收：溶解度較低，在小腸分解為單谷氨酸后，才能在空腸近端吸收。吸收形式：包括主動吸收和被動運送兩種。葉酸的代謝來源：動植物制品，尤其是綠葉蔬菜中。4葉酸的代謝生化作用：通過一碳基團(tuán)的轉(zhuǎn)運參與體內(nèi)多種生化反應(yīng)，最主要的是胸腺核苷的合成和組氨酸分解。排泄：主要由腎臟排泄，膽汁和糞便可排出少量葉酸，空腸可重吸收膽汁排出的葉酸。葉酸的代謝生化作用：通過一碳基團(tuán)的轉(zhuǎn)運參與體內(nèi)多種生化反應(yīng)，5維生素B12的代謝維生素B12又稱鈷胺素，屬水溶性B族維生素。人體有四種鈷胺素。血漿中的鈷胺素的主要形式是甲基鈷胺素，藥用維生素B12即為氰鈷胺素。需要量：2-5mg/d，生長發(fā)育、高代謝狀態(tài)及妊娠時需要量增加。貯存量：4-5mg，可供3-5年之用。維生素B12的代謝維生素B12又稱鈷胺素，屬水溶性B族維生素6維生素B12的代謝來源：動物制品。吸收：在胃內(nèi)與R-蛋白在酸性環(huán)境中結(jié)合；在十二指腸與胃壁細(xì)胞分泌的內(nèi)因子結(jié)合形成復(fù)合體后，在回腸末端與腸粘膜絨毛上的特殊受體結(jié)合，進(jìn)入腸上皮細(xì)胞。維生素B12的代謝來源：動物制品。7維生素B12的代謝影響吸收和轉(zhuǎn)運的因素：胃酸及胃蛋白酶的影響；內(nèi)因子的影響；內(nèi)因子抗體的影響等。參與的生化反應(yīng)：參與多種分子間的氫離子轉(zhuǎn)移（如甲基丙二酰輔酶A與琥珀酰輔酶A的轉(zhuǎn)換）；參與DNA的合成（影響四氫葉酸的形成）。排泄：從尿中排出30mg/d。經(jīng)膽汁排泄入腸的維生素B12約90%腸膽循環(huán)重吸收。維生素B12的代謝影響吸收和轉(zhuǎn)運的因素：胃酸及胃蛋白酶的影響8巨幼細(xì)胞貧血課件9巨幼細(xì)胞貧血

（megaloblasticanemia,MA）

巨幼細(xì)胞貧血

（megaloblasticanemia,10巨幼細(xì)胞貧血概述是DNA合成的生物化學(xué)障礙及DNA復(fù)制速度減緩所致的疾病。影響到骨髓造血細(xì)胞而形成貧血甚至三系減少。其特點是胞核發(fā)育成熟晚于胞質(zhì)，形成細(xì)胞的巨幼變。體內(nèi)其他增生速度快的細(xì)胞也可受到影響。多數(shù)是由于葉酸或維生素B12或兩者均缺乏所致。巨幼細(xì)胞貧血概述是DNA合成的生物化學(xué)障礙及DNA復(fù)制速度減11MA的病因?qū)W

MA的病因?qū)W12

葉酸和維生素B12在細(xì)胞核的DNA的合成過程中是重要而必需的輔酶，當(dāng)其缺乏時，DNA的合成即發(fā)生障礙。MA的主要病因有：葉酸缺乏；維生素B12缺乏；藥物影響等。葉酸和維生素B12在細(xì)胞核的DNA的合成過程中是重要而必需13葉酸缺乏的原因攝入減少：偏食，烹調(diào)方法不當(dāng)，嬰兒人工喂養(yǎng)不當(dāng)或用羊乳喂養(yǎng)。吸收障礙：各種空腸疾患。利用障礙：葉酸拮抗物（甲氨喋呤、氨苯喋啶、乙醇等），先天性酶缺陷。需要量增加：嬰幼兒、青少年、妊娠哺乳婦女、惡性腫瘤、甲亢患者等。葉酸排出量增加：透析、酗酒等。葉酸缺乏的原因攝入減少：偏食，烹調(diào)方法不當(dāng)，嬰兒人工喂養(yǎng)不當(dāng)14維生素B12缺乏的原因攝入減少：素食者。吸收障礙：是維生素B12缺乏最常見的原因。如胃酸缺乏、內(nèi)因子缺乏、胰蛋白酶嚴(yán)重缺乏等。利用障礙：N2O，先天性鈷胺素傳遞蛋白II缺乏等。破壞增多：大劑量的維生素C可破壞維生素B12。維生素B12缺乏的原因攝入減少：素食者。15導(dǎo)致MA的藥物嘌呤合成抑制物：氨甲喋呤、巰嘌呤、硫唑嘌呤、無環(huán)鳥苷等。嘧啶合成抑制物：氨甲喋呤、氮尿苷、氟尿嘧啶等。胸腺嘧啶核苷酸合成抑制物：氨甲喋呤、氟尿嘧啶等。DNA合成抑制物：羥基脲、阿糖胞苷等。導(dǎo)致MA的藥物嘌呤合成抑制物：氨甲喋呤、巰嘌呤、硫唑嘌呤、無16MA的發(fā)病機(jī)制

MA的發(fā)病機(jī)制17葉酸缺乏DNA合成障礙，復(fù)制延緩，而RNA所受影響較少，導(dǎo)致巨幼變。細(xì)胞存在缺陷，其壽命縮短，在骨髓中發(fā)生早期死亡，即無效造血，血循環(huán)中成熟紅細(xì)胞的壽命也縮短。粒系的巨幼變出現(xiàn)得早治療后消失得晚。增生迅速的組織也受影響，如消化道粘膜上皮細(xì)胞。葉酸缺乏DNA合成障礙，復(fù)制延緩，而RNA所受影響較少，導(dǎo)致18維生素B12缺乏DNA合成障礙導(dǎo)致巨幼變。髓鞘質(zhì)合成障礙并有異常脂肪酸摻入，甲基化受損可能是維生素B12缺乏所致神經(jīng)精神異常的發(fā)病機(jī)制。維生素B12缺乏DNA合成障礙導(dǎo)致巨幼變。19MA的臨床表現(xiàn)

MA的臨床表現(xiàn)20血液系統(tǒng)的表現(xiàn)貧血的表現(xiàn)；無效造血及成熟RBC壽命縮短所致的皮膚粘膜呈檸檬色；PLT減少所致的出血的表現(xiàn)。血液系統(tǒng)的表現(xiàn)貧血的表現(xiàn)；21消化道的表現(xiàn)

DNA合成障礙所致口腔粘膜、舌乳突及胃腸道粘膜的上皮細(xì)胞萎縮：牛肉樣舌、舌痛、食欲下降、惡心、嘔吐、吸收不良、便秘等。脾臟可有輕度腫大。消化道的表現(xiàn)DNA合成障礙所致口腔粘膜、舌乳22神經(jīng)精神系統(tǒng)的異常表現(xiàn)葉酸缺乏可出現(xiàn)易激惹、易怒、善忘，嚴(yán)重時出現(xiàn)妄想；維生素B12缺乏時由于髓鞘質(zhì)合成障礙，末梢神經(jīng)、脊髓以及腦部均可受損，因此有神經(jīng)癥狀，同時可出現(xiàn)精神癥狀?？砂l(fā)生對稱性感覺異常、共濟(jì)失調(diào)、肌腱反射異常、病理反射出現(xiàn)。疾病晚期，神經(jīng)損傷不可逆。神經(jīng)精神系統(tǒng)的異常表現(xiàn)葉酸缺乏可出現(xiàn)易激惹、易怒、善忘，嚴(yán)重23其他免疫力下降，易感染。葉酸缺乏常伴明顯體重下降。維生素B12缺乏可伴皮膚色素改變，或直立性低血壓。其他免疫力下降，易感染。24MA的臨床類型

MA的臨床類型25營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞貧血原因多為膳食質(zhì)量不佳，或烹調(diào)時間過長使葉酸破壞，長期素食。本病可伴有缺鐵，表現(xiàn)為雙相性貧血，稱為二聯(lián)貧。嚴(yán)重者可有全血減少，可見PLT減少所致出血的表現(xiàn)，并因免疫低下而易罹感染。營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞貧血原因多為膳食質(zhì)量不佳，或烹調(diào)時間過長使葉酸26惡性貧血系由于胃粘膜萎縮、內(nèi)因子缺乏、致維生素B12吸收障礙的疾患。多見于老年人，具有遺傳傾向，且與自身免疫有關(guān)，西方國家的發(fā)病率較高。90%的惡性貧血患者可有抗壁細(xì)胞抗體，也可有抗IF抗體和抗IF-B12復(fù)合物抗體。惡性貧血系由于胃粘膜萎縮、內(nèi)因子缺乏、致維生素B12吸收障礙27腸道疾患致吸收不良引起的MA非熱帶性口炎性腹瀉：谷膠所致小腸粘膜上皮細(xì)胞微絨毛損傷，形成吸收不良，導(dǎo)致葉酸、維生素B12缺乏性MA。熱帶性口炎性腹瀉：發(fā)生在某些熱帶地區(qū)，病因不明，可能由于感染所致。腸道疾患致吸收不良引起的MA非熱帶性口炎性腹瀉：谷膠所致小腸28藥物所致的MA二氫葉酸還原酶抑制物抗腫瘤藥物、抑制免疫藥物、抗病毒藥物氧化亞氮抗痙攣藥物藥物所致的MA二氫葉酸還原酶抑制物29先天性缺陷所致的MA選擇性維生素B12吸收不良先天性內(nèi)因子缺乏鈷胺素傳遞蛋白II缺乏先天性維生素B6代謝缺陷先天性葉酸吸收不良遺傳性乳清酸尿癥等先天性缺陷所致的MA選擇性維生素B12吸收不良30MA的實驗室檢查

MA的實驗室檢查31血象RBC：MCV、MCH升高，MCHC正常，形態(tài)大小不等，以大為主，可見H-J小體，紅細(xì)胞碎片、淚滴樣紅細(xì)胞，病情嚴(yán)重時可見幼紅細(xì)胞。粒細(xì)胞：中性粒細(xì)胞核分葉過多。有人認(rèn)為NAP下降。PLT：嚴(yán)重時下降，可見大血小板。血象RBC：MCV、MCH升高，MCHC正常，形態(tài)大小不等，32骨髓象有核細(xì)胞明顯增多并有巨幼變。粒紅比下降，但合并感染時可升高。可見巨型紅細(xì)胞、雙核巨型紅細(xì)胞、巨晚幼粒細(xì)胞及桿狀核細(xì)胞。巨核細(xì)胞數(shù)目不少，核可呈多分葉。骨髓象有核細(xì)胞明顯增多并有巨幼變。33其他特殊實驗室檢查胃液檢查；血液維生素B12、葉酸含量測定；內(nèi)因子及其抗體的測定；LDH-1及LDH-2明顯升高；血清間膽升高；SI和TIBC均升高，鐵負(fù)荷增高。其他特殊實驗室檢查胃液檢查；34MA的診斷和鑒別診斷

MA的診斷和鑒別診斷35MA的診斷根據(jù)病史、體檢、血象及骨髓象一般可進(jìn)行診斷；葉酸、維生素B12含量測定：血清葉酸<6.81nmol/L（3ng/ml），紅細(xì)胞葉酸<227nmol/L(100ng/ml)可以肯定診斷葉酸缺乏；血清維生素B12<74pmol/L（100ng/ml)表示維生素B12缺乏。治療性試驗：葉酸0.2mg/d,口服,或維生素Ｂ125mg/d,肌肉注射10天,治療2-3天后精神食欲好轉(zhuǎn)，3天后Ret上升，5-8天達(dá)高峰。MA的診斷根據(jù)病史、體檢、血象及骨髓象一般可進(jìn)行診斷；36MA的診斷合并缺鐵時：巨幼變不夠顯著（雙相性貧血）合并感染時：粒系增生旺盛，紅系相對減少。就診前接受過葉酸、維生素B12治療：巨幼變可不明顯甚至消失。MA的診斷合并缺鐵時：巨幼變不夠顯著（雙相性貧血）37MA的鑒別診斷血液學(xué)表現(xiàn)為大細(xì)胞或巨幼樣變的疾?。篗DS、ANLL-M6等；其他引起全血細(xì)胞減少的疾病：AA、脾亢等；神經(jīng)病變應(yīng)與其他脫髓鞘疾病鑒別。MA的鑒別診斷血液學(xué)表現(xiàn)為大細(xì)胞或巨幼樣變的疾?。篗DS、A38MA的治療原則補充缺乏的相應(yīng)物質(zhì)輸血治療：多數(shù)患者不需要輸血控制感染MA的治療原則補充缺乏的相應(yīng)物質(zhì)39巨幼細(xì)胞貧血巨幼細(xì)胞貧血40葉酸及維生素B12的代謝

葉酸及維生素B12的代謝41葉酸的代謝葉酸又稱蝶酰谷氨酸，屬水溶性B族維生素。性質(zhì)很不穩(wěn)定，易被光及熱分解。需要量：50-200mg/d，嬰幼兒、青少年、妊娠哺乳婦女需要量增加。體內(nèi)葉酸總量：5-20mg，僅可供人體4月之用。葉酸的代謝葉酸又稱蝶酰谷氨酸，屬水溶性B族維生素。42葉酸的代謝來源：動植物制品，尤其是綠葉蔬菜中。吸收：溶解度較低，在小腸分解為單谷氨酸后，才能在空腸近端吸收。吸收形式：包括主動吸收和被動運送兩種。葉酸的代謝來源：動植物制品，尤其是綠葉蔬菜中。43葉酸的代謝生化作用：通過一碳基團(tuán)的轉(zhuǎn)運參與體內(nèi)多種生化反應(yīng)，最主要的是胸腺核苷的合成和組氨酸分解。排泄：主要由腎臟排泄，膽汁和糞便可排出少量葉酸，空腸可重吸收膽汁排出的葉酸。葉酸的代謝生化作用：通過一碳基團(tuán)的轉(zhuǎn)運參與體內(nèi)多種生化反應(yīng)，44維生素B12的代謝維生素B12又稱鈷胺素，屬水溶性B族維生素。人體有四種鈷胺素。血漿中的鈷胺素的主要形式是甲基鈷胺素，藥用維生素B12即為氰鈷胺素。需要量：2-5mg/d，生長發(fā)育、高代謝狀態(tài)及妊娠時需要量增加。貯存量：4-5mg，可供3-5年之用。維生素B12的代謝維生素B12又稱鈷胺素，屬水溶性B族維生素45維生素B12的代謝來源：動物制品。吸收：在胃內(nèi)與R-蛋白在酸性環(huán)境中結(jié)合；在十二指腸與胃壁細(xì)胞分泌的內(nèi)因子結(jié)合形成復(fù)合體后，在回腸末端與腸粘膜絨毛上的特殊受體結(jié)合，進(jìn)入腸上皮細(xì)胞。維生素B12的代謝來源：動物制品。46維生素B12的代謝影響吸收和轉(zhuǎn)運的因素：胃酸及胃蛋白酶的影響；內(nèi)因子的影響；內(nèi)因子抗體的影響等。參與的生化反應(yīng)：參與多種分子間的氫離子轉(zhuǎn)移（如甲基丙二酰輔酶A與琥珀酰輔酶A的轉(zhuǎn)換）；參與DNA的合成（影響四氫葉酸的形成）。排泄：從尿中排出30mg/d。經(jīng)膽汁排泄入腸的維生素B12約90%腸膽循環(huán)重吸收。維生素B12的代謝影響吸收和轉(zhuǎn)運的因素：胃酸及胃蛋白酶的影響47巨幼細(xì)胞貧血課件48巨幼細(xì)胞貧血

（megaloblasticanemia,MA）

巨幼細(xì)胞貧血

（megaloblasticanemia,49巨幼細(xì)胞貧血概述是DNA合成的生物化學(xué)障礙及DNA復(fù)制速度減緩所致的疾病。影響到骨髓造血細(xì)胞而形成貧血甚至三系減少。其特點是胞核發(fā)育成熟晚于胞質(zhì)，形成細(xì)胞的巨幼變。體內(nèi)其他增生速度快的細(xì)胞也可受到影響。多數(shù)是由于葉酸或維生素B12或兩者均缺乏所致。巨幼細(xì)胞貧血概述是DNA合成的生物化學(xué)障礙及DNA復(fù)制速度減50MA的病因?qū)W

MA的病因?qū)W51

葉酸和維生素B12在細(xì)胞核的DNA的合成過程中是重要而必需的輔酶，當(dāng)其缺乏時，DNA的合成即發(fā)生障礙。MA的主要病因有：葉酸缺乏；維生素B12缺乏；藥物影響等。葉酸和維生素B12在細(xì)胞核的DNA的合成過程中是重要而必需52葉酸缺乏的原因攝入減少：偏食，烹調(diào)方法不當(dāng)，嬰兒人工喂養(yǎng)不當(dāng)或用羊乳喂養(yǎng)。吸收障礙：各種空腸疾患。利用障礙：葉酸拮抗物（甲氨喋呤、氨苯喋啶、乙醇等），先天性酶缺陷。需要量增加：嬰幼兒、青少年、妊娠哺乳婦女、惡性腫瘤、甲亢患者等。葉酸排出量增加：透析、酗酒等。葉酸缺乏的原因攝入減少：偏食，烹調(diào)方法不當(dāng)，嬰兒人工喂養(yǎng)不當(dāng)53維生素B12缺乏的原因攝入減少：素食者。吸收障礙：是維生素B12缺乏最常見的原因。如胃酸缺乏、內(nèi)因子缺乏、胰蛋白酶嚴(yán)重缺乏等。利用障礙：N2O，先天性鈷胺素傳遞蛋白II缺乏等。破壞增多：大劑量的維生素C可破壞維生素B12。維生素B12缺乏的原因攝入減少：素食者。54導(dǎo)致MA的藥物嘌呤合成抑制物：氨甲喋呤、巰嘌呤、硫唑嘌呤、無環(huán)鳥苷等。嘧啶合成抑制物：氨甲喋呤、氮尿苷、氟尿嘧啶等。胸腺嘧啶核苷酸合成抑制物：氨甲喋呤、氟尿嘧啶等。DNA合成抑制物：羥基脲、阿糖胞苷等。導(dǎo)致MA的藥物嘌呤合成抑制物：氨甲喋呤、巰嘌呤、硫唑嘌呤、無55MA的發(fā)病機(jī)制

MA的發(fā)病機(jī)制56葉酸缺乏DNA合成障礙，復(fù)制延緩，而RNA所受影響較少，導(dǎo)致巨幼變。細(xì)胞存在缺陷，其壽命縮短，在骨髓中發(fā)生早期死亡，即無效造血，血循環(huán)中成熟紅細(xì)胞的壽命也縮短。粒系的巨幼變出現(xiàn)得早治療后消失得晚。增生迅速的組織也受影響，如消化道粘膜上皮細(xì)胞。葉酸缺乏DNA合成障礙，復(fù)制延緩，而RNA所受影響較少，導(dǎo)致57維生素B12缺乏DNA合成障礙導(dǎo)致巨幼變。髓鞘質(zhì)合成障礙并有異常脂肪酸摻入，甲基化受損可能是維生素B12缺乏所致神經(jīng)精神異常的發(fā)病機(jī)制。維生素B12缺乏DNA合成障礙導(dǎo)致巨幼變。58MA的臨床表現(xiàn)

MA的臨床表現(xiàn)59血液系統(tǒng)的表現(xiàn)貧血的表現(xiàn)；無效造血及成熟RBC壽命縮短所致的皮膚粘膜呈檸檬色；PLT減少所致的出血的表現(xiàn)。血液系統(tǒng)的表現(xiàn)貧血的表現(xiàn)；60消化道的表現(xiàn)

DNA合成障礙所致口腔粘膜、舌乳突及胃腸道粘膜的上皮細(xì)胞萎縮：牛肉樣舌、舌痛、食欲下降、惡心、嘔吐、吸收不良、便秘等。脾臟可有輕度腫大。消化道的表現(xiàn)DNA合成障礙所致口腔粘膜、舌乳61神經(jīng)精神系統(tǒng)的異常表現(xiàn)葉酸缺乏可出現(xiàn)易激惹、易怒、善忘，嚴(yán)重時出現(xiàn)妄想；維生素B12缺乏時由于髓鞘質(zhì)合成障礙，末梢神經(jīng)、脊髓以及腦部均可受損，因此有神經(jīng)癥狀，同時可出現(xiàn)精神癥狀。可發(fā)生對稱性感覺異常、共濟(jì)失調(diào)、肌腱反射異常、病理反射出現(xiàn)。疾病晚期，神經(jīng)損傷不可逆。神經(jīng)精神系統(tǒng)的異常表現(xiàn)葉酸缺乏可出現(xiàn)易激惹、易怒、善忘，嚴(yán)重62其他免疫力下降，易感染。葉酸缺乏常伴明顯體重下降。維生素B12缺乏可伴皮膚色素改變，或直立性低血壓。其他免疫力下降，易感染。63MA的臨床類型

MA的臨床類型64營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞貧血原因多為膳食質(zhì)量不佳，或烹調(diào)時間過長使葉酸破壞，長期素食。本病可伴有缺鐵，表現(xiàn)為雙相性貧血，稱為二聯(lián)貧。嚴(yán)重者可有全血減少，可見PLT減少所致出血的表現(xiàn)，并因免疫低下而易罹感染。營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞貧血原因多為膳食質(zhì)量不佳，或烹調(diào)時間過長使葉酸65惡性貧血系由于胃粘膜萎縮、內(nèi)因子缺乏、致維生素B12吸收障礙的疾患。多見于老年人，具有遺傳傾向，且與自身免疫有關(guān)，西方國家的發(fā)病率較高。90%的惡性貧血患者可有抗壁細(xì)胞抗體，也可有抗IF抗體和抗IF-B12復(fù)合物抗體。惡性貧血系由于胃粘膜萎縮、內(nèi)因子缺乏、致維生素B12吸收障礙66腸道疾患致吸收不良引起的MA非熱帶性口炎性腹瀉：谷膠所致小腸粘膜上皮細(xì)胞微絨毛損傷，形成吸收不良，導(dǎo)致葉酸、維生素B12缺乏性MA。熱帶性口炎性腹瀉：發(fā)生在某些熱帶地區(qū)，病因不明，可能由于感染所致。腸道疾患致吸收不良引起的MA非熱帶性口炎性腹瀉：谷膠所致小腸67藥物所致的MA二氫葉酸還原酶抑制物抗腫瘤藥物、抑制免疫藥物、抗病毒藥物氧化亞氮抗痙攣藥物藥物所致的MA二氫葉酸還原酶抑制物68先天性缺陷所致的MA選擇性維生素B12吸收不良先天性內(nèi)因子缺乏鈷胺素傳遞蛋白II缺乏先天性維生素B6代謝缺陷先天性葉酸吸收不良遺傳性乳清酸尿癥等先天性缺陷所致的MA選擇性維生素B12吸收不良69MA的實驗室檢查

MA的實驗室檢查70血象RBC：MCV、MCH升高，MCHC正常，形態(tài)大小不等，以大為主，可見H-J小體，紅細(xì)胞碎片、淚滴樣紅細(xì)胞，病情嚴(yán)重時可見幼紅細(xì)胞。粒細(xì)胞：中性粒細(xì)胞核分葉過多。有人認(rèn)為NAP下降。PLT：嚴(yán)重時下降，可見大血小板。血象RBC：MC